SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE Prof. BAGNY A Hépato-Gastroentérologue - FSS/Université de Lomé OBJECTIFS 1- DEFINIR le syndrome de I'intestin irritable 2+ DECRIRE la physiopathologic du syndrome de I’intestin irritable 3+ DECRIRE les signes cliniques du syndrome de lintestin irritable 4- ETABLIR le diagnostic positif du syndrome de lintestin irritable 5- ENONCER les principes du traitement du syndrome de I’intestin irritable PLAN, INTRODUCTION 1, PHYSIOPATHOLOGIE 2. DIAGNOSTIC POSITIF 2-1 CDD. 2-2 INTERROGATOIRE 2-3 EXAMEN PHYSIQUE 2-3 EXAMENS COMPLEMENTAIRES: 2-5 EVOLUTION 3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 4, TRAITEMENT 3-1 BUT 3-2 MOYENS, 3-3 INDICATIONS CONCLUSION Scanné avec CamScannerINTRODUCTION DEFINITION Le syndrome de l'intestin irritable (SI) est un trouble gastro-intestinal caractérisé par des douleurs abdominales chroniques et des altérations du transit, en l'absence de substrat organique identifiable. La SII fait partie des troubles fonctionnelles digestif dont elle est I’expression la plus fréquente. Plusieurs autres synonymes sont utilisés pour designer cette affection : colopathic fonctionnelle, colon irritable, colopathie spasmodique, ou encore névrose colique. A cause de son caractére polymorphe et pour des raisons pratiques, il existe une définition consensuelle basée sur les eritéres de Rome ; Ainsi selon les critéres de Rome IV: Un patient pourrait étre atteint du SII s'il connait une douleur abdominale récurrente au moins une fois par semaine en moyenne depuis les trois demiers mois, et qu’elle est associée 4 au moins deux de ces critéres : + la défécation + un changement dans la fréquence des selles + un changement dans la forme (apparence) des selles NB : Critéres satisfaits pendant les trois demiers mois avec l'apparition de symptémes au moins six mois avant le diagnostic. INTERET = Epidémiologique : le SII est une affection fréquente, sa prévalence en Europe et Amerique du nord est de 10 4 15% . En Afrique elle représente 21,35% des consultations dans le district de Bamako (Maiga et al, 2011), affecte les sujets jeunes, souvent de sexe féminine (sex-ratio H/F =1/2), e"est un probléme de santé publique du faite de ces conséquence : recourt fréquent aux soins, Vabsentéisme au travail = Diagnostique: il s'agit d'un diagnostic d°élimination, du fait du polymorphisme clinique de cette affection = Pronostique : c'est une affection bénigne, mais qui a un impact certain sur la qualité de vie du malade. Scanné avec CamScanner1. PHYSIOPATHOLOGIE urs mécanismes : altération de la La physiopathologie du SII met en jeu plusie role motricité digestive, altération de la sensibilité viscérale, troubles psychiques, d'une composante inflammatoire et du microbiote. Voies Voies ascendantes descendantes {amplification du signal) Facteurs psychiques Facteurs génétiques [Trouble ee mowient endontne] deere bcarome orm Taflammation intestinale ‘Alimenes Modele physiopathologique du SH, Zisimopoulou S, RMS,2012 1,1 TROUBLES DE LA MOTRICITE. Deux troubles majeurs = augmentation des contractions segmentaires et une diminution contractions propulsives avec comme conséquence une constipation augmentation des contractions propulsives avec une diminution des contractions segmentaires, se traduisant par une accélération du transit avec des comme conséquence une diarrhée. Ces troubles moteurs ont été décrits au niveau du célon et de l’intestin gréle conduisant a renoncer & la terminologie « colopathie fonctionnelle », impropre, ct A introduire le terme « syndrome de l’intestin irritable » (SIT) Scanné avec CamScannerIls peuvent étre déclenchés par I’alimentation e/ou le stress, ils inconstants et non spécifiques. 