3.1. CONSIDERATI GENERALE In sens larg, ocluzia dentara se refer& la relatia intermaxilara; in sens restrans, se are in vedere modul in care arcada dentaré mandibulara intra in contact, in statica si dinamicd, cu arcada dentara maxilara, functie de telatia reciproca a dintilor in cadrul fiecarui arc dentar (Thurow). Prin urmare, relatia dento-dentara reprezinta rezultanta interactiunii dina- mice a factorilor scheletali, dentari (Enlow), a matricelor functionale mus- culare aflate sub influenta factorilor genetici si a factorilor de mediu Begg si Kesling au respins concep- tul de ocluzie ideal, considerandu-1 fals. $i, mai mult, ei considera c& aceasta concepfie a constituit o piedica in dezvoltarea ortodontiei si a stoma- tologiei in general. Prin urmare, nu pu- tem aborda ocluzia ,,ideala* in termenii Dezvoltarea ocluziei dentare in care ea a fost conceputa cu decenii in urmé, intrucat numai citiva din seme- nii nostri se inscriu in ,canoanele* ei, proportia lor find foarte redusa (5%, dup& Houston gi Tulley, si 2-4%, dup& Schmuth). in plus, trebuie retinut si fap- tul ca foarte putini oameni ating etapa varstei adulte cu arcadele integre, rela- tiile dento-alveolare echilibrate fiind prezente numai la 10% din totalul popu- latiei (Houston $i Tulley). Este firesc ca ocluzia dentara s& nu fie considerata o stare anatomica fix sau particulara, ea urmand sa fie abordat& ca un proces functional schimbator ce suporta modi- fic&ri si adaptari de-a lungul intregii vieti a omului. Interesul trebuie dirijat catre cunoasterea variabilitatii norma- lului, adica spre starea care realizeaza cerintele functionale si estetice. Cunoasterea etapelor dezvoltarii ocluziei dentare este esentiala in pre- g&tirea specialistului in ortodontie.36 + Ortodontie si ortopedic dento-facialé Fig. 3.1 — Evolutia realtiilor intermaxila- re din viata intrauterina pana la dezvolta- rea ocluziei dentare (dupa A.M. Schwarz). Aceste etape sunt autentice ,pietre de hotar“ ale evolutiei, caracterizate printr-o mare variabilitate de la individ la individ. Cunoasterea lor ofera medi- cului posibilitatea de a distinge cu ugurinta intre normal, abatere si deze- chilibru, pentru a sti atat s& astepte, dar si s4 recunoasca la timp momentul in care trebuie s& actioneze (Hotz, Graber). 3.2. DINAMICA RELATIILOR INTER- MAXILARE $1 MAXILO-DENTA- RE IN VIATA INTRAUTERINA Interrelatiile elementelor care par- ticipa la realizarea ocluziei dentare se stabilesc incé din embriogeneza, se dezvolté in viata fetala si continua dupa nastere, de-a lungul intregii vieti. in primele doua tuni de viata i.u., cregterea diferentiata a celor doué ma- xilare determina o retrognatie mandi- bulard (Fig. 3.1 a). Tot atat de impor- tanta, in interpretarea corecté a relatiilor ocluzale, este si cunoasterea raporturilor dento-maxilare, intrucat in aceasta perioada mugurii dentari sunt in plina evol Aceste raporturi dezvaluie insuficienta spatiului oferit de c&tre maxilare, cel putin in cazul primelor patru luni. in luna a treia, odata cu formarea boltii palatine, se separa cavitatea bucala de cavitatea nazala; limba, determinata s& coboare jin potcoava mandibulara, devine in acest context ,activatorul* viu care stimuleaza dezvoltarea mandibulei. Toate aceste elemente interrelationate vor duce la schimbarea relatiilor spatiale intermaxilare, marcind etapa prognatiei mandibulare embrionare (Fig. 3.1 b). Ritmul de crestere mai puternic a maxilarului superior din ultimele luni de viata i.u. va determina din nou schimbari in relatiile spatiale inter- maxilare, constituindu-se astfel a do-ua etapa a retrognatiei mandibulare (Fig. 3.1 ¢). Urmarindu-se relatia dento-maxila- r@ in maxilar in luna a cincea de viata i.u., se remarca criza de spatiu puter- nica pentru tipurile dentare canin gi in- cisiv lateral, fapt ce determina orienta- tea in palatoversie a incisivului lateral (tipul 1) sau in echer (tipul Il), caninii fiind plasati intr-o veritabilé vestibu- lo-versie (apud H. Cadenat). Spatiul dintre canin si molarul decidual creste simultan cu dezvoltarea mugurilor dentari si a osului incisiv. incepand cu lunile a gaptea — a opta, dar mai ales in luna a noua, dintii deciduali, inclusiv molarul al doilea, migreaza catre creas- ta gingivala, raporturile devenind favo- rabile datorité suficientei spatiului. Dinamica relatiei dento-maxilare in mandibula ofera urmatorul tablou: pre- zenta unei diasteme mari; mugurii in- cisivilor centrali, mult distalizati, ex- presie a simfizei mentoniere larg des- chise; spafiul necesar pentru alinierea incisivului lateral si a caninului, insufi- cient. Catre lunile a saptea - a opta, simfiza mentoniera se consolideaza; se produce, de asemenea, mezializa- rea incisivilor centrali si are loc un castig de spatiu intre mugurele incisi- vului central si molarul prim temporar care va fi utilizat de catre incisivul late- ral si canin. in lunile a patra si a cin- cea, concomitent cu migrarile muguri- lor dentari, se contureaza si constitu’ tea procesului alveolar, marcat prin travee osoase care delimiteaza mugu- ri dentari. O proliferare osoas, o con- densare mai mare se observa distal de mugurele caninului care imparte creasta alveolar& in doua zone: fronta- Dezvoltarea ocluziei dentare # 37 la, corespunzatoare incisivilor centrali gi laterali, si laterala, corespunzatoare molarilor | si Il temporari (Racadot si Weill). in cursul dezvoltarii au loc migrari continue ale mugurilor dentari care im- preuna cu osul alveolar dau o anume arhitectura crestei dento-alveolare (apud Wismer gi Alexandre); incisivii si cani- nul se mezializeaza iar M, si M, se distalizeazd. in opinia lui Bouyssou, acest tip de migcare a celor doua gru- puri dentare ar sta la originea spatiului primat. 3.3. DEZVOLTAREA RELATILOR INTERMAXILARE $1 DENTO-MA- XILARE DE LA NA$TERE LA ERUPTIA PRIMILOR DINTI TEMPORARI intreaga arhitecturé a crestelor alveolare gi a relatiilor spatiale inter- maxilare este adaptata functiei de baza pe care o efectueaza actul suptu- lui. La nastere, diferenta dintre bolita palatina si crestele alveolare este redusa. Aceasta se accentueaza verti- ginos pe masur& ce cresterea inain- teaza. Crestele alveolare, acoperite de un periost fibros gi dens, sunt deli- mitate de bolta palatina printr-un sant mai mult sau mai putin exprimat (san- ful palatin) si de regiunile labiala si jugala prin gantul labio-jugal. Frenul buzei superioare se insera pe creasta, continuandu-se cu un tesut fibros gi dens pana in papila retroincisiva. Creasta alveolar& superioar’, in forma de potcoava, este mai lunga si38 + Ortodontie si ortopedie dento-faciala Fig. 3.2 — Relatiile dintre crestele alveo- lare (dupa Houston gi Tulley) mai lata decat cea inferioara. Creasta alveolara inferioara este in forma de U, cu deschiderea maxima posterior si turtirea zonei anterioare. Versantul vestibular al crestei alveolare inferioa- re este mai ingust gi mai inclinat catre in afara. Relatiile care se stabilesc intre suprafetele crestelor gingivale sunt dificil de inregistrat, realitate ce explicd si divergentele de opinii asu- pra subiectului: in timp ce pentru unii autori contactele ar fi minime (Tulley) sau chiar inexistente, dupa altii s-ar stabili contacte de suprafata aproape depline (Hotz) confirmate de functiile exercitate de sugere $i masticatie. Asupra relatiilor antero-posterioare parerile sunt unitare, recunoscindu-se existenta decalajului sagital prin retro- gnatia mandibulara (Fig. 3.2), cunos- cut sub denumirea de prognatismul nou-nascutului, Actul suptului, una din functiile filo- ontogenetice cele mai vechi, declansat prin intermediul receptorilor mucoasei labiale, va determina miscarea de pro- pulsie mandibulard, in vederea prinde- rii mamelonului gi a realizarii supapei pe mamelon de catre musculatura labi- ala. Odata cu propulsia mandibulei, se realizeaza si schimbarea pozitiei ei fata de baza craniului si fata de ma- xilar, eveniment ce marcheaza regla- rea relatiei centrice pe planul relatiilor intre baza craniului si mandibula, pre- cum si actul de compensare a relatiilor sagitale intermaxilare, care, transpus in viitoarea ocluzie dentara, va marca prima mezializare. Alimentatia artificiala gi modalita- tile prin care aceasta se realizeaz&, implicand absenta actului de propulsie gi, mai mult, blocarea mandibulei in crestere, stau la baza retrognatiilor mandibulare. in privinta rolului alimentatiei in actul de mezializare a mandibulei, opi- niile sunt inc divergente. Hotz consi- dera ca discutiile sunt doar un subiect pur academic. Schmuth, pe de alta parte, ne asi- gura c&, de la nastere gi pana la erup- fia incisivilor, relatiile, oricum, se vor regia. Klink si Bredy opineaza, in schimb, ca nu exista diferente intre copiii ali- mentati natural si cei alimentati artifi- cial, daca acestia din urma sunt ali- mentati corect. Interesul privind starea viitoarei ocluzii trebuie dirijat cdtre cunoaste- rea raporturilor crestelor alveolare din regiunea frontala, unde pot sa apara de timpuriu semne ale unor anomalii greu de stapnit prin tratament. Studiind raporturile crestelor alve- olare pe nou-nascuti, Schwarz descrie dou tipare constitutionale: unul cu un decalaj sagital de 3-4 mm si un al doilea in care platoul alveolar superiorDezvoltarea ocluziei dentare # 39 Fig. 3.3 — Relatiile dintre crestele alveolare (sagital si vertical) la nou-nascut (dupa A.M. Schwarz) il acopera pe cel inferior in ,capac de cutie“ (Fig. 3.3). Cel de-al doilea tipar este expresia unei ocluzii adanci acoperite sau, mai exact, in ,capac de cutie“. in cursul primului an de viata, crestele alveolare se latesc si se inalta datorité dezvoltarii mugurilor dentari. Declangarea eruptiei dintilor temporari marcheaza inceputul dezvoltarii oclu- ziei dentare propriu-zise care va conti- nua pe parcursul dezvoltarii copilului, aflandu-se toata viata intr-o continua schimbare. 