Citologia Diferencial Ginecologica - Schneider

nisms ATLAS DE : CITOLOGIA __ DIFERENCIAL EN GINECOLOGIA SalvatAtlas de citologia diferencial en ginecologia Marie Luise Schneider Oberératin an der Stidtischen Frauenklinik 1D-6700 Ludwigshafen am Rhein, Hans-Joachim Staemmler Diroktor der Stadtischen Frauenklinik 10-6700 Ludwigshafen am Rhein Prdlogo del Prof. Dr. G. L. Wied, Chicago 150 ilustraciones en color y 154 esquemas SALVAT EDITORES, S.A. Barcelona - Madrid - Buenos Aires - Bogotd - Caracas - México - Quito Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de ChilePrefacio El diagndstico citolégico no se puede concebir ya al margen de la especialidad ginecoldgica. Pero con frecuencia se lo considera sélamente como clasificacién celular, sin tener en cuenta su valor en el diagnéstico diferencial. El presente Ii bro de los autores Schneider y Staemm- ler contribuird esencialmente a ello, por medio del informe detallade y completo sobre el diagnéstico diferencial gineco- logico, presentandole al lector a través de imagenes y textos las posibilidades y limitaciones del diagndstico diferencial citolégico. En mi opinién, el libro ofrece un Io, grado intento de presentar, junto a los principales diagnésticos, _preparaciones celulares representativas. En él se habla no solo sobre las lesiones malignas y premalignas del epitelio plano estratificado, con sus alteraciones inflamatoriss, degenerativas y regenerativas, sino tam. bién sobre las alteraciones del epitelio glandular, que progresivamente van ga- nando importancia. Las figuras tienen un valor especialmente didactic; a cada imagen en color le corresponde un croquis simple y claro, con una identificacién detallada de cada célula 0 elemento celular, de forma que el texto Sea comprendido con facilidad visualmente, incluso por el principiante. Los autores han logrado exponer lo esencial, estructurando el texto de forma concisa, explicita y breve. Cada capitulo finaliza’ con los principios diagndsticos difereneiales y sus criterios. Para los co- legas interesados en citometria, se han recopilado en el apéndice datos sobre las medidas celulares No dudo, que éste sera un libro de consulta de confianza para médicos y jstentes de citologia, que se preocupan a fondo por los plantcamientos det diag- néstico diferencial de las enfermedades ginecolégicas, Prof. Dr. G. L. WiePrélogo La citologia exfoliativa ha encontrado amplia_aceptacion en su aplicacién al diagnéstico precoz. En gran parte de cli nicas, institutos especializados y consul- torlos médicos establecidos, se la consi dera indispensable como medio diagnés- fico, La actitud de reserva inicial en lo relerente a la eficacia de este método, ha sido totalmente superada. Nos esmeraremos en. presentar: BI alcance del método citolégi el diagndstico precoz. Hasta qué grado es posible valorar las sospechas de malignidad, por medio de signos diagnésticos espe cilicos. Dénde se encuentran actualmente las limitaciones del diagnostico citolé- gico en la especialidad ginecolégi a, qué factores las condicionan y con qué posibilidades de diagnés- tico erréneo se debe contar. El esfuerzo en perfeccionar con fines diagnésticos este métode poco cuya técnica es relativamente facil, ser conducido por la experiencia y la critica y poderse comprobar en la préc- tica. Estas diferenciaciones no deben tener otro objetivo que la practica. Quere- mos impedir que a causa de experiencias deficientes y diagnésticos diferenciales inciertos, se yea aumentada ta frecuencia de intervenciones diagnésticas innccesa- rias, 0 bien caer en una falsa y por tanto extraordinariamente peligrosa seguridad, F] atlas debe aclarar y demostrar ha- llazgos tipicos, advertir sobre la posibilidad de contundir figuras de frotis apa- rentemente similares y exponer en forma de facil comprensidn, las diferencias caracteristicas entre el diagnostico correcto y la interpretacién errénea, No trata: mos sobre puntos elementales, puesto que para adquirir los conocimientos basicos existen acreditadas libros de estu- dio, nacionales y extranjeros, que cita- La importancia principal recae en la diferenciacion citologica de_alteraciones locales en zonas de rganos; esto aporia a la citologia exfoliativa. material: mas que suficiente y valioso. Nuestro objetivo no sera la citologia funcional pura, de la que se ha informado otras ocasiones. Ultimamenie, ampliando nuestros me- dios de reconocimiento y con el empeio de profundizar en nuestros conocimientos, hemos Tlegado a la conclusion de gue la citologia diferencial ginecologica no puede sustituir al examen histoldgi: co de los cortes de tejido. En cambio, ofrece principalmente la posibilidad de exploraciones seriadasy_amplios diag. Gsticos corrientes. La citologia no re presenta un competidor para la histolo- gia, sino que proporciona al hist6logo un gran campo prictico de trabajo pre- liminar, que él debe corregir, contirmar y completar tras examen y ‘evaluacién, ‘Asi, también comprende Ia evolucién de Ia citologia ginecolégica clasica, sstensamente en, Introduceién A cada uno de los capitulos det 1 al 9, sigue una parte de imzgenes, compuesta por fotos en color, croquis demostrativos. ¥ anotaciones correspondientes al tema. La ampliacién final de las reproduc: ciones microfotograficas alcanza_1.181,25 veces su_tamafio real (objetivo, 40 Xx; ocular, 12,5 x; fotomicroscopio, 1,25 x: impresién, 189 x). Las inmersiones en aceite estan indicadas en las anolacio nes y alcanzan una ampliacién final de 2,953,13 aumentos. Los siguientes cuadros constituyen una excepcion a esta amplia- cion: las figuras 147 y 148 tienen en la impresién una ampliacién final de 1.701 aumentos; las figuras 43, 145, 150 y 151 un factor de 1.328,91 Los principales datos citomeétricos estan recopilados en tablas, en el apéndic A lo largo del texto se remite a elas. virvill Prétogo Conforme al caricter de libro, de ta amplia bibliografia existente sélo se citan las principales monografias recientes, los trabajos informativos basicos y publica. ciones especiales. Para terminar, unas palabras de agra: decimiento: Damos las gracias al Prof, Dr, G. L. Wied, Chicago, por su buen consejo, la revision critica del manuserito y Ia apor- tacién de cinco importantes fotograffas gue nos faliaban, Las figuras 145, 147, 148, 150 y 151 proceden de su coleccién: La figura 43 nos la cedio amablemente el Prof. Dr. J. K. Frost, de Baltimore. EI Prof. Dr. K, Wegener, director del Pathologischen Institutes der Stidtischen Krankenanstalten, Ludwigshaten am Rhein, puso solicitamente a nuestra di posicion su fotomicroscopio, y fomenté el trabajo conjunto entre su instituto y nuestra clinica, en todos los campos. Los seftores St. Birker y H. Wadle, ambos de Ludwigshafen am Rhein, pre pararon los dibujos lineales, Agradecemos su colaboracion a la se fiora Hannelore Gaab, que se encargs de las notas del manuscrito. Nuestro especial agradecimiento a Schattauer Verlag y al Prof. Dr. med P. Matis, que con su estimulo y su com prensiva disponibilidad, hizo tanto por Ia aparicién de este atlas, por su impre- sién y su buena presentacién, M. L. SeHNEIDER HLA. STAcM MERIndice de capitulos 1. Bases de citologia normal Estructura de la célula normal . Indicaciones generales para el exe mon de frotis ¢i Fondo (tidtesis) i Niimero de células anormales . Disposicién celular. 2 Tamano y forma celular Contornos y grupos celulares Funcion celular ” Nticleo celular Células de los frotis citoldgicos Callas det epiteio plano lel cxo- Cétuta basal a 2 Célula parabasal Célula intermedia « Célula superficial . Corptisculo corneo Células Gel epitelio cilindrico cel cervix Célula endocervical “ Célula endocervica) secretora Célula cilinda . a or fh Célula de empalizada Células del endometrio ‘Célula endometrial seeretora Célula endometrial ciliada Célula en ermpalizada Célula superticial de la estroma, Célula profunda de la estroma . 2. Inflamacién, degeneracién, alte- raclones por radiaciones loi zantes y sustanclas alcalinas Patologia y fisiopatologia de ta ix Chologia de la inflamacion y dese: neracion Alteraciones inflamatorias shespe- cificas de las células epitebiales Alteraciunes citolégicas en la in- fcocién por Trichumonas Altcraciones citolégicas ep la in- feceién por herpe simple « wae 29 29 29 30. 3 3 Fisiopatologia de las alteraciones por radiaciones ionizantes Allcraciones citologicas postirradiacion ss Alreraciones postirradiacién ree Atteraciones postitradiaciin Alieraciones posradiacion en cé lulas carcinomatosas Diagnéstico diferencial entre cé- lula irradiadas benignas 0 melignas Accién de sustancias alcalinas sobre el epitelio plano del cuello ute: Wee Diagnéstico diferencial 3. Alteraciones proliferativas benignas Bases anatomopatelégicas Metaplasia del epitelio escamose « Hiperplasia de cétulas de reserva. Hiperplasia. de células basales Hiperqueratosis. i Paraqueratosis : Gitologla de las alteraciones prolite- ralivas benignas . . 2 6. Metaplasia immadura y madura del epitelio escamuse Hiperplasia de células de reserva. Hiperqueratosis, Paraqucratosis . . Resumen de los principales er citologicos de las alteracianes proliferativas benignas Diagnéstico diferencial 4. Displasia Bases anatumopatelégicas Citologta de la displasia . Generalidades te oe Displasia leve 2 Displasia moderada 34 34 79 79 9 a1 1X Indice de capitulos Displasia grave. . Embarazo y displasia Displasia posradiacion - Resumen de los principales criterios citolégicos de la displasia Diagnéstico diferencial . . . . 5. Carcinoma in situ del epltelto escamoso del cérvix. . Bases anatomopatologicas . . . Carcinoma in situ de’ células grandes y medianas . Carcinoma in situ de células pequefias . Localizacién y morfogénesis Citologia del carcinoma in situ - Generalidades a Carcinoma in situ de células medianas y grandes... . Carcinoma in situ de células pequefias Resumen de los principales criterios citol6gicos del carcinoma in situ. Diagnéstico diferencial 6. Carcinoma invasive del epitelio escamoso.y microcarcinoma Bases anatomopatolégicas . Carcinoma de epitelio escamoso de células grandes, indiferenciado, no queratinizado . Carcinoma escamoso queratinizado.... Carcinoma escamoso de células Pequefias, indiferenciado . . Citologia del carcinoma de epitelio escamoso de cérvix Generalidades Carcinoma de epitelio escamoso \\ de células grandes, indiferenciado, no queratinizado . Carcinoma de epitelio escamoso queratinizado . Carcinoma de epitelio escamoso de cétulas pequefias, indife renciado Carcinoma de epitelio escamoso microinvasivo del cuello ute- TO Ge BI 81 81 81 81 13 13 113, 413, 113 14 114 15 115 15 116 Resumen de los principales criterios citolégicos del carcinoma de epitelio escamoso invasivo ae Diagnéstico diferencial . | | | 7. Adenocarcinoma de endocérvix. Bases anatomopatolégicas Adenocarcinoma . . . Carcinoma mixto | | Adenoacantoma | | Carcinoma mesonefrégeno de ce lulas claras Otros carcinomas de la regién del cérvix Adenocarcinoma in situ de ‘endo. cervix Citologia del adenocarcinoma “ae cervix sl ‘Adenocarcinoma se ee Carcinoma mixto . Adenoacantoma | aa Carcinoma de células claras | oe Adenocarcinoma in situ. Resumen de los principales criterios citolégicos del adenocarcinoma de cérvix . . we se Diagnéstico diferencial 8 Carcinoma de endometrio yeu estadios primarios . : Bases anatomopatolégicas de los estadios primarios Hiperplasia endometrial Hiperplasia quistica Hiperplasia adenomatosa . Hiperplasia atfpica 5 Adenocarcinoma in situ. |. Citologfa de los estadios prima- ios ir Hiperplasia quistica | Hiperplasia adenomatosa Hiperplasia atfpica Adenocarcinoma in situ Bases anatomopatolégicas del carcinoma de endometrio .. . . ‘Adenocarcinoma ‘Adenoacantoma Carcinoma mixto | 116 uI7 135 135, 135 135, 135 136 136 136 136 136 136 137 137Carcinoma de células claras. . Citologia del carcinoma de endometrio... a eecew Adendcarcinoma | 1.) | Adenoacantoma . . . . . Carcinoma mixto. . z Carcinoma de células claras |: Resumen de los principales criterios citolégicos del adenocarcinoma endometrial Diagnéstico diferencial Tumores malignos gineco- I6gicos menos frecuentes . Tumores malignos uterinos. . . Tumores mixtos mesodérmicos 145, 145, 145 146 146 146 147 147 165 165 165 Indice de capitutos Melanomas malignos Linfomas malignos . Coriocarcinoma . ‘ ‘Tumores malignos extrauterinos - ‘Adenocarcinoma . . Carcinoma de ovario Tumores malignos de vagina y de vulva Resumen de los. principales crite- trios citolégicos de los adenocarci- nomas extrauterinos a Diagnéstico diferencial 10. Apéndice . . . Bibliografia. . 