ORGANIZADORAS Fisiopatolog da Rharicae ae Dietoterapia XB + Digitalizado com CamScannerCINTRODUGAO 0s parémetros utilizados para definir a desnu- tro tém variado ao longo do tempo, uma vex que néo ha consenso sobre os critérios espectf «os para 0 diagndstico. De modo geral, refere-se aum estado resultante da deficiéncia, excesso ou Adesequiforio de nutrientes, na presenca ou nao de atvidade inflamatéria, que resulta em alteracées acversas na composicéo corporal, na capacidade funcional e no prognéstico." A desnutricéo pode ser resultado da oferta insuficiente de energia e nutrientes, associada a {ome, pobreza ou isolamento social. Quando re- lecionada com as doencas crénicas ou agudas, mole aumento do gasto energético devido a doenga de base, utilizagéo inadequada dos nu- ‘ietes pelo organismo e processos inflamatérios. 4S cousas séo variadas: redugio da ingestao ali- mnentar Por tempo prolongado (dieta insuficiente, ‘edugao de apetite, desconforto para alimentar- & dsfagia, depressio, deméncia, inconsciéncia); aterasdes metabdlicas (aumento das necessida, me, tutticionais, disfuncao hepatica, ago de tocnas; perdas em excesso (vomitos, drenagem Sevada em sondas nasogastricas ou drenos ci Rats dare, fistulas e estomas); e md absoréo Sra onada com doencas do estémago, intestino, piereas ® figado). A inflamacao e as condicoes oe metabélicayhipercatabélicas podem causar omcGlerar esse processo, aumentando o risco de “mblicagSes e mortalidade."2 S Mecanismos associados a desnutricio relacionada com a fome ss ateracbes primérias que ocorrem no inicio do jaum s80 similares 205 processos que aconte- a no estégio pos-absortivo entre as refeicbes, ‘Amairia dos tecidos utiliza a glicose como fon- tede energia no periodo pés-prandial, alterando grogesivamente para 0 uso de dcidos graxos. Entetanto, 0 cérebro depende obrigatoriamente de gicose para a manutengéo de suas atividades, sendo os niveis circulantes mantidos inicialmente pela quebra do glicogénio armazenado no figado. Quando os estoques de glicogénio se esgo- tam, a gicose é produzida pela gliconeogénese, pincipalmente em figado e rins. Os principais substatos so: aminodcidos, principalmente ala- tine glutamina; glicerol, produzido a partir dos ssoques de trigliceridios; e lactato, produzido pet glcdlse. A medida que o jejum progride, 0 ‘igato inicia a produgdo de corpos ceténicos, prin- Giamente 3-hidroxbutirato e acetoacetato, que A creo € capaz de utilizar, reduzindo, assim, a demanda por glicse,16 Neste proceso de adaptacao, 0 organismo Passa a utlizar sua maior reserva energética: os ‘Riis amazenads No tecido adiposo. As- anna BAeGH0 proteica para a liberagéo de O ue es B32 Gliconeogénese é minimizada, adage aes de ritrogénio urinsrio a aubeien um avanga e protege os musculos ing Metabca basal esté aumentada nos as theese tindbalmente como consequen- de da giao tecolaminas em resposta 3 Mata gee sanguinea e como reflexo da nt soneogenese que ocorre neste Mo- 4 a tag netanto, & medida que o jejum progri- "ies de cae talc € reduzida, assim como os ese, ge “Colaminas e as reacdes de gliconeo- ium BroloneniPais alteragoes hormonais do 92do s20 a reducao da secrecao de ~~ FilopatolgiaeOktoterapia na Desnuigo 59 insulina e o aumento do horménio de crescimen- to € do cortisol. Ocorrem também reducso nos niveis de albumina, com consequente diminuicso da pressio oncética, aumento da dqua extracelu- lar € edema, "6:7 > Mecanismos associados ao traumatismo e a doenca A fesposta inflamatéria observada em doengas ou traumatismos (como acidentes ou cirurgias) impli- ca maior gasto energético de repouso, aumento da excrecdo de nitrogénio urinério e, consequen- temente, maior necessidade de energia e protet- nas. Ha estimulo para gliconeogénese, lipdlise e protedlise, com 0 objetivo de mobilizar energia e substratos necessérios para os processos inflama- t6rios e de reparagao.