3.4. DEZVOLTAREA OCLUZIEI DE La 6 LUNI LA 2% ANI Evenimentele care au loc in aceasta perioada sunt: eruptia dintilor temporari si constituirea ocluziei dentitiei tem- porare. Deciansata la 6 luni de viata postnatala, eruptia dentara se desfa- soara intr-un interval ciclic cu media de 6 luni, terminandu-se dup’ 30 luni; dintii erup mai intai pe mandibula si apoi pe maxilar, unica exceptie find incisivul lateral. Ordinea sau secventa de eruptie este cea care se topogratiaza pe maxi- lare cu exceptia caninului, care secven- tial se interpune intre M, si M,. Eruptia incisivilor inferiori si supe- riori care realizeaza primele relatii ocluzale ofera stabilitate mandibulei si se caracterizeaza printr-un grad de supraacoperire datorat absentei orica- rei unitati dentare in zona laterala (Fig. 3.4 a). Aceste relatii, insa, se vor modifica odata cu eruptia primilor mo- lari deciduali care vor produce prima inaljare de ocluzie (Fig. 3.4 b). Fig. 3.4 — Gradul de acoperire incisiva inainte si dupa eruptia molarului prim tem- porar (a, b) (dupa Reichenbach $i Briicki).40 * Ortodontie si ortopedic dento-faciali Eruptia caninilor si a molarilor se- cunzi perfecteaza inaljarea de ocluzie, incheind dezvoltarea ocluziei tempo- rare aproximativ in jurul varstei de 2%3 ani. 3.5. VARIABILITATEA NORMALULUI $1 EVOLUTIA DE LA 3-5-6 ANI De la 2%3 la 5 ani, maxilarele, alveolele si dintii se vor armoniza si adapta in cadrul functiilor, constituin- du-se o stare de echilibru morfo-func- tional a dentitiei temporare in absenta factorilor generatori de dezechilibre, cum ar fi: caria dentar, obturatii inco- recte, extractii dentare. Cresterea arcadei in dentitia tem- porara este foarte redusa, imbracand mai mult un caracter etnic (Foster). Arcadele dentare pot fi, dupa datele lui Bouyssou gsi cercet&rile populationale ale lui Miller, spatiate (tipul A) si nespatiate (tipul B). Spatierea arcadei este expresia caracterului constitutio- nal si nu rezultatul cresterii. Prin urma- re, nu exista posibilitatea ca un tip de arcada B sa evolueze catre tipul A. In acest sens pledeaza datele lui Bogue si Zelinski care nu constaté o m@rire a spatiilor in cursul evolutiei. Arnold si Borie, pe de alta parte, evidentiaza o reducere a lor, chiar daca constatém catre varsta de 5 ani o marire a diaste- mei, aceasta datorandu-se fenomenu- lui atritional al coroanei incisivilor tem- porari. Desi mai sunt specialisti, ca de pild& Moorrees, care considera ca tipul B evolueaza in 88% din cazuri catre malocluzii, actualmente se apreciazi c& relatia dintre dentitia spatiata sau cea nespatiata si evolutia echilibrata viitoare este slaba, deoarece probleme de spatiu pot sa apara chiar in cazurile cu arcade spatiate si pot sa nu existe ‘in cele nespatiate. Pentru Miller, o valoare prognosti- ca pentru o evolutie la malocluzie pot A aiba locul si marimea tremei: 0 tre- ma mai mare precaniné mandibulara exprima tendinta la mezializare a arca- dei inferioare; o trema postcanina anti- cipeaza, alaturi de relatii ocluzale mo- lare de tip adult, o tendinja la meziali- zare a arcadei superioare; la maxilar, 0 trema mare precanina releva tendinta la mezializare a arcadei dentare maxi- lare; o trema postcanina - distalizarea arcadei. importante reglari ale relatiilor intermaxilare si ocluzale au loc in plan sagital gi vertical. Ele se manifesta prin reducerea spatiului de inocluzie sagital& si a gradului de supraacope- rire. Prin fenomenul atritiei dentare (conceptu! ocluziei functionale atritio- nale definit de Begg si Kesling) are loc 0 reducere volumetrica naturala a din- telui prin uzura suprafetelor incizale, ocluzale gsi aproximale ale dintilor. Datorité acestui fenomen au loc: a doua mezializare a mandibulei; schim- barea raporturilor verticale ocluzale de la 1/2 la 1/3 sau la ocluzia cap la cap (Hotz); ajustarile in cadrul arcului den- tar alaturi de noua pozitie a mandibu- lei fac ca planul postiacteal (cu rol decisiv in relatia ocluzala a M,) sa trea- ca de la relatia de treapta distalizata la linia dreapta sau treapta mezializata. Atritia dentara reuseste s& invinga obstacolele morfologice sau functio- nale. Un rol important in reglarea rela-tiilor intermaxilare in aceasta etapa il are, dupa Graber, cresterea splanhno- craniului. Dezechilibre sau semne de deze- Chilibre viitoare. De la 5 la 6 ani, arca- da dentara va trece in mod normal, datorita eruptiei primului molar perma- nent, de la forma de semicerc catre se- mielipsa, forma pe care o va perfecta eruptia grupului incisivo-canin. Apari- tia unor forme de arcada modificate, globale sau in sectoare — cum ar fi arcada in forma de V, cu deplasarea in vestibulo-pozitie a zonei incisivo-cani- ne - este un semn timpuriu al unei compresiuni de maxilar sau al unei protruzii maxilare in contextul unor obi- ceiuri vicioase sau disfunctii. Ocluzia adanca, forma acoperita sau in ,capac de cutie“, se suprave- gheaza pentru o evolutie identica in dentitia permanent&, fara ins& ca aceasta sa fie o regula. Ocluzia ad&n- c& cu inocluzie sagitala este semnul cert al unei evolutii catre ocluzia distalizata in dentitia permanenta. Ocluzia cap la cap (in zona incisi- va) neasociata cu un grad de inocluzie sagitala este interpretataé gresit ca o stare normala (Hotz), daca din relatia de postura nu se obtine o retropulsie mandibulara. Prezenta unei ocluzii deschise, produsa prin interpozitii, retine atentia pentru tratamentul etiologic (reeduca- re, deconditionare), pana cind dintii permanenti ajung in cursul eruptiei in faza functionala. Desi incongruentele dento-alveolare prin inghesuire nu anunta o situatie identicd in dentitia permanentd, ele trebuie supraveghea- te in timpul evolutiei. Absenta atritiei Dezvoltarea ocluziei dentare # 41 dentare este semnul de alarma pentru viitoare ocluzii distalizate, ocluzii in- tercalate, angrenaje inverse, pante de conductie forjata etc. Comportamente musculare anormale (tic de propulsie sau lateralitate mandibulara), dezechi- libre musculare asociate cu absenta atritiei sau cu abraziune patologica sunt cauza dezechilibrelor de tipul pseudoprognatismului mandibular, laterodeviatiilor mandibulare, ocluzii- lor incrucigate etc. Pierderea integritatii arcadelor, prin carii netratate sau tratate inco- rect, constituie elementul cel mai de temut pentru evolutia aparatului dento- maxilar. 3.6. DEZVOLTAREA OCLUZIEI DEN- TARE IN DENTITULE MIXTA $t PERMANENTA Eruptia dintilor permanenti ca si a celor temporari se desfagoara in con- textul cresterii si al dezvoltarii oaselor maxilare, al dezvoltarii somato-psihice generale a copilului pe o durata de 12-1 ani, timp in care etape dinamice alterneaza cu etape de modelare (Philippe), finalizandu-se in ocluzia dentitiei permanente, echilibraté sau dezechilibrata. Prima perioadd a dentitiei mixte (eruptia grupului incisivo-molar) debu- teaza la o varsta cu un grad de varia- bilitate mare: varsta de eruptie a gru- pului incisivo-molar se deplaseaza sub 6 ani. Studiind un lot de copii de varsta prescolara (3-5 ani), am constatat ca, la 5 ani, 27-30% din copii aveau erupti fie incisivii, fie molarii; eruptia dentara42% Ortodontie si ortopedie dento-faciala este mai accelerata la fete, comparativ cu baietii; timpul de accelerare este mai intens gi mai frecvent in urban, comparativ cu ruralul; secventa de eruptie marcheaza trei tipare: tipul M, care este cel conservator, intalnit mai frecvent in rural, la baieti; tipul IM, sau tiparul de trecere, si tipul |, cel mai recent intalnit, mai frecvent la fete in comparatie cu baietii, in urban compa- rativ cu ruralul (Valsik, Scintei). Eruptia dintilor permanenti este insotita de noi evenimente pe planul relatiilor dento-alveolare, dento-denta- re gsi intermaxilare. Incisivii centrali inferiori erup in pozitie linguala fata de dintii temporari. Ei sunt mai volumi- nosi fata de acestia din urma, soli- citand mai mult spatiu pentru alinierea pe arcada. Dar, in momentul eruptiei, incisivii inferiori executa o miscare ca- tre vestibular, sub actiunea muschiului limbii, m&rindu-se astfel perimetrul ar- cadei. Acest proces, alaturi de creste- rea verticala alveolara contribuie con- cret la reglarea incongruentei dento- alveolare, conferindu-i astfel caracte- rul de anomalie tranzitorie. Incisivii centrali superiori erup cu un ax de inclinare mai mare decat din- {ii temporari (Fig. 3.5). Aceast rea- litate are o dubla semnificatie: in pri- mul rand rezolva problema de spatiu (arcul arcadei fiind mai mare) si, in al doilea rand, reduce gradul de supra- acoperire frontala. Evolutia dintilor superiori are loc pana la contactul cu incisivii inferiori, ultimii reprezentand pentru primii veri- tabile tampoane functionale. Un ele- ment important este eruptia incisivilor centrali cu o inclinare usor distala, ce determina aparitia unui spatiu interinci- zial superior (Fig.3.6) - diastema - care trebuie interpretataé ca un fenomen normal, un beneficiu adus de catre pro- cesele de crestere reglarilor ocluzale, in conditiile absentei interferentelor de tipul frenului inserat pe creasta, sept osos, formatiuni atavice etc. Acest spa- fiu reprezinta rezerva pentru alinierea caninului permanent si a Mj. Calitatea relatiilor ocluzale incisi- vale este determinata de terenul pe care se dezvolta, precum si de respec- tarea timpului de eruptie a acestor dinti. Este pe deplin justificaté opinia lui Hotz care consider regiunea fron- tala mult mai sensibila decat cea mola- ra, in aceasta perioada de dezvoltare. Astfel, in conditiile unei ocluzii cap la cap, daca apare un comportament muscular anormal (propulsia mandi- bulei, palparea cu limba a grupului incisiv recent erupt) sau daca exista decalaje mari intre eruptia grupului incisiv inferior si superior, se angajea- z& cu ugurinta ocluzia inversa frontala, care, nedepistata gi netratata, poate evo- lua c&tre 0 malocluzie de Clasa a Ill-a. Eruptia primilor molari permanenti reprezinta un moment important in re- glarea tridimensionala a arcadei den- to-alveolare si a ocluziei dentare. Si acest tip dentar reclama spatiu, ‘intrucat intreaga evolutie in maxilar se face in functie de cresterea maxilara. Initial, mugurii molarilor primi superiori sunt orientati catre distal, ocluzal si oral, iar, mandibular, mugurii se gasesc sub marginea anterioara a ramului ascendent al mandibulei (Fig. 3.7). Cresterea osoasa are loc prin apozitia retrotuberozitara si prin resorbtia ra-Desvoltarea ocluziei dentare # 43 b Fig. 3.5 — Axul de eruptie al incisivului permanent comparativ cu axul incisivului tem- porar inainte (a) si dupa eruptie (b) (dupa Houston $i