2. 1... Indice alfabético de matertas . x 165 165 166 166 167 167 167 167 77 183 1871. Bases de citologia normal Estructura dela célula normal Las células epiteliales exfoliadas y las ‘obtenidas por frotis; del tejido conectivo, del sistema inmunitario y de la sangre, cambian en parte la fofma que adopta- ban debido a su disposicién dentro del tejido. A causa de esto, pugden: ser considerablemente distintas de/su imagen tipica en el corte histolégico. Otras trans- formaciones las sufren. al. desprenderse del tejido primitivo, al desplazarse hasta el lugar de la toma, tanto: por.el medio extrafio que en él las rodea, como .por influencias bacterianas y bioquimicas. Para reconocer y aclarar estas alteraciones, obsérvese brevemente la estructura de una célula normal al microscopio 6ptico y al electronico (fig. 1). La célula esté constituida por el cuerpo celular, con su citoplasma y el nticleo con el protoplasma. Ademés del niicleo, la célula contiene otras organelas muy importantes, de las que trataremos més adelante. El cuerpo celular esté-rodeado por una membrana (de 75-100 A de grosor, Ander- son, 1971), que al microscopio electrénico Fig. 1. Croquis comparativos de la estructura fina de las células vistas en el microscopio éptico (A I, A AMD) y en el electronico I (B I, B Ii), (Segan Stuhr y cols., 1969.) y B I: Células de funcién principalmente secretora. A ILy B If: Células de funcién principalmente resortiva. 1. Néicleo celular 8. Grémulos secretores 2 Membrana nuclear 9. Lisosomas. 3. Corpisculo nuclear —_10. ‘Vacuolas (nucléolo) 11. Gotitas lipoides 4. Reticulo 12. basal (en A I); endoplismico Cinetosoma ciliar (en B 1); 5. Ribosomas diplosoma = par de centriolos 6. Mitocondrias (en Ally BI) 7. Aparato de Golgi 13. Cilio 14, Franja terminal (en A); desmosoma (en B) Borde cuticular (en A Il); microvellosidades (en B II) Membrana celulay Listado basal (en‘A II); invaginacion del plasmalema en (B II) Fisura intercelular 15. 16. 17, 18,2 Atiae:de citologia diferencia! en ginecologia aparece formada por dos capas li y otra zona més delgada entre ellas. Esta membrana celular (plasmalema) que recubre el citoplasma, puede ser lisa © bien formar mayor o menor cantidad de evaginaciones (microvellosidades), que aumentan la superficie celular. El contacto con las células vecinas puede ser de diferentes formas: La adhesion celular es posible, por medio de zonas de contacto o placas adherentes -(desmoso- mas) de estructura y dimensiones variables. Las células dei estrato basal estén unidas a la membrana basal epitelial por formaciones semejantes a los desmoso- mas. Esta membrana basal separa el tejido conectivo -subyacente, del epitelio. Seguin una nueva interpretacién, se trata de mucoproteina condensada, formada y secretada por las células (Koss, 1968; An- derson, 1971). Dentro del metabolismo celular, la membrana celular absorbe liquido (pino- citosis) y también particulas sdlidas (fagocitosis), englobéndolos e incorporéndo- los al citoplasma. Asi pues, se encuentran en él vacuolas y cuerpos de inclusién, sobre los que: actiia enziméticamente. El muicleo est4.rodeado por una membrana, en la que también se obsérvan dos capas al microscopio electrénico. Presen- ta soluciones de continuidad, que permi- ten la comunicacién entre 1a sustancia nuclear (cariolinfa) y el citoplasma. La capa externa de la membrana nuclear se contimia directamente con el sistema tu- bular correspondiente al ret{culo. endo- plasmatico. ee ; El niicleo ‘de Id célula est4 formado por la cariolinfa, constituida. por una nucleoproteina de naturaleza basica. En ella se encuentra una malla de conden- saciones filamentosas, que presenta en algunos puntos grénulos cianéfilos, Ia- mados cromocentros 0 cariosomas: Cons- tituyen partes de los cromosomas del material genético compuesto por Acido desoxirribonucleico (DNA) que no son visibles en la interfase. El DNA confiere al micleo la coloracién azul caracteristica que toma con. colorantes bésicos (Hema- toxilina). El nicleo contiene uno o varios nu- cléolos, de forma redondeada u ovala- da, constituidos por Acido ribonucleico (RNA). Con la técnica de Papanicolaou, el micleo toma una coloracién eosinéfila y_se rodea de un halo heterocromético cianéfilo (baséfilo) (Sandritter, 1973). El RNA seisintetiza en el micleo, especifica- mente en: el nucléolo, Esta sintesis esté regida por cromosomas. El écido ribonucleico difunde a través de la membrana nuclear als citoplasma, donde tiene lugar propiamente la sintesis proteica, Entre las organelas celulares principales se encuentra el ya mencionado reticulo endoplasmitico, que cruza la célula en distintas direcciones variables, forma cis- ternas esporddicamente y se contintia con la capa externa de la membrana celular. El retfculo endoplasmético tiene distinta configuracién segiin la célula a la que pertenece. Presenta un sistema de cans- liculos (Iamado reticulo endoplasmético granular o ergastoplasma), provisto en parte de particulas (ribosomas fijos) constituidas por proteinas ribonucleicas. El reticulo endoplasmético agranular carece de estos granulos y es el responsable de la sintesis proteica. Los ribosomas fijados al reticulo endo- plasmatico sintetizan proteinas cubriendo Jas necesidades extracelulares; los ribosomas libres sintetizan la albamina necesa- ria para la propia célula. El aparato de Golgi (complejo de Gol- gi) tiene aspecto reticuliforme y regular y consta de los tres componentes siguientes: = Un grupo de grandes vacuolas. = Una linea de diverticulos planos alre- ‘dedor de las vacuolas. = Numerosas vesiculas pequefias. Las membranas del aparato de Golgi no tienen ribosomas. En las células se-- cretoras activas, el aparato de Golgi esta muy desarrollado; en él se almacenan grénulos de secrecién visibles. En el citoplasma se encuentran ade- més mitocondrias (condrosomas). Al microscopio electrénico también se ven en-vueltas por una: membrana doble; cuya superficie se halla considerablemente aumentada por medio de -evaginaciones longitudinales de la parte interna de la membrana (crestas y tibulos mitocon- driales), La capa interna de estas crestas y también Ia de los tubulos, estén pro- vistas de particulas elementales redondeadas (complejos. macromoleculares), que regulan enzimAticamente. la’ oxida- cién biolégica (Koss, 1968; Stohr y cols., 1969; Anderson, 1971; Leonhardt, 1971). Las mitocondrias tienen una misién. con- cluyente en la sintesis enzimética celular. En ellas tiene lugar el ciclo de. Krebs, el metabolismo de Acidos grasos y la respi- racién celular. Por esto son centros ener- géticos esenciales de la célula. Bases de.citologia normal 3 Los lisosomas son otras organelas ce lulares .que -contienen hidrolasa y que causan la disolucién de los cuerpos.extrafios fagocitados. Los centrioles son dos granulos situados .aproximadamente en el centro de la célula. Estan constituidos por pequefios cilindros. ‘Del centriolo salen filamentos radiados que forman el huso acromatico durante la mitosis: Las tonofibrillas estan formadas por un conglomerado de filamentos; se encuentran. en cada célula. En el epitelio plano estratificado su numero| aumenta considerablemente con la maduracién celular, en relaci6n con la sintesis de que- _Artina. Ademés existen miofibrillas y neu- rofibrillas. Indicaciones generales para el examen de frotis citolégicos La valoracién de un frotis citolégico se realiza por pasos. Sé exarnina en primer lugar la zona alrededor de las cé- julas, el fondo. A continuacién se considera el mimero de células anormales, su disposicién y sus caracteristicas especiales, para establecer mediante esto un diagnéstico. Fondo (diétesis) En el examen de una_preparacién tienen importancia el contorno celular y el fondo. Las células de un tumor infiitra- tivo se hallan la mayor parte dé'las veces sobre un fondo sucio'de productos de de- sintegracién del tumor (distesis tumoral [fig. 104]). Por otro lado, el hallazgo de ¢élulas anormales sobre un fondo limpio apoya el que las células no pyoceden de alteraciones invasivas. También puede presentarse un fondo sucio-en procesos inflamatorios del titero (piometrio, endocervicitis graves) y de la vagina (colpitis por tricomonas y otros), sin que exista un tumor maligno, Namero de células anormales Depende de la localizacién, del tipo y gravedad de la enfermedad, y de la téc- nica de frotis: = Las células carcinomatosas se desprenden del tejido en mayor proporcién que las sanas. «= Los carcinomas indiferenciados tienen mayor tendencia a disociarse que ‘los tumores malignos bien diferenciados. = La existencia de muchas células glandulares atipicas, va a favor de una enfermedad del endocérvix, ya que la biopsia se ha tomado de él directamente. = La escasez de células adenocarcinoma- tosas indica que hay una lesién endometrial. Disposicién celular Viene determinada por el tipo de toma y por la estructura intima del tejido en- fermo. En la mayoria de frotis se encuen-4 Atlas de. citolegia.diferertcial en ginecologia tra una mezcla de células aisladas y complejos celulares. Estos’ ltimos, llamados agregados o microbiopsias, pueden orien- tar sobre la procedencia de las células. Los agregados celulares se presentan en forma de complejos regulares ¢ irregula- Tes, o en forma de conglomerados de células. ‘Se conoce por complejo regular (figura 62) (sheet en la literatura angloamericana; Patten, 1969; Reagan, 1973) un grupo de células con disposicién regular, polaridad nuclear uniforme y contornos celulares bien delimitados. Presencia de tejido sano, displasia, En un complejo celular irregular, un sincitio (fig. 99), el conglomerado celular, esté desordenado, la polaridad nuclear alterada y los contornos celulares no se reconocen o se encuentran desdibujados. Presencia de carcinoma in situ, carcinoma epidermoide invasor. Se entiende por conglomerado celular © también aglutinacién celular (cluster en la literatura angloamericana) una aglo- meracién de células tridimensional,. con contornos celulares dificilmente ‘reconocibles. Es de origen adenoidal y caracteristico de tejido glandular normal o maligno. “ Presentacién. Las pequefias aglutinaciones celulares proceden con mayor frecuencia de un carcinoma endometrial. Los cluster mayores, de menor consis- tencia, complejos o grupos en forma de roseta en los que las células estan dispuestas lado a lado, se