*"* A tesposta ao estresse é caracterizada por ba- lango nitrogenado negativo e rapida degradac3o muscular, atribuida ao intenso catabolismo. A resposta inflamatéria é estruturada por diversos horménios € mediadores celulares (como cate- colaminas, cortisol, e horménio de crescimento), que s30 produzidos proporcionalmente a gravida de da doenca ou lesdo. Proteinas de fase aguda s80 mobilizadas para a resposta imune e o reparo dos tecidos, a circulacdo de dcidos graxos aumen- ta como consequéncia da lipdlise, bem como in- tensifica-se a formago de cetonas. Aminodcidos 40 liberados do figado e dos misculos para a gli- coneogénese, e 0 figado passa a priorizara sintese de proteinas de fase aguda em detrimento de al- bumina e das proteinas musculares. Este processo € mantido até que sejam eliminadas as causas do estresse, com répida deplecao nutricional e graves consequéncias organicas.'® A inflamagao pode limitar a efetividade das in- terveng6es nutricionais, e a desnutricdo associada 6 capaz de comprometer a resposta clinica aos tratamentos médicos. Sua identificagao é funda- mental para a classificacdo precisa da etiologia e da gravidade da desnutrigdo no momento da ava- liagao."8 Dependendo do periodo e da intensidade, as consequéncias sdo graves e podem ser causa de Sbito. As principais implicacées incluem: atrofia e fraqueza muscular (como dos mésculos respirato- tios), redugo da massa muscular cardiaca, difi- culdade de cicatrizacao, maior risco de Glceras de pressdo, imunodeficiéncia, fadiga, apatia, hipoter- mia, edema etc. (Figura 21.2) Digitalizado com CamScannerda Nutrigdoe Dietoterapla Sistema endécrino " - 2, 11 Fungo endécrina: | niveis de 3, T4.@ hormdnios sexuais; os nivels estrogéniofprogesterona caem —» A famencrreia & eomum = 1 Secrego de insuina, mas sensibiidade dos tecidos aumenta rmantendo os niveis de glicose senguinea normais ou baixos A hipoglicemia ocorre de forma | terdia também pode indicar sepse (Fangio imune '= | Fungo imunal6gica =" risco de infecgSes bacterianas e parasitrias, = Dificuldade de cicatrizacio = Febre e marcadores de inflamacdo ‘gud (leucéeitos e PC-R) podem estar suprimidos Sistema digestivo = Alterades na funcéo pancredtica exécrina, no fluxo sanguineo intestinal, na estrutura das vilosidades e na permeabilidede intestinal = Restrigo de eneria e nutrientes = LU sintese de enzimas digestivas: | lactase = intolerincia & lactose secundéra (T risco de diarreia) f= L Secregio de HC! = ambiente mais propicio para prolferacdo bacteriana = 4 Peristaismo intestinal e da absoreio de nutientes Reduslo da capacidade de teabsoredo de égua e eletrditos pelo célon (T risco de diareia) = Alteragdes da microbiota intestinal Figura 21.2 Consequéncias da desnutrigao TB thiodotronina:T4troxna; PCR: proteina Creat Fonte: adaptada de Sounders eta 2015, > Sindrome de realimentacio A sindrome de realimentagéo & manifestacéo cl- nica complexa, potencialmente letal, que ocorre em consequéncia da realimentaco em pacientes gravemente desnutridos ou em jejum prolongs, do (Tabela 21.1." Sua principal caracterstica é a alteracéo da concentracao de glicose, eletrdlitos, Iminerais, vitaminas e fluidos corporais, associa. da a anormalidades metabélica: 5 que cursam com complicagées de intensidade variével em diversos sistemas.2021 Sistema nervosa Atoragées anatdmicas biogutieas do etree miolnizagéo, 1 sintess oe nourovansmissores ™ Efeitos psicol6gicos; 080 ng 40, Pulmbes e tng = 1 Massa muscular e ateragdes cardiaces, WT Ja # étito cariaco renal da taxa defitragse Cor 4 da pertusio glomerular 1 4 Resposta cardiovascular 1 4 Forga muscular respiratria ¢ diafragmatica 18 4 Pressio de tosse iffcudade de expectoracéo de secrectes e retardo na recuperaglo de infecedes respiratérias, | i escshlac Misculos = | Fungio, massa e forga muscular | Ossos = J Massa éssea, principalmente quando ha ingesto reduzida de Célcio, magnésio e vitamina D = 1 Risco de fraturas iva HCE Sido loiic ‘Apés longo periodo de privacdo alimentar, ° inicio da nutrigéo provoca retorno sibito e inters? 8 glicose como fonte de energia. Ha aumento ni secrecdo de insulina, que resulta na entrada rapida de glicose nas células juntamente a potéssi, a Nésio e fosforo, agravando os niveis séricos j8 a 205 desss eletrltos. Por ser cfator essen P22 © metabolismo de carboidratos, a tiamina tem , demanda aumentada e exacerba os niveisé a Pelo jejum. Os estoques de tiamina esgotam-s?