1.2 TROUBLES DE LA SENSIBILITE VISCERALE Les patients ayant un SII ont une hypersensibilité & la distension du tube digestif, qui se traduit par un scuil de tolérance a a distension plus bas que chez. les témoins. Il existe hypersensibilité viscérale chez au moins 60 % des malades. Les patients ayant un SII ont une hypersensibilité & la distension du tube digestif, qui se traduit par un seuil de tolérance & la distension plus bas que chez les témoins. Elle améne les malades percevoir de fagon pénible des phénoménes physiologiques normaux comme la distension intestinale induite par les gaz ou les contractions intestinales. La sensibilité somatique est normale. 1,3ROLE DE L’INFLAMMATION ET DU MICROBIOTE, + L’inflammation est la conséquence de la pullulation de dans le gréle, de bactéries normalement présentent dans le célon. Cette inflammation est souvent post infecticuse. Un constat plaide en faveur de cette hypothése : augmentation de la densité et de la dégradation des mastocytes au sain de la muqueuse digestive de patients atteints de SII, Les mastocytes par la libération de cytokines pro inflammatoires (histamine, tryptase...) diminuent le seuil de sensibilité viscérale. + L’écosystéme intestinal (microbiome ou encore flore intestinaie) joue tes vraisemblablement un rdle dans les troubles du transit et dans le déclenchement et l'entretien de la douleur abdominale, Le microbiote intestinal joue un role dans la motricité et 1a sensibilité digestives et produit des gaz et acides gras A chaines courtes par fermentation En réalité il s’agit beaucoup plus du dysbiose c’est-a-dire un déséquilibre de la flore intestinale qui est en faite un déséquilibre entre la flore intestinale bénéfique (Lactobacterium, Bifidobcterium etc) et la flore opportuniste (entérobactéries, streptocoques etc) ou la flore de transit (ou ingérée) lors de l'alimentation ou dans environnement. II peut aussi s’agir d'un déficit ou une diminution de la flore commensale responsable d'une pullulation de bactéries opportuniste ou de transit. Scanné avec CamScanner1.4 ROLE DE LA PERMEABILITE INTESTINALE Le rdle pathogéne de la perméabilité intestinale a été récemment évoqué. En faveur de cette hypothése : l'augmentation de la densité des cellules entero- chromaffine et de leur sécrétion de sérotonine, qui par I’intermédiaire des récepteurs SHT3 et SHT4 stimule la motricité digestive (expliquant ainsi la diarthée) et abaisse le scuil de sensibilité viscérale (expliquant la douleur abdominale). Normalement les cellules de la muqueuse de I’intestin gréle jouent un role de barriére qui permet le passage des nutriments et le blocage des agents pathogénes, des toxines et des particules alimentaires non digérées. En cas de perméabilité intestinale, les agents pathogénes, les toxines et les particules alimentaires non digérées passent dans le sang et entrainent une réponse immunitaire inflammatoire responsables de sympt6mes gastro-intestinaux. Cette hypothése pourrait cexpliquer les intoléranees alimentaires chez les patients porteurs de SII. 1.5 TROUBLES PSYCHIQUES La prévalence des troubles psychiatriques au cours du SII est débattue : elle est supérieure 4 celle de la population générale dans le groupe des patients atteints d'un SII qui consultent trés réguliérement. D'autre part, une névrose d'angoisse ou phobique, un état dépressif, une histoire d'événements de vie douloureux (divorce, deuil, histoire d'abus sexuel qui est identifiée chez prés des 30 % des malades), tune exposition réguliére a des événements stressants sont des facteurs associés & une plus grande sévérité des symptémes. 