KOMIS! PEMBERANTASAN KORUPS! REPUBLIK INDONESIA PERATURAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 07 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN, PENGUMUMAN, DAN PEMERIKSAAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa kebutuhan proses pengelolaan pendaftaran, pengumuman, dan pemeriksaan arta kekayaan Penyelenggara Negara semakin berkembang sehingga perlu dikelola secara lebih efisien dan efektif; b. bahwa Keputusan Nomor KEP-07/KPK/02/2005 tentang ‘Tata Cara Pendaftaran, Pengumuman dan Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara perlu disesuaikan dengan perkembangan dan tuntutan kebutuhan pengelolaan pendaftaran, pengumuman dan pemeriksaan harta kekayaan Penyelenggara Negara schingga perlu diganti; c. bahwa berdasarkan _pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi tentang Tata Cara Pendaftaran, Pengumuman, dan Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyclenggara Negara;Mengingat Menetapkan ee Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250), sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Korupsi menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5661); Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor 01 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Komisi Pemberantasan Korupsi; MEMUTUSKAN: PERATURAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPS! TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN, PENGUMUMAN, DAN PEMERIKSAAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Komisi ini yang dimaksud dengan : 1. Komisi Pemberantasan Korupsi yang selanjutnya disebut KPK adalah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.ee 2. Penyelenggara Negara adalah Pejabat Negara yang menjalankan fungsi eksekutif, legislatif, atau yudikatif, dan pejabat lain yang fungsi dan tugas pokoknya berkaitan dengan penyelenggaraan negara atau pejabat publik lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Harta Kekayaan adalah harta benda berupa benda bergerak atau tidak bergerak, berwujud atau tidak berwujud, termasuk hak dan kewajiban lainnya yang dapat dinilai dengan wang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara beserta istri/suami dan anak yang masih dalam tanggungan Penyelenggara Negara, baik atas nama Penyelenggara Negara atau orang lain, yang diperoleh sebelum dan selama Penyelenggara Negara memangku jabatannya. 4. Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara untuk selanjutnya disebut dengan LHKPN adalah laporan dalam bentuk cetak dan/atau bentuk lainnya tentang uraian dan rincian informasi mengenai Harta Kekayaan, data pribadi, termasuk penghasilan, pengeluaran dan data lainnya atas Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. 5. Pendaftaran adalah penyampaian LHKPN oleh Penyelenggara Negara kepada KPK. 6. Pengumuman adalah pengumuman LHKPN oleh Penyelenggara Negara kepada publik. 7. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk menguji kepatuhan, kelengkapan, keberadaan, dan kewajaran Harta Kekayaan yang dicantumkan di dalam LHKPN. Pasal 2 Peraturan KPK ini dimaksudkan sebagai pedoman pelaksanaan Pendaftaran, Pengumuman, dan Pemeriksaan LHKPN.Pasal 3 LHKPN yang telah diumumkan tidak dapat dijadikan dasar baik oleh Penyelenggara Negara maupun pihak manapun juga untuk menyatakan bahwa Harta Kekayaan Penyelenggara Negara tidak terkait tindak pidana. q) (2) ()) (2) BAB Il PENDAFTARAN LHKPN Bagian Pertama Penyampaian LHKPN Pasal 4 Penyelenggara Negara wajib menyampaikan LHKPN kepada KPK yaitu pada saat: a. pengangkatan sebagai Penyelenggara Negara pada saat pertama kali menjabat; b. pengangkatan kembali sebagai Penyelenggara Negara setelah berakhirnya masa jabatan atau pensiun; atau c. berakhirnya masa jabatan atau pensiun