Lembar Xerja Nomor Pelayanan Nama ‘Nama ‘Alamat_| Jalan. RT/RW [Alamat__[Jalan. RT/RW. Kel/Desa kel/Desa Kecamatan Kecamatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Identitas | No. KTP/SIM/Paspor Identitas _[No. KTP/SIM/Paspor No. Kartu Keluarga No. Kartu Keluarga NPWP_ No. Telepon INPWP. No. Telepon. Tain-lain ain-lain, JENIS PELAYANAN (Berikan tanda centang pada pelayanan yang sesuai) 4 ‘PENDAFTARAN DATA BARU ‘[_BERKAS PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN, MUTAS| OBJEK/SUBJEK PAJAK ‘Mengisi SPOP dengan jelas, benar, lengkap, dan ditanda tangani PEMBETULAN SPPT/SKP/STP. Surat Kuasa (dalam hal dikuasakan) PEMBATALAN SPPT/SKP/STP BUKTI SURAT TANAH_ PEMBUATAN SALINAN SPPT/SKP/STP Sertifikat KEBERATAN ATAS PENUNJUKAN SEBAGAI WP Surat Kaviing KEBERATAN ATAS PAIAK TERUTANG PENGURANGAN ATAS PAJAK TERUTANG ‘Akta Jual Beli ‘SIPPT RESTITUS! KOMPENSASI ‘Surat Tanah Garapan PENGURANGAN ATAS DENDA ADMINISTRASI Surat Perjanjian Sewa Menyewa PENENTUAN KEMBALI TGLJATUH TEMPO Surat Keterangan Lurah / Kepala Desa SURAT KETERANGAN NIOP Dokumen Lainnya (Sebutkon) BUKTI SURAT BANGUNAN. Catatan Penerimaan Berkas IMB (izin Mendirikan Bangunan) Tel 1P8 (lzin Penggunaan Bangunan) Penerima Berkas, ‘Surat Setoran BPHTS (S58) ‘Surat Keterangan Lurah / Kepala Desa (. Dokumen Lainnya (Sebutkan) (Catatan Validasi Administrasi Pelayanan Keterangan/Kesimpulan Administrasi Pelayanan [Data & informasi_[ Data Awal Data Baru ~Ada didalam masterfile - Tidak terdapat dalam masterfile NOP -Kode ZNT : fznT ~ Perlu verifikasi fapangan Kelas Bangunan : ‘Luas Tanah, Tal Luas Bangunan Administrasi PetayananKode : 02 PERMOHONAN MUTASI OBJEK / SUBJEK PBB Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Pemohon Nama NPWP Alamat Wajib Pajak NOP Luas Tanah Luas Bangunan 2. Kuasa (dissi dalam hal dikuasakan) Nama Alamat Dengan ini mengajukan perm Tahun jengan dasar mutasi obyek sebagian/seluruhnya *) dengan nama subjek yang semula tercantum dalam SPPT PBB tahun ...n.sunneenneen ata nama Nama Wajib Pajak Alamat Wajib Pajak Letak Objek NOP Luas Tanah Luas Bangunan Fecrrpoegrotcece 7 Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan : 4, Mengisi SPOP dan LSPOP yang telah diisi lengkap & di tanda tangani . Fotocopy KTP atau identitas lain pemohon . SPPT PBB asli tahun berjalan . Tidak mempunyai tunggakan Pembayaran PBB. ._Fotocopy KTP atau identitas pemohon baru |. Fotocopy NPWP- . Surat Keterangan dari Desa/Kelirahan dan Kecamatan . Surat Kuasa diatas materai dan Fotocopy KTP Kuasa (Apabila dikuasakan) 9. Surat Pernyataan kebenaran Dokumen Bermaterai 10.Fotocopy SSPD BPHTB untuk Peralihan Hak diatas Tahun 2011 11. Dokumen lain apabila diperlukan Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat dipertimbangkan PNOnRon Tangga. ... Pemohon/Kuasa *) Catatan : 1.No, —Telp/HP yang dapat dihubungiNo. Formulir PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG PERHATIAN te cece ennai Selain yang diisi oleh petugas (bagian yang “ep. (021) 8900508 Fax. (021) S862489 diarsir), diisi oleh Wajib Pajak Beri Tanda “x” ada kolom yang sesuai SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK (SPOP) 4.JENISTRANSAKS! [—] 1.Perekaman Data [_] 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan Data 2.NOP PR kas KEC_ KEL/OESA _BLOK NOURUT KODE 3. NOP BERSAMA A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU 4. NOP ASAL 5. NO SPPT LAMA Eons aees 6. NAMA JALAN 7. BLOK / KAV / NOMOR 8. KELURAHAN / DESA 9.RW 10.RT