2. DIAGNOSTIC POSITIF 2.1CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE = DOULEUR ABDOMINALE : est le symptéme le plus fréquent. Il s'agit d'une douleur a type de spasmes, réalisant une sensation de contraction ou de tension d’intensité variable. Le siége peut étre diffus ou localisé, en particulier au niveau de la fosseiliaque droite, de la fosse iliaque gauche ou de Mhypogastre. Ces douleurs sont d’intensité variable, favorisées par Palimentation et soulagées par I’émission de gaz ou de selles. Scanné avec CamScanner+ TROUBLES DU TRANSIT : il s'agit de : = Diarrhée : typiquement elle est matinale, faite de de 3-4 selles, parfois il s’agit de diarhée motrice, post prandiale, contenant des débris alimentaires. Elle est sensible aux ralentisseurs de transit. = Constipation: peur étre isolée ou altemée avec la diarrhée et étre accompagnée ou non d’émission de mucus. Elle peut s'accompagner effort de poussée, de selles dures, de sensation d’évacuation incomplete. elle peut étre responsable d'une fausse diarrhée du constipé faite de matigres hétérogénes constitué d’un liquide fécal contenant des scybales. Cette fausse diarrhée peut étre précédée d'un bouchon de selles moulées = BALLONNEMENT ABDOMINAL : = il s‘agit d'une sensation d’augmentation de volume abdominal ; = elleest aggravée par I’alimentation, sans météorisme objective Vexamen physique, = illest soulagé par I’émission de gaz et de selles. La douleur, la diarthée et la constipation sont les 3 signes principaux qui peuvent selon leur association ou leur absence déterminer 7 formes cliniques schématiques : = douleur isolée, = douleur et diarthée, = douleur et constipation, = diarthée isolée, + altermance diarrhée-constipation, + douleur et alternance diarrhée-constipation. + Constipation isolée 2-2 INTERROGATOIRE Liinterrogatoire va rechercher également * les caractéres évolutifs des symptémes : les troubles sont chroniques (> 6mois), récidivants, mais I’évolution est bénigne. s et leurs efficacités. = Les traitements sui = les signes associés : = digestifs : lenteur a digérer, éructations, régurgitations, satiété précoce, nausée ou vomissement. = Extradigestifs : dysurie, dysménorthée, myalgie, palpitation Scanné avec CamScannerL'interrogatoire précise également * le profil psychologique du patient: stress, anxiété, dépression, hypochondrie. 2.3 EXAMEN PHYSIQUE = L’examen physique est pauvre, contrastant avec la richesse de la symptomatologie fonctionnelle et de l’ampleur de son retentissement dans la vie du patient, = On peut retrouver une sensibilité abdominale localisée ou diffuse, parfois une douleur provoquée le long du cadre colique. = In’y a pas d’irritation péritonéale, ni de masse abdominale a la palpation = TR: recherche un fécalome ou des selles dans l’ampoule rectale. 2.4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Les examens complémentaires ont pour objectif d’éliminer une affection organique, au niveau du cadre colique, car le diagnostic de CF est exclusivement clinique et il n’existe pas de moyen d'acquérir une preuve objective de cette affection. Ils'agit d'un diagnostic d’élimination. = Examens biologiques - NFS, VS, CRP: pour éliminer un syndrome inflammatoire, une anémie carentielle, rechercher une hypereosinophilie orientant vers une parasitose digestive = Tonogramme sanguin : la diarrhée chronique des TFI ne se complique pas de troubles hydroélectrolytiques + TSH: systématique devant des troubles du transit = Examen des selles = Coproculture : inutile devant une symptomatologie chronique = Lexamen parasitologique des selles : indiqué pour ne pas méconnaitre une parasitose digestive (giardiase...) = Examens endoscopiques = Gastroscopie avec biopsie duodénale : élimine une maladie ecrliaque en cas de diarthée = Qu une pathologie uleéreuse ou tumorale en cas de dyspepsie associée = Coloscopie : n’est pas indispensable, surtout chez I’adulte jeune ; par contre elle est justifié au-dela de 45ans, en cas de dATCD familiaux de CCR ou Scanné avec CamScannerdevant toute modification de la symptomatologie afin de ne pas méconnaitre un CCR. 2.5 EVOLUTION C'est une affection bénigne qui peut ére compliquée par la survenue d’une maladie des laxatifs. Dans la majorité des cas, les symptémes évoluent sur un mode intermittent avec des périodes de crise, souvent favorisés par des problémes psycho-affectif’. Le retentissement de cette évolution chronique se traduit par les arréts de travail fréquents responsable d’un fort absentéisme professionnel, la consommation excessive de médicaments (laxatifS, antispasmodiques, anxiolytiques). A court terme (2 ~ 3 mois) I’évolution est le plus souvent favorable. 