ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny Rt DENGAN DIAGNOSA G5P3A1 UK 38+4 MINGGU INPARTU DI RUANG BERSALIN RSUD SLEMAN Disusun untuk

Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas II

Disusun Oleh : 1. Aditya Putra Nugraha 2. Decty Wahyu Nurani 3. Desi Agustini Pratiwi NIM. P07120109001 NIM. P07120109004 NIM. P07120109005

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2011

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny Rt DENGAN DIAGNOSA G5P3A1 UK 38+4 MINGGU INPARTU DI RUANG BERSALIN RSUD SLEMAN, telah disetujui dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari, Tanggal Waktu Tempat

: : :

, November 2011

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Akademik

Riyanti, Amd. Keb NIP.

Yustiana Olfah,APP, M.Kes NIP.

BAB II TINJAUAN KASUS A. Pengkajian

Hari, tanggal : Selasa, 1 November 2011 Jam Tempat Oleh : 07.00 WIB : Ruang Bersalin RSUD Sleman : Kelompok 1

Sumber data : Klien, keluarga dan status klien Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi

dokumen

1. Identitas a. Identitas Klien 1) Nama 2) Umur 3) Jenis kelamin 4) Agama 5) Suku / Bangsa : Ny. Rt : 36 tahun : Perempuan : Islam : Jawa / Indonesia

6) Status Pernikahan : Kawin 7) Pendidikan 8) Pekerjaan 9) Alamat 10) Dx Medis 11) Tanggal Masuk : SMA : Ibu rumah tangga : Watu getek, Ngaglik, sleman : G5P3A1 : 31 Oktober 2011

b. Identitas Penanggungjawab 1) Nama 2) Umur 3) Jenis kelamin 4) Agama : Tn. S : 44 tahun : Laki - laki : Islam

5) Suku / Bangsa 6) Pendidikan 7) Pekerjaan 8) Alamat

: Jawa / Indonesia : SMA : Swasta : Watu getek, Ngaglik, sleman

9) Hubungan dg Klien : Suami klien

2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang 1) Keluhan Utama Klien menyatakan bahwa perutnya mulai terasa kencengkenceng dan sakit, lendir mulai keluar. 2) Alasan Masuk Klien datang ke rumah sakit dengan umur kehamilan 38 minggu + 4 hari dan keluhan mulai sepertinya ingin melahirkan. 3) Riwayat Kehamilan Klien menyatakan kehamilan ini merupakan kehamilan kelima. HPMT HPL UK : 3 Febuari 2011 : 10 November 2011 : 38 minggu + 4 hari kenceng-kenceng,

Kehamilan : G5P3A1 ANC : 14 kali

4) Riwayat Persalinan sekarang a) Kala I Lama kala I yaitu 8 jam 30 menit Pukul 23.15 : Pembukaan 1, portio lunak, ketuban belum pecah, klien mulai merasa perutnya

kencang-kencang namun jarang.

pada

Pukul 04.00 : Pembukaan 4, portio lunak, ketuban belum pecah, klien mengatakan

kenceng-kenceng mulai sering terasa, klien merasa sering ingin b.a.k Pukul 08.00 : Pembukaan 8, portio tipis, ketuban utuh, Klien merasa nyeri pada perut saat kenceng-kenceng, skala nyeri 6. Klien merintih sakit, Terlihat keringat di dahi dan leher. His 5 menit sekali, lamanya 20-30 detik. Klien tampak gelisah, klien mengatakan cemas dengan

persalinannya sekarang. Pukul 08.30 : pembukaan lengkap, ketuban utuh. b) Kala II Lama kala II yaitu 10 menit. Klien tampak kelelahan, terkadang klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan. Klien merintih kesakitan, muka klien tampak menyeringai kesakitan. Pukul 08.40 bayi lahir spontan, presentasi belakang kepala, jenis kelamin perempuan, langsung menangis, kulit kemerahan, BB: 2900 gram, PB: 48 cm, LK : 34 cm, LD: 31 cm, LILA : 11 cm. Apgar Scor : 7 pada menit pertama, 9 pada menit ke-5. c) Kala III Lama kala III selama 10 menit Plasenta lahir spontan, lengkap, eksplorasi bersih, perdarahan 100 cc. Klien mengeluhkan nyeri pada bagian genetalianya. Klien tampak menahan kesakitan dan tapak kelelahan, skala nyeri 4, terdapat luka ruptur pada periniumnya.

