Language history questionnaire (LHQ). Go to https://blclab.

org/lhq3/ to use the online version and for reference

(1) Nomer ID Peserta (2) Umur

 Ora ana
(3) Jenis Kelamin  Lanang  Wanita  Ora binar
gandhengane
 Lulusan sekolah (Dokter)  Sekolah Pascasarjana (Master)  College (Sarjana)
(4) Pendhidhikan
 SMA  SMP  SD  (Liyane)
 Lulusan sekolah (Dokter)  Sekolah Pascasarjana (Master)  College (Sarjana)
Bapak
(5)  SMA  SMP  SD  (Liyane)
Pendhidhikan
Wong tuwa  Lulusan sekolah (Dokter)  Sekolah Pascasarjana (Master)  College (Sarjana)
Ibu
 SMA  SMP  SD  (Liyane)
(6) Tangan  Tangan tengen  Tangan kiwa  Ambidextrous

(7) Nuduhake basa asline lan basa liyane sing wis sampeyan sinaoni utawa sinaoni, umur wiwit nggunakake saben
basa babagan ngrungokake, ngomong, maca, lan nulis, lan total taun sing sampeyan gunakake nggunakake saben
basa .
* Cathetan: Kanggo "Taun panggunaan", sampeyan bisa uga wis sinau basa, ora nggunakake, lan banjur miwiti nggunakake maneh. Tulung wenehi total taun.
Basa Ngrungokake Ngomong Maca Nulis Taun
digunakake *

(8) Negara asale

(9) Negara dununge

(10) Yen sampeyan wis manggon utawa lelungan ing negara liyane kajaba negara sampeyan, suwene telung wulan
utawa luwih, banjur wenehi jeneng negara, suwene sampeyan tetep (ing Wulan), basa sing digunakake, lan
frekuensi panggunaan basa kanggo saben negara.
* Sampeyan bisa uga wis kerep mlebu ing negara kasebut, saben wektu suwene beda. Mangga tambahake kabeh lelungan bebarengan.
Arang
Ora nate Kadang Ajeg Kerep Biasane Tansah
banget
1 2 3 4 5 6 7
Negara: Suwene tetep (ing Wulan) *: Basa: Frekuensi panggunaan:
 1,  2,  3,  4,  5,  6,  7.
 1,  2,  3,  4,  5,  6,  7.
 1,  2,  3,  4,  5,  6,  7.
 1,  2,  3,  4,  5,  6,  7.

(11) Nuduhake cara sampeyan sinau utawa entuk basa dudu asli. Centhang kothak siji utawa luwih sing ditrapake.
Contone
Basa Non-pribumi Immersion * Pandhuan kelas Sinau kanthi mandhiri
  
  
  
  

(12) Nuduhake umur nalika sampeyan miwiti nggunakake saben basa sing wis disinaoni utawa sinau ing lingkungan
ing ngisor iki (Kalebu basa asli).
Basa: Ing omah: Karo kanca: Ing sekolah: Ing kantor: Piranti lunak Game online:
basa:

(13) Tulisake basa sing digunakake guru sampeyan kanggo instruksi ing saben level pendhidhikan. Yen basa
instruksional diuripake sajrone level pendhidhikan, mula uga nuduhake basa "Ganti menyang". Yen sampeyan duwe
pendhidhikan dwibahasa ing sembarang level pendhidhikan, cukup centhang kothak ing "Kaloro Bahasa".
Lingkungan Basa: (Diowahi dadi :) Kaloro Basa
SD: 
Sekolah menengah: 
SMA: 
College (Sarjana): 
Sekolah lulusan (Master): 
Sekolah lulusan (Dokter): 

(14) Rating skill sinau basa sampeyan. Kanthi tembung liya, kepiye rasane sampeyan sinau basa anyar, relatif karo
kanca utawa wong liya sing sampeyan kenal?
Miskin Apik Apik
Miskin Winates Rata-rata Apik
banget banget banget
1 2 3 4 5 6 7

(15) Rating kemampuan sampeyan saiki ing babagan ngrungokake, ngomong, maca, lan nulis ing saben basa sing
wis sampeyan sinaoni utawa sinau (kalebu basa asli).
Miskin Apik Apik
Miskin Winates Rata-rata Apik
banget banget banget
1 2 3 4 5 6 7
Basa: Ngrungokake: Ngomong: Waosan: Nulis:

(16) Rating kekuwatan aksen asing sampeyan kanggo saben basa sing wis sinau utawa sinau.
Lemah Kuwat
Ora ana Ringkih Sedheng Kuwat Ekstrim
banget banget
1 2 3 4 5 6 7
Basa: Logat:
 1,  2,  3,  4,  5,  6,  7.
 1,  2,  3,  4,  5,  6,  7.
 1,  2,  3,  4,  5,  6,  7.
 1,  2,  3,  4,  5,  6,  7.
(17) Yen sampeyan wis nyoba tes trampil basa standar (kayata, TOEFL, IELTS, TOEIC, lan liya-liyane), tulis jeneng
tes, basa sing ditaksir, lan skor sing sampeyan tampa. Yen sampeyan ora ngelingi skor sing pas, mula tandhane
"Skor Perkiraan".
Tes: Taun dijupuk: Basa: Skor: Skor kira-kira:

(18) Prakirake pirang-pirang jam saben dina sampeyan nindakake kegiatan ing ngisor iki ing saben basa sing wis
sampeyan sinaoni utawa sinau (kalebu basa asline).
Basa: Nonton Ngrungokake Maca kanggo Maca kanggo Nggunakake Nulis kanggo
televisi: radio: seneng- sekolah / media sosial sekolah /
seneng: kerja: lan Internet: karya:

(19) Prakirake pirang-pirang jam saben dina sampeyan ngobrol karo klompok wong ing ngisor iki ing saben basa
sing wis sinau utawa sinau (kalebu basa asline).
* Klebu wong liya sing penting ing kategori iki yen sampeyan ora kalebu anggota kulawarga (kayata, mitra sing wis nikah)
** Klebu sapa wae ing lingkungan kerja ing kategori iki (kayata, yen sampeyan dadi guru, kalebu siswa minangka rekan kerja).
Basa: Anggota kulawarga: Kanca *: Kanca sakelas: Liyane (kanca kerja **,
kanca sakamar, lsp)

(20) Yen sampeyan nggunakake basa campuran ing saben dinten, wenehana basa sing sampeyan campur lan kira-
kira frekuensi campuran ing obrolan normal karo klompok wong ing ngisor iki.
* Klebu wong liya sing penting ing kategori iki yen sampeyan ora kalebu anggota kulawarga (kayata, mitra sing wis nikah)
** Klebu sapa wae ing lingkungan kerja ing kategori iki (kayata, yen sampeyan dadi guru, kalebu siswa minangka rekan kerja).
Lemah Kuwat
Ora ana Ringkih Sedheng Kuwat Ekstrim
banget banget
1 2 3 4 5 6 7
Basa 1: Basa 2: Frekuensi campuran:
Anggota kulawarga:
Kanca:
Kanca sakelas:
Liyane (kanca kerja, kanca
sakamar, lsp):

(21) Ing basa endi sampeyan komunikasi paling apik utawa rumangsa paling nyaman babagan ngrungokake,
ngomong, maca, lan nulis ing saben lingkungan ing ngisor iki? Sampeyan bisa uga milih basa sing padha kanggo
kabeh utawa sawetara lapangan ing ngisor iki.
Ngrungokake: Ngomong: Waosan: Nulis:
Ing Omah:
Ing sekolah:
Ing kantor:
Karo kanca:
(22) Sepira kerepe sampeyan nggunakake saben basa sing wis sinau utawa sinau kanggo kegiyatan ing ngisor iki?
(kalebu basa asale)
Cathetan: * Iki kalebu bengok, ngipat-ipati, nuduhake tresno, lsp.
** Iki kalebu ngetung, ngitung tips, lsp.
*** Iki kalebu nomer telpon, nomer KTP, lsp.
Arang
Ora nate Kadang Ajeg Kerep Biasane Tansah
banget
1 2 3 4 5 6 7
Ngomong Nyatakake Aritmatika Kelingan Ndedonga:
Basa: Mikir: Ngalamun:
dhewe: emosi *: **: nomer ***:

(23) Pira persentase saka kanca sing ngomong saben basa sing wis sinau utawa sinau? (kalebu basa asale)
Basa: Persentasi:
%
%
%
%

(24) Budaya / basa endi sing sampeyan kenal kanthi luwih kuat? Rating kekuwatan sambungan sampeyan ing
kategori ing ngisor iki kanggo saben budaya / basa.
Miskin Apik Apik
Miskin Winates Rata-rata Apik
banget banget banget
1 2 3 4 5 6 7
Budaya / Basa: Cara urip: Panganan: Musik: Seni: Kutha / Kutha: Tim olahraga:

(25) Gunakake kothak komentar ing ngisor iki kanggo nuduhake jawaban tambahan babagan pitakon ing ndhuwur
sing sampeyan rumangsa luwih apik babagan latar mburi basa utawa panggunaan sampeyan.

(26) Gunakake kothak komentar ing ngisor iki kanggo nyedhiyani informasi liyane babagan latar mburi basa utawa
panggunaan sampeyan.

(27) Apa sampeyan uga nganggo / nggunakake basa ing basa sing sampeyan ngerteni? Coba wenehi jeneng ing
dialek lan derajat sing digunakake.