| “ Pidamente na desnutrigéo, na perda de pes?- Digitalizado com CamScannerterapia na Desnutrigto 461 cientes em risco de sindrome de | gga Pac sone em sindromes disabsortivas e em casos | oe ae fe vomito intenso, sendo a deficiéncia potenciali- ca ervsa. bulimia 2ada apés a reintroducio de carboidratos.'”" | et ao gave A tetengao de sédio e a expanséo do volume ex- | soni ascomeddincl de extese/ ‘racelular podem ocorrer no inicio da realimentagso | Bee epresoea siete de fluidos, edema pulmonar e |“ aepieto -ompensagéo cardiaca. A restricho de sédio é in- | onicas (cancer, doenga pulmonar 2 oencas ee eee dicada no inicio na realimentac3o e os pacientes de- abstr vem ser cuidadosamente monitorados quanto a este «pols itt pardmetro. Além disso, com o aumento da oferta de “ee gu com pata de pesosigrifcatva glicose e reducio da gliconeogénese, podem ocor- proper decirurgia BaPSCa rer hiperglicemia, maior risco de infecgbes e cetoaci re defor dose. A glicose em excesso também promove a lipo- + paratagiovenosa protongada facardaca, do cancer eda AIDS génese e resulta em alteragées da fungéo hepatica, hipertrigliceridernia e insuficigncia respiratoria.'92? a —_— ‘As manifestacées clinicas séo varidveis, com pase da node cui. impactos em diferentes 6rgaos e sistemas (Tabela wots dere 2005 Fanca etal 2006 21.2), Cconsequéncias e manifestacbesclinicas das alteragdes metabolicas na sindrome de reaimentagS0 lenient pofosfatemia (valor de referencia: 2,5 a 45mg/AL) «Sistema cardiovascular: insuficiénciacardiaca,aitmia, hipotensso, chaque, morte «sistema renal: necrose tubular agude, acidose metabéiica + Sistemas esquelético e muscular: rabdomidlis,fraqueza, mialgia fraqueza de ciafragma « Sistema nervoso: deltio, coma, convulsbes tetania «Sistema endécino: hipergliceria,esisténcia insulinica, osteomalacia + Hematologia: hemdiise, rombocttopenia, disfungéo leucocitria Fesisso |» Hipocalemia (valor de referencia: 35a SSmmol): «+ Sistema cardiovascular: hipotensio, atitmia ventricular, parada cardlace, bradicardia ou taquicardia «+ Sistema respirat6rio: hipoventilagdo, dticuldade resprat6ra,insuficiéncia respret6ria «+ Sistemas esquelético e muscular raqueza, fadiga, espasmos musculares + Alteragées gastrntestinas:diareia, duseas, vomitos, anorexi, leo paralitco, constipagso + Ateracées metabslicas:alcalose metabolica Magnésio | * Hipomagnesemia (valor de referencia: 1,7 a 2,6ma/dL): + Sistema cardiovascular: aritias «Sistema respiratbrio: hipoventilacao, dficuldade resprat6ra, insuficiéncia respratoria «Sistema neuromuscular: fraqueza, fadiga, caimbras musculares, ataxia, vertigem, parestesia, alucinacoes, depressdo, convuls6es + Alteracées gastrintestinals: dor abdominal, ciarea, vomits, perda de apetite e constipacso + Outros: anemi ia a ros: anemia, hipocalcer * Hiponatremia (valor de referéncia: 135 a 145mmoVL): ae anritmia ‘edema pulmonar ‘+ Sistema cardiovascular: insuficiéncia car + Sistema respiratério: nsuficiéncia respirator * Sistema renal: nsuficiénciafenal_ ~——_|_ + sistema esquelétco e muscular: aiibras musculares fadiga, retencéo de iquidos einchago (edema) Sel ada * Deficiéncia de tiamina (especialmente no alcoolismo)- * Sistema nervoso:sindrome de Wernicke-Korsakof,psicose de Karsakoft * Sistema cardiovascular: insuficiéncia cardiace congestiva e acidose lactica, beribéri * Sistemas esquelético e muscular fraqueza muscular a2 Khan etal, 20017 Digitalizado com CamScanner462. risopatologa da Nuico e Diet A identificagdo de pacientes em isco € fun- damental para a implementagao das medidas de prevencdo e manejo da sindrome de realimen- tagdo. Apés esta etapa, devem ser instituidas as agbes de correcao de eletrdlitos, vitaminas e flui- dos, com o monitoramento frequente e os ajustes necessérios. A dieta deve ser iniciada lentamente Progredir de modo gradual, conforme toleréncia individual e parémetros bioquimicos. As equipes de suporte médico e nutricional devem estar aten- tas a esse risco e estabelecer protocolos de rastrea- mento, prevenco e controle.’ CDIAGNOSTICO > Recomendacao das diretrizes De acordo com a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Aspen)® nenhum parame- tio isolado é capaz de diagnosticar a desnutrica0. Recomendam-se duas ou mais das seguintes con- digdes: ™ Ingestao alimentar insuficiente. ™ Perda de peso. ™ Perda de massa muscular. ™ Perda de gordura subcutanea. ™ Acumulo de liquidos (edema) localizado ou generalizado, que pode mascarar a perda de peso, ™ Reduco da capacidade funcional, avaliada pela forca de preensdo manual. Segundo a Aspen, a avaliagao e a documenta- {80 das informacées relacionadas com o diagnds- tico nutricional e clinico devem inclu: ™ Histéria do paciente e diagnéstico clin C0: a queixa principal e 0 diagnéstico médico Podem ser Gteis na identificagSo do risco au. mentado de desnutrigao e na avaliacSo de in. flamagao. = Exame fisico/sinais clinicos: 0 exame fisico € capaz de indicar as caractersticas de decry. trigéo, como perda ou ganho de peso, reten, 80 de liquidos, perda de massa muscular ou Gordura, além de sinais especificos de deficien cias de macro e/ou micronutientes. Podem ser identificados sinais clinicos de inflamacao, como febre ou hipotermia, além de outros si, nals inespecificos de resposta inflamatéria sis. témica, como taquicardia e hiperglicemia = Dados antropométricos: a per a intencional é indicador vaidado qe de Ny O peso deve ser medido na admse Mig rado frequentemente duran, ou estimada a partir de equacses ny © Pos lidadas. Embora a desnutricéo poss tH, qualquer indice de massa corporal neo" &m extremos podem indlcarrsco de ma no 20 = Exames laboratoriais: indicadores a Posta inflamatéria tradicionalmente ee, como marcadores de desnutigae (eon a5 tina e préalbumina) deve serine 2 om cautela Indicadores séricos, con na Greativa (PCR), contagem de lenin glicemia, podem ausiarnaidentcage flamacéo. 0 balanco nitrogenado negate gasto energtico de reouso eleada omnes Poder ser ites para indica a repose te? matéria sistémica = Ingestao alimentar: informacoes sobre in gestio alimentar © 0 perodo de inadequs devem ser obtidas com 0 paciente eou nen panhante/cuidador. ™ Avaliagao funcional: a avaliagio da fora de preenso manual permite a identifcagsn do declinio da capacidade fsicaeéindicador com plementar de desnutricdo, ie. ed A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen)? preconiza duas altematias para 0 diagnéstico de desnutricéo: ™ Alternativa 1: © IMC <18,5kg/m?. ™ Alternativa 2: © Perda de peso nao intencional >10% por tempo no determinado ou >5% nos itr ‘Mos trés meses, combinado com: ~ IMC <20kg/m? se <70 anos de idade, oY IMC <22kg/m? se 270 anos deidate 0 ~ Indice de massa livre de gordura (M.S <15 e 17kg/m? em mulheres e homers respectivamente. Obsenacéo: indice'de massa livre de gordura (Mig i massa livre de gordura (kg) + (altura Im © Projeto Diretrizes (Diten)”* recomenda ae liagBo subjetiva global para o aiagndstco oer, ficagao da desnutricéo. Também consider PE de peso de 5% em um més ou 10% ems! Um critério valido para este diagnéstico Digitalizado com CamScannerAntropometria & composi¢ao corporal na desnutrigao medidas dos tamanhos corporais, proporgdes As posto s80 indicadores diretos do estado «onal. Embora No possam ser utlizados de ee olada para o diagnéstico de desnutrigéo toto, 80 Utes quando avaliados em conjun- fe com 05 indicadores subjetivos e, principalmen- to oacompanhamento e comparacGes ind joi, a0 longo do tempo e apés intervencoes ‘ividuo comparado a ele mesmo"). Os princi- is indicadores antropométricos sao: ts feso e estatura, que permite o célculo do IMC (labela 21.3). Observagao: eso (ka) corporal (IMi indie de massa corporal (MC) = FETE 1» Pregas cutaneas (bicipital, tricipital, subescapu- lar e suprailiaca), que fornecem informacoes sobre a composicéo corporal. 