INFORMED CONSENT FOR ANAESTHESIA

Patient’s Name: .......................................................................................... Age / Sex...................................................

MRD No.: ...................................................... Consultant: ..............................................................................................

I, the undersigned being over the age of eighteen (18) and in suitable state to authorize
Doctor…………………………………………………………… and / or such associates and assistants as may be
designated by him/her to perform the advised Anaesthesia procedure required for the surgery.

Type of Anaesthesia: .............................................................................................................................................. I am also

given to understand that apart from the above mentioned Anaesthesia, the following are the
possible alternative Anaesthesia: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Reason(s) for the above Anaesthesia: …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

Risks: The administration of Anaesthesia also involves risk, most importantly a rare risk of

reaction to medication causing severe injury or death. I consent to the use of such

anaesthetics as may be deemed fit and necessary by the person responsible for these

services. My doctor has explained specific risks involved in this procedure to me as

mentioned here: ………………………….………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………......

I have been informed that a different Anesthesia may be considered necessary for any

unanticipated condition that may arise while being operated upon or during immediate pre-

operative evaluation and be performed on me or on the patient.

I also understand that the following may be the outcome / risks in the event or me opting not to
undertake the afore mentioned Anaesthesia: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………….………………………

I consent to the admission to ICU / HDU post operatively and may require ventilator support

if deemed necessary by the attending Anaesthesiologist. I consent to the administration of

drugs, infusions, transfusion of blood or blood components or any other treatments as
deemed necessary or desirable in the professional judgements of the attending

Anaesthesiologist.
 INFORMED CONSENT FOR ANAESTHESIA

I consent to the admission to ICU / HDU post operatively and may require ventilator support if

deemed necessary by the attending Anaesthesiologist. I consent to the administration of drugs,

infusions, transfusion of blood or blood components or any other treatments as deemed

necessary or desirable in the professional judgements of the attending Anaesthesiologist.

All the above points have been explained to me in ……………………………...........Language by the

Anaesthesiologist. I have been given ample opportunity to clarify doubts on the Surgery /

Anaesthesia / treatment protocol, the post-operative prognosis and recovery and I give my full

and unreserved consent to administer anaesthesia as deemed necessary for the surgery.

In case the patient is unable to give consent:

The patient is unable to consent because....................................................................................................................................,

I therefore consent for the patient.

Any other information if required:

Patient / Surrogate Decision Maker

Name: Signature

Relationship:

Date:
Witness - 1 Witness - 2

Name: Name:

Signature: Signature:

Date: Date:
Address: Address:

Anaesthesiologist

Signature
Name:

Date:
 ಅರಿವಳಿಕೆ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳಿಗೆ ಸಮ್ಮತಿ ಪತ್ರ

ರ ೋಗಿರ್ ಹೆಸರು: ............................................................

ವರ್ಸುು / ಲಿಂಗ ........................................

ಐ.ಡಿಸಿಂಖ್ಯೆ:......................................

ವೈದ್ೆರ ಹೆಸರು:................................................

ಈ ಕೆಳಗೆ ಸಹಿ ಮಾಡಿರುವ ನಾನು 18 ವರ್ಯಕ್ಕಿಂತ್ ಮೋಲ್ಪಟ್ಟಿದ್ುು ಹಾಗು ಸ ಕ್ತ ಅನುಮ್ತಿ ನೋಡುವ ಸ್ಥಿತಿರ್ಲಿದ್ುು,
ಕೆಳಗೆ ಸ ಚಿಸ್ಥರುವ ಅರಿವಳಿಕೆ ವಿಧಾನವನುು (ಶಸರಚಿಕ್ತ್ಸುಗೆ ಸ ಕ್ತವಾದ್) ಅಧಿಕ್ೃತ್ವಾಗಿ ನೋಡಲ್ು ಡಾ.
.............................................................. / ಅವರ
ಸಹವತಿಯಗಳು / ಸಹಾರ್ಕ್ರಿಗೆ ನನು ಸಿಂಪೂರ್ಯ ಒಪ್ಪಪಗೆರ್ನುು ನೋಡಿರುತ್ಸತೋನೆ.

ಸ ಚಿಸ್ಥರುವ ಅರಿವಳಿಕೆರ್ ವಿಧಾನ:

........................................................................
..............................

ಈ ಮೋಲೆ ಸ ಚಿಸ್ಥರುವ ಅರಿವಳಿಕೆರ್ ವಿಧಾನವಲ್ಿದೆ, ನಾನು ಒಳಗಾಗುತಿತರುವ ಶಸರಚಿಕ್ತ್ಸುಗೆ ಲ್ಭ್ೆವಿರುವ ಪರ್ಾಯರ್

ಅರಿವಳಿಕೆರ್ ವಿಧಾನಗಳಾದ್…..............................................
........................................................................
........................................................................
.................................. ಗಳನುು ಸಹ ನನಗೆ ವಿವರಿಸ್ಥರುತ್ಾತರ.