aes 11, STATUS 1. Pemilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4.Pemakai [[]5. Sengketa a2. peKERIAAN [_]1.PNs*) (J 2.aBRI*) — L] 3. Pensiunan *) 4, Badan 5. Lainnya 13, NAMA SUBJEK PAJAK ate JALAN 16. BLOK / KAV / NOMOR 17, KELURAHAN / DESA 18.RW 19. RT 20. KABUPATEN / KOTA 21, NOMOR KTP 22. LUAS TANAH. (ve) 23. ZONA NILAI TANAH 23.JENISTANAH [_) 1. Tanah+ C1 2. kavling © 3.Tanah 4. Fasilitas Bangunan Siap Bangun Kosong Umum Catatan : *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pengsiunan dilanjutkan di halaman berikutnyaBraud 25, JUMLAH BANGUNAN Giaeak rans ‘Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya sesuai dengan peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 10 tahun 2010 Tentang Pajak Daerah. 26. NAMA SUBIEK PAJAK / 27. TANGGAL 28, TANDA TANGAN KUASANYA alam ha beindakstaku kuasa, Surat Kuasa harap lampinkan Dalam ha Subj Pajak mendafartan send Objek Pat, supaya merggumbarkn SkevDeneh Loksi jek Pick G. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG PETUGAS PENDATA (MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG: 29. TANGGAL (TGL/BLN/THN) if / 33. TANGGAL (TGL/BLN/THN) i / 30, TANDA TANGAN 34. TANDA TANGAN 31, NAMA JELAS ‘35. NAMA JELAS 32..NIP 36. NIP ‘SKET / DENAH LOKASH OBIEK PAJAK KETERANGAN : CONTOH PENGGAMBARAN : ~ Gambar sket / dengan lokasi pajak (tanpa skala). yang dihubungkan dengan jalan raya / jalan protokol, Jalan lingkungan dan lain-lain, yang mudah diketahui oleh umum = Sebutkan batas-batas pernilik sebelah utara, selatan, timur dan baratSURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah Nama Tempat Tanggal Lahir Alamat No. KTP Dengan kesadaran diri sendiri, sehat jasmani dan rohani, tanpa paksaan dari pihak-pihak lain, dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa : 1. Saya memiliki sebidang tanah dengan luas.... sssessessssm2, terletak di Kelurahan/Desa . a ee Kecamatan...esceerees vesesece esses yang dikvatkan dengan No. ceceees « Tanggal «yang dikeluarkan oleh... wilayah os... sssssesesssessessess dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara Sebelah Timur : Sebelah Selatan:.......... Sebelah Barat :........ 2. Sampai dengan saat ini tanah/bangunan tersebut belum pernah dipindah keperilikannya kepada pihak ‘manapun. 3. Saya menjamin tanah/bangunan tersebut tidak dalam sengketa, baik dalam sengketa kepemilikan, sengketa batas-batas, maupun sedang terkena satu masalah pidana. 4, Saya menyatakan bahwa objek pajak yang saya milki ini belum pernah terbit SPPT nya baik atas nama sendiri maupun atas nama orang lain yang diperkuat oleh surat pengantar dari Kelurahan/Desa 5. Saya menyatakan bahwa dalam pengurusan SPPT PBB ini, Saya tidak pernah memberikan suatu imbalan/biaya pengurusan dalam bentuk apapun kepada petugas pajak karena saya mengetahui bahwa dalam pengurusan PBB tidak dipungut biaya. 6. Saya menjamin bahwa tanda tangan/cap jempol di atas materai Rp 6.000,- yang dibubuhkan dalam surat pernyataan ini adalah benar dan tidak dipalsukan. 