encuentran mas bien en el adenocarcinoma ‘cervical. Tamafio y forma celular El tamafio de una célula es una caracteristica de su procedencia, pero se puede alterar de forma més o menos tipica por la técnica de extraccién, por influjos bioquimicos'y bacterianos, y también por factores biolégicos (p. ej.: esteroides sexuales y otros) y medidas terapéuticas (p. ej.: radiaciones ionizantes). La forma de una célula da idea de su origen y funcién. No obstante, se altera tras la exfoliacin: La célula descamada se redondea al perder la compresién histica circundante. En cambio, las células tomadas en biopsia forzada, conservan su configuracién histica especifica. Se distinguen formas celulares isodiamétri- cas: (poligonales o redondas) y formas anisodiamétricas (células ovaladas o alar- ‘adas, en forma de columna o fusiformes y células «en renacuajo»). Contornos y grupos celuleres Las células ‘bien diferenciadas presentan contornos nitidos; se encuentran unidas en un complejo, al que se llama complejo celular regular (sheet). Las células menos diferenciadas se caracterizan por su contorno desdibujado; su disposicién en el complejo se denomina sincitio, Funci6n celular El citoplasma sufre una adaptacién funcional especifica. Entre los criterios morfolégicos de la funcién celular: se encuentran, por ejemplo, tonofibrillas, neu- to o miofibrillas y cilios. La existencia de fibrillas lineales en las células fusiformes es manifestacién de un proceso de queratinizacién (fig. 84). Las inclusiones citoplasmaticas presentan forma de granulo (pigmentos) o de gota (vacuolas), Estas tltimas contienen proteinas, lipidos y secreciones; indican que la célula realiza una accién secretora 0 de absorcién. Las células de origen glandular se caracterizan por sus grandes vacuolas, que pueden desplazar el micleo de su posi- cién central (fig. 138). Nacleo celul . Mientras que por medio del citoplasma se reconoce el origen, el grado de dife- renciacién y la funcién de la célula, elmicleo traduce su actividad biolégica (y por todo ello también el grado de malignidad), El tamafio del micleo es variable, pero constante, para un determinado tipo de célula, La relacion nicleo-citoplasma tiene gran valor diagnéstico; disminuye con Ja diferenciacién y maduracién ‘del epitelio. Por ejemplo,en ta célula basal la relacion es de 1:3 (Stoll, 1972), pero en Ja célula superficial madura se reduce aproximadamente.a 1: 100 (Stoll y cols., 1968) (y las. tablas correspondientes al apéndice). La configuracién del miicleo dependé generalmente de la forma de la célula. Las células isodiamétricas tienen niucleos redondos o esféricos; en cambio, las ani sodiamétricas los tienen ovales, elipsoida- les, planos o irregulares. EI ndmero de nticleos varia relativamente poco. La mayorfa de células tienen un solo nticleo, pero los procesos inflamatorios o hiperplasicas se pueden acom- pafiar de plurinuclearidad. Son polinucleadas, por ejemplo, los histiocitos (figura 33), las células del herpe (fig. 41), los trofoblastos (fig, 54) y las célutas del coriocarcinoma, La potinuclearidad no es un criterio de. malignidad. La posicién dét micleo es central en las células inmaduras, pero se desplaza en las células' bien diferenciadas, La membrana nuclear puede presentar engrosamiento, debido a una condensa- sién de cromatina (fig. 90). ° ’ El tipo de cromiatina es del mayor in- terés en citologia diagnéstica. Se deter- mina a partir del contenido cromatico del nucleo ‘(es decir, del contenido de fcido desoxirribonucleico). Es caracteristica en los distintos carcinomas (Patten, 1969; Reagan 17). En la interfase, Ia cromatina de los ni- sleos normales’ se halla finamente, granulada, \ Bases:de citologia normal & En casos atipicos, la cromatina tiende a aglutinarse, -dejando reas nucleares libres, que son ocupadas por la cario- Segun el tipo de cromatina del niicleo, cabe distinguir entre: = Cromatina uniforme, finamente granulada. = Cromatina irregular, finamente granulada. = Cromatina uniforme, de grano grueso. = Cromatina irregular, de- grano grueso, con aglutinaciones crométicds y zonas claras en el niicleo, = Cromatina transparente, opaca, semejante a cristal opalino. * Cromatina condensada, picnética (picnosis). En las células displésicas, la cromatina se encuentra finamente granulada e hi- percromética (p4g. 80), mientras que en el carcinoma de epitelio estratificado presenta un -grano grueso (pég. 115). Estas alteraciones de la cromatina se deben al aumento de Acido desoxirribonucleico (Wied, 1962; Sandritter, 1966; Patten, 1969), En un estadio temprano de la m tosis, se encuentran nucleos con cromatina uniforme, de grano grueso. Esto es caracteristico, por ejemplo, del carcinoma in situ (pdg. 97). EI nucléolo esté compuesto por dcido ribonucleico (RNA) y toma coloracién cosinéfila con la técnica de Papanicolaou. Por lo general, la forma de los nucleolos es regular; la irregularidad es sefial de enfermedad. En la practica diagndstica es importante tener en cuenta que los macrony- cleolos, prescindiendo de algunos casds particulares de los que trataremos més adelante, se presentan en células tumorales malignas, y sdlo ocasionalmente en un carcinoma in situ.6 Atles-de: citologie. diferencial en ginecologia Células de los frotis citolégicos En los frotis ginecolégicos realizados correctamenté, se encuentran por lo ge neral células’epiteliales de exocérvir, endocérvix y endometrio, mezcladas en elementos heméticos. Las células del exo- cérvix son las més abundantes. Células del epitelio plano del exocérvix El exocérvix de Ia mujer en edad de madurez sexual presenta un epitelio pl- no poliestratificado, compuesto por: Células basales (germinales). Células parabasales. Células intermedias (capas profunda y superficial). Células de la zona de queratinizacién de Dierk (facultativo). Células superficiales. Este epitelio plano, poliestratificado, no queratinizado, se continua hacia arri- ba con el epitelio cilindrico, monostratificado del endocérvix. El limite entre epitelio plano. y cilindrico se desplaza distalmente en ia pubertad, desde el orificio cervical externo al exocérvix; entre el principio de la quinta década y la menopausia retrocede hacia dentro del canal Fig. 2. Zona de transicién entre el epitelio plano y el cilindrico del exocérvix. endocervical, con lo que ya no es posible observarlo (Ober, 1958). ‘A nivel del orificio cervical interno, este épitelio se contintia con la mucosa del cuerpo uterino, que también es un epitelio “cilindrico monostratificado. El limite entre endometrio y mucosa endocervical tampoco esté fijado al orificio cervical interno, sino que sufre desplaza- mientos andlogos al limite de los epitelios exo y endocervicales. La zona de transicién entre el epitelio plano exocervical y el'cilindrico endocervical (fig. 2) tiene una importancia especial, ya que la mayorfa de carcinomas cervicales y sus estadios preliminares se inician en este lugar. Se informé exten- samente sobre Ia importancia de esta zona de ‘transicién en la catcinogénesis del carcinoma de cérvix (Ober, 195 Hamperl, 1968; Koss, 1968} Patten, 1969; Burghardt, 1972; Koss y cols.'5). La misién principal del epitelio exocervical es la proteccién ante influencias quimicas, mecdnicas y bacterianas. Este estrato de revestimiento prolifera abundantemente durante el periodo de madurez, por lo que es muy resistente. En condiciones especiales en las que hay traumatizacién mecénica, como por ejemplo, descenso 0 prolapso uterino, tiene lugar una queratinizacién adicional del epitelio (hiperqueratosis). En los frotis celulares se encuentran entonces cé- lulas superficiales queratinizadas y corptsculos cérneos. Sélo en estos casos se forma la zona de queratinizacién de Dierk, antes mencionada (Smolka y Soost, 1965). Tras la menopausia disminuye el grosor del epitelio en grado variable para eada mujer, quedando al fin un epitelio totalmente atréfico, constituide sélo por células basales y parabasales. Consecuen- te con esta atrofia, el epitelio pierde su resistencia y su funcién pratectora, Por ello se explica la frecuente presentacién de la colpitis senil. ‘A continuacién se tratan brevementelos criterios principales de cada tipo de células. Sus datos citométricos. se rela- cionan en las tablas del apéndice. Célula besal Es poco frecuente encontrarla en un frotis citolégico;, su-presencia indica generalmente una lesién del epitelio. La cé- lula basal es la mds pequefia de las del epitelio plano. Tiene forma redonda u pvalada, colo- racién cianéfila intensa y un ndcleo relativamente grande, redondo u oval, con cromatina finamente granulada. Célula parabasal Es claramente mayor’ que la célula basal, de la que procede tras su division. La célula que no ha sido alterada por inflamacién 0 degeneracién, también tic- ne forma redonda u oval y toma colora- cién ciandfila, pero su citoplasma se tific _ con menor intensidad y mayor transpa: rencia que el de la'cétuta' basal. La forma ‘del nucleo se corresponde con la del cito- ‘plasma; el niicleo presenta granulaciones finas y pocos cromiocentros (fig. 3). Célula intermedia Procede de Ia sucesiva diferenciacién de Ia célula parabasal (tabla 1). Tiene forma isodiamétrica, poligonal, citopiasma claro, trangparente y cianéfi- o,:y contornos celulares nftidos. -En el niicleo, vesicular, situado en posicién central, se observa una estructura cromética uniforme, finamente granulada, y ‘algunos eromocentros (figs. 40 6). Célula superficial Es la célula més difetenciada del epi- ‘elio plano sano (tablas 1 a 4). Su citoplasma es claro,. transparente, débilmente cianéfilo 0 eosindfilo, con ‘contornos celulares claros y nitidos. En Bases de citologia normal 7 contraposicién a las’ células de los .es- tratas-més profundos, tiene un pequefio micleo picnético, cuyo didmetro mide aproximadamente 6 pm (fig. 7). Corpisculo cérneo Es una célula grande y poligonal, que con frecuencia aparece doblada. Su citoplasma es densamente eosinéfilo, o bien anaranjado; en-él puede reconocerse una sombra pélida (sombra nuclear), que corresponde a la primitiva localizacién del miicleo, que ha perdido’ (fig. 8). (Se la denomina también corpuisculo anuclear.) El primer signo de queratinizacién consiste en la aparicién de grénulos queratohialinos en las células superficiales (pag. 63). Se encuentran bases y distintas expo- siciones sobre citologia ginecolégica en: Ayre, 1951; Zinser, 1957; Igel, 1959; Bos- chann, 1960; Smolka y Soost, 1965; Paps- nicolaou, “1966; “Stoll, 1968; Takahas! 