Tulley) Fig. 3.6 — Raporturile intre incisivii per- maneni si temporari - reglarea spatiului pe arcada (dupa Graber) mului ascendent al mandibulei. Conco- mitent cu aceasta crestere osoasa, mo- larii primi permanenti efectueaza mis- cari de deplasare intramaxilara, stra- batand osul si ajungand sa ia forma a doua platouri acoperite de mucoasa gingivala. Pentru Moyers, chemorecep- torii din aceasta regiune, prin contactul realizat, comanda un grad de intredes- chidere maxilara acompaniat de crea- rea unui spatiu de inocluzie in zona laterala unde dintii vor egresa. Acest fapt determina, in final, schimbarea raporturilor in zona frontala in plan vertical. Fenomenul a fost sugestiv descris de Schwarz drept ,primul atac la adresa unei eventuale ocluzii adanci*. Dupa eruptia mucoas&, calea lui M, este trasata de planul postlacteal (Fig. 3.8). Un plan postiacteal in linie dreapta ofera raportul cuspid la cuspid al M,; planul, in treapta meziala, ofera raportul cuspid in gantu! intercus- pidian, in timp ce planul postlacteal, in treapti distald, conduce la o relatie ocluzala distalizaté a M,44 + Ortodonpie si ortopedie dento-faciald sai @ATS Fig 3.7 — Pozitia molarului prim perma- nent la 1 an (a), 5 ani (b) $i 6 ani (e) (dupa Graber) Fig. 3.8 — Posibilitaji de angrenaj ale molarilor primi permanenti (dupa Baume) Wi Evolutia relatiei ocluzale a M,, pe toata perioada dezvoltarii, este diferité de la caz la caz si dependent de doi factori: valorile dimensionale ale dinti- lor temporari si permanenti (spatiul de deriva Nance) si cresterea scheletala, care are un rol primordial, sintetic, subliniat de catre Moyers in afirmatia ca ,nici un copil nu poate avea sufici- ent spatiu de deriva pentru a putea acoperi un deficit scheletal de cres- tere, fie el oricat de mic*. in conditiile cresterii scheletale normale, relatia cuspid la cuspid a M, evolueaza intr-o relatie cuspid - gant intercuspidian. Intr-o relatie de Clasa a Il-a sau ocluzie distalizata, indiferent cat de mare ar fi spatiul de deriva", evolutia poate fi tot catre relatii de distalizare. De aceea, singura solutie rationala de la care se poate spera un rezultat buneste terapia ortodontica energica intro- dusa foarte de timpuriu (Hotz). Eruptia M, aduce, aga cum am aratat mai sus, schimbari dento-alveo- lare si dento-dentare importante: prin puseul mezializant se reduce spatiul primat (Baume); se modifica lungimea arcadei; are loc trecerea de la forma arcadei de semicerc la cea parabolica; se produce a doua indltare de ocluzie sau prima inaltare din dentitia perma- nent (Schwarz). In multe cazuri, erup- {ia prematura a lui M, pe maxilar, in comparatie cu cea de pe mandibula, poate s& semnifice evolutia catre o distocluzie. Eruptia |, marcheaz& o perioada critica din punct de vedere al spatiului gi al relatiilor dento-dentare intermaxi- lare. Incisivii laterali inferiori erup dupa incisivii centrali superiori sau in acelagi timp, de regula in pozitie lingu- ala faté de predecesori, reclamand spatiu. Apare, astfel, incongruenta dento-alveolar cu caracter tranzitoriu sau cu tendinté la permanentizare. Incisivii laterali superiori erup intr-o pozitie usor palatinala, suprapunan- du-se intr-o distorotatie peste centrali. Pe masura ce incisivul central migrea- z& catre planul ocluzal, asistam la o degajare a incisivului lateral cu evolu- tie catre vestibul. Orientarea in labio- versie, cu usoara rotatie a incisivului lateral, este expresia relatiei pe care 0 are radacina incisivului lateral cu mu- gurele caninului permanent; pe masu- r& ce caninul migreaza in maxilar, se produce si reglarea poz! incisivului lateral. Ar fi o gregeala ca aceasta po- zitie a lateralului s& fie interpretaté ca 0 anomalie si, prin urmare, sa fie trata- Dezvoltarea ocluziei dentare # 45 t& ortodontic, intrucat tratamentul ar putea s aduca prejudicii grave ambe- lor unitati dentare. Odata cu evolutia incisivului lateral, asistém la reduce- rea diastemei si la corectarea mezio- pozitiei acestui dinte. Pierderea integritatii arcadei den- tare (carii dentare, extractii), interfe- rentele de tipul dereglarilor in timpul de exfoliere a dintilor temporari sau de aparitie a dintilor permanenti, obiceiu- rile de sugere (buza, deget etc.) consti- tuie veritabile obstacole in dezvoltarea ocluziei normale, putand duce la intar- zieri in reglarea ocluzala, la ocluzii des- chise si laterodeviatii mandibulare etc. Anumite forme de anomalii trans- mise, cu caracter ereditar, cum este ocluzia adanca in ,capac de cutie“, pot fi tratate corect numai in aceasta perioada de dezvoltare. Intrarea in faza de modelare trebu- ie s& fie marcata printr-un echilibru op- tim morfofunctional gi estetic, particu- lar fiecrui subiect, care se caracteri- zeaza prin: armonie dento-alveolara; relatii morfofunctionale ocluzale echili- brate in cele trei directii ale spatiului - arcada superioara circumscrie arcada inferioara cu un cuspid vestibular, iar cea inferioara, pe cea superioara cu un cuspid oral; incisivii superiori aco- pera pe cei inferiori realizand un punct de contact sau un spatiu de 1-2 mm, gradul de acoperire fiind aproximativ 1/2. Molarii primi permanenti sunt in relatie cuspid-sant intercuspidian sau jn relatie cuspid-cuspid, liniile frenuri- lor sunt corespondente cu linia media- n& a maxilarelor si a bazei craniului. Sunt absente contactele premature si interferentele ocluzale cu o stare buna46 + Ortodontie si ortopedie dento-faciali de sanatate musculara, parodontala si aAT.M. Interventia sau asteptarea sunt probleme-cheie pentru medic. Obser- vatia pe termen lung gi experienta igi spun gi ele cuvintul. Orice incongruen- ta tolerataé dupa eruptia incisivului lateral poate fi considerata o anomalie pe cale de constituire. Absenta diaste- mei, malpozitia incisivilor laterali catre distopozitie cu convergenta radiculara sunt semnele timpurii ale unei incon- gruente severe de mai tirziu. De ase- menea, examenele radiologice planifi- cate sau cele intamplatoare pot pune in evidenta resorbtii radiculare ale din- tilor temporari (incisivi laterali, canini), atestand criza de spatiu si marcand gravitatea incongruentei. Frecvente sunt gi cazurile in care copiii nedis- pensarizati se prezinta cu absen{a ca- ninilor temporari prin rizaliza produs& de incisivul lateral permanent, ocu- pand partial sau chiar total spatiul pentru canin. Aceste cazuri necesita o atentie deosebita deoarece, prin pier- derea caninului, arcul dentar este afectat din punct de vedere al stabili- tatii, producandu-se cu ugurinta oro- sau vestibulopozitia grupului incisiv in conditia perturbarii echilibrului labio- lingual. intrucat exist riscul de apari- tie a unei malocluzii de Clasa a Il-a, trebuie intensificaté terapia de supra- veghere. A doua perioada a dentitiei mixte, etichetaté sugestiv de catre Salzman cu sintagma ,dentitie mixta tardiva“, corespunde schimbarii dintilor decidu- ali prin inlocuitorii tor permanenti in »zona de sprijin". Etapa debuteazi prin aparitia primului intermediar per- manent (canin sau premolar) si se incheie prin aparitia lui Mj. Perioada este critica datorita ritmului schimbari- lor care se produc si a multitudinii de factori care intervin. Starea de echilibru a ocluziei den- tare in evolutie este dependentd de: timpul, secventa gi componenta mezi- ala de eruptie a fiecdrui tip dentar; ra- portul optim intre dimensiunea dintilor gi spatiul disponibil; obtinerea ocluziei neutrale cu un consum minim din spa- tiul disponibil; tiparul de crestere faci- ala; activitatea echilibrata a matricelor functionale. Interesul pentru secventa de erup- tie rezulta din importanta pe care aceasta o are pentru reglarile ocluzale. Astfel, in conditia unui spafiu inadec- vat se vorbeste despre secven{a favo- rabila sau nefavorabila. Reglarile care au loc au la baz raportul dintre mari- mea dintilor deciduali si permanenti pe maxilar gi mandibula; la maxilar: M,=P, siM,>Pz; C temporar < C perma- nent; la mandibula: M, 2 P, si My > P2; C temporar < C permanent. Diferenta diametrelor meziodistale ale acestor dinti are ca rezultanté un spatiu de deriva sau de rezerva (Nance): (C+MaM,)-(C+P,+P,)_ 0,9 > 1,5 mm (C+M4M,)-(C#P,4P,) 1,7 2-4 mm Acest spatiu este utilizat pentru reglarea relatiilor molare precum gi ale caninilor, conditia esentiala fiind men- jinerea integritatii arcadei la adapost de carii dentare. Efectuand un studiu longitudinal pe un lot de 1244 copii, am constatat c& in populatiile noastre se gasesc treitipare de secventa, in ordinea frecven- tei esalonindu-se astfel (Scintei): 41513. 14:13:15. 15 14 13 43:44 45' 44 43 45’ 44 45 43 La mandibula, secventele CP, sau P,C sunt deopotriva favorabile in con- ditia unei suficiente de spatiu la baza maxilarelor; in deficitele de spatiu a doua secventa este favorabild intr-o terapie extractionista, deoarece permi- te extractia P, pentru eruptia echili- braté a C; secventa CP, obliga la tem- porizarea extractiei pana la eruptia P, care este asociaté adesea cu terapie ortodontica. Probleme cu totul deosebite ridica P, in conditia in care M,, s-a pierdut de pe arcada. In acest caz, are loc un proces de mezializare a M, care singur sau/si sub impulsul M, duce la redu- cerea spafiului necesar pentru eruptia si alinierea P,. Evident, in conditia pierderii timpurii a M,, este prudent a se controla pozitia si spatiul necesar de eruptie pentru M,, intrucat acesta interrelationeaza in evolutie cu M, si P,. Leo constata ca pierderea mai tim- purie a lui M, conduce la o mai mare mezializare a lui M, si M,. Consecinta cariilor aproximale si a pierderilor precoce ale dintilor tempo- rari este aparitia incongruentei in zona laterala. P, poate s& erupa cel mai adesea malpozitionat in linguopozitie, dar poate s& ramana si in incluzie. Caninul se poate gasi in labioversie. in eventualitatea pierderii de timpuriu a lui My, mentinerea pe loc a lui M, este solutia cea mai sigura de prevenire a dezechilibrelor descrise. Dezvoltarea ocluziei dentare # 47 La maxilar, secventele P,P,C si P,CP, sunt avantajoase in sensul c& P, erupe fara dificultati; P, este mai mic decat M,, in timp ce caninul per- manent deplaseazé P, gi P, pana la contactul P, cu M,. Relatia zonei late- rale poate fi echilibrata daca la nivelul