7. Saya memahami sepenuhnya SPPT/STTS/DHKP atas produk apapun tentang objek yang Saya mohon ini dikeluarkan oleh Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Tangerang bukan sebagai alat bukti kepemilikan hak, tetapi hanya sebagai dasar penetapan/pemungutan PBB saja, sehingga apabila objek yang saya miliki bersengketa, maka produk apapun yang dikeluarkan oleh instansi Badan Pendapatan Daerah Kabupaten ‘Tangerang tersebut tidak akan saya jadikan sebagai alet bukti untuk melaporkan perkara sengketa kepada instansi lain, 8. Apabila pernyataan Saya tidak benar maka saya a. Bersedia bertanggung jawab atas segala tuntutan hukum yang timbul tanpa melibatkan pihak lain termasuk pada atau pihak Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Tangerang. b, Memberi kuasa sepenuhnya dan tidak terbatas kepada Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Tangerang untuk membatalkan/menghapus SPPT/STTS/DHKP PBB atas objek yang telah saya daftarkan tersebut dari administrasi Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Tangerang. ¢. Menyatakan bahwa jumlzhnya besar pajak yang sudah terlanjur Saya bayar tidak akan Saya minta kembali dan uang pembayaran tersebut dengah tulus dan ikhlas akan Saya sumbangkan untuk Negara, dd, Bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima atas segala konsekuensi hukum yang timbul sebagaimana telah diatur dalam pasal 263 KUHP yang berbunyi “barang siapa dengan sengaja memberikan dokumen tidak benar/palsu/dipalsukan dapat diancam dengan pidana kurungan untuk jangka waktu maksimal 6 tahun”. Bemikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai syarat-syarat pengurusan eB. Tangerang, Saya yang menyatakan,PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG BADAN PENDAPATAN DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PAJAK DAERAH WILAYAH IV (KOSAMBL, TELUKNAGA, SEPATAN TIMUR, SEPATAN, PAKUHAIT ) Komplek Perkantoran Kecamatan Pakuhaji Kabupaten Tangerang BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN OBJEK PAJAK PAJAK BUM! DAN BANGUNAN PEDESAAN DAN PERKOTAAN ( PBB - P2) Nomor : 973.1/.......-BA/UPT.PD.WILIV/ — /2020 Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Oua Puluh telah diadakan pemerksaan —lapangan —terhadap ~—sberkas.—permohonan dengan nomor_—_pelayanan tanggal dalam rangka dengan uraian sebagai beriku 1 DASAR HUKUM 1 Undang Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah 2 Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 10 Tahun 2010 Tentang Pajak Daerah: 3. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 111 Tahun 2016 Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Tangerang: 4. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 144 Tahun 2018 Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Rincian Tugas serta Tata Kerja Unit Peiaksana Teknis Pajak Daerah Pada Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Tangerang, 5. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 38 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Petaksanaan Pengeiotaan Pajak ‘Bum dan Bangunan Perdasaan dan Perkotaan 6, Surat Perintah Kepala Unit Pelaksana Teknis. Pajak Daerah Wilayah IV Nomor UUM 4, Nama Wajib Pajak 2. Alamat Wajb Pajak 3. NOP 4. Alamat Objek Pajak I DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN 1IV. HASIL PEMERIKSAAN Berdasarkan hasil pomerksaan lapangan diperolen fakta sebagai berikut Berita acara ini sesuai kondisi fsik pada tanggal perneriksaan dan untuk dipergunakan sebagai bahan lebih lanjut. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan atas objek pajak tersebut, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab wajb pajak / kuasa wai paiak tanpa melibatkan pihak lain. Waj Pajak! Petugas Pemerksaaan/Survey Lapangan kuasa NIP - ‘Mengetahui, Pejabat Desa/Kelurahan Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Pajak Daerah Wilayah |V IMAM SUDRAJAT, SE Penatalll ¢ NIP, 19740925 200801 1 008