1971; Stegner, 1973 y otros. Clasificacién de tos tipos de célula. Células epiteliales cilindricas secretoras, células epiteliales ciliadas y células en empalizada.. Célula endocervical Por la tincién de Papanicolaou, puede tomar color cianéfilo o eosinéfilo. Su citoplasma presenta algunas veces una vacuolizacién fina y difusa, o una tnica vacuola mayor. También puede aparecer granulado. - Célula endocervical secretora . Su aspecto depende de la posicién que adopte la célula. Lateralmente se visuali-8 Atlas de citologia diferencial en ginecologia ‘ za cilindrica, cori el citoplasma- general- mente cianéfilo, vacuolado o granular. Se reconocen con facilidad los contornos celulares y grandes vacuolas secretoras. EI niicleo, redondo u oval, se sitta en posicin basal. Presenta una cromatina uniforme, finamente granulada, algunos cromocentros y ocasionalmente incluso verdaderos nucléolos (figs. 9 a 11) (tabla 1). Célula cili Por lo general es un poco menor y mas alargada. Tiene un citoplasma ciandfilo 0 bien eosinéfilo, homogéneo o finamente granulado y mayor 0 menor mimero de pestafias vibratiles bien desarrolladas (Ila- madas cilios). Normalmente toman colo- racién cosinéfila y salen de una zona intensamente coloreada, en el polo apical de la célula. Esta zona est4 constituida por finos grénulos basales (fig. 12). En mujeres posmenopdusicas aparecen con mayor frecuencia células ciliadas que secretoras. Célula de empalizada Se trata de una célula secretora que adopta forma de lapiz debido a la com- presin de las células secretoras vecinas. Posicién de las células. Las células endocervicales se pueden presentar en el frotis citolégico tanto aisladas (figs. 11 y 15) como en. complejos uniformes (fi gura 13). A veces pueden encontrarse también alineadas o en ‘empalizada (figura 10). Segin la perspectiva pueden aparecer o en forma’de columna o en panal de abeja (fig. 14). Células del endometrio Cabe distinguir entre células epiteliales y células de la estroma profundas y superficiales. Las células epiteliales se cla- sifican en secretoras, ciliadas y en empalizada. Célula endometrial secretora Es la mayor de estos tres tipos de células cilindricas. Presenta un citoplasma finamente vacuolado, ciandfilo y contornos celulares imprecisos (tabla 1). El niicleo, de posicién basal, es redondo u oval. La cromatina es uniforme, finamente granulada con uno 0 més cromocentros (figs. 19 a 21). Célula endometrial ci da Recuerda por sus caracteristicas las cé- lulas andlogas del cérvix. Sélamente es menor y més baja. Célula en empalizada Es alargada y en forma de prisma. El niicleo ensancha el citoplasma en forma de cebolla. Célula superficial de la estroma Tiene forma redonda o irregular, citoplasma pélido, de coloracién indefinida, finamente vacuolado; los contornos celulares son poco precisos (fig. 22). Célula profunda de la estroma Se trata de una célula pequefia, en forma de huso o de estrella, con citoplasma deteriorado y micleo oval o fusiforme (figs. 23 y 24). : Posicién de las células. Las células endometriales se descaman tanto aislada- mente como en complejos. Estos pueden ser estructuras en panal de abeja (fig. 21) © formaciones tridimensionales (figs. 20 y 24)/(montones o aglutinaciones de cé- lulas, los cluster de la literatura angloamericana), en los que con frecuencia es dificil reconocer la estmuctura de cada célula individualmente. Las células endometriales aparecen normalmente sélo hasta el dia 10-12 del ci-clo, Entre el sexto y décimo dia, se las encuentra en forma de aglutinaciones compactas, formadas por células de la estroma endometrial, rodeadas algunas veces por una capa de células glandulares del endometrio. Alrededor de estas Bases de citologia normal 9 aglutinaciones celulares se encuentran con frecuencia numerosos histiocitos y granulocitos. Este cuadro, que se encuentra al final de Ia menstruaci6n, fue des- crito por Papanicolaou con el nombre de «éxodo» (fig. 24).Bases de citologia normal 13 Células parabasales (fig. 3) Algunas células de forma oval o redondeada, con citoplasma débilmente cianéfilo, transparente y micleos pequefios. La cromatina es uniforme y finamente granulada. Se observan algunos cromocentros. Célules intermedias pequefias (fig. 4) EI fondo de la preparacién contiene abundantes cocos. Hay algunas células intermedias pequefias, poligonales, con citoplasma cianéfilo y contornos celulares nitidos, doblados. Los niicleos son vesiculiformes. La cromatina se encuentra finamente granulada. Se observan cromocentros aislados. Células intermedias (fig. 5) Células intermedias aisladas, la mayor parte de ellas grandes, de forma poligonal, con citoplasma cianéfilo, transparente y contornos celulares nitidos. El niicleo tiene forma de vesicula. La cromatina, uniforme, se encuentra finamente granulada. Hay cromocentros ocasionalmente.14 Atlas de citologia diferencial en ginecologiaBases de citologia normal 15 Células intermedia (fig. 6) . Gran célula poligonal con citoplasma transparente, I{mite celular preciso (1) y un nticleo oval (2), que presenta una cromatina uniforme, finamente granulada, con pocos cromocentros. La membrana nuclear se distingue con claridad. (Inmersién en aceite.) Células superficiales (fig. 7) Se observan cuatro células superficiales grandes, poligonales,.extenttidas planas, con citoplasma_débilmente eosinéfilo, transparente, contornos celulares precisos y micleo picnético. Corpisculos cérneos (fig. 8) Células superficiales normales, con citoplasma cianéfilo, transparente, ntcleo picnético y algunos granulos queratohialinos (1). Dos corpuisculos anucleares, poligonales y anaranjados (2, 3). En el lugar que ocupaba antes el nticleo, puede verse aun una sombra nuclear (4).16 Atlas de citologia diferencial en ginecologiaBases de citologia normal 17 Células endocervicales (fig. 9) El fondo de la preparacién contiene moco y leucocitos. Hay dos células glandulares caliciformes (1) bastante grandes, con citoplasma vacuolado, y algunas células glandulares cilfndricas, pequefias, con mticleos basales. El tipo de cromatina no es apreciable. Se ven micronucléolos. Células endocervicales vistas lateralmente (fig. 10) Células endocervicales dispuestas en empalizada, Son prismaticas altas, y se reconocen bien los limites celulares. Tienen micleos redondos u ovales, en posicién basal, de tamafio aproximadamente igual. La cromatina es uniforme y finamenite granulada. Hay pequefios cromocentros. Céluias glandulares endocervicales con signos de degeneracién (fig. 11) Células glandulares endocervicales que aparecen aisladas (1) 0 en complejo (2), con claros signos de degeneracién, como sus nucleos seudohipercromaticos, deformados, irregulares, aberrantes (3). En los nticleos bien conservados, el tipo de cromatina es benigno (1). El citoplasma es més claro y cianéfilo, mds espumoso, incluso vacuolado; los limites celulares aparecen parcialmente desdibujados.18 Atlas de citologia diferencial en ginecologia me oe .Bpses de citologia normal 18 } Células epiteliales endocervicales ciliadas (fig. 12) Dos células endocervicales, que poseen cilios bien conservados y muicleos ovales, en los que no se distingue el tipo de cromatina. Células endocervicales (fig. 13) Complejo uniforme de células endocervicales (1). Las oélulas de la parte superior estén dispuestas en empalizada (2) (visidn lateral). El resto de célu- las, la mayoria en vision superior, presentan estructura en panal de abeja (3). La célula aislada es mayor que la célula endometrial (fig. 19, 21). La cromatina es uniforme y finamente granulada. Hay cromocentros, miiltiples pequefios nucléolos y aigunas células endocervicales, que aparecen alteradas por degeneracién (4), con el nicleo eosinéfilo, desdibujado. Células endocervicales en visién lateral y superior (fig. 14) Complejo de células endocervicales, prisméticas, altas: En visién lateral, aparecen dispuestas en empalizada (1); las que estén tomadas en visién superior, presentan estructura en panal de abeja (2).20 Atlas de citologia diferencial en ginecologiaBases de citologia normal 21 Células endocervicales con alteraciones degenerativas (fig. 15) Numerosas células cervicales alteradas por degeneracién (1, 2), junto a célu- las cilindricas bien conservadas (3). Los limites.celulares aparecen desdibujados, o bien ya no se reconocen (2). Algunas células presentan un citoplasma cianéfilo, denso (4). Los nticleos son redondos u ovales; algunos de ellos se encuentran libres (5). Destaca la membrana.\ La estructura cromética es fina y hay micronucléolos. Nacleos libres de células endocervi les (fig. 16) Junto a miicleos relativamente grandes, con estructura cromética delicada (1), aparecen numerosos miicleos pequefios, libres, que a causa de alteraciones degenerativas son seudohipercromaticos ¢ incluso picnéticos (2). Algunos miicleos globulosos presentan diverticulos de cromatina evertida (3). Hay una célula superficial (4). Célula endocervical polinucteada (fig. 17) Célula endocervical polinucleada (1). Célula endocervical binucleada (2). Su citoplasma es cianéfilo, ligeramente vacuolado. Lamina terminal (3). A causa de alteraciones degenerativas, la estructura nuclear es borrosa, Hay endocervicitis.22 Atlas de citologia diferencial en ginecologia ae e “Bases de citologia normal 23. Células endocervicales mono y polinucleadas (fig. 18) Algunas células endocervicales polinucleadas (1, 2) con nticleos en posicion basal. Célula endocervical mononucleada (3). La cromatina es uniforme, finamente granulada. Hay algunos cromocentros. Algunas partes del citoplasma son ligeramente espumosas. Los Ifmites celulares son’impresos. Hay endocervicitis. 1 Células endometriales (fig. 19) Complejo de células endometriales (1). Los niicleos ovales o redondos se disponen muy préximos unos a otros, con escaso ribete citoplasmitico cia- nofilo entre ellos. Los niicleos tienen aproximadamente el mismo tamafio que los de las células intermediales (2). Se reconoce facilmente la membrana nuclear. La cromatina es uniforme y finamente granulada. Hay cromocentros. : Células endometriales en complejo (fig. 20) Conglomerado celular tridimensional (1) de contornos redondeados (2). En el centro del complejo, los micleos se sitian muy préximos, de forma que resulta dificil distinguirlos por separado (3). Citoplasma vacuolado (4). Los niicleos son ovales, con la cromatina uniforme, finamente granulada y cromocentros.24 Atlas de citologia diferencial en ginecclogia> Bases de citologia normal 25 Células endometriales (fig. 21) Célula: Complejo de células endometriales tomadas en visi6n superior. Su citoplasma es ciandfilo, con limites celulares reconocibles. Los niicleos, redondos u fovales, aparecen densamente aglomerados. Nose aprecia la estructura cro- miatica (1). Hay algunas picnosis (2). superticiales de la estroma (fig. 22) El fondo de la preparacién esta limpio. Numerosas células de un complejo celular laxo (1). Citoplasma vacuolado, ciandfilo (2) con contornos celulares dificilmente apreciables (3). Los nticleos son diferentes, grandes, redondos, ‘ovales o ligeramente irregulares (4). La cromatina es uniforme y finamente granulada, Los cromocentros se distinguen claramente. Una célula de la estroma aparece aislada (5): Desprendida del resto del complejo, no es po sible distinguirla por citologia de un pequefio histiocito. Células profundas de la estroma (fig. 23) . Numerosos niicleos ovales e incluso fusiformes, ciandfilos, muy pigmentados, dispuestos laxamente (1); la estructura de la cromatina, poco aparente, es finamente granulada. La mayor parte de células carece de citoplasma. Sélo en algunas se reconocen restos de él. Una célula fusiforme, de la estroma profunda, aparece bien conservada (2). Células intermedias (3).26 Atlas de citologia diferencial en ginecologiaBases de citologia normal 27 Células de la estroma endometrial en complejo (fig. 24) Complejo de células de Ia estromia endometrial, grande, oval y de contornos precisos. Su citoplasma es cianéfilo y escaso. En la periferia del conglomerado se aprecian nticleos de estructura benigna. A causa de las multiples superposiciones, no es posible reconocer la estructura de los muicleos del centro del conglomerado.2. Inflamacién, degeneracién, alteraciones por radiaciones ionizantes y sustancias alcalinas Patologia y fisiopatologia de la La incidencia de infeccién en el tracto genital femenino varia segin la localiza- cion