sebagai Penyelenggara Negara. Penyampaian LHKPN sebagaimana dimaksud pada ayat 1 disampaikan dalam jangka waktu paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung sejak saat pengangkatan pertama/pengangkatan kembali/berakhirnya jabatan sebagai Penyelenggara Negara. Pasal 5 Penyampaian LHKPN selama Penyelenggara Negara menjabat dilakukan secara periodik setiap 1 (satu) tahun sekali atas Harta Kekayaan yang diperoleh sejak tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 31 Desember. Penyampaian LHKPN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan dalam jangka waktu paling lambat tanggal 31 Maret tahun berikutnya.(Q) (2) (3) (4) ie) (2) Pasal 6 Penyampaian LHKPN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dan Pasal 5 dapat diserahkan secara langsung atau melalui media lain yang ditentukan oleh KPK. Format LHKPN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh KPK yang sekurang-kurangnya memuat: a. nama; b. — jabatan; c. — instansi; d. tempat dan tanggal lahir; e. — alamat; f, _ identitas istri atau suami; & identitas anak; h, jenis, nilai dan asal usul perolehan Harta Kekayaan yang dimiliki; i, besarnya penghasilan dan pengeluaran; surat kuasa mendapatkan data keuangan; k. surat kuasa mengumumkan Harta Kekayaan; dan 1. surat pernyataan. Format LHKPN sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran | yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan KPK ini. LHKPN merupakan dokumen milik negara. Bagian Kedua Penerimaan LHKPN Pasal 7 KPK akan melakukan verifikasi administratif atas LHKPN yang disampaikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6. Verifikasi administratif dilakukan dengan meneliti ketepatan pengisian LHKPN serta kelengkapan bukti penduluung yang dilampirkan sesuai dengan petunjuk pengisian formulir LHKPN.(3) Q) (2) (3) -6- Bukti pendukung yang harus dilampirkan oleh Penyelenggara Negara paling sedikit memuat salinan dokumen yang menerangkan kepemilikan Harta Kekayaan pada lembaga keuangan. Pasal 8 Apabila hasil verifikasi administratif menyatakan penyampaian LHKPN belum lengkap maka KPK akan menyampaikan pemberitahuan kepada Penyelenggara Negara mengenai bagian-bagian dari Formulir LHKPN dan bukti pendukungnya yang masih harus diperbaiki dan/atau dilengkapi oleh Penyelenggara Negara. Penyelenggara Negara wajib menyampaikan perbaikan atau kelengkapan LHKPN paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya pemberitahuan scbagaimana dimaksud dalam ayat (1). Dalam hal Penyelenggara Negara tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) maka Penyelenggara Negara dianggap menyampaikan LHKPN secara tidak lengkap. Pasal 9 Dalam hal hasil verifikasi administratif menyatakan penyampaian LHKPN telah lengkap, maka KPK memberikan tanda terima kepada Penyelenggara Negara. () BAB Ill PENGUMUMAN LHKPN Pasal 10 Pengumuman wajib dilaksanakan oleh Penyelenggara Negara dalam waktu paling lambat 2 (dua) bulan setelah Penyelenggara Negara menyampaikan LHKPN kepada KPK.~He (2) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan format yang ditetapkan oleh KPK melalui media elektronik maupun non elektronik sebagai berilcut: a, media pengumuman KPK; b. media pengumuman resmi instansi; dan/atau c. surat kabar yang memiliki peredaran secara nasional. (3) Format Naskah Pengumuman Harta Kekayaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran Il yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan KPK ini. Pasal 11 Penyelenggara Negara dapat memberikan kuasa secara tertulis kepada KPK untuk melakukan pengumuman atas Harta Kekayaannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10. BAB IV PEMERIKSAAN LHKPN Pasal 12 (1) Pemeriksaan LHKPN dilakukan oleh KPK sebelum, selama dan setelah Penyelenggara