molarilor primi permanenti este stabi- lit& relatia de Clasa |; in cazurile in care rezerva de spatiu este mica se risca o distocluzie sau, in situatia cea mai fericita, o relatie cuspid la cuspid la nivelul molarilor primi permanenti. Caninul erupt inaintea lui P,, poate evolua mai lent catre planul de ocluzie, dar se poate incadra normal pe arca- da. Exista insa si situatii in care cani- nul ramane in infrapozitie, de cele mai multe ori cu un grad variabil de rotatie. Starea caninului depinde si de spatiul oferit de catre zona incisiva pentru ca ajustarea lui sa se realizeze sau nu. Desigur, este de dorit ca P, sa erupa la scurt timp dupa canin. in conditia unei rezerve de spafiu la limita este nece- sar Sa se acorde atentie lui M,, care nu trebuie s4 se mezializeze sau s& aiba tendinta la rotatie, deoarece ambele Procese reduc si mai mult spatiul in zona. jin incongruenta zonei laterale, consecintele cele mai mari le suporta P, si C care erup ultimii. Dar, evolutia relatiilor dento-alveolare si ocluzale la nivelul zonei laterale este influentata si de secventa P,C cu M,. Eruptia M,, anterior C, dupa P,, este la fel de critica, in conditia unei rezerve de spatiu la limita, atat pentru maxilar, cat si pentru mandibuld. in asemenea cazuri, se recomanda ex- tractia P, in scop ortodontic, tratamen-48 © Ortodontie si ortopedie dento-faciala tul obligatoriu find prin aparat fix, pen- tru a putea asigura distalizarile denta- re in vederea instaurarii echilibrului dento-alveolar si ocluzo-articular. Eruptia lui M, aduce, in cazul dez- voltarii echilibrate pe planul relatiilor dento-alveolare si dento-dentare intra- arcade, echilibrul deplin prin inchide- rea spatiilor inca existente, cu consti- tuirea punctelor de contact in intregul sir dentar. Pe planul relatiilor dento- dentare intermaxilare, deci al ocluziei dentare, are loc a /I/-a inalfare de oclu- zie (a ll-a dup Schwarz pentru ocluzia permanenté). in absenta M, molarul al doilea permanent incheie fenomenele dezvoitarii dentitiei. Cat timp exista suficient spatiu de rezerva, cu integritate de arcada den- tara temporara gi relatii secventiale bune, echilibrul se instaureaza treptat; in situatia in care se produce o dereg- lare la nivelul unuia din parametrii prezentati, apar tulburari morfofunctio- nale. Analiza relatiilor secventiale intre acesti dinti in populatiile noastre a condus la constatarea ca se stabilesc, in ordinea frecventei, trei tipare de baza: 15 13:17. 43 45 47’ B57. 1 17 13 43 47 45’ 45 43 47 Miller (citat de Chateau) prefera ca M, sa fie ultimul dinte temporar care s& se exfolieze pentru beneficiul relatiilor dento-alveolare. Trebuie sa retinem insa ca retentia indelungata a acestuia pe arcada poate intarzia re- glarea relatiilor molare (Hotz). Sublini- em faptul ca este riscant sa mentinem M, timp indelungat pe arcada fara un control radiologic, intrucat aceasta si- tuatie poate ascunde o anodontie de P,, care trebuie s& beneficieze de o asistenta ortodontica precoce. Eruptia M, trebuie urmarita la nivel intermaxilar, cat gi intramaxilar. Erup- tia M, superior inaintea M, inferior poate fi un semnal pentru aparitia dist- ocluziei, la care pot contribui pierde- rea timpurie a M,,, precum si dezechi- librele musculare. Eruptia M,, dupa P,, anterior C, ridic& probleme deosebite, intrucat pot si apara deficiente de spafiu care se repercuteaz4 asupra C gi P. La fel de defavorabila este si eruptia C dupa M,, daca puseul me- zializant al M, si M, a fost puternic, deficienta de spatiu exercitandu-se asupra caninului care poate erupe usor malpozitionat pe arcada, poate parasi arcada sau poate ramane in incluzie. Pentru asigurarea unei evolutii echilibrate a ocluziei dentare este ne- cesar sa se instituie dispensarizarea $i supravegherea pe termen lung a copiilor predispugi la carii, a celor cu dezechilibre scheletale ugoare. Inter- ventii de conductie, specifice orto- dontiei preventive si interceptive, pot preveni aparitia dezechilibrelor oclu- zale primare sau secundare, asigu- rand dezvoltarea echilibrata a ocluziei dentare. M, reprezinta a treia perioada in dezvoltarea dentitiei permanente. Varsta de eruptie a acestei unitati tare imbraca una din cele mai variabile game, intre 18 si 25 ani. Eruptia, in afara acestor limite clasic citate, esteoricand posibila. Problemele pe care le ridica aceste unitati dentare sunt in primul rand legate de spatiu si de cali- tatea ocluziei dentare. Daca spatiul este suficient, evenimentul poate trece neobservat, cu conditia existentei lui M, jin toate cadranele orale. Acesta aduce beneficii, inchizand ultimele spatieri de pe arcada gi participand la reglarea gradului de acoperire incisivé (Fig. 3.9 a, b). In absenta spatiului, M, poate dez- echilibra relatiile dento-alveolare si ocluzia prin aparitia tulbur&rilor in interiorul arcadei: incongruenta dento- alveolar terfiard sau agravarea for- melor existente; riscul de deschidere a ocluziei in cazurile cu ocluzie incisiva cap la cap; compromiterea unor rezul- tate obtinute in tratamentul ortodontic. 3.7. MOpIFICARILE ARCADE! DENTO- ALVEOLARE $1 OCLUZIA DENTARA IN CURSUL DEZVOLTARI Modificarile de forma ale arcade- lor. Fenomenele dentitiei aduc modifi- c&ri in arhitectura arcadei dento-alve- olare cu rasunet in calita- tea ocluziei dentare. Ele pot fi urmarite la nivelul ce- lor trei parametri: perime- trul ocupabil, lungimea si latimea arcadei. Perimetrul ocupabil al arcadei se masoara de la fata distalé a M, sau P, Fig. 3.10 — Spatiul in dentitia temporar& (dupa Moyers) Dezvoltarea ocluziei dentare # 49 Eats Get Fig. 3.9 — Dezvoltarea ocluziei dentitiilor temporare (a) mixte si permanente (b) (dupa Houston $i Tulley) pana la cel de partea opusa, trecind prin cuspizii caninilor $i muchiile inci- zale ale incisivilor (Fig. 3.10). Acest parametru, constant in peri- oada dentitiei temporare (Fig. 3.11), se modifica in perioada dentitiei mixte si a celei permanente (Fig. 3.12, 3.13, 3.14). Segment x incisiv —y s hy Oo Mee PEPER ‘Segment @ Segment premolarEtiopatogenia anomaliilor dento-maxilare # 73 Fig. 4.16 — Atitudini in timpul somnului [capul in hiperextensie (a) sau hiperflexie {b)] si consecintele in ocluzie $i A.T.M. [(c) si respectiv (d)] (dupa Schwarz) 4.3. FACTOR LOCALI Din grupa factorilor locali ne retin atentia, in primul rand, starea dentitiei temporare si evolutia ei: caria dintilor temporari, exfolierea dintilor temporari (pierderea prematura, retentia prelun- gita etc.). CARIA DINTILOR TEMPORARI $1 CONSECINTELE E}. Caria dintilor tempo- rari are ca efect pierderea calitatii functiilor majore ale dintilor temporari: masticatie, fizionomie, mentinerea di- mensiunii verticale faciale a arcadei alveolare si a relatiei tridimensionale in ocluzia dentara etc. Caria aproximalé, mai ales in zona de sprijin, determina scurtarea arcadei (Fig. 4.17), pierzandu-se spatiul de rezerva si ducand la dificultati in eruptia C, P,, datorita migr&rilor, care au loc in maxilar si pe arcada, a dintilor vecini, limitrofi spatiului liber. Caria ocluzala determina tulburari ale relatiilor verticale interarcade prin supraeruptia antagonistilor, consti- tuindu-se in surse de dezechilibru in ocluzia dentara si dinamica man- dibulara. Pierderea prematura a dintilor tem- porari, in special in zona de sprijin, determina tulburari grave tridimen- sionale in arcada dentara gi ocluzie (Zarnea). Asistam, astfel, la migrarea dintilor permanenti aflati in eruptie intramaxilara sau orala, consecinta fiind incongruenta dento-alveolara. Se pot produce, de asemenea, supraerup- til ale dintilor antagonisti, ingustari de arcada, angrenaje inverse, contacte si interferente ocluzale. TRAUMATISMELE DINTILOR TEMPO- rari. Acestea sunt cauze ce pot deter- mina adesea tulburri in dinamica evolutiei dintilor permanenti. Trauma- tismele in timpul jocului. sau acciden- telor prin c&dere pot produce intruzii Fig. 4.17 — Consecintele carillor proximale ale dintilor temporari asupra arcadei (dupa Korkhaus)74 © Ortodongie si ortopedie dento-faciala ale dintilor temporari, luxatii. Ele pot interesa starea de sdnatate a mugu- relui subiacent, cel mai frecvent schimbandu-i drumul de eruptie, f&- candu-l| s& apara malpozifionat, cu consecinte in relatiile dento-alveolara si ocluzala. PERTURBAREA TIMPULUI DE EXFOLI- ERE A DINTILOR TEMPORARI. Poate im- br&ca doua aspecte - rizaliza si pier- derea de timpuriu a dintilor temporari - retinand atentia medicului prin semnul precoce al unei anomalii grave de mai tarziu, cum este incongruenta dento- alveolar. Frecventa este gi retentia prelun- gita a unor dinti temporari pe arcada C, M,, expresie a unor dezechilibre (ti- pare anormale de resorbtie si anchilo- ze osoase sau fibroase). Aceste ele- mente pot da nastere unor tulburari cu caracter temporar, cum sunt intarzie- rile in reglarile ocluzale, sau unor ano- malii ce se pot permanentiza gi agra- va: incongruenta dento-alveolara la distanta, ramanerea in incluzie a din- telui permanent inlocuitor sau eruptia sa malpozitionata. TULBURARI IN DINAMICA EVOLUTIE! DINTILOR PERMANENTI. Intarzierile in eruptia dintilor permanenti, determina- te de tipare genetice sau de cauze lo- cale (barierele osoase, fibroase), pot produce dezechilibre in arcade prin mi- grarile dintilor limitrofi, iar, mai tarziu, prin migrarea dintilor antagonisti cu angajarea unor malrelatii interarcade (angrenaje inverse) sau cu interpozitii compensatorii ale partilor moi vecine, care pot determina alte dezechilibre. Asincronismele in eruptia dentar& pot fi cauze ale interferentelor ocluzale cu dereglari in dinamica mandibulara. ANOMALIILE DENTARE IzoLare. Dinfii supranumerari, caracter filogenetic care aminteste de formula dentara a antropo- izilor, pot avea forma tipicd sau atipica, care evolueazad erupand pe arcada, une- ori in matpozitii, ramanand cAteodata inclusi in maxilar si putand da compli- catii, mai devreme sau mai tarziu. Eruptia pe arcada poate crea tulbu- rari de ordin fizionomic (meziodensul), dezechilibrand relatia dento-alveolara si pe cea dento-dentar& (ocluzia) si, implicit, dinamica mandibulara. Anodontia (hipodontia sau oligo- dontia) poate fi partialé, redusa sau in- tins&, rareori totala. In aceasta ultima ipostaz&, ea