1 Perimetros (panturrilha, brago, cintura, quadril) 1 Greunferéncia muscular do braco, drea mus ar do braco corrigida e area de gordura do byago, que avaliam reserva de tecido muscular, reserva de tecido muscular corrigida pela massa na Desnutrigso 463 ssea @ reserva de tecido adi mente, i a Também podem ser calculados o percentual de perda de peso (Tabela 21.4), que informa sobre a Qravidade da perda ponderal em relacio ao tempo, €0 percentual de adequac3o do peso (Tabela 21.5), que compara o peso atual a um valor desejéve O percentual de gordura corporal (avaliado por regas cutaneas ou bioimpedancia elétrica) infor- ma sobre a reserva adiposa e também pode ser Usado como um indicador complementar do esta- do nutricional (Tabela 21.6), TABELA 21.4 Classiicacao da perda de peso em relagio ‘ao tempo Gre mora Lead 1 semana 1a2 32 Times 5 35 3meses 18 315 meses 10 >10 Fonteradaptada de Blackburn etal, 19772” TABELA 21.5 Classficacao da adequagio do peso Desnuttigao grave TABELA 21.3 Classificacdo do indice de massa corporal 70,1 280 Desnutricao moderada Ue keel ee A aac 80,1290 Desnutri¢ao leve “301 a 100 Eutcfia Too a 120 Sobrepeso al Magreza grau Ill >120 Obesidade ream adequacio do peso (2)= peso aual x 100/5e50 deal Mise ga Fonte. adaptada de Blackbumn & Thornton, 18792" Eutrofia ; . Sobrepeso aah Classificagao do percentual de gordura Pré-obesidade GEG Obesidade oral Risco de complicagées: <5 <8 Obesidade grau Il associadas & desnutri¢ao fe grou Il ‘Abaixo damédia 6al4_| 24231 Baixo peso ‘Acima da média 16a24 | 24a31 3 trio isco de doencasassociadasd | 225 | 232 SobrEpEO obesidade ea 77238 de Organizacdo Mundial da Sade, 19957* 1997. i Fonte adaptada de Lohman, 1992 Digitalizado com CamScannerica na desnutricao > Avaliacao Autilizagdo de proteinas viscerais como indicado- res do estado nutricional deve ser feita com cau- tela, principalmente em estado inflamatério. As diretrizes atuais nao recomendam a utilizacao da albumina como método de triagem ou avaliagdo nutricional,? sendo esta considerada preditora de morbidade e nao de desnutricéo.% A limitagao do uso deste pardmetro relaciona-se com situacdes linicas como inflamagéo, traumatismo, cancer u outras condigées que estimulam a sintese de proteinas de fase aguda (como a PC-R), Nestes ca- 80s, ocorre a diminuigSo da sintese de alumina, transferrina e pré-albumina, o que reduz a especi- ficidade destes indicadores para o diagnéstico de desnutricso e inviabiliza interpretacbes associadas a0 estado nutricional.623 O céleulo do balanco nitrogenado também no & considerado bom método de avaliagéo nutricio- nal devido a suas limitacées. Os métodos de and- lise S80 variaveis © 0s estudos so controversos.24 Em contrapartida, a avaliagdo de parametros la- boratoriais relacionados com a inflamagio, como PC-R, contagem de leucécitos totais e glicemia, é Uti, pois fornece informacées que auxiliam na de- terminacdo da base etiolégica da desnutrigdo.§ > Instrumentos de triagem e avaliacdo nutricional A triagem nutricional consiste no rastreamento de individuos em risco de desnutricgo, especialmente em ambiente hospitalar. Consiste na aplicacao de ‘um inquérito simples, rapido e de baixo custo, com © objetivo de detectar precocemente complicagées associadas & desnutricdo e verificar se uma avalia. $80 mais detalhada é necessria Ela sinaliza preco- emente pacientes que podetiam beneficiarse da terapia nutricional e recomenda-se que sua aplica- ‘80 seja realizada preferencialmente em até 24h da admiss0 do paciente em nivel hospitalar e na pri meira consulta em niveis ambulatorial e domiclian2 E importante ressaltar que triage nutricional se refere a detecco da presenca ou auséncia do fsco nutriconal, indicando individuos em ‘que uma avaliacdo mais detalhada seria necessdria, J§ 2 avalacdo nutrcional, além de detectar desnutr Sao, também classifica seu grau e permite colers de informacoes que auxliem no tratamento.® Os principais métodos disponiveis sso: ™ Rastreamento de risco nutricional (RRN, 2002) ~ Nutritional risk screening (NRS, 2002) 1 Miniavaliagéo nutrcional (May) tional assessment (MNA). 