Negara menjabat. (2) Pemeriksaan LHKPN terhadap Penyelenggara Negara yang telah berakhir masa jabatannya atau pensiun, dilakukan sampai dengan batas waktu paling lama 5 (lima) tahun terhitung sejak berakhirnya masa jabatan atau pensiun Penyelenggara Negara. (3) Pemeriksaan LHKPN dilaksanakan atas inisiatif sendiri berdasarkan hasil analisis atau atas permintaan pihak tertentu. (4) Pemeriksaan yang dilaksanakan atas inisiatif sendiri didasarkan pada: a. _adanya penambahan harta yang lebih besar atau lebih kecil dibandingkan dengan penghasilan bersih yang dilaporkan;-8- b. adanya penambahan atau pelepasan harta yang sumber perolehannya —berasal ~— dari hibah/hadiah/warisan dalam jumlah yang signifikan dari total harta kekayaan yang dilaporkan; c. adanya jumlah harta kekayaan lebih kecil dibandingkan dengan hutangnya; dan/atau d. analisis lainnya yang berkaitan dengan profil jabatan, harta kekayaan dan penghasilan. (6) Pemeriksaan LHKPN yang dilaksanakan tas permintaan pihak-pihak tertentu_sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam rangka upaya penegakan hukum, pengawasan internal dan pencegahan tindak pidana korupsi. (6) Pihak tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak dapat menggunakan hasil pemeriksaan LHKPN untuk tujuan selain dari alasan — permintaan Pemeriksaan. Pasal 13 KPK melakukan Pemeriksaan terhadap nilai, jumlah, jenis, dan asal usul Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang diperoleh sebelum, selama, dan setelah Penyclenggara Negara menjabat. Pasal 14 Pemeriksaan dilakukan antara lain dengan cara menghimpun, mengidentifikasi, menganalisis, mengonfirmasi, mengklarifikasi, mengevaluasi data dan informasi serta melakukan pengecekan lapangan. Pasal 15 (1) Dalam melakukan Pemeriksaan, KPK dapat meminta data/informasi atau keterangan kepada a. Penyelenggara Negara yang bersangkutan; b. _ kementerian/lembaga/instansi pemerintah, lembaga negara atau swasta;(2) (3) @ (2) () (2) (3) -9- c. penyedia jasa keuangan, antara lain bank, perusahaan pembiayaan, perusahaan asuransi, perusahaan efek, pedagang valas; d. _penyedia barang dan jasa lainnya antara lain perusahaan properti, pedagang kendaraan bermotor, pedagang permata/perhiasan/logam mulia, pedagang barang seni/barang antik, dan balai lelang; e. notaris/Pejabat Pembuat Akta Tanah; dan f. _ pihak lainnya. Permintaan data/informasi atau keterangan kepada penyedia jasa keuangan sebagaimana disebut pada ayat (1) huruf c dilakukan berdasarkan surat kuasa Khusus nasabah penyedia jasa keuangan yang bersangkutan. Dalam rangka Pemeriksaan, maka pihak-pihak sebagaimana disebut pada ayat (1) wajib memberikan data/informasi atau keterangan yang diminta oleh KPK. Pasal 16 Pemeriksaan oleh pegawai KPK dilakukan berdasarkan surat perintah tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan KPK atau pejabat lain yang ditunjuk. Dalam melaksanakan Pemeriksaan, KPK dapat meminta bantuan tenaga abli/profesional. Pasal 17 Setiap hasil Pemeriksaan wajib dituangkan dalam bentuk Laporan Hasil Pemeriksaan LHKPN. Tata Cara Pemeriksaan dilaksanakan dengan berpedoman pada prosedur pemeriksaan LHKPN yang ditetapkan oleh KPK. Laporan hasil pemeriksaan LHKPN bersifat rahasia dan hanya dapat digunakan sebagai data awal untuk kepentingan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (3).