apare, de regula, intr-un sindrom general. Anodontia poate fi expresia tendintei evolutive, avand loc reducerea dintilor terminali de serie (Mg, Poy |p). Dezechilibrele, consecintaé a ano- dontiei, depind de: regiunea in care se produc, intinderea, simetria (maxilar, mandibula, dreapta, stanga), structura osoasi, activitatea partilor moi. Uneori tulburarile sunt atat de mari incat afec- teaza intreg ansamblul de functii ale aparatului dento-maxilar. Anomaliile dentare de formé. Aces- te anomalii sunt frecvent intdlnite la tipul dentar I, nelipsind ins& nici la ce- lelalte categorii. Ele pot da dezechili- bre in functie de regiunea in care se produc, precum si de amploarea pe care o iau in relatiile dento-alveolara si ocluzala. Astfel, |, in forma de cui poa- te fi insotit de un dezechilibru dento- alveolar ~ diastema; lateralul, in forma de cérlig, poate perturba grav dina- mica mandibulara.riopatogenia anomatiilor dento-maxilare # 75 TULBURARI ALE TESUTURILOR MOI. gi Cicatricele (anomaliile congenitale) Insertia frenului pe creast& poate de- _ sunt veritabile obstacole in calea dez- termina disarmonia dento-alveolara voltarii proceselor dento-alveolare si de tipul diastemei, dupa cum bridele ocluzale.Principii si metode in clasificarea anomaliilor re Yancomiire di tela) Criteriile morfologice, datorit& ugu- rintei_cu care sunt folosite, ofera in practica o alternativa comoda gi foarte operativa in vederea clasificdrii ano- maliilor dento-maxilare. Trebuie aratat de la inceput faptul ca o astfel de clasificare nu reprezinta neaparat 0 etiologie si cd fiecare grup nu implica utilizarea obligatorie a ace- lorasi mijloace terapeutice. 5.1. CLASIFICAREA ANGLE Una din primele clasificari de acest fel a fost cea facut& de Dr. E. Angle, avand drept criteriu principal de clasi- ficare relatiile mandibulo-maxilare in plan sagital. O prima categorie o reprezintaé anomaliile in care cele doud baze ma- xilare sunt plasate corect in plan sagi- tal, modificdrile constituindu-se la ni- vel dento-alveolar. In a doua categorie sunt grupate anomaliile in care maxilarul inferior este situat mai fnapoi in raport cu cel ‘superior. ' A treia categorie cuprinde anoma- lille caracterizate de pozitionarea mai anterioara a maxilarului inferior in ra- port cu cel superior. Pentru evaluarea clinica a acestor trei categorii, Angle s-a oprit asupra molarului de 6 ani, considerandu-| in pozitie fixa, la nivelul bazelor maxilare. Astiel, relaia normal (neutrala) este definit& prin pozitia varfului cus-78 + Ortodontie si ortopedie dento-facialé Fig. 5.1 — Clasificare malocluziilor dupa Angle: anomalia de Clasa | pidului mezio-vestibular al primului molar superior in dreptul primului gant vestibular al primului molar inferior (Fig. 5.1). Autorul foloseste aceasta relatie molara pentru a defini pozitia celor doua maxilare in plan sagital unul fata de altul. Astfel, in relatia neutrala, cele doua maxilare sunt plasate corect. Angle imparte malocluziile in trei Clase, si anume: C.asa I, cu raport neutral la nivelul molarilor de 6 ani, anomalia fiind can- tonata la nivelul grupului frontal. NN Fig. 5.3 — Clasificare malocluziilor dupa ‘Angle: anomalii de Clasa a tI-a, diviziunea 1 Fig. 5.2 — Clasificare malocluziilor dupa Angle: modificari tae zonei frontale in plan vertical Cuasa a Il-a, cu raport molar dis- talizat sau, cu alte cuvinte, cu santul intercuspidian inferior plasat distal de varful cuspidului mezio-vestibular su- perior. Angle descrie doua diviziuni in functie de raporturile frontale in plan vertical (Fig. 5.2): ~ diviziunea 1 a Clasei a Il-a: maloclu- zie cu raporturi distalizate bilateral si ocluzie adanca in ,acoperis*; Atunci cand raporturile sunt dis- talizate unilateral, Angle foloses- te termenul de subdiviziunea 1 (Fig. 5.3). - diviziunea a 2-a: malocluzie cu ra- porturi distalizate bilateral i ocluzie adanca acoperita (Fig. 5.4). Atunci cAnd raporturile sunt distali- zate unilateral, se foloseste terme- nul de subdiviziunea a 2-a.Principii si metode in clasificarea anomaliilor dento-maxilare ® 79 Yt Fig. 5.4 — Clasificare malocluziilor dupa Angle: anomalii de Clasa a Il-a, diviziunea 2 Ctasa a IIl-a, cu raporturi mezia- lizate la nivelul molarilor: santul inter- cuspidian inferior este plasat mezial fata de varful cuspidului mezio-vesti- bular superior (Fig. 5.5). in aceste conditii se contureazd de la inceput dou aspecte importante care trebuie luate in considerare, $i anume: = molarii de 6 ani nu au o pozitie fixd pe bazele maxilare, ei migreaz&, de regula, spre mezial, ceea ce schim- ba criteriul de clasificare. in acest caz, rapoartele dintilor vecini care nu sunt migrafi (premolari si canini) pot da indicii pretioase asupra rela- fillor sagitale ale arcadelor dento- alveolare; examenele complementare efectua- te (teleradiografie de profil, in spe- cial) au pus in evidenta posibilitatea decalajului intre pozitia bazelor ma- xilare si pozitia sagitala a procesului alveolar. Astfel apare in mod inevitabil posi- bilitatea clasificdrii scheletice in una din Clasele Angle si dentare in alta ' =< A \ Fig. 5.5 — Clasificare malocluziilor dupa Angle: anomalii de Clasa a Ill-a (vezi examenul teleradiografiei de pro- fil si analiza ocluziei statice). Clasifi- carea nu reflecta aspectele clinice ale anomaliei, dar este un ghid foarte practic in vederea standardizarii trata- mentului. Cu toate criticile care i se aduc, ea ramane cea mai utilizata clasificare de c&tre practicieni, fiind, in acelasi timp, i cea mai operativa. 5.2. CLASIFICAREA $COLIt GERMANE Pornind de la conce| iasi factori etiologici in aceleasi conditii dau aceleagsi forme de ano- malii, scoala germana (Kantorowicz, Korkhaus gsi Reichenbach) imparte anomaliile in gase sindroame, si anume: 1. Sindromul cu compresie de maxilar, cu doua variante: - cu protruzie, cu sau fara spatiere; - cu inghesuire. Sindromul de ocluzie incrucisata. Ld80 + Ortodontie si ortopedie dento-facialt 3. Sindromul progenic, care poate fi: ~- de conducere fortata; - fals (retrognatism maxilar); ~ adevarat. 4. Sindromul de ocluzie adanca. aco- perita. 5. Sindromul de ocluzie deschisd, cu variantele dento-alveolara si gnatica. 6. Alte anomalii sau grupa anomaliilor monocauzale, urmari ale pierderii precoce a dintilor temporari din zona de sprijin Korkhaus, sau ano- malii dentare izolate, transpozitia, reincluzia etc. Deoarece in ultimii ani in literatura romAneasca de ortodontie au aparut lucrari-vatoroase, care utilizeaza clasi- ficarea anomaliilor dupa scoala ger- mana, am gasit utila amintirea ei pen- tru a usura completarea cunostintelor celor interesati. 5.3 CLASIFICAREA $COLII FRANCEZE Scoala franceza prezinta o varian- ta descriptiva a modificdrilor dento- maxilare. Conform acestei clasificari, ano- maliile dento-maxilare sunt conside- rate tulburari in armonia proceselor de dezvoltare ale componentelor aparatu- lui dento-maxilar, denumite disarmo- nii. in vederea definirii disarmoniilor, sunt precizate structurile dento-ma- xilo-faciale gi indicate rapoartele lor fata de rapoartele normale. Definirea modificarilor este alca- tuita dintr-o baz care defineste sediul lor gi este cuprinsa in Tabelul 5.1. La aceasta baza se adauga un prefix care indic& sensul modificarilor in cele trei planuri ale spatiului (Fig. 5.6). Fig. 5.6 — Modul de apreciere tridimensionala a modificdrilor elementelor aparatului dento-maxitar dupa scoala francez&Principii si metode in c Tabel 5.1 Modificarile in mai multe planuri au ca prefix: = macro-, micro-; — hiper-, hipo-; ~ euri- (larg), lepto- (ingust); ~ dolico- (lung), brahi- (scurt). Termenul este urmat de un califi- cativ ce indica sediul: - total sau partial; - superior sau inferior; = jugal, labial, labio-mentonier etc. iia PIC CLI LR TL ort Cem Coors eeu) rea anomaliiler dento-maxilare # 81 Tabel 5.11 Acest calificativ poate s& indice si aspectul de pozitie, dupa cum urmeazéi: ~ inclinare; — versiune; - gresiune; — rotatie. Izard si Chateau au sintetizat terminologia in tabelul de mai jos (Tabelul 5.111 a, b). Terminologia g¢colii franceze a fost adoptat& in parte si de. scoala roma- Tabel 5.11 a bor Sah COILS a orc82 Ortodontie si ortopedie dento-faciala Tabel 5.111 b alt RT Dai neasca de ortodontie, ca de altfel si de c&tre foarte multe scoli europene in descrierea analitica a situatiilor clinice. Din motive de ordin terapeutic si practic si avand in vedere scopul lu- Pera Lit NTT TOPOGRAFIE PRECIZARE crarii de fata, s-a utilizat clasificarea gcolii Angle, precizandu-se la fiecare forma clinic& incadrarea anomaliilor in celelaite clasificari utilizate pe plan international.© . Metoda de lucru este un procedeu obiectiv de investigare $i diagnostic, prezentand urmatoarele avantaje: ~ nu lezeaza fesuturile; = este repetabila; = are o precizie ridicata in deter- minare; ~ inlaturé subiectivismul examina- torului; - da posibilitatea instituirii unui tra- tament eficient cu rezultate du- rabile; - efectuand examene complemen- tare in pozitii de ocluzie habituala gi neuro-musculara, se pr un raspuns asupra mod functionale si anatomice. 10. Fata de toate aceste avantaje, se poate aprecia utilitatea metodei sine- cesitatea lrgirii ariilor de utilizare. 