d) Kala IV Perinium ruptur sehingga harus dijahit sebanyak 4 jahitan, TFU 1 jari dibawah pusat, perdarahan 60 cc. TD : 120/80 mmHg, Nadi: 80x/mnit, Respirasi : 20x/mnit, Suhu : 360C. Klien tampak lemas dan mengeluhkan kehausan dan lelah. Klien tampak berkeringat dan bajunya basah.

b. Riwayat Kesehatan yang Lalu 1) Klien menyatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, asma, Diabetes Melitus (DM) dan hipertensi. 2) Riwayat menstruasi Menarche : 14 tahun Siklus menstruasi : 28 hari (teratur) Lama menstruasi : 7 hari 3) Riwayat perkawinan Klien menikah 1x pada umur 22 tahun 4) Riwayat kehamilan Klien hamil sudah 5 kali. Hamil pertama aterm,

persalinannya secara sesar. Hamil kedua persalinan spontan normal, hamil ketiga klien mengalami abortus. Kehamilan keempat spontan normal dan terakhir pada kehamilan sekarang. 5) Riwayat kontrasepsi Klien mengatakan menggunakan kontrasepsi pantang

berkala. 6) Riwayat gangguan reproduksi Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan reproduksi.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien menyatakan keluarga klien tidak ada yang mempunyai kelainan dalam persalinan. Klien menyatakan tidak ada riwayat keturunan kembar dalam keluarga klien. Klien menyatakan tidak ada anggota keluarga klien yang mempunyai riwayat penyakit jantung, asma, Diabetes Melitus (DM) dan hipertensi.

3. Pola Kebiasaan a. Aspek Fisik - Biologis 1) Pola Nutrisi a) Sebelum persalinan / selama persalinan Klien makan 3x sehari berupa nasi, sayur, lauk. Klien makan di rumah 1 porsi habis, tidak ada makanan pantangan. Klien minum 6-7 gelas air putih per hari. b) Selama kala I-IV Klien tidak mau makan, mual saat mau makan. Klien minum habis 4 gelas berupa air putih dan teh manis.

2) Pola Eliminasi a) Selama hamil Klien b.a.b teratur 1x sehari pagi hari, konsistensi lembek, bau khas. Klien b.a.k 8x sehari, warna kuning jernih, bau khas, tidak ada darah. b) Selama kala I-IV Saat kala I, keluar feces sebanyak 2x, warna hijau kekuningan, konsistensi lunak, bau khas. Klien b.a.k 5x, warna kuning, ada lendir darah.

3) Pola Aktivitas, Istirahat dan Tidur a) Selama hamil

Klien mengatakan tidur malam jam 21.30 04.30 WIB. Klien tidur siang 2 jam sehari. Klien melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga secara mandiri. b) Selama kala I-IV Aktivitas klien dilakukan di tempat tidur, klien hanya tidur 5 jam pada malam sebelum melahirkan karena merasa sakit saat perut kenceng-kenceng

4) Pola Kebersihan Diri a) Selama hamil Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun. Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur. Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampo. Klien

membersihkan genetalia saat b.a.k, b.a.b dan mandi. b) Selama kala I-IV Selama di rumah sakit klien belum mandi, namun

sebelum masuk rumah sakit, klien sudah mandi dan keramas.

b. Aspek Mental, Intektual, Sosial, Spiritual 1) Konsep DIri a) Identitas Diri Klien berpakaian dan memakai asesoris kecantikan layaknya seorang perempuan. b) Gambaran Diri Klien merasa senang dengan kehamilannya sekarang dan menerima perubahan bentuk tubuh serta

penambahan berat badan karena itu sudah menjadi konsekuensi dari kehamilan c) Ideal Diri Klien ingin segera melahirkan serta merawat anaknya.

d) Harga Diri Klien merasa bangga bisa mempertahankan

kehamilannya selama 9 bulan lebih dan sebentar lagi akan melahirkan.