-10- Pasal 18 Dalam hal ditemukan adanya indikasi tindak pidana korupsi atau tindak pidana lainnya maka KPK wajib menindaklanjuti sesuai dengan kewenangan KPK atau berkoordinasi dengan instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BABV KERJA SAMA ANTARA KPK DAN LEMBAGA/INSTANSI Pasal 19 (1) KPK dapat = melakukan —kerjasama dengan lembaga/instansi terkait pelaksanaan Peraturan Komisi ini. (2) KPK membuka akses dan menerima informasi publik terkait Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang telah diumumkan sesuai dengan tata cara permintaan data yang ditetapkan oleh KPK. (3) Dalam menjalankan tugas dan fungsi pendaftaran dan pengumuman LHKPN, KPK dapat —meminta lembaga/instansi terkait untuk membentuk Unit Pengelolaan LHKPN. BAB VI PERAN SERTA MASYARAKAT Pasal 20 (1) Masyarakat dapat memberikan data/informasi atau keterangan kepada KPK terkait dengan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. (2) Data/informasi atau keterangan yang disampaikan kepada KPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan data/informasi atau keterangan yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) | Masyarakat dapat memperoleh akses data/informasi terkait Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang4) Q) (2) (3) () -di.- telah diumumkan sesuai dengan tata cara permintaan data yang ditetapkan oleh KPK. KPK tidak ~—bertanggung = jawab _—_terhadap penyalahgunaan informasi atas pemberian akses kepada masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3). BAB VII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 21 Dalam hal Penyelenggara Negara tidak melaporkan LHKPN atau tidak = memenuhi —kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Komisi ini, maka KPK dapat memberikan rekomendasi kepada atasan langsung atau pimpinan lembaga tempat Penyelenggara Negara berdinas untuk memberikan sanksi administratif kepada Penyelenggara Negara yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Penyelenggara Negara yang memberikan keterangan tidak benar mengenai Harta Kekayaannya dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan Komisi ini juga berlaku bagi calon Penyelenggara Negara yang berdasarkan peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melaporkan Harta Kekayaannya sebelum menjadi Penyelenggara Negara. BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 22 KPK melaksanakan tugas dan wewenangnya berdasarkan Peraturan Komisi ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak diundangkannya Peraturan KPK ini.-12- (2) Setelah KPK dapat menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Bab I sampai dengan Bab Ill Peraturan KPK ini maka Bab I sampai dengan Bab III Keputusan Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor KEP-07/KPK/02/2005 tentang Tata Cara Pendaftaran, Pengumuman, dan Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 23, Pada saat Peraturan KPK ini mulai berlaku, Bab IV sampai dengan Bab IX Keputusan Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor KEP-07/KPK/02/2005 tentang Tata Cara Pendaftaran, Pengumuman, dan Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 24 Peraturan KPK ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.~ ia. Agar setiap orang mengetahuinya, _ memerintahkan pengundangan Peraturan KPK ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Mei 2016 KETUA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI AGUS RAHARDJO Diundangkan di Jakarta pada tanggal | / /IL DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, a wIDO! JAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 98) ©LAMPIRAN 1 PERATURAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN, PENGUMUMAN, DAN PEMERIKSAAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA FORMAT NASKAH LHKPN KOWISI PENBERANTASAN KORUPSI [REPUBLIKINDONESIA LH. Rasuna Seid Kay. Ct, Kuningan ‘Takara 12920 ‘TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA, ‘tas Nama Jabatan Bidang Eksekutif/Legislatif/Yudikatit/8UMN-D” Lembaga Tahun Pelaporan Yang menerima, Yang menyerahkan, l 1 4 JatHasilv. Jabatan = Alamat 7 covet yang tidak perl No. Telp.. Lemtor untuk Penyelenggora Negara KOWISI