y la edad. El epitelio plano poliestratificado exocervical realiza una alta funcién protectora, en especial durante la edad de madurez sexual. El epitelio bajo y atréfico propio de la infancia y senilidad, ofrece menor proteccién. El epitelio glandular del endometrio y del exocérvix es particularmente susceptible a las infecciones. Este wltimo se afecta preferentemente en casos de ectopia, en os que la mucosa cervical se halla muy expuesta. Entre los agentes etiolégicos més .frecuentes se encuentran estafilococos, es- treptococos, gonococos, E. coli, Tricho- monas vaginalis, Candida y el virus del herpe simple. Excepto las infecciones por Tricho- monas y por herpesvirus, los. distintos inflamaci6n agentes causan alteraciones infecciosas bastante inespecificas. ‘ En la infeccién aguda se pierde el epitelio cervical superficial y puede formarse una auténtica erosién o una tlce- ra. En la fase de inflamacién aguda hay degeneracién celular y destruccién de tejido, y sobreviene la aparicién de exudado, riumerosos leucocitos y eritrocitos. Al declinar la fase aguda empieza la reparacién histica, con el desarrollo del epitelio de regeneracién. La inflamacién crénica del cérvix afecta el epitelio cilindrico, el epitelio plano, la metaplasia y la estroma subepitelial. Se acompafia de una infiltracién linfé- tica difusa 0 tocalizada, con formacién eventual de los Iamados «foliculos linfa- ticos», que Ilevaron al concepto de «cervicitis folicular cronica» (Patten, 1969; Roberts “). Citologia de la inflamacién y degeneracién » = Los procesos fisiopatolégicos se reflejan en el frotis citolégico. La aparicién aislada de leucocitos no es sefial de inflamacién; ocurre normalmente en determinadas fases del ciclo. No obstante, si se presentan muchos leucocitos polimorfonucleares a partir del dia 10 del ciclo, indican una inflamacién aguda. En la preparacién citolégica puede haber tal superposicién de leucocitos, que impida la valoracién certera de muchas zonas. En estos casos est indicado repetir el frotis tras tratamiento antiin- flamatorio. Los linfocitos y células plasmdticas aparecen abundantemente en inflamacio- nes crénicas (p. ej. en una cervicitis cré- nica grave). Los linfocitos y sus precur- sores, los linfoblastos, pueden ser muy numerosos y presentar en ocasiones un tipo de cromatina de grano grueso con cromocentros prominentes 0 nucléolos 0 ambos, por Io que es posible confundir- os con’ células carcinomatosas de epitelio plano inmaduras, 0 con células de linfosarcoma (Patten, 1969) (figs. 25 a 27). La existencia de histiocitos indica preferentemente una inflamacién crénica. Hay formas grandes y pequefias, con citoplasma cianéfilo, espumoso, frecuentemente palido y de contornos celulares imprecisos. El niicleo es excéntri¢oy de forma y tamafio variables. Se encuentran nticleos redondos, ovales o reniformes, 2930 Atlas de citologia diferencial en ginecologie con una cromatina uniforme, finamente granulada, algunos cromocentros y_finos micronucléolos, pequefios y redondos, como expresién de la actividad de la célula (figs. 28 a 31). El histiocito pequefio se encuentra fi- siologicamente al final de la menstrus- cidn, en el Hamado éxodo, 0 bien asocia- do a una inflamacién crénica (fig. 29). El histiocito grande tiene actividad fagocitaria y puede contener englobados bacterias, leucocitos, eritrocitos y otros restos celularés (fig. 28). Es frecuente encontrar células gigantes histiocitarias polinucleadas después de la menopausia en una colpitis crénica, o tras radioterapia. Se trata de células muy grandes, con abundante citoplasma eosi- néfilo o de coloracién indefinida y varios © muchos micleos (hasta 100), que pi sentan forma, tamafio y estructura rela vamente uniformes (tabla 2). Estas célu- las gigantes histiocitarias conservan la relacién muicleocitoplasma. El tipo de cromatina es uniforme y finamente granulada con cromocentros. Como expre- sin de la actividad de la célula pueden aparecer pequefios nucléolos (figs. 31 a 35). Alteraciones inflamatorias inespecificas de células epiteliales Un deterioro celular puede manifestar- se en el nticleo o en el citoplasma de la célula 0 en los dos, y causar finalmente su muerte. La citélisis bacteriana y la liberacién de enzimas en el interior de a célula (autdlisis) provocan la disolu- cién de la célula. Como consecuencia del deterioro penetra liquido en’la célula; el citoplasma y el miicleo se vuelven tume- factos y.se produce la cromatdlisis. El liquido puede acumularse en. vacuolas, to- mando las células-inmaduras del-epitelio plano aspecto de células adenocarcino- matosas (comparables a células metaplé- sicas inmaduras de epitelio plano con degeneracién vacuolar). En las vacuolas puede haber leucocitos polimorfonucleares. Es probable que la vacuolizacién en €l, estadio inflamatorio se produzca por fagocitosis 0 pinccitosis (p. ej. en los histiocitos). Determinadas estructuras superficiales ‘como los cilios, se pueden destruir a causa de factores mecénicos 0 infecciones viricas. El primer signo de degeneracién nuclear es la condensacién de la cromatina bajo la membrana nuclear, manifestindo- se este engrosamiento (Frost, 1969). A continuacién sobreviene la aglutinacién de la cromatina. Los agentes nocivos més dispares puc- den provocar alteraciones nucleares t- picas. Aumento del tamafio nuclear. Se produce a causa de inflamacién, quemadura y radiaciones ionizantes. Polinuclearidad. Aparace en_inflama- ciones y tras irradiacién, La célula poli nucleada resulta de una division del nicleo" sin divisién citoplasmética 0 es el resultado de una fusién de varias células mononucleares (sincitio). Con frecuencia se encuentran células fagocitarias polinucleares en los distintos procesos inflamatorios agudos y crénicos, por ejemplo en tuberculosis ¢ infecciones viricas. En ocasiones también aparecen en un proceso de regeneracién o sin causa manifiesta, Aumento del tamafio del nucléolo. Se observa especialmente en inflamacién y regeneracién (figs. 36, 37 y 44 a 47). El aumento de tamafio del nucléolo puede producirse en todas las células, que no deben confundirse con células cascinoma- tosas. Un deterioro celular extremo conduce a la muerte de la célula, que se puede manifestar de distintas formas: = Rotura celular 0 fragmentacién de toda Ja célula (es la forma més frecuente de muerte celular). «= Destruccién nuclear par caridlisis:' El niicleo se disuelve por homogeneiza- cién lenta o en ocasiones por rotura nuclear.Alteraciones por radiaciones ionizantes.y sustaricies alcelinas 31 = Destruccién nuclear por picnosis y cariorrexis: el material nuclear se condensa descomponiéndose en fragmentos oscuros irregulares. = Vacuolizacién citoplasmdtica anormal: Se acompafia de alteraciones nucleares ‘con homogeneizacién’ del material nu- dleico, picnosis, cariorrexis-o vacuoliza- cién del ntcleo. Alteraciones citolégicas en la infecci6n por Trichomonas Las Trichomonas aparecen en el frotis citolégico como formaciones piriformes, ovales, amorfas, de color gris verdoso, con un miicleo excéntrico, pequefio, oval, muy pélido, que con frecuencia apenas se reconoce (Jenny, 1973). Muchas veces el citoplasma presenta un punteado 0 granulacién marrén-rojizo (fig. 38). En la infeccién por Trichomonas se observa frecuentemente una clara eosinofilia © policromasia de todas las célu- las epiteliales, 0 sea, también de las inmaduras. Hay mayor némero de células parabasales. El fondo de la preparacién Jo constituye un exudado eosinéfilo o cia- néfilo, granulado, con muchos micleos desnudos debido a la citélisis (figs. 39 y 40). Los nticleos celulares aumentan lige- jente de tamafio, alteréndose con facilidad la relacién niicleo-citoplasma, A veces presentan una auténtica hipercromasia y aglutinacién de la cromatina y pueden confundirse estas células con cé- lulas displasicas (figs. 39 y 40). Otros signos de infeccion por Trichomonas son polinuclearidad, la picnosis nuclear. y unos halos perinucleares muy caracteris- ticos (fig. 38), que por sf solos pueden ya orientarnos sobre la etiologia. Alteraciones citolégicas en la infeccién por herpe simple EI fondo de la preparacién es inflamatorio, con exudado leucocitario. Aparecen células mono y polinucleares y .células gigantes sincitiales, con la relacién nicleo-citoplasma muy alterada y limites celulares imprecisos, desdibujados. Las caracteristicas principales de Ja infeccién virica son: = Los niicleos adquieren aspecto de cristal opalino; la cromatina se sitéa bajo la membrana nuclear, que |se observa engrosada (figs. 41 a 43). «El acoplamiento recfproco de los nticleos contiguos (figs. 41 a 43). = Grandes corptisculos de inclusién eosi- néfilos, extrafios, del tipo A, segin Cowdry (fig. 43) 27-44. = Pequefios corpisculos de inclusién del tipo B (fig. 41). Al curarse los defectos vesiculares, empieza a formarse epitelio de regeneracién. Cuadro citolégico del epitelio de regeneracion ‘A.una destruccién parcial o total de los, epitelios de la vagina, del ectodérmix y el endocérvix, sigue su regeneracién: nue- vas células jévenes reemplazan al epitelio destruido por la inflamacién. El némero de células del epitelid’ de regeneracién es muy variable. El fondo de la preparacién est limpio. La mayoria de células forman complejos uniformes; en ellas se distinguen los contornos celulares y los procesos citoplasmaticos (figura 44), Son muy semejantes a las cé- lulas inmaduras, alargadas, del epitelio plano. EI citoplasma toma la mayor parte de veces (54%) una coloracién cia- neéfila. Las células del epitelio de regenera- cién del endocérvix son generalmente cosinéfilas. La cromatina es uniforme, finamente granulada y contiene ocasionalmente cromocentros. El epitelio de regeneracién produce gran cantidad de proteinas, por lo que pueden aparecer macronucléolos en los nticleos (géneral- mente tnicos, a veces también miiltiples), Los niicleos son relativamente32 Atlas de citologi grandes; la facil alteracién de la relacién nuicleo-citoplasma junto con la inmadu. rez de las células y la presencia de ma- cronucléolos, se présta a la confusién con células carcinomatosas (figs. 44 a 47) (citometria, tabla 3). Contribuyen al diagndstico de epitelio de regeneracién la ausencia de: diferencial en ginecologia = Diatesis tumoral = Células aisladas con los mismos ecrite- rios que las del complejo celular. = Sincitios con la polaridad alterada. Cromatina de grano grueso. Durante la regeneracién pueden aparecer Libroblastos (fig. 48) Fisiopatologia de las alteraciones por radiaciones ionizantes Una irradiacién débil puede detener transitoriamente Ia sintesis-de RNA men- sajero (Anderson, 1971). A ello sigue una disminucién de Ja sintesis proteica. Las dosis de irradiacién elevadas detienen 1a sintesis de DNA y destruyen en parte el DNA existente. La division mitotica pue de inhibirse temporalmente. Cuando restablece, se observan distintas anoma- lias cromosémicas y genéticas. Algunas células pierden su capacidad de divisién, aunque siguen sintetizando material cito- plasmatico y nuclear. Por esta causa, Lras la irradiacidn, pueden observarse durante algunas semanas 0 meses formas vigantes aberrantes con ancho ribete citoplasma- tico, que poseen uno o més micleos muy. aumentados de tamaio. Por regla general, las células inmaduras poco diferenciadas se alteran por la irradiacion mas que las diferenciadas y maduras. A lo largo de los distintos esta dios de la mitosis varia la radiosensibi lidad celular, Es