6.4.4, Tulburari ale A.T.M. Disfunctiile A.T.M. pot fi determi- nate de o gama larga de cauze: - ocluzale; - fiziologice; - psihologice; - de crestere; - iatrogene. Ele se intalnesc in proportie de 30-70% in randul subiectilor examinati, dar dupa Pullinger, numai 3-7% din ei au tulburari cranio-mandibulare care ne- cesita tratament. Toate acestea se dato- reaza unei palete largi de factori care creeaza tabloul clinic gi pot fi initiatori, agravanti sau predispozanti, ducand, in unele situatii, chiar la rezolvari sponta- ne. Luand drept criteriu de apreciere Diagnosticul in ortodonpie # 143 criteriul functional, aceste tulburari pot fi stadializate dupa cum urmeaza: = tulbur&ri (distunctii) intrinseci; = tulbur&ri (disfunctii) extrinseci; = disfunctii obiective; - disfunctii - handicap, cu repercu- siuni sociale. A.STADIUL DE DISFUNCTII INTRINSECI cuprinde tulburari generate in A.T.M. de dezvoltarea acesteia sau de orice tratament care a modificat relatiile de ocluzie. In aceasta eta- pa, pacientul nu prezinté semne obiective sau simptoame. B.STADIUL DE DISFUNCTI EXTRINSECI cuprinde tulburari generate de modi- ficdri anatomice ale A.T.M., care duc fa alterarea structurii sale, dar care nu produc limitari functionale majore ale miscarilor in articulatie. Ele se obiectiveaza, de obicei, prin deviatii mandibulare sau limitarea deschi- derii gurii. Dacd modificarile duc lao migcare asincrona in cele doua arti- culatii, deschiderea gurii se va efec- tua ,in baioneté". Daca miscarea de rotatie condiliana in articulatie se efectueaza alternativ cu cea de gli- sare, miscarea mandibulei la deschi- derea gurii se va face ,in treapta“. La aceste semne clinice se adauga gi o simptomatologie cu episoade du- reroase, zgomote articulare, (crac- mente, crepitatii), subluxatii. Cu toa- te acestea, pacientul prezinta un sta- tus functional pe care il accepta. C.STADIUL DE DISFUNCTII OBIECTIVE cuprinde, in esenta, 0 agravare a etapei precedente, in care semnele si simptoamele enumerate mai sus se agraveaza, determinand limitari functionale ale activitétii A.T.M., pa-144 # Ortodontie si ortopedie dento-faciala cientii se opresc din diversele acti- vitaji mandibulare, acuzand obosea- 14, impotenta functionala, dureri articulare. Subiectii sunt obligati s4- si schimbe dieta, atat calitativ, cat si cantitativ. D.STADIUL DE HANDICAP — SOCIALIZAT. Avand in vedere tulburarile stadiilor precedente si faptul ca individul tra- ieste intr-o relatie sociala, este pro- babil ca el s4 nu mai poata indeplini activitatea profesionala. Altfel spus, tulburarea articulara devine un dez- avantaj pentru individ care isi limi- teaza sau isi interzice desfasurarea unei vieti normale in raport cu fac- torii sociali si culturali (cantat, vor- bit, declamat etc.). Desigur, tablourile descrise mai sus se intalnesc diferentiat pe grupe de varsta, sex, grupe populationale sau profesionale cu factor de risc ridicat. in functie de varsta, tulburarile sunt im- portante atat la copii, cat si la ado- lescenti, fie c& persist sau nu anomalii dento-maxilare, tratate sau netratate. O frecventa ridicata se intalneste in dentitia mixt& si la adolescenti, spre deosebire de dentitia temporara sau permanenta la adulti. Acest fapt este, probabil, datorat dezechilibrelor oclu- zale ce se petrec cu viteza foarte mare in perioada de permutare a dintilor, continuate in perioada pubertara si post-pubertara pana la echilibrarea spontana a ocluziei. La copii in dentitia temporara, cresterea si dezvoltarea celor douad maxilare, care duc continuu la deze- chilibrarea ocluziei sunt reglate de abraziunea relativ facila a dintilor tem- porari prin bruxism. Cu toate acestea, la tineri $i adulti, marea adaptabilita- tea neuro-musculara permite, pe de o parte, tolerarea disfunctiei, iar pe de alt parte, remisiunea acesteia. Trebuie aratat c& persoanele de sex feminin prezintd o simptomatolo- gie mai zgomotoas (frecvent apar du- reri de cap, zgomote articulare, tulbu- rari in masticatie). Cu privire la per- soanele cu factor de risc ridicat, se pot mentiona ataét aspectele mostenirilor genetice, cat si cele legate de stress. in aceasta categorie, pot fi inciusi si pacientii de ortodontie, la care inca din primele etape de tratament, se pot evi- dentia diverse tipuri de tulburari arti- culare. Acestea pot merge de la simple jene in miscarea din articulatie, pana la dureri acute, ceea ce poate duce la oprirea temporara sau definitiva a tra- tamentului ortodontic; aceasta, cu atat mai mult cu cat pacientii pot prezenta aceste simptoame inainte de incepe- rea tratamentului. in acest context gama de dispozi- tive ortodontice trebuie adaptata astfel incat s& solicite cat mai putin A.T.M. Pe de alta parte, insa, se cunoaste ca trac- fiunile extraorale aplicate pe mandi- bulA, tractiunile intermaxilare, planurile inclinate etc., pot genera tulburari arti- culare inca de la inceputul actiunii lor. Rolul ortodontului este de a crea 0 simetrie in pozitionarea dintilor sau a maxilarelor pentru a favoriza o cinetica mandibulara gi o tonicitate musculara simetrice. Dupa incheierea tratamentului or- todontic - cu atingerea obiectivelor ocluzale - pacientul trebuie urmarit o perioada de timp pana la disparitia semnelor articulare.6.5. EXAMENUL RADIOLOGIC in momentul de fata, orice practi- cian, constient sau din rutina practica, foloseste pentru planul sau de trata- ment si examenul radiologic. iIncepand din 1936, cAnd au fost realizate primele radiografii de uz me- dical, si pana ast&zi, tehnicile si tipu- rile de radiografii s-au diversificat ‘spectaculos. Completarea si, mai ales, elucida- rea unui diagnostic impune de multe ori efectuarea unui examen radiologic spe- cific. Pentru practica ortodontica, acest tip de investigatie are gi alte implicatii, el servind atat la stabilirea unui plan de tratament, cat si la verificarea eficientei acestuia. Prognosticul de evolutie a unei afectiuni impune, prin natura lucrurilor, completarea examenului clinic si cu unul radiologic de finete. Vom prezenta, in continuare, un set de examene radiologice, din multitudi- nea celor practicate, foarte utile in exa- menul si in tratamentul ortodontic. 6.5.1. Examenul radiologic cu film intraoral 6.5.1.1. Radiografia cu film retroalveolar Radiografia dentara in incidenta endobucala retroalveolara, izometrica gi ortoradiala este considerata si as- t4zi ca fiind capabilé s& furnizeze da- tele cele mai numeroase $i complexe despre dinti si structurile invecinate. Corectitudinea proiectiei geometrice a Diagnosticul in ortodontie # 145 lungimii radacinilor, a raporturilor din- tilor intre ei si fafa de celelalte ele- mente anatomice face ca acest tip de radiografie s& fie in prezent cea mai raspandita metoda de diagnostic. Neajunsul principal este acela de a fi segmentara si imposibilitatea de a prezenta pe acelasi film imaginea unei leziuni mai intinse. \zometria structurilor radiografiate, atat de necesara in examenul corect si fidel stomatologic, este specific reali- zat& pentru fiecare grup de dinti in parte, prin corectii ale inclinarii filmu- lui dentar — inclinarea fasciculului fiind standardizaté de Dieck. Principiul izometriei a indicat proiectia imaginii dintelui pe film in plan vertical, in timp ce ortoradialitatea precizeaza pozitia filmului in plan orizontal. Scopul orto- radialitatii este proiectia neta a rada- cinilor, diferentiate intre ele pentru fie- care dinte. La aceasta se pot aplica o serie de corectii legate de necesitatile practice - radiografia mezio(disto)ex- centrica. Se poate aprecia, de aseme- nea, comparativ, dimensiunea premo- larilor fata de molarii de lapte. Se pot sesiza, in plus, pozitia ger- menilor dentari, eventualele inclinari sau rotafii, cat si gradul mineralizarii germenilor dintilor definitivi gi al rizali- zei dintilor temporari, posibilele proce- se inflamatorii periapicale si hipocal- cificarile germenilor in evolu’ie. 6.5.1.2. Radiografia cu film imuscat Pentru dintii inclusi si cei ectopici se foloseste si radiografia cu film muscat*, pentru aprecierea corecté a146 Ortodontie si ortopedie dento-facialé Fig. 6.76 — Tehnica execut&rii radiografiei cu ,,film mugcat*: a- incidenta radiatiilor este perpendicular pe planul de ocluzie; b - incidenta Simpson; ¢ - incidenta Belot pozitiei coroanei in sens vestibulo-oral (Fig. 6.76). Se utilizeaza, de regula, doua incidente, amandoua perpen- diculare pe planul de ocluzie (Belot si Simpson). Prima incidenj& este cen- trata pe linia mediana, avand dezavan- tajele din efectul paralaxei pe masura indepartarii de linia mediana, iar cea de-a doua incidenta, deplasata lateral si centraté pe elementul de radiogra- fiat. Aceasta din urm& are dezavan- tajul ca in cazul incluziilor bilaterale necesita doua clisee. Fig. 6.77— Ortopantomograma 6.5.2. Examenul radiologic cu film extraoral 6.5.2.1. Ortopantomograma Prin tehnica de realizare, radiogra- fia ortopantomografica este o tomogra- fie, fiind ortoradialé si cuprinzand aproape intregul masiv facial. Pe ortopantomograma se eviden- tiaz@ maxilarul superior gi cel inferior, procesul alveolar superior si cel infe- rior, cele doua arcade in raporturile dintre ele, atunci cand filmul a fost rea- lizat in ocluzie habituala, cat si totali- tatea mugurilor inca in formare in inte- riorul procesului alveolar (Fig. 6.77). Relatiile dento-dentare in cadrul aceleiasi arcade sau interarcade sunt evidentiate in plan vertical $i proximo - aproximal. Sunt evidentiate, de aseme- nea, forma, marimea, incidentele sinu- zale si relatiile privind arcada dentara ‘superioara.hypomoglion lypomog| a b Diagnosticul in ortodontie # 147 hypomogtion ~— a» = hypomoglion Fig. 6.78 — Reprezentarea schematica a caninului inclus a caninul ia contact in timpul eruptiei sub nivelul centrului de rezistenta al incisivului lateral, iar momentul de rasturnare a acestuia este dependent de mérimea distanfei dintre punctul de contact canin-incisiv lateral i centrul de rezistenta al incisivului lateral b— pe masura eruptiei caninul produce deplasarea corporeal a incisivului lateral spre mezial - stabilirea punctului de contact la nivel coronar canin-incisiv lateral, produce ‘inchiderea tremelor zonei frontale Un element deosebit de important de urmarit pe ortopantomograma este examenul mugurilor dintilor definitivi (pozitia si directia lor de eruptie). Pre- cizia diagnosticului influenteaza sta- bilirea planului de tratament ortodontic sau chirurgical. Elemente deosebite, atat prin frecventa cat si prin impor- tant, sunt pozitia si directia de eruptie a caninilor superiori si inferiori, care pe filmul radiologic sunt bine evi- dentiate. Daca in mod normal, caninii definitivi ar trebui s& erupa in axul corono-radicular al celor temporari, iar rizaliza s& fie vizibilé intre incisivul lateral si premolar, exista o varianta in care coroana caninului definitiv se angajeaz& in eruptie intre incisivul lateral si caninul temporar. Pe filmul radiologic sunt vizibile: 0 anumit& intarziere in formarea rada- cinii incisivului lateral si mezializarea caninului. La nivelul arcadei superioare, se observa, de o parte gi de alta a foselor nazale - dupa varsta de 7-8 ani -, atat coroana mineralizata a caninului, cat si un grad mai mare sau mai mic de for- mare gsi