PEMBERANTASAN KORUPS REPUBLIC INDONESIA {NLR Rasa Said Kay. C2, Kuningan "kara 12920 ‘TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA pssaaaahauannsnsunsnnansnnansnnenssnsnssnanasnanaaa (HEE PEPPPeeeeeeeee ee eee] ‘tas Nama Jabaten Bidang Eksekutif/Legistatif/Yudikatif/BUMN-D” Lembaga ‘Tahun Pelaporan Yang menerima, ‘Yang menyerahkan, L Jabatan : Alamat Jabatan : No. Telp. : 7 coret yang tik ertyLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA NS Arona Taporan aus Taparan Percale calon Penyelenagare Negara () Jal Menabat— [T]akirsenjabat secang Menjabat TaneealPelaporan -Co.- Tahun Pelaporan 1. Nama Lengkap/ Gel ca restr] / 2Ltembogs Torpestond O77, a a st wae Ft rete] 3.abatan Tompson FOP se ten rate] 4 Alamat Kontor : ona 08 AOR T, RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 1. HARTA TIDAK ERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) 2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) 3, HARTA BERGERAK LAINNYA 4. SURAT BERHARGA 5. KAS DAN SETARA KAS 6. HARTA LAINNYA TOTAL HARTA 7. HUTANG ‘TOTAL HARTA KEKAVAAN Saya yang bertanca tangan i bavah in menyatakanbahwa 4. Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LPN) in eye buat dengan sebenar-benareya dalam kezdsan sada, tanpa tekanan maupun paksaen dalam bentuk apapun dan oleh iapapun.Apabis ‘iterudian hari terdapat perubahan (blk penambahen maupun pengurang)hartakekayaan Soyo don kelurga Say, maka Saya wajb melapockanperubshan tesebutsesuai dengan ketentuan Hokum yng berlau. Dan apabiladikerucian ha terdapat hata tetaysan Saya den keluarga Saye yang menjal tangrungan Saya tidak Saya leporkn, make Soe besedia untuk bertangqungawa sesval dengan peraturan perundang-undangan yang beri. »b, Untuk memenuht sas shurtablfes dan transparena aye bereaa apabilalmibar RlngkasanLaporan Harta Kekayaan Penyeenggara Negara fn dltempatken dalam medi pengumuman KP dan tau ‘estas! seboralinformasiawal bor publ yang melaportan, ) “aporan farts Toa ena dengan yang dlsportan oleh Penyelonagara Negara don tidak dapat jain dasa leh Penyelenggara Negara atau sapapun juga uniok menytakan bohwa arta Yang bereanglatan okra tidak pcan” Tabmanke 1 daa 12Nama Lengkep / Gelar Nik NPwP ‘Alamat Email Aktif No Telepon Rumah No Handphone Aktif Jebatan Lainya/Rangkap Jabatan ” a. Eselon b. Unit Kerja Eselon i/Setara c. Lembaga Il. DATA PRIBADI Pas Foto PN. 211 2.0 3.Ill 4.1V 5. Non-eselon ‘eterangan 7) Apabia aca . LUngkar salah satuIl, DATA KELUARGA LAINNYA "> Rou onecn eens Perna e ea eed ) pry Ecc UL Gacon PETE pra | |wanta Pia | [Wanita Jena | |wanita Jorn | |Wanite “7 Ketuorg int yog to tercontum dla Kore Kelorge PX +1 soon stu dengan member ond long erteng Lebo dopat ebony secu kebutuon Taiamanke 5 dav 12IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) We i a Mec Posen ne Cae Sree Jalan/No.. - - Tanah Jenis Buk? aj2 kel/Desa. Nomor Bukti Kecamatan nnn Bangunan | AtasName” [2 SB ihe eer M2 | Asalusul Harta” [2 Prov/Negara, Pemanfaatan” [4 jstan/No, Tanah Jenis Buk” 1 kel/Oesa., ee M2] | Nomor Bult : Kecamatan Bangunan | AtesNama” = [4 kabyxora, M2] asatusul Harta” [4 ProwNegara.... Pemanfaatan® [2 patan/No.nnn Tanah Jenis Bukti” 1 keyoess vee M2/ | Nomor Bukt! Ikecamatan, Bangunan | ates Nama” 1 kab/Kota... M2} AsabusulHarta® [1 Prov/Negara. : Pemantaatan” [1] 2[3] 4 sub Total/Total_| Rp ° Jens Buke Kepemittan 1. Serta 2. tains * puas mamas. Pyeng besanghutan 2, Pasongan/Anak 3. Laie Lem in copatderbonyt sea kebtshon > caus ara: Halstad 2, Warkan 3, Miah dengan Akt & Mba any Alta 5. Haan 6, Line “ parenfetan:. Tempe ingest 2. Osten 3. Peranan/Prkebuna/PerksranPerambangan 4 Laine Halaman ke 4 dart 121V.