1 Instrumento universal de triagem deg ~Malnutrition universal screening tool 1 Instrumento de triagem de desnutigay nutrition screening tool (Msn), S89 ~ Ma, ™ Avaliac3o subjetiva global (AsG) _ Sul global assessment (SGA), a % Avaliagso subjetiva global produzida ciente (ASG-PPP) — Patient ger global assessment (PG-SGA), AMAN, a ASG € 3 ASG-PFP podem sry das tanto para triager de isco mutica ga para avaliacdo do estado nutricionala ~ Mini ray, erated subject, + Rastreamento de risco nutricional - ‘Nutritional risk sereaning (NRS, 2002) O rastreamento de risco nutricional (RRN) foi de senvolvido por Kondrup et al. (2003) pata pe ientes hospitalizados (Tabela 21.7). Este métaan considera que a gravidade da doenca pode rele tirse no aumento das necessidades nuticionas © consequentemente, no maior risco nutricional do paciente, Como diferencial em relagio a outros métodos, realiza ajuste para individuos com idade igual ou superior a 70 anos, que potencialmente apresentam maior risco nutricional e sio maissen siveis & desnutricgo hospitalar. ™ Indicacao: pode ser utilizado independente- mente da doenga e da idade, sendo a recomen: dagdo da Espen para aplicagéo em ambiente hospitalar. Também é considerado 0 método mais indicado para a triagem do paciente hos: pitalizado na populacao brasileira, segundo 0 Diten.24 ™ Indicadores avaliados: o RRN utiliza com critérios © IMC, a perda de peso dos titimes trés meses, a ingestao alimentar na semana a" terior & avaliacdo (apetite e capacidade de s° alimentar) eum fator de estrese. A idade a ma de 70 anos é considerada fator de isco ad cional para ajustar a clasificagbo do sco" tricional. Deve ser aplicado em até no ea 5 48h apés a admissao hospitalare, na usin de risco nutricional, 0 procedimento de” repetido em sete dias. * Miniavaliacao nutricional ‘A miniavaliagao nutricional (MAN; do et ‘nutritional assessment) foi deserwolvida es wii ifce Digitalizado com CamScanner a|a21.7 Rastteamento de isco nutrcional ARN) ase wee Data “Triagem inicial ac ereposa sata a qualquer um dositens, continua para a oge al ams I 2s sim I mH imc <205k/m’ 7 peda de peso nos utimos 3 meses? 7 redugdo da ingestso na ultima semana? “snide graverente comprometia? Triagem final fener eeu) Gants) Gane ausente __| Estado nutricional normal ausente Necesidades nutcionais norma ie Perda de peso >5%em 3meses | 1=leve + Froturas ou consumo alimentar entre ° + Doengascrices, especialmente 50% e 75% da necessidade na ‘com complicagées agudas (citrose, semana anterior ees * Diabetes + Cincer + Hemodilse Perda de peso>5%6 em 2meses |2=moderada | « Cirgia abdominal ‘ou IMC entre 18,5 @ 20,5kg/m* * Pneumonia grave ou consumo alimentar entre + NE 2506 e 50% da necessidade na Sehr semana anterior yave Perda de peso >5% em 1 més 3=grave = Traumatismo craniano_ (= >15% em 3 meses) ouIMC = Transplante <18,5kg/m? ou consumo “UT alimentar entre 0% € 25% da necessidade na semana anterior Diagnéstico * Somat6rio total: (Ge idade 270 anos, acrescentar + 1 ponto) + ()33:paciente em risco nutricional. Iniciar um plano de cuidados nutriclonals «+ () <3: sem rsco nutricional no momento. Realizarrastreamento semanal do paciente INC hice de masa corporal POC: doenga puronar obs rice; AVE aidente vascular encefdc; UT uniade de rerap.a tensa Forte adaptada de Kondrup et al, 20032" global), quando inferior a 17 pontos, indica a des- mente para avaliagdo de idosos (Tabela 21.8). é nutrigéo. ‘um método sensivel para a avaliagao de risco nu- triconal e para 0 diagnéstico precoce da desnutri , uma vez que inclui aspectos fisicos, mentais -alimentares. © questionério é dividido em duas Partes e permite tanto a triagem quanto a avalia~ $e do estado nutrcional. Caso 0 paciente atinja | Pontos ou menos na primeira parte (referen- = In MAN inclui, na par te referente a triagem: reducdo da ingestdo alimentar, reducdo de peso nos ltimos meses, mobilidade, estresse psicologico ou doenca aguda, problemas neuropsicol6gicos e IMC. Na '83 Wiagem), a avaliagao deve ser continuada, O matério das duas partes (triagem e avaliaca0 ‘valiacéo global (preenchida quando a pontua- «Bo da triagem indica risco), sao investigados Digitalizado com CamScanner‘466 Fisiopatologia da Nutricso ‘TABELA 21.8 Miniavaliag3o nutriclonal (MAN) Seno: _ Data Nome: Tay, Idade: Peso tka ‘Altura (emt Leto: __ ——— Preencher a pimeia parte deste questionéio Soma os pont da lager. aso 0 escore se) igual ounaag an, concluir 0 questionario para obter a avaliagdo do estado nutricional Triagem A. Nos dltimos 3 meses, houve diminuiggo da ingestdo alimentar devido a perda de apette, problemas az dificuldade para mastigar ou degluti?? "Sestiesy + 0: ciminuigio grave da ingestao + I:diminuigo moderada da ingestéo + 2:sem diminucio daingestéo 8B, Perda de peso nos iltimos meses: + :superiora 3kg) 130 sabe informar + Zentre 1e 3kg + 3:sem perda de peso C. Mobllidade: * O:restrito a lito ou 3 cadeira de rodas, + I:deambula, mas ndo é capaz de sal de casa + normal . Passou por algum estresse psicoldgico ou doenga aguda nos titimos 3 meses? + Gsim + 2ndo E._Problemas neuropsicolégicos: * O:deméncia ou depressio graves + I:deméncialeve + 2:sem problemas psicologicos * Indice de massa corporal (MC = peso {kgValtura fm) IMC <19 + 1:19sIMC<21 + 221sIMC<23 + IMC 23 F._Escore de triagem (subtotal, maximo de 14 pontos): + 12 pontos ou mais: normal, desnecesséro continua a avaliagSo. + 11 pontos ou menos: possibilidade de desnuti¢do; continuar a avaiacdo Avaliagéo global G. Opaciente vive em sua prépria casa (ndo em casa geridtrica ou hospital) + Ondo + t:sim H. Utiza mais deus medicaments diferentes potiar + O:sim + 1:n3o ‘presenta lesGes de pele ou escaras? + Osim Digitalizado com CamScanner3 1.8Miniavalagio nutrctonal (MAN) (continuagdo) rset : nase 00 PO" da? Puma rfeigso 1 dus refeigbes J ates oumals refeigoes Tocenteconsome OPrjomenos uma porsto de produtosléctes ee quelosfogurte) poral? Simo + Dyas ou mas prcdes de leguminosas ou ovos por semana? Sim No 1 come peixe ou frango todos os dias? spomestie 1 o-Nenhuma ov uma resposta afirmativa {6 05:Duas respostas afirmativas (91: Respostas afirmativas Genome das als porgbes de ruta ou verdes por de? + o.nto + 1sim 71 Guantos copes deiquidos (gua, suco, ca, ca let) 0 pacente consome por cia? + cemenos de ts copos/xicaras « as:trés a cinco copos/xicaras + :mais de cinco copos/xicaras 1. Mado de se alimentar: + 0:nio écapaz de se alimentar sozinho «+ :alimenta-se sozinho, porém com difculdade + 2almenta-se sozinho 10. Opacente acredita te algum problema nutrcionat + O:acredita estar desnutrido + ino sabe dizer + Zacredita no ter problema nutricional 7. Emcomparagio a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera a sua pr6pria sate? + 0:no muito boa + 05:ndo sabe informar + Tsboa + 2 melhor © Gicunferéncia Braquial (CB) em centimetros (cm): $B <2 + 05:21 22 . Gicunferéncia da pantursitha (CP) em centimetros (cm): +000 <31 the) ; fede tiagem: 1 eth aalago global msvimo 16 ports: Of total (méximo 30 pontos}: ‘Avaliagdo do estado nutricional ‘ira . eae Pontos: risco de desnutricao. Fe Pontos: desnutigdo ae ada de Vlas ea, 199937 _ Fislopatologia e Dietoterapia na Desnutrigso 467 Digitalizado com CamScanner468. fisiopatotogia da Nutrigae e Dietoterapl local de residéncia, uso de medicamentos, le- s6es na pele, ntimero de refeigées realizadas a0 dia, consumo de determinados grupos alimen- tares e ingestéo de liquidos, autonomia na ali- mentagio, autopercepgio da satide e aferidas as medidas do perimetro do braco e da pan- turrtha, + Instrumento universal de triagem de desnutricao © instrumento universal de triagem de desnutrico (MUST; do inglés, Malnutrition universal screening TABELA 21.9 Instrumento universal de tiagem de desnutriga0 Nome: Idade: Peso tka ‘Altura (em) Leto: tool) (Tabela 21.9) foi desenvolvido em 2003 po ‘um grupo multidisciplinar, o MAG-BAPEN (Maho” falny. trition Advisory Group of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition): Alem dq identificag8o do risco nutricional, inclui direc rnamentos das condutas que podem ser utilizaday 1no estabelecimento do plano de cuidados. Come vantagem, oferece formas alternativas para subs. tituir par&metros de peso, altura ou IMC, quando a mensuragio nao for possivel. = Indicacdo: adultos e idosos em condicées dlinicas variadas (como problemas ortopédi- cos, pacientes cirtirgicos