ಮೋಲೆ ಸ ಚಿಸ್ಥರುವ ಅರಿವಳಿಕೆ ವಿಧಾನದ್ ಆಯ್ಕಕರ್ ಕಾರರ್ಗಳು:

........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
..................
ಎಲ್ಾಿ ರಿೋತಿರ್ ಅರಿವಳಿಕೆ ವಿಧಾನದ್ಲ್ ಿ ಕೆಲ್ವು ರಿೋತಿರ್ ತ್ಸ ಿಂದ್ರಗಳು ಮ್ತ್ುತ ಅಪಾರ್ಗಳು ಒಳಗೆ ಿಂಡಿರುತ್ತವ,
ಮ್ುಖ್ೆವಾಗಿ ಅಪರ ಪದ್ ಸನುವೋಶಗಳಲಿ ಔರ್ದಿಗಳ ಅಡಡ ಪರಿಣಾಮ್ದಿಿಂದ್ ಸಾವು ಕ್ ಡ ಸಿಂಭ್ವಿಸಬಹುದ್ು. ಆದ್ರ
ಅಿಂತ್ಹ ಅರಿವಳಿಕೆ ವಿಧಾನ / ಔರ್ದಿಗಳನುು ನನು / ರ ೋಗಿರ್ ದೆೋಹಸ್ಥಿತಿ ಮ್ತ್ುತ ಶಸರಚಿಕ್ತ್ಸುರ್ ಅಗತ್ೆತ್ಸಗನುಗುರ್ವಾಗಿ
ಉಪಯೋಗಿಸಲ್ು ಸಮ್ಮತಿಸ್ಥರುತ್ಸತೋನೆ. ಹಾಗು ನನು / ರ ೋಗಿರ್ ಅರಿವಳಿಕೆ ವೈದ್ೆರು ಈ ಕೆಳಗೆ ನಮ್ ದಿಸ್ಥರುವ ನದಿಯರ್ಿ
ಅಪಾರ್ಗಳನ ು ಸಹ ನನಗೆ ಅರ್ಯವಾಗುವ ಹಾಗೆ ವಿವರಿಸ್ಥರುತ್ಾತರ
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
..............................
ಕೆಲ್ವೂಮಮ ಶಸರಚಿಕ್ತ್ಸುರ್ ಸಿಂಧಭ್ಯದ್ಲಿ ನನು / ರ ೋಗಿರ್ ದೆೋಹ ಸ್ಥಿತಿರ್ಲಿನ ಅನರಿೋಕ್ಷಿತ್ ಬೆಳವಣಿಗೆಯಿಂದ್ ಮೋಲೆ
ಸ ಚಿಸ್ಥರುವ ಅರಿವಳಿಕೆ ವಿಧಾನವನುು ಬದ್ಲಸ್ಥ ಪರ್ಾಯರ್ ಅರಿವಳಿಕೆ ವಿಧಾನವನುು ಪರಿಗಣಿಸಬಹುದೆಿಂಬುದ್ನುು ಸಹ
ವಿವರಿಸ್ಥರುತ್ಾತರ. ಹಾಗು ಅರಿವಳಿಕೆ ತ್ಜ್ಞರು ಸ ಚಿಸ್ಥರುವ ಅರಿವಳಿಕೆ ವಿಧಾನವನುು ನಾನು ಪರಿಗಣಿಸದಿದ್ಧ ಪಕ್ಷದ್ಲಿ ಈ ಕೆಳಗೆ
ಉಲೆಿೋಕ್ಸ್ಥರುವ ಪಲತ್ಾಿಂಶ / ಅಪಾರ್ಗಳು ಉದ್ಭವಿಸಬಹುದೆಿಂದ್ು ತಿಳಿಸ್ಥರುತ್ಾತರ
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
 ಅರಿವಳಿಕೆ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳಿಗೆ ಸಮ್ಮತಿ ಪತ್ರ