mineralizare radiculara. Chiar daca imaginea caninului se suprapune peste imaginea de curbura a arcadei, pe filmul radiologic este evidenta directia oblica de eruptie a acestuia, coroana caninului intalnind peretele distal al ra- dacinii incisivului lateral care in aceste conditii poate constitui o suprafaja de ghidaj ce redreseaza directia de eruptie a caninului. (Fig. 6.78).148 Ortodontie si ortopedie dento-faciala Trebuie subliniat c& pozitia incisi- vului lateral sufera de pe urma acestor presiuni ce se exercita in timpul erup- tiei caninului, de o parte si de alta a centrului de rotatie (apar modificari vi- Zibile atat radiologic cat si la examenul clinic). Acest fapt poate determina, in Conditii nefavorabile, chiar rizaliza in- cisivului lateral, vizibilé sub forma unor discontinuitati ale cementului ra- dicular, cu zone de radiotransparenta crescuta. Daca, in momentul eruptiei caninu- lui, incisivul lateral nu are o radacina suficient dezvoltaté, sau oblicitatea axului de eruptie al acestuia este foarte mare, este posibil ca examenul radiologic s& evidentieze rizaliza aproape totala a incisivului lateral. Desigur ca si in cazul altor dinti cu probleme de eruptie examenul orto- pantomografic da indicafii deosebite, permitand clinicianului atitudini tera- peutice, chirurgicale sau chirurgical- ortodontice, care sa corecteze directia de eruptie a acestora. Aspectele de mai sus privind erup- tia caninului constituie un model de analiza ce trebuie sa insoteasca eruptia tuturor dintilor definitivi de pe arcada. Pentru arcada mandibulara, se vor putea face aprecieri cu privire la forma si dimensiunile ramurii orizontale si verticale, a unghiurilor mandibulare, a marimii si sensului de dezvoltare con- diliana, cAt si a pozitiei, formei, si an- gulatiei canalului mandibular. Din aceste elemente se vor putea trage concluzii deosebit de importante pri- vind tratamentul gi prognosticul ano- maliei determinate de sensul rotatiei mandibulare. Schematizand, putem aminti (dupa Bjérk) semnele care pot fi culese pe ortopantomograma si care indica o rotatie de tip anterior: = unghiul mandibular accentuat; - condilul inalt, cu dezvoltare prepon- derent anterioara; - curbura preangulara stearsa; - ramura ascendenta lunga; - canalul dentar angulat; - latimea ramurii orizontale micso- rata. Pentru rotatia de tip posterior, sem- nele prezentate sunt inversate. in ceea ce priveste congruenta dento-alveolara, se pot face aprecieri deosebite cu privire la dimensiunea dintilor temporari si a celor definitivi de inlocuire, si anume pozitia muguri- lor definitivi (rotatii, inclinari, ectopi putandu-se anticipa terapeutic viitoa- rele incongruente cu spatiere sau in- ghesuire. Si sub acest aspect se pot culege informatii pretioase privind po- zitia si gansele de eruptie a molarilor de minte. Un inconvenient al acestei inci- dente deriva din modul de realizare a radiografiei, care nu reda cu fidelitate structurile osoase, si nici aspectul ‘spatiului periodontal si al suprafetei radiculare, lucru util in aprecierea conducerii tratamentului ortodontic. in acest sens, se pot folosi si alte tehnici, cum ar fi incidenja Picard, care da posibilitatea obtinerii unei imagini mai clare a zonelor laterale dento-alveolare. Cunoasterea anatomiei radiologice a dintilor temporari prezinta o impor- tanta aparte, deoarece, cu tot examenul clinic, exist posibilitatea confundariiunui dinte temporar cu omologul sau permanent, ceea ce are implicatii deo- sebite in viitorul dentar al pacientului. Astfel, vom enumera unele carac- teristici pe scurt: - ca numar, dintii temporari sunt mai putini fat de dintii permanenti; - durata de viata pe arcada este mai mica la dintii temporari; dimensiunea in zona frontala a din- tilor temporari este mai mica fata de cei definitivi dinfii temporari sunt adaptati la ma- xilarele copilului, adic& sunt mai ro- tunjifi, cu coroana relativ scurta, dar lata, in concordanté cu craniul facial; forma lor este in general mai con- stanta decat a dintilor definitivi; jonctiunea smalt-cement este mai evidenta, marginea inferioara a smaltului fiind mai proeminenta (co- roana se distinge foarte bine de ra- d&cina dintelui); camera pulpard, ca si canalele radi- culare, sunt voluminoase; coarnele pulpare sunt mai evidente (alungite), podeaua camerei pulpare fiind mai subtire (radacinile sunt divergente); stratul de dentina, care inveleste ca- mera pulpara gi canalele radiculare, este mai subtire; stratul de smalt este aproape egal, dar mai putin opac (mineralizarea este mai slaba decat la dintii permanenti); abraziunea este posibila $i eviden- tiaté radiologic; radacinile molarilor sunt foarte divergente, dau aspect de falci de cleste in 1/3 apicala si cuprind mu- gurele dintelui permanent; Diagnosticul in ortodontie # 149 - resorbtia radiculara este fiziologica si se evidentiaza de timpuriu; ea duce la exfolierea naturala a dintelui temporar; = incisivii au camera pulpara in forma de pAlnie, continuat& cu canalul ra- dicular, care pe parcurs se ingus- teaza; - caninii au camera pulpara fusiforma gi se continua cu canalul radicular, fra o delimitare precisa; = spatiul periodontal este largit fata de cel al dintilor definitivi; - regiunea apicalé este adesea greu de interpretat, datorité vecinatatii mugurelui dintelui permanent; - procesele infectioase (gangrena pulpara) afecteazi, de regula, gi zona interradiculara. Elemente de diagnostic ortodontic i optiuni privind examenul ortopantomografic Posibilitatile de executie a ortopan- tomogramei in functie de obiectivele diagnostice urmarite difera de la zona la zona (zona frontala, laterala, articu- lara, ocluzie). Astfel, indicarea radio- grafiei intr-una din incidente se va face punand in balanta obiectivele te- rapeutice ortodontice sau pedodonti- ce, astfel incat radiografia sa raspun- da in cea mai mare masur& dezidera- telor stomatologice. Aceste deosebiri sunt datorate mo- dului de realizare a examenului radio- logic, cat si tipului de aparatura utili- zata. Astfel, examenul este ortoradial, cu alte cuvinte spotul de radiatii va trebui s& strabata centrul ,sferei* apa- ratului dento-maxilar (,orto"), trebuie s& acopere intregul aparat dento-ma-150 + Ortodontie si ortopedie dento-faciala xilar (,pan*), iar pentru realizarea ima- ginii este utilizat principiul tomografic (,tomo"), imaginea fiind inregistrata grafic pe film (,grama*). Ori, aceste caracteristici de efec- tuare a radiografiilor, au determinat gi modul diferit de realizare a diverselor examene. Astfel centrarea aparatului dento- maxilar in ortopantomograf se face ar- bitrar, luand ca reper maxilarul supe- rior. in functie de acesta, pozitionarea mandibulei faja de maxilarul superior va avea drept consecin{a plasarea zo- nelor mandibulare (dinti, alveole, baze, condil) intr-o pozitie mai favorabila sau mai putin favorabila constituirii imagi- nii radiologice. intr-o situatie ideala (ocluzie ideala), in care mandibula co- respunde dimensional si este pozitio- nata corect faja de maxilarul superior, reglajul aparatului in raport cu maxi- larul, ar trebui s& corespunda gi struc- turilor mandibulare. Cu alte cuvinte, daca fasciculul de raze X strabate structura maxilara prin centrul ei, ar trebui ca acelasi lucru sa fie valabil si pentru structura mandibulara. Nu acelasi lucru se intampla la pa- cientii cu anomalii dento-maxilare la care mandibula este plasata decalat fafa de maxilarul superior. Din acest punct de vedere, structurile care nu se plaseaza tehnic in pozitia ideala pen- tru efectuarea radiografiei, vor avea 0 imagine mai putin clara pe film, sau chiar deformata. Abaterile pot sa fie atat in plan sagital (in anomaliile Angle Clasa II si Ill), c&t si in plan transversal (asimetrii transverale sau latero-pozi- Toate aceste modificari se dato- reaza in principal distantei diferite dintre film gsi structurile ale caror imagini se proiecteaza pe film. Vis-a-vis de aceste aspecte se mai ridic& gi problema decalarii imaginii unor structuri de imaginile structurilor invecinate, astfel incat eventualele !e- ziuni morfologice s& capete o repre- zentare grafica cat mai clara evitandu- se suprapunerile. Nu trebuie sa neglijam nici aspec- tul unor greseli de tehnica radiologic, ce pot da imagini derutante sau ima- gini deformate datorita migcarii su- biectului in momentul efectuarii radio- grafiei. Tot la acest subiect trebuie mentionata pozitionarea incorecté a aparatului dento-maxilar fata de ori- zontala aparatului, care duce la defor- marea bazei maxilare si implicit man- dibulare, asftel incat impiedicd efec- tuarea de aprecieri diagnostice. Modele de examen ortopantomo- grafic utilizate curent in investigatia ortodontica i pedodontica: - ORTOPANTOMOGRAMA IN PROPULSIE: Arcada mandibulara este propul- sat& pana in relatie ,cap-la-cap* astfel incat in momentul efectuarii radiogra- fiei, cele douad arcade dento-alveolare sunt aproximativ in acelasi plan sa- gital si transversal. Decalajul in plan vertical este direct proportional cu cantitatea de supraocluzie frontala din relatia de intercuspidare maxima, ori- cum acest decalaj nu va influenta ca- litatea imaginii radiologice. Din aces- te considerente vor rezulta si urma- toarele aspecte: 1. evidentierea structurilor zonelor frontale mandibulare si maxilare cu p&strarea proportiei dintre ele (cudeosebire proportia dintre dintii mandibulari si dintii maxilari); evi- dentierea coroanelor dintilor superi- ori $i inferiori, referitor la existenta unor leziuni carioase sau a unor eventuale linii de fractura; . evidentierea structurilor zonelor la- terale mandibulare si maxilare in inocluzie verticala, cu zonele coro- nare bine evidentiate; relatiile de ocluzie modificate de gradul de propulsie mandibulara pana in pozitia ,cap-la-cap* si evi- dentiate si la nivelul condilului man- dibular, in zona tuberculului articu- lar (in afara cavitatii glenoide). Se pot face, aprecieri privind simetria deplasarii condilului mandibular; ‘structurile parodontale sunt puse in evidenta asemanator atat la maxilar cat si la mandibula, caracteristic modelului tomografic al tehnicii ra- diologice. aspectul macroscopic al corpului mandibular: se evidentiaz4 propor- tional: - dimensiut relative ale ramuri- lor