2) Intelektual Klien menyatakan sudah mempunyai gambaran tentang proses persalinan karena ini merupakan persalinan

kelimanya. 3) Mekanisme Koping Klien selalu menceritakan masalah pada suaminya. 4) Hubungan Interpersonal Selama di rumah sakit, klien selalu ditemani suami, orang tua klien juga menunggu dan menemani klien. 5) Support System Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. Klien ditemani suami saat kala I-IV. Saat kala II suami memberi support pada klien agar tetap kuat. 6) Spiritual Klien selalu berdoa kepada Tuhan untuk kelancaran persalinan.

4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran : Compos Mentis 2) Status Gizi a) Sebelum Hamil : TB BB b) : 155 cm : 59 kg

Selama Hamil : TB : 155 cm

BB LLA 3) Vital Sign a) Suhu b) Nadi c) RR d) TD

: 80 kg : 31 cm : 37 o C : 88 x/ menit : 24 x/menit : 140/80 mmHg

b. Pemeriksaan Cepalo-kaudal 1) Kepala a) Bentuk : Mesochepal.

b) Rambut : Panjang, berwarna hitam, tak berketombe. c) Mata : Sklera putih, konjunctiva merah muda, terdapat kantung mata, Mata klien tampak sayu. d) Telinga e) Hidung f) Mulut : Simetris, tak ada serumen. : Simetris, tak ada secret : Mukosa lembab, tak ada sariawan, gigi putih dan lengkap. 2) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 3) Dada Bentuk simetris, tidak ada lesi 4) Payudara Bentuk bulat simetris, puting menonjol, terjadi pigmentasi pada bagian aerola 5) Abdomen Terdapat striae gravidarum. Abdomen teraba kenceng. Klien mengeluhkan nyeri pada perutnya menjalar sampai punggungnya, nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 6. Pemeriksaan Leopold:

Leopold I Leopold II

: TFU = 31 cm : Punggung kiri

Loepold III :Presentasi kepala Leopold IV : janin sudah masuk pintu atas panggul DJJ 6) Punggung Bentuk tulang belakang normal, tak ada lesi dan edema. 7) Genetalia Vagina Toucher : Jam 08.00 WIB : Vagina licin, servik lunak, pembukaan 8 cm, air ketuban belum pecah, : 144 x /menit

terdapat lendir darah. Jam 08.30 WIB : Pembukaan lengkap, ketuban pecah, ibu ingin mengejan. 8) Ekstrimitas a. Atas : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada oedema,

terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri. Tidak ada kemerahan pada luka tusukan infuse. b. Bawah oedem : Tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat

5. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb Leu Net Lim Hematrokit Eri Tro : 10,7 : 10,7 : 78,9 : 16,4 : 30,5 : 3,43 : 164 (12-16) (4,5-11) (40-75) (25-40) (37-47) (4-5,5) (150-400)

HBSAg GDS

: Negatif : 72 (<100)

6. Terapi Oxytocine 10 ui Pospargin 0,2 mg Asam mafenamat 3 x 500 mg Amoxicillin 3 x 500 mg

B. Analisa data Kala I Data DO : Klien tampak menyeringai Abdomen klien teraba kencang DS : Klien menyatakan nyeri bila terasa kenceng - kenceng Skala nyeri 6 Nyeri dirasakan pada perutnya Masalah Nyeri akut Penyebab kontraksi uterus

menjalar sampai punggungnya, nyeri dirasakan hilang timbul DO: Klien tampak gelisah TD = 140/80 mmHg Nadi = 88x/menit DS: Klien menyatakan cemas dengan Cemas Krisis situasional(pros es persalinan)

persalinannya sekarang

Kala II Data DO : muka klien tampak menyeringai kesakitan DS : klien merintih kesakitan DO : Klien tampak kelelahan Terkadang klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan Kelelahan Masalah Nyeri Akut Penyebab Tekanan mekanik bagian presentasi Energi dikeluarkan untuk mengejan yang pada

Kala III Data DO: Klien tampak menahan kesakitan Terdapat luka ruptur pada perinium DS: Klien mengeluhkan nyeri pada bagian genetalianya, skala nyeri 4 Masalah Nyeri Akut Penyebab Trauma persalinan

Kala IV Data DO: Perdarahan selama persalinan 200 cc Klien tampak lemas Klien tampak berkeringat dan bajunya basah Masalah Resiko kekurangn volume cairan Penyebab Kehilangan darah

 TD : 120/80 mmHg, Nadi: 80x/mnit, Respirasi : 20x/mnit, Suhu : 360C DS: klien mengeluhkan kehausan