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rise aaa) Girt tae0 Cav ‘| ferment SSeS Semele ees era senis [2 [2] 2 [4 Jeni Buti” af Merek asalusultana® [a] 2] 3 TYPE nm ‘tas name ips ‘Tahun Pembuatan Pemanfaatan® — [a] 2] 3 NoPOL.[Registra81 —vsnenemnnnenn Ket. Lainnya sens” ED [e[s Jeni Bukti” a[2 Merek Aca Usul Harta” 3 Tye ‘tas nama" 3 Tahun Pembuatan Pemantaatan® — [a] 2] 3 NOPOL /RegISE9S) mene Ket ainnya sents" [2] 2] 3,4] 5 Jenis Bukti® if2 Merek acalusultons” [a ]2] 3 Type zs aesname” [2] 2] 3 Tahun Pembustan Pemanfastan” [2] 2] 3 NoPol./Registresi Ket. Lainnya eterna Jee lt Treneportas/Mesin 1. Mobi 2. Motor 3.KapaautPerahy 4Psawat Terbang 5. Lanna 2 psshurullra Hs Send 2 Waran 3. Hbahdengnn Ata 4. bah anpe Ata 5. MOdioh 6. Lanny ens ut. BPCB/STI 2. Laan “ates nma:1. FR yangberanghatan 2, Pasanet/Raak 3 Laine * pemanastan:3. Oigndtan Send 2. Tsk lgunaan send &menpstian 3. Tak igunokan sen & tsk menghesilan &Lalnnys Lebar por Sperbonyk set ebutuhon Halaman ke 5 dari a2IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA TEES Puen Bae Soe are! Soar Satuan Ket. Lainnya senis® (2 [2] 3 [4]5 [5 ne i Rp Setuan Ket. ainnya se seis” [2]2]2[4[5[6 sumiah . 3]2[2 [4] 5 [8] | Rpm Rp SAtURN ennnesenmamnen — etre Ket. Lainnya : sens” (2]2 [3] 4[5 16 sumiah Soe a 2] 2 [3] 4] [eo] | Rratcnicereecttmeeene | BP: mre SQtUARN cennennnn : Ket. Lalnnya . SubTotal /Total_| Rp Feerngan "Yenc Hata Bergra ahve: 1 PerabotenRundhTengge 2, arog Clektzenk 3. Perhlsen& Logan/Batu Mul 4 Sarang Sei/Aat S. Persea 6, Herta Berga arava 2 peal ort: Hs Send 2 Walon 3, Mish dengan Alta 4 iba orga Ata 5. Hadi 6. anya Lemborin depot diperbaaya seal labvthon Walarman ke 6 dari 12IV.3. SURAT BERHARGA Resco Mane eect! Sena Can denis aasrama” [2] ABBOeo Custocian/Sekuritas sents” a]2 atasnama” [3] 2[3 i[2[/4}s]6 Penerbit/Perusehaan Custodian/Sekuritas.. sents” af2 vas nama” [2] 2[3 2Ppllste Penerbit/Perusahe: i CCustodian/Sekuritas denis a2 arasnama” [1] 2[3 iPBf[sfe Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas ‘Sub Total/Total.| Rp. "jn Sorat Besharga: 1 fk yoe lperéagangan i ure (Using) 2. eperstan/Penyrtaan 6 Persshaan Nor-stng 2 peas nr: PM yang bersangten 2. Psanga/AaK3 Lanny 2 pgatsuata 1 as Senlt, 2 Wore, 2. Mboh dengan Ala, 4 bah anpa Aa, 5. Hala, 6. Lanny Lembar i dopatsnerbayakssuo keututon Walaman ke 7 da 12IV.4. KAS DAN SETARA KAS ices Eos RIE sens” [1] 2] 3] 4] 5 Nomor ret. ABBOoG Nama Bank/Lerboga nesrama® [2] 2] 3 suissoreren seeeeeees fee 7 sens” (2 [23 [4] s None Ket. 72) [41516] | » : Nama Bank/Lembage Atesnama” | 2] 2 | 3 oe Ket. NomMOF snes : Atasnama” | 2 | 2 | 3 ket. sens” [1] 2[ 3] 4[5 Nomor ket. af2]3 6 BP ne Nama Bank/Lembaga Atasnama™ | 1 a3 Ket Sub Total / Total eterongon:—Hoslsaha/Sewe "Jenks dn Setar Kas 1, Ung Tuna 2, Deposit 3. Gro 4 Tabungan 5 talnnya 2 pas noma: PR yang brtnghtan 2. Paranean/Anak 3.(alora 2 prabupl Har: Hasl Send 2, Warcan 3. bah dengan Ait 4. ba tanga Ata. adh 6. Lanna Lembo in opatdiperbonyok esi bebvtuhonIV.5. HARTA LAINNYA URAIAN POT Marre a Noe sens” (2 [2] 3] 4] s[e]7]s Keterangan 1? [2]4[s[e 7 Ro : sens” [2] 2] 3] 4] 5]6]7[8 Keterangan eno 1/2 [3/4[sle - Rp _— seas” (2]2[3]4]s][6]7[8 Keterangan ese 1[2[3]/4[s[« ee Rp sens” (2 |2 [3] «[5[6[7[8 Keterangan t[2[3[4[s]6 Re Rp. 7 SubTotal Total |p Kerang ‘js araainya: _1.Ptong, 2 Recta Ustha Yang Tid erbadon Hk 3- Hak okaaan nee 4.Oene Psu Tabungan Ha TS. Unik 6. Sewa ange Panjang bayer Cua, 7. ak Pengeoien/PengshaonYare Dili Perrone, 8. Lanna 2 pgabusul ana: Hast Sent, 2, Warsan, 3. Hib dengan A, 4 Mish tanpe Al, 5. Hadi 6. lon Lemtor ir dopo coeronyok suai tebutuhon Walamanke 9 dart 12IV.6. HUTANG Pee Runes Eerie ct rnieem entecnee tnt Reena lrenis™ a[2[3 Jatasama” [2 [2] 3 . . nis" a2]; lacseniama®” [2 [2 [3 Jens” aja] Jatesnama®” [a [2] 3 lenis ifz]a 7 cssnama” [2 [2] 