mandibulare; - deschiderea unghiului mandibu- lar; modelul de crestere condilian; - cudura canalului mandibular; - aspectul simfizei mentoniere. xn = ~ o ORTOPANTOMOGRAMA IN OCLUZIE: Arcada mandibulara este pozitio- nata in relatie de interscuspidare maxi- ma, ceea ce face ca in zona anterioara s@ apara de regula un decalaj de pozi- tie in plan sagital sau transversal intre arcadele dento-alveolare. in plan ver- tical, intre cele doua arcade dentare nu Diagnosticul in ortodontie * 151 este decalaj (creat de operator). Mo- dificarea care va influenta calitatea ra- diografiei este cea cantonaté la nivelul zonei frontale. Astfel, vor rezulta urma- toarele aspecte: 1.se vor evidentia structurile zonei frontale maxilare calitativ mai clar decat cele mandibulare, cu un oare- care decalaj dimensional intre dintii mandibulari si cei maxilari gi cu su- prapunerea imaginii coroanei dinti- lor inferiori peste coroanele dintilor superiori, fapt care duce la 0 utili- zare greoaie pentru evidentierea eventualelor leziuni coronare ale acestora. Aceste aspecte sunt cu atat mai evidente cu cat decalajul sagital dintre arcade este mai mare. in plan transversal se poate urmari pozitionarea celor doua linii interinci- sive, cat si concordanfa lor vis-f-vis de sincondroza mentoniera gi spina naza- la anterioara. in plan vertical se poate pune in eviden{a, urmarind linia muchiilor incizale ale dintilor superiori ¢i infe- riori, atat gradul supraacoperirii cat gi cel al inocluziei, impreuna cu lun- gimea zonelor ce intereseaza modi- ficarea de ocluzie. De regula, aceste zone se traduc pe film printr-o zona lenticular (biconvexa) de radio- transparen{@ crescuta in inocluziile verticale si de radiotransparenta scazuta (in supraacoperiri). 2. evidentierea zonelor laterale este asemanatoare cu cea in radiografia in propulsie, dar apare un grad mai mare sau mai mic de suprapunere a imaginii coronare a dintilor laterali, in principal datorita inclin&rii planu- lui de ocluzie fata de orizontala de la152 Ortodontie si ortopedie dento-faciala Frankfurt (reper pentru pozitionarea maxilarului superior in ortopantomo- graf) si de tipul de intercuspidare a zonelor laterale. jin plan sagital se evidentiaza rela- tiile de ocluzit 3. condilul mandibular este plasat in glenoida si se poate aprecia sime- tria dezvoltarii celor doua articulatii (dreapta/stanga); 4. structurile parodontale, cu exceptia zonei frontale, se evidentiaza ase- manator tehnicii de mai sus; 5. sub aspect macroscopic, mandibu- lar se pot face aprecieri asupra: di- mensiunile relative ale ramurilor mandibulare, - deschiderea unghiului mandibular; - modelul de crestere condilian; - cudura canalului mandibular; - aspectul simfizei mentoniere. ORTOPANTOMOGRAMA ARTICULATIE! TEMPORO-MANDIBULARE IN INTER- CUSPIDARE MAXIMA $I DESCHIDERE MAXIMA: Reda pozitia condiliana in cavitatea glenoida, in cele doua posturi, per- mitand aprecieri ale integritatii ana- tomice ale acesteia Concluzii: 1, Datele de ansamblu pe care le ofe- r@ amandoua modelele de ortopan- tomograma le fac foarte utile in aprecierea formulei dentare, a gra- dului de dezvoltare dentar, pozitia mugurilor, axe de eruptie ale din- tilor definitivi, gradul incongruen- N e tei, cat si in estimarea carioactivi- tatii pacientului. Privind utilitatea ortodontica, cele mai importante date pentru ortodont se objin din ortopantomograma in ocluzie care constituie si un docu- ment privind rapoartele de ocluzie in plan vertical si sagital la inceputul si sfarsitul tratamentului. Pozitia con- dilului in centrul glenoidei da certi- tudinea autenticitatii relatiei de ocluzie inregistrate. . Aprecierile morfologice privind as- pectul ramului vertical, a ramului orizontal, a unghiului mandibular, a ancosei preangulare, a directiei de crestere condiliene, a diraensiunii si curburii canalului mandibular, pre- cum si a dimensiunii simfizei men- toniere pot da informatii despre mo- delul de crestere mandibular (tipul de rotatie) gi pot constitui un ele- ment de prognostic intr-o apreciere primara a cresterii faciale. Astfel, dup& Bjérk, modelul de rotatie pos- terioaré mandibularé se caracteri- zeaza prin: - condil subtire si cu cregtere in ‘sus gi inapoi canal dentar drept unghi mandibular deschis ancoga preangulara marcata simfiza de dimensiune mare ramul vertical scurt si ingust ramura orizontal lata si inclinata volum dentar important cu coroa- ne putin inalte in cadrul modelului de rotatie man- dibulara anterioara, elementele ana- lizate se modifica in sens contrar. De regulé modificarile nu se intal- nesc in totalitate la acelasi pacient,structurile cranio-faciale compen- sandu-se reciproc; dar atunci cand ele se intalnesc, anomaliile imbracd forme de gravitate extrema. Acest model de apreciere se poate efectua practic pe primele tipuri de radiografie panoramica. . Utilizarea in analiza incongruentei de tip posterior, putandu-se estima destul de precis spatiul disponibil pentru eruptia molarului de minte. in acelasi context, aspectul foarte clar evidentiat pe ortopantomograma in ocluzie a condilului mandibular, a articulatiei__ temporo-mandibulare precum gi a canalului auditiv osos, constituie un element de mare ajutor in reperarea acestor elemente pe teleradiografia de profil. 5. Examenul articulatiilor temporo- mandibulare in relatie de intercus- pidare maxima s-a dovedit util mai ales la pacientii adulti, pe care de foarte multe ori semnele articulare au fost cele care i-au adus la medic. 6. Privind in ansamblu, ortopantomo- grama in ocluzie ramane un examen radiologic indispensabil ortodontu- lui care studiaz4 o anomalie consti- tuité gi doreste un raspuns, macar partial, la problemele de crestere si la modelul de rotatie mandibulara. > 6.5.2.2. Teleradiografia Teleradiografia - pe langé exame- nul clinic, fotostatic si studiul modele- lor - este cel mai fidel mijloc de inves- tigare in vederea precizarii unui diag- nostic de anomalie dento-maxilara. Imaginea cefalometrica este rezul- tatul proiectiei unui volum pe un plan, Diagnosticul in ortodontie # 153 imagine ce rezulta marita si deformata fata de obiectul real. Nascuta din do- rinta unei fidelitati majore a imaginii, teleradiografia are 0 evolujie bazata mai mult pe retusari calitative, decat pe transforma&ri de fond. Modificarile aduse primelor teleradiografii au vizat paralelismul razelor incidente - rezol- vat printr-o distanta focar-obiect de 3-5 m. Necesitatea de standardizare a filmelor de radiografie a impus aparitia cefalostatelor si evidentierea profilului cutanat. in prezent, teleradiografiile folosesc profilul drept si au ca plan de referinté Orizontala de la Frankfurt (Or-Po). in practic, sunt realizate trei tipuri de radiografii, si anume: teleradiogra- fia de profil, axiala si de fata. Expe- rienta a dovedit ca teleradiografiile de fat& si axiale sunt procedee auxiliare complementare teleradiografiei de profil. Teleradiografia de fata poate da in- dicatii asupra dezvoltarii verticale gi transversale a masivului facial. Teleradiografia axiala urmareste dezvoltarea ramurilor orizontale gi, in oarecare masura, a masivului facial. Teleradiografia de profil evidentia- 24 tulburarile de dezvoltare in plan vertical si sagital a masivului facial, dand cele mai multe indicatii despre natura, directia si gradul de dezvoltare a structurilor osoase ce insotesc ano- malia. De aceea, ea ramane un ele- ment de baz& in cadrul metodelor de investigare radiologica, in practica ortodontica. Tehnicile de interpretare sunt deo- sebit de numeroase; orice practician selectioneaza, in general, una sau154 ¢ Ortodonsie si ortopedie dento-faciala doua tehnici (de obicei cele mai uzu- ale), pe care le foloseste curent, cu toate ca ele nu prezinta aceeasi sen- sibilitate pentru orice tip de anomalie. Cu toate acestea, odata cumulate datele obtinute pe teleradiografie, este posibila studierea unui model de pre- viziune de crestere pentru fiecare caz ‘in parte, lucru care va influenta in mod direct alegerea metodelor de tratament gi eficienja acestora. Evidentierea diferitelor structuri, maxilara gsi mandibulara, poate da indicatii interesante asupra gradului $i sensului de dezvoltare a proceselor alveolare maxilare $i mandibulare; dar, cele mai importante informatii sunt cele referitoare la pozitia, angulatia, dimensiunea $i proportiile structurilor Craniului facial si neural intre ele. Localizarea si definitiile punctelor antropometrice utilizate in interpre- tarea teleradiografiei vor fi expuse in cele ce urmeaza. Pe filmul radiologic, se traseaz& conturul partilor moi, al boltii craniene, al bazei craniului, con- turul masivului facial, al orbitei si con- turul incisivilor centrali superiori si in- feriori, cat i al molarilor de 6 ani supe- riori si inferiori (Fig. 6.79). Se marcheaza pe teleradiografie urmatoarele puncte: s - centrul geometric al seii tur- cesti; N — - punctul cel mai anterior al su- turii nazo-frontale; Ba - punctul cel mai inferior al marginii inferioare a forame- nului magnum; L (Steiner) - proiectia Pg pe S-N; E (Steiner) - proiectia Kdl pe S-N; Ptm - punctul cel mai superior gi Nsa Nsp posterior al fosei pterigo-ma- xilare; punctul construit la intersec- fia tangentei la fata posterioa- r& a condilului si a unghiului mandibular cu tangenta la punctul cel mai superior al condilului, tangenta paralela cu planul Po-Or; punctul cel mai inferior de pe conturul marginii inferioare a orbitei; punctul cel mai superior al conductului auditiv osos; varful spinei nazale anteri- oare; varful spinei nazale posteri- oare; punctul cel mai anterior al simfizei mentoniere; punctul cel mai inferior si pos- terior al simfizei metoniere; punctul echidistant intre punc- mul orizontal si punctul cel mai posterior de pe ramul vertical al mandibulei, la nive- lul unghiului acestuia; punctul de intersectie a clivu- sului cranian cu marginea pos- terioara a apofizei condiliene; punctul cel mai infundat de pe procesul alveolar maxilar; punctul cel mai infundat de pe procesul alveolar mandibular; punctul cel mai anterior al procesului alveolar maxilar; punctul cel mai anterior al pro- cesului alveolar mandibular; punctul cel mai anterior de pe muchia incizala a incisivului central superior;