DO: Klien tampak lemas Klien tampak berkeringat dan bajunya basah DS: Klien mengeluhkan kehausan dan lelah DO: Terdapat luka jahitan perinium Klien terpasang infus RL 20 tpm DS: -

Kelelahan

Energi dikeluarkan selama persalinan

yang

Resiko infeksi

Prosedur invasif

C. Diagnosa keperawatan 1. Kala I a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan DO : Klien tampak menyeringai Abdomen klien teraba kencang DS : Klien menyatakan nyeri bila terasa kenceng kenceng Skala nyeri 6 Nyeri dirasakan pada perutnya menjalar sampai punggungnya, nyeri dirasakan hilang timbul b. Cemas berhubungan dengan krisis situasional ( proses

persalinan ) ditandai dengan :

DO : Klien tampak gelisah TD = 140/80 mmHg Nadi = 88x/menit

DS : Klien menyatakan cemas dengan persalinannya sekarang

2. Kala II a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi ditandai dengan DO : muka klien tampak menyeringai kesakitan DS : klien merintih kesakitan b. Kelelahan berhubungan dengan energi yang dikeluarkan selama mengejan ditandai dengan DO : Klien tampak kelelahan Terkadang klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan

3. Kala III Nyeri akut berhubungan dengan trauma persalinan ditandai dengan DO: DS: Klien mengeluhkan nyeri pada bagian genetalianya, skala nyeri 4 Klien tampak menahan kesakitan Terdapat luka ruptur pada perinium

4. Kala IV a. Risiko kehilangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan darah ditandai dengan DO: Perdarahan selama persalinan 200 cc

 Klien tampak lemas Klien tampak berkeringat dan bajunya basah TD : 120/80 mmHg, Nadi: 80x/mnit, Respirasi : 20x/mnit, Suhu : 360C DS: klien mengeluhkan kehausan b. Kelelahan berhubungan dengan energi yang dikeluarkan selama persalinan ditandai dengan DO: Klien tampak lemas Klien tampak berkeringat dan bajunya basah DS: Klien mengeluhkan kehausan dan lelah

c. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan DO: Terdapat luka jahitan perinium Klien terpasang infus RL 20 tpm

5. Rencana keperawatan

Kala I No 1. Diagnosa Keperawatan Selasa, 1 November 2011 Pukul 07.30 Nyeri dengan akut Tujuan Selasa, 1 November 2011 Pukul 07.30 Intervensi Selasa, 1 November 2011 Pukul 07.30 Rasional Selasa, 1 November 2011 Pukul 07.30

berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tanda-tanda vital 1. Peningkatan TD, RR, Suhu uterus keperawatan selama 2 jam, nyeri klien dapat dengan 2. Anjarkan tampak tenang melakukan dalam. klien teknik untuk 2. Nafas nafas dalam dapat klien. dan Nadi dapat menjadi indikator nyeri.

kontraksi

ditandai dengan DO : Klien tampak menyeringai Abdomen kencang DS : Klien menyatakan nyeri bila terasa kenceng kenceng Skala nyeri 6 Nyeri dirasakan pada klien

dikendalikan kriteria: Klien

teraba -

mengurangi rasa nyeri saat kontraksi uterus dan

saat tiap kali kontraksi. Klien rileks dan

menghindari mengejan.

menanggulangi kontraksinya. Klien mendemonstrasikan cara penanggulangan nyeri 3. Anjurkan klien untuk 3. Posisi miring ke kiri akan mempercepat janin, akan posisi penurunan terlentang

mengubah posisi, miring ke kiri dan tidak terlentang.

menyebabkan

perutnya menjalar sampai punggungnya, kelompok 1 nyeri dirasakan hilang timbul.

yang kelompok 1

efektif

pada

tertekannya darah.

pembuluh

persalinan.

4. Anjurkan istighfar

klien dan

untuk 4. Dengan beristighfar klien berdoa tidak akan bertiriak

kepada Tuhan.

sehingga dapat meghemat tenaga.