3 : . lenis ® i[2]3 latsnama” [2 [2] 3 . Sub Total /Totat_|_ Rp Kevernaan ent Huta. Hutang Konsum KPR Renderaan, Karty Ket, Malguna) 2, Hutang Komersil/Usah/Korpors 3. Hstang lana axaz nama: 1, PM yang bersanglutan 2. Pasongen/Aak 3 Lanny ember i dopotdperbonyk seal kebuahon Walaman ke 10 dart 12V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAT Januari sd Desember Tahun. [A PENERIMAAN DARI PEKERIAAN Penyelenggara Negor (PN) Parangan PR 1. [ai don eujongen BP ace » ® — 2. |Penghastan da profes/keahiian Rp 6 ® Rp 3. |Honerarium aw 7 Hantem, bonus, jase produ, THR : RD x fo 5. [penesimsan dct pekeroantinnya % a tp Ro sup TOTAL at f es fp fp, PENERIAUAAN DARI USANA DAN KEKAYAAN 1. | Hasitinvestasdatam surat brhoraa fe : 2. | Hostusaha/Sewe fe 7 3. | sunga tabungen/deposito, dan alongs fp 4 | Penwatan atau petepasan harta "0 | Penecmaen lainnya a 7 sus torall Rp [c_PENERIAAAN LATA 1. | Penermasn hurane 7 2. | penerinaan warsan 3. | Penerimaanhibhy/adiah ®p 7 4. | tsiana ~ sus rorat| Ro .. TOTAL PENERIMAAN (A*B-+ Opp. z Tasman te i GaVI. INFORMAS! PENGELUARAN TUNAI Januari s.d, Desember Tahun [A._PENGELUARAN RUTIN a. | siaya rumah tangga (tecmasuk transportas, penddikan, Kesehatan, rekreasi,pembeyaren kart kredit) Rp 2 | Biayasosil(keagamaan, adat, zak, infag,sumbangan lain) Rp 3. | Pembayaran Pajak (P88, kendarzan, pajak daerah, pajak ain) Re. 4, | Pengeluaran rutin lainnya RB cern susToTa. | Rp [B._PENGELUARAN NON-RUTIN 1 Pembelian/perolehan harta baru Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta Pengeluaran non-tutin lainnya SUBTOTAL [c._PENGELUARAN LAINNYA 1. | Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah Rp 2. | Pelunasan/engsuran hutang Rp 3, | Pengelvaran Lainnya Rp sustoraL | Rp ... TOTALPENGELUARAN(A+8+C) | Rp Halaman ke 12 dart 12LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN Cini SRNL erumduinecs: Jenis™ aj2z] 344 Name Keterangan Aamat Jenis™ 1j2i3)4 Nama i Alama seis? [a]2]al@ ama Keterangn ke Aaa Jenis” 1{2,3)4 Nama Keterang ro Alama Jenis™ ajzj3ja4 Nama Keterangan fre Aomat Xeeragae 1) Jeni. Penualan Harts 2. Plapasen Harta 3, Penermaan tah 4, embarian Mb ember indapotdperboryk sess kebutvhon Talamanke | daaLAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN Cau) Rutgint tgs cnucy Jenis™ 243)4 6 niet se me” Cll] [« teterngn . Jenis 24)3)4 Keanna : Jenis™ 2,3]4 leben = Jenis™ 24,344 sa Keenng erga Se Talamante W daLAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN Yang bertende-tangan oi bawah ini Nama ‘Tempat/Tanggal Lahir 7 Nomor KTP/NIK Alamat (Gelanjutnya disebut sebagal “Pemberi Kuasa" Dengan ini memberi kuasa dengan hak substtus! kepad Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupst ("KPK"), beralamat di JI. HR Resune Said Kav. C- sendir-sendi (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa") Untuk dan ates nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekaysan Pember! Kuasa yang cllaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambel Negara Republik indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kus —_——— Sehubungan dengan itu Penesima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga balk di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabt yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dlanggap perlu can penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengen peraturan perundang-undengan yang berlaku, Surat Kuasa Ini berlaku sejak di ‘sajak tanggal berakhirnya jabetan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetuluan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.