maxima en el periodo «$» del cielo de divisién, cuando se sintetizan los decidos nucleicos, 0 sea, justo cen Ia fase premitética. Las mitocondrias y el reticulo endoplasmitivo dafados. por radiaciones pueden ser reemplazados 0 se regeneran. Las alteraciones del DNA nuclear también son susceptibles dle rege- neracién, tras una irvadiacién de intensidad moderada. La muerte celular ocurre principalmen: te por irradiacién intensa. Los. perfodos previos se caracterizan por altcraciones en el tamafio y la forma de las eélulas y las propiedades de tincion. Es dificil valorar el grado de una alteracion funcional; ante una misma dosis de radiacién, las funciones celulares no se afectan por igual Alteraciones citolégicas postirradiacién Alteraciones postirradiacion precoces Las lesiones postirradiacién agudas se observan tanto en el epitelio escamoso como en el adenoidal; se presentan en el citoplasma y en el niicleo. Se conside! caracteristicas generales de la irradiacién cl aumento det tamano de toda la céluta, que ocasionalmente Mega a ser varias v ces superior al normal; la irregularidad de las formas celulares (p. ¢j., células en renacuajo) u otras formaciones celui: res monstruosas, aberrantes (Koss, 1968; Boschmann, 1974) (figs. 49 y 50) Alteraciones nucleares. Los _abundan- tes nucleos celulares de forma irregular presentan signos clares de degeneracion consiguiente a irradiacién, Los micleos aparecen agrandados, pero la relacion nucleo-citoplasma no se altera_esencial- mente, por el aumento de.tamaso simul taneo de toda la célula, La cromatina se distribuye uniformemente; no obstante, en ocasiones aparecen condensacionescromaticas, Los micleos presentan con frecuencia un aspecto palido, excavado; a veces son hiper 0 hipocrométicos. Los signos de degeneracién que se aprecian a continuacién son picnosis, cariorrexis 0 vacuolizacién nuclear, Debido a la inte- rrupcion de la mitosis, se forman células polinucleadas (figs. 49 y 50). Asimismo ‘aumenta a veces el ntimero y tamafio de los nucléolos. Alteractones citoplasméticas. La carac- terfstica mds acentuada es la vacuoliza- cién del citoplasma, que puede estar considerablemente afectado. Las vacuolas son de distintos tamafios y contienen muchas veces leucocitos. Se alteran las propic- dades de tincién; por la técnica de Papa- nicolaou, las células toman coloracién anf6fila ‘o también seudoeosin6fila (Bos- chann, 1974). A veces, como resultado de una despolimerizacién del RNA, aparecen coloraciones cianéfilas sobre rojo 0 na ranja y el citoplasma se vuelve opaco (figs. 49 y 50). Inmediatamente después de la irradiacién, el fondo de la prepa- racién aparece sucio y Weno de leucocitos. Alteraciones postirradiacién En algunas pacientes, las alteraciones postirradiacién persisten incluso 20 afios después de la terapéutica (Koss, 1968). Se desconoce la causa de este efecto a largo plazo, que puede depender tanto de la dosis como del tipo de irradiaciones. Las lesiones postirradiacién tardias son algo distintas de las agudas: « Es més rara la aparicién de células polinucleadas. = Faltan los signos de degeneracién celular aguda, como vacuolizacién nuclear y citoplasmatica. «El epitelio plano se descama muchas veces en complejos uniformes, con cuerpos celulares alargados y contornos bien delimitados (sheet). El aumento de tamafio de la célula y el micleo también puede ser una reaccién tardia. Ademés, los nticleos de las células endocervicales pueden ser grandes e hi- percromiticos. Alteraciones postirradiacién Las células carcinomatosas presentan practicamente las mismas alteraciones que las células epiteliales sanas: Aumen- to.de tamafio y vacuolizacién del nticleo y citoplasma (fig. 51) y cariorrexis. Las ‘células carcinomatosas extremadamente alteradas por irradiacién pueden hacer considerablemente mas dificil el diagnés- tico de «malignidad: carcinoma persistente o recidivante». No obstante, se reconoce claramente una hipercromasia y a alteracién de la relacién nticleo-citoplasma (Boschmann, 1974). Diagnéstico diferenci entre células irradiad La cuestion de si se trata de una célula irradiada benigna o maligna, tiene un interés exclusivamente académico. Una célula maligna con lesiones por irradia- cién, no recupera su capacidad de _divi- sién, de forma que su existencia nO es criterio de persistencia ni de erradicacién de un tumor maligno (Koss, 1968). Sdlo las células carcinomatosas no afectadas © ligeramente alteradas por las radiaciones indican Ja persistencia o recidiva de un tumor. Si durante o tras la radiacién, se encuentran en el frotis células carcinoma. tosas inalteradas, resulta evidente que et tumor no es radiosensible. Por otro lado, la existencia durante la radioterapia de células carcinomatosas alteradas no tiene valor pronéstico. Incluso cuando la ra- diosensibilidad local del tumor es buena, éste puede persistir. De un carcinoma de cérvix que perma- nece activo tras la irradiacién, se descaman células sin manifestaciones de efec- tividad de las radiaciones o con muy pocas.34 Atlas de citologia diferencia! en ginecologia Accién de sustancias alcalinas sobre el epitelio plano del cuello uterino Durante y tras la administracién de sustancias alcalinas (p. ej., Endoxan, My- eran), el epitelio plano’ presenta alteraciones semejantes a las de una displasia de aparicién esponténea o un carcinoma in situ. Se encuentran células aumentadas de tamafio, con vacuolizacién citoplasmatica. Los miicleos, de distintos tamafios y formas, poseen con frecuencia una cromatina hipercromatica, de grano grueso. Las alteraciones descritas son impor- Diagnéstico diferencial Teniendo en cuenta la heterogeneidad del capitulo, sélo vamos a considerar los principales diagnésticos diferenciales de algunas figuras de frotis. 1. El diagnéstico diferencial de las células gigantes polinucteadas histiocita- rigs debe realizarse con: « El sincitiotrofoblasto. = Las células disptésicas polinucleadas. = Las células polinucleadas del carcinoma de epitelio plano. = Las células polinucleadas metaplésicas del epitelio plano. « El herpe simple genital. = El citotrofoblasto. = Las células endocervicales polinucleadas. = Sincitiotrofoblasto (figs. 52 a 54): Cito- plasma denso, generalmente cianéfico, con acentuado ribete ectoplasmtico. Por lo general, el némero de mticleos es axin mayor. Cromatina de grano grueso. No se observan nucléolos. jAnam- nesis! = Célula displdsica polinucteada (figs. 75, 76, 83 y 85): Célula de forma irregular, con limites celulares precisos. Dos 0 varios mticleos de distinto tamafio y forma irregular. Cromatina uniforme, finamente granulada. No se observan nucléolos. tantes; son anélogas a las de los estadios primarios, facultativos u obligados, del carcinoma de cérvix. Las frécuentes alteraciones nucleares son més evidentes que tras la irradiacién y aun mucho tiempo después de suprimir la terapéutica. El mecanismo de accién de las sustancias alcalinas sobre el epitelio plano, no se conoce atin totalmente. Parece ser que los citostaticos actian sobre el DNA, el RNA y otras sustancias del metabolismo proteico de la célula. = Célula polinucleada de carcinoma del epitelio plano (fig. 115): Célula bio polinucleada. Relacién miclec-citoplasma claramente alterada. Anisonucleosis. Cromatina de grano grueso. Aglutina- ciones crométicas. Claros nucleares. Se observan nucléolos ocasionalmente. = Célula polinucteada metapldsica del epitelio plano (fig. 61): Células generalmente. binucleadas, raras veces ppli- nucleadas. Citoplasma cianéfilo, detiso, con acentuado ribete ectoplasmatico. Cromatina uniforme, finamente granu- Jada. No se observan nucléolos. « Herpe genital simple (figs. 41 a 43): Célula gigante polinucleada sincitial, con niicleos aumentados de tamafio, Impresién nuclear y membrana nuclear muy acentuada. Signo del cristal opalino. Corpisculo de inclusién grande.y eosindfilo. = Citotrofoblasto: Complejo celular de estructura irregular, con Ifmites celulares imprecisos. Anisonucleosis. Hiper- cromasia. Cromatina de granulacién gruesa. A veces se observan nucléolos ', = Célula endocervical polinucteada (figuras 17 y 18): Célula cilindrica en la que a veces atin se re Ja placa terminal. Pocos nticleos. A su alrededor hay células endocervicales bien conservadas.Aiteraciones por radiaciones ionizantes y sustan 2. El diagnéstico diferencial del epitelio de regeneracion debe reatizarse. con: «El carcinoma de epitelio escamoso (figura 108): Didtesis tumoral. Numero- sas células tumorales aisladas y sinci tios. Cromatina gruesamente dividida. Aglutinaciones cromatinicas y claros nucleares. Membrana nuclear marcada. 3. El diagnéstico diferencial del epitelio escamoso benigno, ‘alterado por irradiacién, debe realizarse con: = Células carcinomatosas activas (figuras 105 y 108): Didtesis tumoral. Abun- dantes células tumorales aisladas o en sincitios. No hay vacuolizacién cito- plasmética lo suficiente importante para mencionarla. Relacién micleo-citoplasma muy desplazada. Anisonucleo- sis. Polimorfismo nuclear. Hipercroma- sia, Cromatina de granulacién gruesa. Aglutinaciones cromatinicas, Claros nucleares. Nticleos 0 macronucléolos 0 ambos.38 Atlas de citologia diferencia! en ginecologiaAlteraciones por radiaciones ionizentes y sustancias elcalinas 30 Cervicitis folicular (fig. 25) Fondo exudativo. Numerosas células aisladas, 0 bien micleos cuyo citoplasma std mal conservado; anisocitosis y anisonucleosis considerables (1, 2, 3). Pequefios linfocitos con estructura cromatinica granulada o con niicleos pic- néticos (1). Células del retfculo (2) con nticleos considerabletente mayores, cromatina granulada y macronucléolos. Linfocitos inmaduros (linfoblastos) con clara granulacién de la cromatina (3). Cervicitis folicular (fig. 26) Células superficiales (1), Numerosas células aisladas, 0 bien niicleos desnudos con acentuada anisonucleosis (2, 3, 4). Células del reticulo aisladas (2) con citoplasma débilmente cianéfilo y contornos celulares apenas reconocibles, estructura cromética granulada y macronucléolos. Numerosos linfoci tos (3), algunos con alteraciones degenerativas picnéticas del niicleo, otros con estructura cromética granulada apreciable, Linfoblastos aislados, mayores (4) con citoplasma débilmente tefiido y cromatina granulada. Cervicitis folicular (fig. 27) Complejo de células endocervicales alterado por inflamacién y degeneracién (1) con anisocitosis, anisonucleosis, policromasia y fina vacuolizacién del citoplasma. Estructura de la cromatina finamente granulada con macronu- cléolos. Algunas células del reticulo, que presentan niicleos (2) con clara estructura cromatica granulada y macronucléolos (2). Numerosos granulocitos, linfocitos y linfoblastos (3).40Alteraciones por radiacionas iomizhates:y: suttarcite ebcalinas 43 Histiocitos (fig. 28) Algunos histiocitos, parte de ellos grandes (1)..Citoplasma espumoso caracteristico, con contornos: éelullares desdibujados (2).’ Nicleos redondos u ovales, Cromatina regularmente distribuida, finamente:-granulada. Cromo- centros. Micronucléolos, Nitcleos histiocitarios libres (3); Gyanulocitos bien conservados (4). Restos celtilares fagocitados en el citop! ‘de los histiocitos grandes (5): ca ¥ Histiocitos en complejo (fig. 29) Complejo laxo, formado por histiocitos pequefios y medianamente grandes. Citoplasma ciandfilo, claramente vacuolado (1). Limites:celulares poco precisos, desdibujados (2). Nucleos redondos, ovales y también reniformes (3). Estructura cromética regular, finamente granulada. Cromocentros. Histiocitos alterados por degeneracién (fig. 30) ‘Agregado celular laxo (1), formado por células en su. mayoria poligonales, ‘con citoplasma cianéfilo 0 ligeramente policromético. Se distinguen los limi tes celulares bien conservados (2). Junto a los nicleos ovales bien conservados, con la tipica estructura cromética findmente granulada de los histiocitos y cromocentros (3), se observan ‘muchos niicleos pequefios, deformados, seudohipercromaticos (4) con cromatina destefiida o picnética,42 Atlas de citologia diferencia! en ginecologieAlteraciones por radiaciones iontzantes y sustanciss alcalinas 43, Histiocitos mononucleados y polinucleados (fig. 31) Histiocitos mononucleados (1) con citoplasma espumoso, cianéfilo y contornos celulares desdibujados (2). Nucleos redondos u ovales. Cromatina de distribucién uniforme, finamente granulada. Cromocentros. Ocasionalmente presentan micronucléolos, como expresién de la actividad celular. Histiocito con cinco nticleos (3) y relacién nuicleo-citoplasma normal, jiocito polinucleado activo (fig. 32) El fondo de la preparacién contiene granulocitos. Histiocito trinucleado (1) con citoplasma predominantemente cian6filo y fragmentos celulares fagocitados (2), Nucleos ligeramente irregulares, con distribucién regular de la cromatina. Micronucléolos que se distinguen con claridad, como expresién de la actividad de la célula (3), Histiocitos pequefios (4). Célula gigante histiocitaria (fig. 33) . Célula gigante de contornos imprecisos (1), en parte borrados (2). Citoplas- ma cianéfilo o ligeramente policromético, con estructura en panal. Nume- rosos nticleos de distinto tamafio (3, 4). Cromatina finamente granulada. Cromocentros (4). *44 Atlas de citologia diferencial en ginecologiaCélula Célula Alteraciones por radiaciones ionizantes y sustancies alcalinas 5 Gigante histiocitaria (fig. 34) Tipica célula gigante histiocitaria con numerosos nticleos redondos u ovales, aproximadamente del mismo tamafo, situados-en la periferia (1). Relacién nuicleo-citoplasma normal. Citoplasma policromatico, espumoso o ligeramente vacuolado (2). Contornos celulares imprecisos, desdibujados (3). Membrana nuclear marcada. Cromatina con granulacién fina, delicada, uniforme. Micro- nucléolos- que reflejan la actividad de la célula! Los granulocitos que se observan alrededor de a célula gigante (4), probablemente estén superpues- tos en vez de fagocitados por la célula, ya que no los rodea una vacuola. Gigante histiocitaria (fig. 36) Ejemplar particularmente grande de célula gigante histiocitaria, con muchos mucleos redondos y ovales. Citoplasma espumoso, cianéfilo, con Imites celulares imprecisos. Relacion nticleo-citoplasma ligeramente alterada. Los ni cleos son muy semejantes entre s{. Membrana nuclear marcada. Cromatina uniforme y delicada, Micronucléolos tinicos. Endocervicitis grave (fig. 36) Células de epitelio glandular con anisocitosis y anisonucleosis considerable (1), Hipercromasia. Cromatina de distribucién uniforme, finamente granu- Jada, con macronucléolos (2). Citoplasma’ cianéfilo, espumoso e incluso con vacuslizacién gruesa (3), y'limites celulares imprecisos.46 Atlas de citologia diferencial en ginecologtaAlteraciones por radiaciones ionizantes y sustancias alcalines 47 Endocervicitis (fig. 37) EI fondo de la preparacién es inflamatorio. Complejo de células glandulares endocervicales con alteraciones degenerativas. Citoplasma vacuolar, policro- mitico, Parte de los nticleos son de tamafio muy superior al- normal. Aniso- nucleosis considerable. Hipercromasia. Nucléolos o bien. macronucléolos. Trichomonas (fig. 38) Trichomonas ovales y piriformes (3), algunas rodeadas por un halo (2), dispuestas entre y sobre células intermedias y superficiales (1) con citoplasma granular, cianéfilo y parcialmente eosinéfilo. En ocasiones apenas se’ distingue el nticleo de las Trichomonas, situado excéntricamente. Flagelos destrui- dos e inobservables a causa de la degeneracién. x Colpitis por Trichomonas (fig. 39) Fondo de la preparacién inflamatorio con exudado, numerosos granulocitos y. algunas Trichomonas alteradas por degeneracién (1). Células intermedias (2) con citoplasma eosinéfilo o bien cianéfilo debido a la inflamacién y niicleos aumentados de tamafio. Dos células parabasales (3) también con citoplasma eosin6filo y micleos agrandados, borrosos.43 Atlas de citologia diferencial en ginecologiaAlteraciones por radieciones jonizantes y sustencias alcalinss 49 Colpitis atréfica por Trichomonas (fig. 40) Fondo de la preparacién inflamatorio (1) con exudado rico en proteinas, numerosos granulocitos, algunos con alteraciones degenerativas y algunas Trichomonas ovales o piriformes:(2). Células parabasales_(3).con citoplasma cianéfilo y nticleos seudohipercromaticos debido a la inflamacién. Herpe simple genital (fig. 41) Fondo de la preparacién inflamatoria con exudado y gran abundancia de granulocitos, Célula gigante polinucleada con citoplasma cianéfilo, transpa- Tente-y limite celular impreciso, desdibujado, Nucleos: densos, que ‘se aco: plan unos a otros. Membrana nuclear marcada, Algunos cuerpos de inclusién Cianéfilos, del tipo B. Herpe simple genital (fig. 42) Fondo de la preparacién’intensamente inflamatorio. Tres células polinucleadas (1, 2, 3) yuna ‘mononudleada (4) con contornos celulares borrosos. Membranas nucleares, qué-destacan con claridad. Acoplamiento reciproco de los nacleos contiguos. Signo nuclear del cristal opalino.50 Atlas de citologiaAlteraciones por radiaciones ionizantes y sustancies alcalinas 51 Herpe simple genital con un gran corpisculo de inclusién, del tipo A de Cowdry (fig. 43) Células anormales mononucleadas (1) y polinucleadas (2), con micleos claramente aumentados de tamafio, membrana nuclear marcada (3) y cromatina amorfa (signo del cristal opalino) (3). Acoplamiento reciproco de los nicleos contiguos (4). Dos niicleos sontienen un gran vérpasculo de inclusién (5), rodeado por un halo claro. Epitelio de regeneracién (fig. 44) J Complejo celular uniforme (1) con citoplasma cianéfilo o bien ligeramente policromético y limites celulares precisos (2). Células aisladas (3) con claras protrusiones citoplasmaticas (4). Nucleos ligeramente aumentados de tamafio. Cromatina uniforme, finamente granulada con nucléolos (5). Epitelio de regeneracién (fig. 45) Complejo celular uniforme (1) formado por células alargadas (2) con citoplasma ciandfilo y limites celulares parcialmente reconocibles. Parte de los nicleos estén ligeramente aumentados dé tamafio. Alteracién insignificante de la relacién nacleo-citoplasma. Macronucléolds (3). No se observan células disociadas del complejo.52 Atlas de citologia diferencial en ginecologiaAlteraciones por radiaciones ionizantes y sustancias alos Epitelio de regeneracién (fig. 46) Complejo celular (1) formado por células alargadas, bastante grandes, con mites citoplasmaticos facilmente apreciables (2). Citoplasma ciandfilo con vacuolas (3), Nitcleos ligeramente aumentados de tamajfio. Insignificante alte- racién de la relacién nucleo-citoplasma. Estructura cromética uniforme, finamente granulada. Macronucléolos (4). Las células no tienen tendencia a ociarse del complejo. Epitelio de regeneracién (fig. 47) Complejo (1) formade por células bastante grandes, con citoplasma cianéfilo y parte de sus contornos bien reconocibles (2). Niicleos aumentados de tamafo. Relacién micleo-citoplasma ligeramente alterada, Estructura crom- tica uniforme, finamente granulada, Macronucléolos (3). Las células no tienen tendencia a la disociacion. rocitos (fig. 48) Exudado con algunos leucocitos alterados por degeneraci6n. Células alargadas (1) y fusiformes (2) con nticleo oval 0 fusiforme. El nticleo ocupa todo el espesor del cucrpo celular. Citoplasma ciandfilo, en ocasiones vacuolar debido a alteraciones degenerativas (3),da citologia diferencial en ginecoloaiaAlteraciones por radiaciones ionizantes y sustanciss alcalinas Células benignas del epitelio escamoso alteradas por radiacién (fig. 49) Células de epitelio escamoso (1) con citoplasma anféfilo espumoso y una célula de epitelio escamoso con cuatro micleos (2), muy aumentada, que presenta una clara alteracin por radiacién. No hay alteracién de la relacién nticleo-plasma. Nucleo grande normal. Cromatina finamente granulada. Cro- mocentros. No hay nucléolos. ” Células benignas del epitelio escamoso,. alteradas por radiacién (fig. 50) Tres células del epitelio escamoso considerablemente aumentadas de tama- fig, en parte polinucleadas, con citoplasma cosinéfilo o_bien anféfilo ly va- cuolizacién marcada. Nucleos ligeramente, aumentados de tamafio. No hay alteracién de la relacién niicleo-citoplasma. Cromatina uniforme, finamente granulada. Cromocentros. No se observan nucléolos. Células de adenocarcinoma de endometrio, alteradas por radiacién (fig. 51) Células de adenocarcinoma con citoplasma espumoso (1), policromético. Nu- cleos aumentados de tamafio; membrana /nuclear marcada, Cromatina de distribucién irregular, finamente granulada, con claros nucleares y macro- nucléolos (2).56 Atlas de citologia diferencial en ginecologiaAlteraciones por radiaciones ionizantes y sustancias alcalinas 57 Sincitiotrofoblasto (fig. 52) Fondo de la preparacién hematica. Célula gigante sincitial con citoplasma cianéfilo, opaco. Nuicleos pequefios, numerosos, densamente aglomerados. Relacién’ nticleo-citoplasina normal. Cromatina de distribucién uniforme, con granulacién gruesa. No se observan nucléolos. Sincitiotrofoblasto (fig. 53) Fondo de la preparacién ocupado por gran cantidad de eritrocitos frescos. Célula gigante sincitial, con citoplasma cianéfilo y denso, de contornos irregulares e imprecisos. Numerosos nticleos pequefios con cromatina bastante gruesa, de color oscuro. No se observan nucléolos. Estado posparto. Células de trofoblasto (fig. 54) 7 El fondo de la preparacién contiene eritrocitos. Célula poligonal polinucleada (1). Citoplasma cianéfilo, denso. Niicleos de tamafio uniforme. Estructura cromitica granulada. Cromocentros. Célula de trofoblasto, mononucleada (3). Nucleos de sincitiotrofoblasto, aislados (2).5B Atlas de citologia diferencial en ginecologiaAlteraciones por radiaciones ionizantes y sustancias alcalinas Célula de trofoblasto (fig. 55) EI fondo de la preparacién contiene eritrocitos bien conservados. Célula de forma irregular, con citoplasma denso, ciandfilo y nucleo grande. Croma- tina granular. Cromocentros. Célula det jual (fig. 56) Célula pequefia con protrusiones citoplasmaticas (1). Relacién niicleocito- plasma alterada. Cromatina finamente granulada.