5. Amati ekspresi nonverbal 5. Ekspresi nonverbal dapat klien. mengindikasikan rasa nyeri pada klien.

6. Anjurkan keluarga untuk 6. Menggosok menggosok punggung klien daerah saat merupakan teknik

punggung salah satu untuk

kontraksi berlangsung.

merelaksasikan otot-otot

7. Anjurkan klien untuk tidak 7. Untuk mengejan sebelum klien

mengurangi mungkin

nyeri akan

pembukaannya lengkap. kelompok 1

mencoba untuk mengejan sebelum saatnya, namun jika dilakukan yang dapat menyebabkan uteri. kelompok 1 rupture

2.

Selasa, 1 November 2011 Pukul 07.30

Selasa, 1 November 2011 Pukul 07.30

Selasa, 1 November 2011 Pukul 07.30

Selasa, 1 November 2011 Pukul 07.30 1. Mengidentifikasi kecemasan objektif tingkat secara

Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau Vital sign klien. krisis situasional ( proses keperawatan selama 1 x 24 jam klien dapat

persalinan ) ditandai dengan : DO : Klien tampak gelisah TD = 140/80 mmHg Nadi = 88x/menit

mengendalikan kecemasannya kriteria : Klien tampak tenang (60 80 x/menit) Tekanan darah klien dengan

2. Kaji tingkat kecemasan 2. Faktor ini mempengaruhi klien persepsi klien terhadap proses persalinan. 3. Berikan informasi yang 3. Menurunkan kecemasan akurat dan jujur kepada klien dan sehubungan dengan ketidaktahuan berdasarkan fakta. 4. Identifikasi sumber/orang 4. Memberikan keyakinan

DS : Klien menyatakan cemas Denyut nadi klien normal dengan sekarang. persalinannya

Kelompok 1

normal (120/80 mm/Hg) Klien mengatakan Kelompok 1

yang menolong. Kelompok 1

bahwa klien tidak sendiri dalam masalah. Kelompok 1 menghadapi

cemasnya berkurang

Kala II No 1. Diagnosa Keperawatan Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30 Nyeri dengan akut trauma Tujuan Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30 Intervensi Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30 Rasional Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30

berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan informasi tentang 1. Meningkatkan semangat persalinan keperawatan selama kala II, klien dapat melakukan kemajuan persalinan dan berikan dukungan. mengejan menghindari kadar klien saat persalinan.

ditandai dengan DO: Klien tampak

menejemen nyeri, dengan 2. Anjurkan klien mengatur 2. Upaya menahan kriteria : Klien dapat mengontrol nyerinya Klien dapat upaya mengejan spontan spontan efek

kesakitan Terdapat luka ruptur pada perinium

penurunan

oksigen ibu dan janin melakukan 3. Bantu klien dalam posisi 3. Posisi yang tepat dengan

DS: Klien mengeluhkan nyeri pada bagian nyeri 4. Kelompok 1 2. Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30 Kelelahan dengan genetalianya,

nafas

dalam

saat

maksimal untuk mengejan dengan nafas dalam

relaksasi, mengoptimalkan upaya

pengeluaran bayi. Kelompok 1

skala Bayi dapat keluar spontan Kelompok 1

mengejan, memudahkan kemajuan persalinan. Kelompok 1

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30 relaksasi

berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan tindakan nyaman 1. Memberikan energi yang keperawatan selama kala II dapat seperti menggunakan

diantara kontraksi.

dikeluarkan selama mengejan klien ditandai dengan DO : Klien tampak kelelahan mempertahankan untuk mengejan

handuk dingin pada dahi posisi untuk 2. Memberikan dan support nyaman, posisi mengurangi

energi 2. Memilih secara mengejan

efektif dengan kriteria :

menyediakan setiap mengejan 3. Membantu cara benar

pengeluaran energi yang berlebihan.

Terkadang klien istirahat Klien dapat mengontrol dan sambil menghirup nafas pengeluaran energinya. dapat melakukan saat mengumpulkan Klien nafas

memimpin 3. Teknik mengejan yang yang benar tidak mengurangi energi secara berlebihan.

mengejan

tenaga tiap kali selesai mengejan.

dalam

pengeluaran bayi.

4. Anjurkan klien menghirup 4. Memberikan sesi istirahat nafas sambil dan mengumpulkan

Kelompok 1 Bayi dapat keluar spontan Kelompok 1

mengumpulkan tiap Kelompok 1 kali

tenaga selesai

tenaga. Kelompok 1

mengejan.