........................................................................
.................................................
ಶಸರಚಿಕ್ತ್ಸುರ್ ನಿಂತ್ರ ಅಗತ್ೆ ಬಿದ್ುರ ಅರಿವಳಿಕೆ ತ್ಜ್ಞರ ಸಲ್ಹೆರ್ಿಂತ್ಸ ನನುನುು / ರ ೋಗಿರ್ನುು ತಿೋವರ ನಗಾ ಘಟಕ್ಕೆಕ
ಸೋರಿಸಬಹುದ್ು ಮ್ತ್ುತ ಕ್ೃತ್ಕ್ ಉಸ್ಥರಾಟ ರ್ಿಂತ್ರ (ವಿಂಟ್ಟಲೆೋಟರ್) ಉಪಯೋಗದ್ ಅವಶೆಕ್ತ್ಸರ್ು ಬರಬಹುದ್ು ಹಾಗು ತ್ಜ್ಞರ
ಸಲ್ಹೆರ್ಿಂತ್ಸ ಔರ್ದಿಗಳು, ರಕ್ತನಾಳದ್ ಮ್ ಲ್ಕ್ ದ್ರವಗಳು, ರಕ್ತ ಅರ್ವಾ ರಕ್ತದ್ ಅಿಂಶಗಳು ಮ್ತ್ುತ ಅವಶೆಕ್ವಾದ್
ಇನಾುವುದೆೋ ಚಿಕ್ತ್ಾು ಕ್ರಮ್ಗಳಿಗೆ ನನು ಸಿಂಪೂರ್ಯ ಒಪ್ಪಪಗೆರ್ನುು ನೋಡಿರುತ್ಸತೋನೆ.

ಮೋಲೆ ತಿಳಿಸ್ಥರುವ ಎಲ್ಾಿ ವಿವರಗಳನುು / ಅಿಂಶಗಳನುು ಅರಿವಳಿಕೆ ತ್ಜ್ಞರು ನನಗೆ

.............................................. ಭಾಷೆರ್ಲಿ ವಿವರಿಸ್ಥರುತ್ಾತರ. ಶಸರಚಿಕ್ತ್ಸು
/ ಅರಿವಳಿಕೆ / ಕಾರ್ಯವಿಧಾನ, ಶಸರಚಿಕ್ತ್ಾು ನಿಂತ್ರದ್ ರ ೋಗದ್ ಮ್ುನುರಿವು ಮ್ತ್ುತ ಚೋತ್ರಿಕೆ ಕ್ುರಿತ್ು ಅನುಮಾನಗಳನುು
ಸಪಷ್ಿೋಕ್ರಿಸಲ್ು ಸಾಕ್ರ್ುಿ ಅವಕಾಶವನುು / ಸಮ್ರ್ವನುು ಅರಿವಳಿಕೆ ತ್ಜ್ಞರು ನೋಡಿರುತ್ಾತರ ಮ್ತ್ುತ ಈ ಮೋಲೆ
ಉದೆುೋಶಿಸ್ಥರುವ ಅರಿವಳಿಕೆ ವಿಧಾನದಿಿಂದ್ ಆಗಬಹುದಾದ್ ಉಪಯೋಗ ಹಾಗು ತ್ಸ ಿಂದ್ರಗಳ ಬಗೆೆ ಸಿಂಪೂರ್ಯವಾಗಿ ತಿಳಿದ್ುಕೆ ಿಂಡು
ಸವಇಚೆಯಿಂದ್ ನನು ಶಸರಚಿಕ್ತ್ಸುಗೆ ಸ ಕ್ತ ಅರಿವಳಿಕೆ ವಿಧಾನವನುು ಉಪಯೋಗಿಸಲ್ು ಸಮ್ಮತಿ ನೋಡಿರುತ್ಸತೋನೆ.

ಈ ಸಿಂಧಭ್ಯದ್ಲಿ ರ ೋಗಿರ್ ಒಳಿತಿಗಾಗಿ ವೈದ್ೆರು ತ್ಸಗೆದ್ುಕೆ ಿಂಡ ನಧಾಯರಗಳಿಿಂದ್ ಆಗಬಹುದಾದ್ ರ್ಾವುದೆೋ ತ್ಸ ಿಂದ್ರ
ಇಲ್ಿವ ಅನಾಹುತ್ಗಳಿಗೆ ಆಸಪತ್ಸರರ್ನಾುಗಲ, ವೈದ್ೆಕ್ೋರ್ ಹಾಗು ಸಹವೈದ್ೆಕ್ೋರ್ ಸ್ಥಬಬಿಂದಿರ್ನಾುಗಲ
ದ್ ಷ್ಸುವುದಿಲ್ಿವಿಂದ್ು ಈ ಮ್ ಲ್ಕ್ ತಿಳಿಸುತ್ಸತೋನೆ/ ವ.
ಇತ್ರ ವಿರ್ರ್ಗಳು ಅಗತ್ೆವಿದ್ುಲಿ.

ರ ೋಗಿರ್ು ಒಪ್ಪಪಗೆ ನೋಡಲ್ು ................................................

......................................................... ಕಾರರ್ದಿಿಂದ್
ಅಸಮ್ರ್ಯರಾಗಿರುವುದ್ರಿಿಂದ್..........................................................
............. ಎಿಂಬ ನಾನು ರ ೋಗಿರ್ ಪರವಾಗಿ ಒಪ್ಪಪಗೆ ನೋಡುತಿತದೆುೋನೆ.