°Macronucléolo (1). Histio- citos pequefios (2), Granulocitos (3). Estado postaborto.3. Alteraciones proliferativas benignas Bases anatomopatolégicas El epitelio escamoso del cérvix se com- pone de una capa tinica de células basales y estratos de células parabasales, intermediales y superficiales. Sobre la estroma esté el epitelio escamoso, separado de é1 por la membrana basal subyacente. El epitelio plano se regenera a partir del estrato basal (estrato de células germina- es). En la parte superior se descaman las células del estrato superficial. El epitelio cilindrico alto del canal cervical es monostratificado y secretor. La cantidad y la composicién del moco, rico en mucopolisacéridos, depende del ciclo ovarico, 0 sea, de los esteroides sexuales. Por debajo de las células ciliadas se encuentran células bajas, poco diferenciadas, lamadas células subcilindricas de reserva; generalmente no es posible ob- servarlas en un corte histolégico del conjunto de la mucosa cervical inalterada (Burghardt, 1972). Estos elementos celulares aparecen con la instauracién de procesos metapldsicos, es decir, cuando el epitelio cilindrico del cérvix es susti- tuido con epitelio escamoso, por ejemplo en una zona de ectopia. A diferencia. de la reepitelizacién ascendente, que sdlo se desarrolla para epitelizar una verdadera erosién, la metaplasia consiste en la for- macién de epitelio escamoso en zonas que normalmente estén. revestidas por epitelio cilindrico. Esto no resulta de una transformacién o metaplasia directa de una célula adenoidal diferenciada, madura, en una célula de epitelio escamoso, sino que se trata de una metaplasia indi- recta: A partir de las células de reserva subcilindricas se desarrollan. células inmaduras de epitelio escamoso, que progresivamente se van diferenciando. Las alteraciones proliferativas benignas en la region del cuello uterino se caracterizan por: «= Metaplasia inmadura del epitelio escamoso. Metaplasia madura del epitelio escamoso. Hiperplasia de células de reserva, Hiperplasia de células basales. Hiperqueratosis (leucoplasia). Paraqueratosis. Metaplasia del epitelio escamoso Se presenta con frecuencia en el cér- vix. Por multiplicacién de las células de reserva se forma una segunda capa, sobre la que atin hay epitelio cilindrico, Al cre- cer en espesor el epitelio, tiene lugar la diferenciacién del epitelio escamoso y la estratificacin de este epitelio metaplasico. Las células van aumentando de tamafio y finalmente almacenan glucége- no. De esto resulta un epitelio con la misma organizacién que el epitelio escamoso original. Hiperplasia de células de reserva Por encima de la membrana basal, bajo el epitelio cilindrico del cérvix, aparecen una o més capas de células inmaduras (células subcilindricas de reserva) (fig. 57). Fig. 57. Hiperplasia de células de reserva. a62 Atlas de cltologia diferencial en ginecologia Hiperplasia de células basales En el examen histolégico se encuentran varias capas de células basales, sin alteraciones nucleares. Por encima de la hiperplasia de células. basales madura el epitelio.con normalidad, de- forma que no se encuentran en el frotis citolégico hiperplasicas basales ". Hiperqueratosis En determinadas circunstancias (irri- tacién mecdnica del epitelio escamoso.en el descenso 0 prolapso uterino) puéden queratinizarse las capas superficiales del epitelio exocervical: entre el estrato in- termedio y el superficial se desarrolla la zona de queratinizacién de Dierk, un estrato granular de células que contienen grénulos de queratina. El espesor del estrato cérneo normalmente es variable. La hiperqueratosis va acompafiada muchas veces de una paraqueratosis simultd- nea #1218, Paraqueratosis En la superficie del epitelio escamoso, por encima del estrato superficial o bien por encima de alteraciones patolégicas, se encuentran una o més capas de célu- las planas queratinizadas que contienen nticleos pequefios, frecuentemente picné- ticos 6. De este modo, en el epitelio escamoso no queratinizado del cérvix, tiene lugar una diferenciacién anormal o un defecto de diferenciacién. Citologia de las alteraciones proliferativas benignas Metaplasia inmadura y madura del epitelio escamoso En el'‘frotis directo del exocérvix se encuentran con relativa frecuencia célu- las de metaplasia del epitelio escamoso. Por lo general se presentan aisladas y ocasionalmente forman complejos unifo mes laxos. Los limites celulares se distinguen bien, incluso en los complejos, y con frecuencia estén un poco separados. Las células que se desprenden del complejo pueden tener protrusiones citoplasmaticas ®. (citometria, v. tabla 3). Las células de una metaplasia inmadura son pequefias, redondas u ovales y” semejantes a las células basales © pare- basales. El citoplasma es denso, .horno- géneo y generalmente ciandfilo (figs. 58 a 61). Al ir madurando progresivamente las células, aparece el caracteristico ribete ectoplasmatico denso, que se distingue de la zona endoplasmética también densa, pero de coloracién més pélida (figuras 65 y 66). Las células de la metaplasia madura son grandes, poligonales o redondeadas, y recuerdan las células intermedias 0 superficiales. En este tipo de células, el denso ribete endoplasmético puede ser el tinico indicio de su origen metaplasico (fig. 67). En una metaplasia totalmente desarrollada ya no se plantea el diagnés- tico citolégico '*, Los miicleos de las células metaplasicas son centrales, redondos u ovales. Su cromatina est4 uniforme y finamentg granu- Jada. A veces se observan pequefios.cromocentros aislados, pero nunca aparecen niucléolos. En procesos inflamatorios o degenera- tivos simulténeos, el citoplasma presenta generalmente vacuolas de mayor o menor tamafio (figuras 60 a 63), y eosinofilia 0 policromasia (fig. 64), que junto. con la seudohipercromasia nucleay (figs. 58 y 59) facilitan por regla general f& eventual con- fusién de células metaplésicas inmaduras con células displasicas o de carcinoma in situ.Hiperplasia de células de reserva Las células de esta procedencia se encuentran en el frotis en muy. pocas ocasiones. No apatecen més que por frotis directo del endocérvix 0 de-una ectopia. Las células de reserva son pequefias y tienen forma irregular, ligeramente poligonal. Su citoplasma es cianéfilo y finamente vacuolizado. El nticleo, de posicién. central, es pequefio, redondo’ u oval, a veces reniforme y presenta unas estrias longitudinales caracteristicas. La cromatina est4 finamente granulada y presenta ocasionalmente pequefios cromocentros. No hay nucléolos ni hipercromasia (citometria, v. tablas 1 y 3). La célula de reserva aislada no se puede distinguir con seguridad por ‘citologia de un histiocito pequefio o de una célula de la estroma. El diagnéstico cito- Iogico sélo es fiable cuando aparece un complejo muy compacto de células de reserva, Al ser los Ifmites de las célu- las de reserva poco definidos -debido a la inmadurez, los complejos organizados tienen un aspecto semejante a un sincitio, No obstante, conservan la polaridad nuclear (figs. 68 y 69). Hiperqueratosis Cuando existe queratinizacién, se encuentra en el frotis junto a células superficiales queratinizadas (fig. 70). cor- plsculos anucleares (fig. 71), aislados o + Alter nes proliferativas benignas 63 bien en grupos. Recuerdan las células superficiales y frecuentemente estén doblados. En el lugar ocupado primitivamente por el micleo, se distingue a veces una mancha clara en el citoplasma, una sombra nuclear, segén hemos mencionado anteriormente. El citoplasma toma colo- racién densamente eosinéfila, naranja o amarilla, pero no es tan brillgnte y trans- Parente como en el epitelio escamoso sano. Como manifestacién concomitante, se observan células superficiales con gré- nulos queratohialinos eosinéfilos 0 ciané- filos en el citoplasma (fig, 71). Paraqueratosis La mejor forma de describir estas cé- lulas es diciendo que son como célu- as superficiales en miniatura. Aparecen aisladas 0 en complejos uniformes, con limites celulares precisos y polaridad nuclear. conservada. Su forma es muy variable (poligonal, redonda, oval, fusiforme o totalmente irregular). El citoplasma es de color intenso rojo, anaranjado, ama- rillo 0 azulado*. Los nticleos pequefios son con frecuencia picnéticos (figs. 72 y 73). La paraqueratosis se puede presentar como capa superficial de un epitelio sano normal, pero también puede producir una alteracién epitelial grave; por esto, ante una paraqueratosis esté indicado realizar un control de frotis seriados y, ante una paraqueratosis persistente, un examen histolégico. Resumen de los principales criterios citolégicos de las alteraciones proliferativas ‘A causa de su variabilidad, resulta ver- daderamente imposible realizar una sintesis estdndar de estas alteraciones celulares benignas. ~ Las alteraciones proliferativas benignas tienen las siguientes caracteristicas citologicas: Las células a las que nos referimos se benignas encuentran casi siempre sobre un fondo limpio, aisladas.o en complejos uniformes; por lo general se distinguen bien sus contornos (excepcién: hiperplasia de células de reserva). No presentan terda- deros criterios de malignidad ni alteraciones graves en la relacién nticleo-citoplasma. \64 Atlas de citologia diferencial en ginecologia Principales criterios de la metaplasia de epitelio escamoso inmadura: Fondo de la preparacién: Limpio. Numero de células: Variable. Disposicién: Aisladas 0 en complejos uniformes. Limites celulares: Precisos’y marca- dos. Tamafo celular: Andlogo al de las parabasales. Citoplasma: Denso, | ciandfilo. Niicleo: Unico, inténsamente ciandfi- Jo. Cromatina uniforme, finamente granulada. Pocos cromocentros. Sin macronucléolos. Principales criterios de la hiperplasia de células de reserva: Fondo de la preparacién: Limpio. Diagnéstico diferencial El diagnéstico diferencial de la metaplasia inmadura debe realizarse con: = Displasia (fig. 88): Células anormales con citoplasma cianéfilo, claro, transparente; si se localiza queratinizacién, el citoplasma es densamente eosindfilo, anaranjado. Relacién nticleo-citoplasma alterada. Nuicleos claramente aumentados de tamafio, eventualmente irregu- Jares, Membrana nuclear intensamente marcada. = Carcinoma in situ (fig. 91): Sincitios. Células anémalas con limites celulares imprecisos. Citoplasma claro y transparente. Tamafio nuclear aumentado. Relacién nticleocitoplasma extremamente alterada, Cromatina uniforme, tosca o finamente granulada con multiples cromocentros. = Adenocarcinoma (fig. 133): Didtesis tumoral. Contornos celulares imprecisos © sin delimitar. Citoplasma granular, finamente vacuolizado. Relacién nt cleo-citoplasma claramente alterada. Cromatina finamente granulada. Micro y macronucléolos. Numero de células: Escaso. Disposicién: En complejo. Tamafo celular: Aproximadamente. igual al de los histiocitos pequefios. Limites celulares: Imprecisos. Citoplasma: Cianéfilo, transparente, finamente vacuolizado. Niicleo: Pequefio, redondo, oval o den- tado. Cromatina finamente granulada, muy intensamente cianéfila, con algunos cromocentros. Sin nucléolos. Principales criterios de la hiperqueratosis: Fondo de la preparacion: Limpio. Namero de células: Algunos 0 muchos corptsculos cérneos. Las células aisladas tienen el mismo tamafio que las células superficiales. El diagnéstico diferencial de la hiperplasia de células de reserva debe realizarse con: «= Carcinoma in situ (fig. 93): Esencial- mente hay més células anémalas, aisladas o en sincitios. Relacién micleo- citoplasma extremamente alterada. Citoplasma cianéfilo 0 cosinéfilo. Ni- cleos hipercrométicos, mas grandes. Cromatina uniforme, tosca o finamente granulada, Membrana nuclear marcada. « Histiocitos pequefios (fig. 29): Fondo de Ja preparacién frecuentemente inflamatorio. Muchas células, aisladas‘o for- mando complejos laxos, acompafiadas de histiocitos grandes o células gigan- tés histiocitarias. En ocasiones, nicleos en forma de habichuela. Cromatina ina- preciable. A veces, micronucléolos. E] diagnéstico diferencial de la hiperqueratosis debe realizarse con: = Paraqueratosis (fig. 72, 73): Células semejantes a las superficiales, en miniatura, con citoplasma denso, eosinéfilo © anaranjado. Nucleos picnéticos.

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