Kala III No 1. Diagnosa Keperawatan Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.40 Nyeri dengan akut trauma Tujuan Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.40 Intervensi Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.40 Rasional Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.40 dengan 1. Pernafasan mengalihkan langsung nyamanan, meningkatkan relaksasi. tindakan 2. Mengkonstriksikan seperti pada pembuluh darah, dari membantu perhatian ketidak-

berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu persalinan keperawatan selama kala III, klien dapat melakukan menejemen nyeri, dengan

penggunaan teknik nafas dalam selama proses

ditandai dengan DO: Klien tampak

penjahitan luka ruptur.

menahan kriteria : Klien dapat mengontrol 2. Berikan nyerinya. Klien tampak rileks Kelompok 1 kenyamanan kompres dingin

kesakitan Terdapat luka ruptur pada perinium DS:

menurunkan edema, dan memberikan

daerah luka perinium.

Klien

mengeluhkan

nyeri

Kelompok 1

kenyamanan. Kelompok 1

pada bagian genetalianya, skala nyeri 4. Kelompok 1

Kala IV No 1. Diagnosa Keperawatan Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50 Risiko kehilangan Tujuan Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50 volume Setelah dilakukan tindakan Intervensi Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50 1. Kaji tanda vital tiap 15 menit 2. Kaji jumlah dan warna, sifat lochea 3. Anjurkan klien untuk banyak minum 4. Lakukan massage fundus Rasional Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50 1. Mengetahui terjadinya bradikardi dan tachikardi 2. Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan serviks 3. Mengurangi resiko dehidrasi

cairan berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 kehilangan dengan DO: Perdarahan persalinan 200 cc Klien tampak lemas selama darah ditandai jam, volume cairan klien seimbang, dengan kriteria : Tanda vital normal ( TD : systole 100-140 mmHg, diastole : 60-90 mmHg ; Nadi : 60-100 x/menit ;

 Klien tampak berkeringat dan bajunya basah

RR : 18-24 x/menit ; Suhu 5. Kelola pemberian cairan : 36o C- 37,5o C) RL 20 tpm melalui IV Kelompok 1

4. Merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan 5. Membantu pemasukan cairan melalui intra vena Kelompok 1

TD : 120/80 mmHg, Nadi: Kontraksi uterus kuat. 80x/mnit, Respirasi : Aliran lochea sedang Tidak terjadi perdarahan Kelompok 1 20x/mnit, Suhu : 360C DS: klien mengeluhkan Kelompok 1 2. Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50 Kelelahan dengan Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50

kehausan

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50 1. Keletihan mengganggu kemampuan psikologis klien fisik dan dapat

berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat keletihan energi yang keperawatan selama 2 jam,

dikeluarkan selama persalinan keletihan klien berkurang, ditandai dengan DO: Klien tampak lemas Klien tampak berkeringat dan bajunya basah ditandai dengan : Wajah klien lebih rileks. Klien mengungkapkan 3. Anjurkan berbaring klien untuk rileks, 2. Kaji tanda-tanda vital

2. Penurunan

tanda

vital

menunjukkan kelelahan 3. Posisi yang nyaman relaksasi

letih berkurang. Tanda vital dalam batas

memudahkan

DS: Klien mengeluhkan kehausan dan lelah. Kelompok 1

normal ( TD : systole 100140 mmHg, diastole : 6090 mmHg ; Nadi : 60-100 x/menit ; RR : 18-24 x/menit ; Suhu : 36o C37,5o C) Kelompok 1

meluruskan kaki Kelompok 1

otot. Kelompok 1

3.

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50 Risiko dengan infeksi

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50 1. Dugaan adanya infeksi/ terjadinya sepsis, abses, peritonitis.

berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV perhatikan invasif keperawatan selama demam, berkeringat. 2. Pertahankan aseptic adanya infeksi tandaseperti pasien, menggunakan tangan. 3. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan saat teknik merawat termasuk sarung menggigil,

prosedur

ditandai dengan DO: Terdapat perinium Klien terpasang infus RL 20 tpm Kelompok 1 luka

dirumah sakit, klien tidak mengalami infeksi dengan jahitan kriteria : Tidak tanda

2. Teknik mencegah

aseptic, kontaminasi

bakteri penyebab infeksi.

tumor, rubor dan kalor. Tanda-tanda vital klien

3. Mencegah bakteri,

penyebaran kontaminasi

dalam batas normal ( TD : systole 100-140 mmHg, diastole : 60-90 mmHg ; Nadi : 60-100 x/menit ; RR : 18-24 x/menit ; Suhu : 36o C37,5 C) Kelompok 1
o

tindakan. 4. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal seperti demam, kenaikan jumlah WBC, edema,

silang 4. Penanganan cepat, bila terdapat gejala. tanda dan

kemerahan. 5. Lakukan perinium. perawatan 5. Mencegah terjadinya

infeksi pada luka jahitan perinium.