3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Il doit étre fait avec : * Cancer colorectal (CCR) : sujet agé > 4Sans, ATCD familiaux de CCR, troubles du transit en particulier altermance diarthée-constipation, rectorragic, AEG, anomalie clinique et biologique ; la coloscopie + biopsies permet de faire le diagnostic. = Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) : évoqué devant une diarthée avec rectorragie ou syndrome rectal (ténesme, glaire et sang) ; le diagnostic repose sur la coloscopie ou ileocoloscopie * Parasitose digestive : évoqué devant une diarrhée avec un syndrome inflammatoire, une hypercosinophilie ; I’ EPS permet de faire le diagnostic : piardiase, amibiase colique + Intolérance au lactose qui s'accompagne d'une diarrhée, flatulence, borborygme, le diagnostic est entaillé par le test d’exclusion au lactose * Dysthyroidie * Colite microseopique: interrogatoire recherche des _ prises médicamenteuses, le diagnostic repose sur la coloscopie avec biopsies étagées. 4 TRAITEMENT 4-1 BUTS = Soulager le patient en supprimant les symptémes Scanné avec CamScanner+ Améliorer la qualité de vie du patient 4-2 MOYENS MESURES HYGIENO-DIETETIQUES - Régime alimentaire riche et équilibré (fibres alimentaires, céréales complétes, légumes verts et fruits = Eviter les aliments constipants : riz, féculents + Eviter les stimulant de la motricité colique (café, alcool, tabac) MEDICAMENTS, - Les adsorbants : ont pour but d’adsorber les gaz intestinaux, Ces produits sont soit des argiles (smectite, actapulgite, montmorillonite berdellitique), simethicone, charbon, kaolin. + Laxatifs : il faut proscrire les laxatifs stimulants (aloés, séné) qui majorent les phénoménes douloureux et induisent une déplétion potassique lorsqu’ils sont utilisés en grande quantité ct au long court. Il faut prescrire les mucilages, les disaccharides (lactulose), les laxatifS iso-osmotiques ({ransipeg, forlax, Movicol) + Ralentisseurs de transit : loperamide. - Antispasmodiques musculotropes : trimebutine, mebeverine, bromure de pinaverium, phloroglucinol. = Médicaments agissant sur les récepteurs de sérotonine : il s’agit de médicaments tels que les antagonistes des récepteurs S-HT4 stimule la motricité colique. Il accélére le transit et pourrait étre utilisé dans le traitement de la constipation chronique. Le Tegaserod est actuellement utilisé dans les TFI avec constipation. TRAITEMENT A VISEE PSYCHOLOGIQUE = Anxiolytiques et anti dépresseurs peuvent étre utilisés en début de traitement et a faible dose. + Psychothérapie de soutien. 4-3 INDICATIONS Le traitement de la CF est un traitement symptomatique qui associe les médicaments et la psychothérapic. Scanné avec CamScanner= Formes douloureuse simples: antispasmodiques ct _adsorbants si ballonnement associé = Formes doulourcuses avec constipation : association antispasmodiques, régulateur de transit, laxatifs osmotiques ou fibres alimentaires ct éventuellement anxiolytiques. = Diarthées indolore et motrices: ralentisseur de transit associé éventuellement aux argiles. - Alternance diarrhée-constipation : il s‘agit ici d’une fausse diarrhée due & irritation de la muqueuse rectale par la stase prolongée de matiére fécale dans le rectum. CONCLUSION Le Sil est une affection chronique caractérisée par des signes cliniques extrémes polymorphes marqués par la présence, 'association ou 'altemance de douleur, de troubles de transit ou de ballonnement. L’examen physique est habituellement normal. Les examens paracliniques ont pour but d’éliminer toute organicité. La prise en charge est composte d'un traitement symptomatique associé & une prise en charge psychologique. = Abrégés HGE, DCEM = Medline- Benhamou = Hépato - Gastroentérologie, Frexinos, 5° Edition Scanné avec CamScanner