— jndatangani Kecuali apabile Pemberi Kuase meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagl menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung ember Kuasa, *) Coret yang tidak perlu ee ee si surat ae in tidak dapat ube| LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA ‘Yang bertande-tangan di bawah ini Nama (sesual dengan KTP) ‘Tempot/Tenggal Lahir : 7 Nomor KTP/NIK Alamat (selanjutnya disebut sebagal “Pemberi Kuasa")———-— Dengan in memberi kuasa dengan hak substitus! kepada ssssonensnans Pimpinan Komisi Pemberentasan Korupsi (*KPK"), beralamat di JI.HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan, 12920, Inconesa, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa") $$ ‘Untuk dan atas nama Pember! Kuas 1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikas! termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi kevangan Pemberi Kuasa yang berada pade:— ‘2. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; bb. Lembage/ pihak/ profesi/nstansi pemerintah yang terkalt eek; ‘¢ Badan usahe dan/ atau perusahaan. . 2. Mengetahui dan mempereleh laporan mengenai data kevangan PemberiKuasa yang berada namun tidak terbatas pad 2, Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; 'b. Lembaga/ pihak/ profesi/instansi pemerintah yang terkaltefek; Badan usaha dan/ atau perusahaan. SSehubungan dengan itu, Penerima Kuasa_berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga kevangan non bank dan/ atau pejabat-pejabst_ yang berwenang maupun plhak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangar-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asii maupun fotocopy) ember! Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesual dengan peraturan perundang-undengan yang berlaktu——————~ Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelahS (ima) tahun sida lagi menjabat sebagat Penyelenggara Negara terhitung ‘sejaktanggal berakhirnya jabatan atau berada dl bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulls mengenal pencabutannya darl Penerima Kuasa- Pemberi Kuasa, *)Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Covet yang tidak perla Redaksl surat kuasa ini tidak dapat diutah Faleman ke W Gari KETUA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI a AGUS RAHARDJOLAMPIRAN IL PERATURAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN, PENGUMUMAN, DAN PEMERIKSAAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA FORMAT NASKAH PENGUMUMAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA emi Pommerantaean Kap PENGUMUMAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Jakarta, XXX BIDANG — : XXXXOXXXXIOK LEMBAGA : 110000000000 1. DATA PRIBADI 3 Name 09009000000000004 2 Jabatan 3000000000000 3. NHK 30900900000000000% 4 Tahun Pelaporan 30000900000000000004 N DATAHARTA A. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 2002000000000 1 300000000 2 7 i : 300000000 B. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN Rp. 100000000000 1 pi 300000000 See a ee YOOKOOKIK . HARTA BERGERAK LAINVA. Rp. 0030000000004 D. SURAT BERHARGA Rp. X0000000000 E, KAS DAN SETARA KAS Rp. 100000000000 F.HARTALAINNYA Rp._XXX0000000000 ‘TOTAL HARTA (I) Rp. XXXKXXHHIOOOK ul, HUTANG IV, TOTALHARTA KEKAVAAN (Il) Rp. XHO00000000 Cataten 4. Rincian harta kekayaan dalam pengumuman ini sesual dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negera dan tidak dapat dlijadiken dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun Juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkaittindak pidane 2. Pengumuman ini telah citempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasiitasi pemenuhan kewaliban Penyelenggara Negara untuk mengumuman harta kekayaan sesual dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,Kolusi dan Nepotisme. 3. Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi KETUA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI AGUS |ARDJO