6. Kolaborasi :Beri antibiotik sesuai program Kelompok 1

6. Untuk penyebaran

menurunkan dan Kelompok 1

pertumbuhan organism

6. Implementasi dan Evaluasi : Ny Rt : G5P3A1 : 36 tahun : Ruang Bersalin RSUD Sleman

Nama klien Dx Medis Umur Ruang

Kala I No Dx 1. Pelaksanaan Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.00 1. Menganjurkan klien nafas dalam. 2. Menganjurkan klien untuk miring kiri. 3. Mengukur tanda vital. Kelompok 1 Evaluasi Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.00 S : Klien menyatakan akan melakukan yang dianjurkan perawat. O : Klien terlihat melakukan napas dalam saat kontraksi muncul. Suhu : 37 o C, Nadi :

88 x/ menit, RR :24 x/menit, 140/80 mmHg A : Tujuan tercapai sebagian. P : Lanjutkan intervensi Kelompok 1

2.

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.00 1. Mengukur tanda vital klien. 2. Mengkaji tingkat kecemasan klien 3. Menjelaskan bahwa mengejan kepada klien ingin bab

Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.00 S : klien tampak lebih tenang setelah diberikan

penjelasan oleh perawat. O : klien tampak tenang Suhu : 37 o C, Nadi :

perasaan seperti

88 x/ menit, RR :24 x/menit, 140/80 mmHg

merupakan proses normal.

Kelompok 1 A : tujuan tercapai P : hentikan intervensi Kelompok 1

Kala II No. Dx 1. Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30 1. Memberikan tentang Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30 informasi S : klien menyatakan Pelaksanaan Intervensi

kemajuan paham terhadap apa yang

persalinan dan memberikan dikatakan perawat. dukungan 2. Menganjurkan O : klien dapat mengontrol klien nyerinya dan mengejan

mengatur upaya mengejan dengan benar, bayi keluar spontan spontan.

3. Memposisikan klien dorsal A : tujuan tercapai recumbent dan P : hentikan intervensi Kelompok 1 Kelompok 1 2. Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30 Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.30

menganjurkan nafas dalam

1. Memposisikan

dorsal S

:-

recumbent untuk mengejan O : Klien dapat mengontrol dan menyediakan support nyerinya, klie melakukan setiap mengejan. nafas dalam bayi, saat bayi

2. Membantu memimpin cara pengeluaran mengejan yang benar 3. Menganjurkan menghirup nafas keluar spontan.

klien A : tujuan tercapai sambil P : Hentikan intervensi Kelompok 1

mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan. Kelompok 1

Kala III No. Dx 1. Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50 Membantu teknik nafas Selasa, 1 November 2011 Pukul 08.50 menganjurkan S : klien menyatakan dalam selama bersedia mengikuti anjuran perawat. Kelompok 1 O : klien tampak rileks, klien dapat mengontrol nyerinya. A : tujuan tercapai P : Hentikan intervensi Kelompok 1 Pelaksanaan Intervensi

proses penjahitan luka ruptur

Kala IV No. Dx 1. Selasa, 1 November 2011 Pukul 09.00 1. Mengkaji tanda vital Selasa, 1 November 2011 Pukul 09.00 S : klien menyatakan Pelaksanaan Intervensi

2. Mengkaji jumlah dan warna, bersedia untuk minum yang sifat lochea banyak 3. Menganjurkan klien untuk O : Suhu 370 C, Nadi banyak minum 4. Melakukan massage fundus Kelompok 1 berbau uterus 80x/menit, RR 20x/menit, TD 120/80 mm/Hg, jumlah locea , warna merah,

manis,kontraksi kuat, tidak terjadi

perdarahan. A : tujuan tercapai P : hentikan intervensi Kelompok 1 2. Selasa, 1 November 2011 Pukul 09.00 1. Mengkaji tingkat keletihan 2. Mengkaji tanda-tanda vital Selasa, 1 November 2011 Pukul 09.00 S : Klien mengungkapkan letih berkurang setelah