ou nao cirérgicos, Sexo:__ Data Parametros Satie oee econ opments = IMC (kay?) = 0:20 (>30 obeso) = 1:18520 + 0<5% *2<185 = 1:5%a 10% = 2:>10% ieee = Proceder 20s cuidados de sade derotina «= Perda de peso involuntiria nos tltimos 3 a 6 meses: Ei Woes * Observar paciente Rees entre sac ie 5 Reece ‘Somar 2 pontos se ocorreu ou hi previsdo de nao ocorrer ngestéo yentar por dias ou mais snutrigao e condutas recomendadas * Trataro paciente = Hospitas:repetiro rastreio * Realizar o registro alimentar por “= Prescrever nova dieta, suporte nutrcional sermanalmente_ 3dias futricional ou implementar politica * Intemagao domicilar: '= Se ingestdo adequada: pequena local mensalmente preocupagao clinica + Melhorar e aumentar a ingestéo * Comunidades: anualmente para _ | Se ingestéo nadequada: alimentar grupos especais(comoidosos) | preocupacéo clinica: seguir poltica | * Monitorar erevero planode local de cuidados nuticionais cuidado nuticional + Repetira avaliacso: + Hospitais: seranalmente * Intemagao domicilar: menos mensalmente + Comunidades: pelo menos a cada 2a3 meses ‘+ Hospitais: semanalmente * Internagdo domicilian lo mensalmente ‘+ Comunidade: mensalmente + *Se ndo for possivel medira altura utilize a altura recentemente documentada ou indicada pelo individuo. Seno for possivel media altura, se 0 individuo nao a souber ou se no conseguir indicé-la, poderso ser utlizadasa5 medigdes alternativas, como a medida da atura do joelho e da envergadura do braco + Se 0 individuo nao puder ser pesado, utilize o peso que tenba sido recentemente documentado nas notas 62 instituigdo referentes 20 individuo ou utilize o peso indicado pelo paciente Fonte: adaptada de Staton etal, 2004 Digitalizado com CamScanner -dos intensivos, podendo ser adapta- ida em ify gestantes ¢ lactantes). Sua ulilizagio ee eomendada ra pratica clinica © em saiide publica fores avaliados: 0 MUST inclui trés 5 clinicos e atribui a cada item uma IMC, perda de peso nos meses an- ‘doenca aguda com mais de cinco jicad + net Penta fees @ dias de jeiu™- + Ipstrumento de triagem de desnutricéo inst aoingles, to por Fergus co de desnut rumento de triagem de desnutricéo (MST; ‘Malnutrition screening tool) foi propos- ison et al. (1999)** para identificar ris- tricao em pacientes adultos durante © fisao hospitalar(Tabela 21.10). € um ques- amar simples e de répida aplicagdo, que inclu pers trés qustdes e é menos abrangente quan- too estado de satide do paciente. Originou-se eum questionério elaborado a partir de reviso thlitertura e da experiéncia dos autores, que ini- {almente definiram 21 questdes relevantes para o ‘sido nutrcional (relacionadas a perda de peso, TABELA21.10 Instrumento de triagem de desnutrigso lopatologi e Dietoterapana Desutrigao 69 apetite e morbidade). Apés andlises de diferentes combinagées, foram selecionados 05 itens que apresentaram maiores sensibilidade e especificida~ de para 0 diagnéstico de desnutrigso. ™ Indicagao: adultos de ambos os sexos. ™ Indicadores avaliados: o instrumento atribui Pontos a questdes sobre perda de peso nao in- tencional e reducdo de apatite. + Avaliacéo subjetiva global (ASG/SGA] A avaliacao subjetiva global (ASG ou SGA; do in- glés, subjective global assessment) foi desenvolvi- da por Detsky et al. (1987)?® e baseia-se na histd- tia clinica e no exame fisico do individuo (Tabela 21.11), Tem 0 objetivo de ndo apenas permitir 0 diagnéstico da desnutrigao, mas também ser in- dicador prognéstico, identificando pacientes que apresentem maior risco de sofrerem complicacoes relacionadas com estado nutricional compromet do durante o perfodo de hospitalizacao. = Indicagao: originalmente, a ASG foi desenvol- Vida e validada para uso em pacientes cirdrgi- cos, sendo posteriormente aplicada e adaptada Nore. Sexo: __ Data:_ /. Vocé teve perda recente de peso? No 0 Niosabe 2 Sesim, de quanto (em kg) foi a sua perda de peso? las 1 6e10 2 tats 3 oS 4 No sabe informat 2 ‘oc estécomendo menos por redusao de apetite? Nao 0 Sin i Total Pentuaca Maso 22: isco nutricional "dap ada de Ferguson etal, 1999" Digitalizado com CamScanner