3. Menganjurkan klien untuk berbaring rileks dan berbaring meluruskan kaki rileks, meluruskan kaki. O : Wajah klien lebih rileks, Kelompok 1 Suhu 370 C, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, TD 120/80 mm/Hg. A : tujuan tercapai P : hentikan intervensi Kelompok 1 3. Selasa, 1 November 2011 Pukul 09.00 1. Mengukur TTV 2. Mengkaji infeksi (kalor,rubor,dolor,tumor) 3. Menggunakan adanya Selasa, 1 November 2011 Pukul 09.00 S :tanda O : Suhu 370 C, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, TD 120/80 mm/Hg, tidak terdpat infeksi

sarung tanda-tanda

tangan 4. Mencuci dan tangan

(kalor,rubor,dolor,tumor) sebelum A melakukan sebagian P Kelompok 1 : lanjutkan intervensi Kelompok 1 : tujuan tercapai

setelah

tindakan

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Dari kasus Asuhan Keperawatan pada Ny. Rt dengan diagnosa G5P3A1 UK 38
+

4 Minggu Inpartu di Ruang Bersalin RSUD

berdasarkan data yang didapat dan dianalisa, dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang muncul adalah : 1. Kala I a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan DO : Klien tampak menyeringai Abdomen klien teraba kencang DS : Klien menyatakan nyeri bila terasa kenceng kenceng Skala nyeri 6 Nyeri dirasakan pada perutnya menjalar sampai punggungnya, nyeri dirasakan hilang timbul b. Cemas berhubungan dengan krisis situasional ( proses persalinan ) ditandai dengan : DO : Klien tampak gelisah TD = 140/80 mmHg Nadi = 88x/menit

DS : Klien menyatakan cemas dengan persalinannya sekarang 2. Kala II a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi ditandai dengan DO : muka klien tampak menyeringai kesakitan DS : klien merintih kesakitan

b. Kelelahan berhubungan dengan energi yang dikeluarkan selama mengejan ditandai dengan DO : Klien tampak kelelahan Terkadang klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan 3. Kala III Nyeri akut berhubungan dengan trauma persalinan ditandai dengan DO : Klien tampak menahan kesakitan Terdapat luka ruptur pada perinium DS: Klien mengeluhkan nyeri pada bagian genetalianya, skala nyeri 4 4. Kala IV a. Risiko kehilangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan darah ditandai dengan DO: Perdarahan selama persalinan 200 cc Klien tampak lemas Klien tampak berkeringat dan bajunya basah TD : 120/80 mmHg, Nadi: 80x/mnit, Respirasi : 20x/mnit, Suhu : 360C DS: klien mengeluhkan kehausan b. Kelelahan berhubungan dengan energi yang dikeluarkan selama persalinan ditandai dengan DO: Klien tampak lemas Klien tampak berkeringat dan bajunya basah DS: Klien mengeluhkan kehausan dan lelah c. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan

DO: Terdapat luka jahitan perinium Klien terpasang infus RL 20 tpm Dari diagnosa- diagnosa tersebut, pencapaian tujuan rencana keperawatan adalah tercapai sebagian karena diagnosa nyeri pada kala I dan risiko infeksi pada kala IV tujuan hanya tercapai sebagian. B. Saran 1. Untuk tenaga kesehatan agar lebih memperhatikan teknik aseptik. 2. Untuk klien agar selalu menambah pengetahuan tentang

persalinan dan pascapersalinan, menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi saat kontraksi muncul, banyak minum air dan makan sayur serta buah.

DAFTAR PUSTAKA
Abdul, bari saifuddin. 2002. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo :Jakarta

Sarwono.1989. Ilmu Bedah kebidanan. Yayasan sarwono : Jakarta.

Hacher/moore. 2001. Esensial obstetric dan ginekologi. Hypokrates : Jakarta.

Abdul, bari saifuddin. 2001. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo : Jakarta.

Manuaba,Ida Bagus Gede. 1998. Ilmu kebidanan penyakit kandungan dan keluarga berencana. EGC : Jakarta.

Marlyn Doenges,dkk. 2001. Rencana perawatan Maternal/Bayi. EGC : Jakarta.