~< MINISTERIO DETRABAJO, MIGRACIONES Y SEGURIDAD SOCIAL CERTIFICADO DEL EMPLEADOR PARA LA SOLICITUD DE PRESTACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL. ‘SISTEMA ESPECIAL DE EMPLEADOS DE HOGAR DEL REGIMEN GENERAL pypt,_MONTSERRAT PUNTAS COMELLA en calidad de empleador Debe imprimir un dnico ejemplar y presentarloen un Centro de Atencio e Tnformactin de la Seguridad Soil. SEERETARA BE ESTADO DDELASEGURIOAD SOCIAL ‘SEGURIDAD SociaL Para facltar su prsentaién solcte clea previa en el telfono 90110 65 700 enwwreseg sociales ‘con DNI - NIB - pasaporte Regio NSS 374407386 CERTIFICA que son ciertos los datos relatives a las circunstancias personales, profesionales y de cotizacién, que a continuacién se consignan, a efectos de solictar la prestacion de _'NCAPACIDAD TEMPORAL FOR ACCIDENTEDETRABAO (1 1, DATOS DEL EMPLEADOR “Apellidos y nombre MONTSERRAT PUNTAS COMELLA ‘Codigo de cuenta de cotizacion oaiveasis ‘Domicilio habitual: (calle, plaza...) [Nimero] Bloge [Escala) Piso | Pasta | Cédigo postal [c/ BALMES. 260 fr 00s [Localidad Provincia Teléfono BARCELONA BRCELONA 932176641 2. DATOS DEL/DE LA TRABAJADOR/A®) “Apellidos y nombre ‘Nim de la Seguridad Social BARBARA VELASQUES GRAJALES onin6ssi0407 DNI-NIE-pasapore | Teléfono Tipo de contrato sors erssa7198 ‘Tiempo completo [] Tiempo parcial Tramo de cotizacion ‘ Fecha de inicio dela actividad laboral con el empleador eveuras Fecha de la inerrupeign de la actividad laboral G) ase9nm0 TEn su caso, fecha previsia para la finalizacion del contrato de tabajor oivons En caso de solicitar la prestacin de pateridad, ‘eva disfrutar la S* semana de descanso ‘deforma independiente de las cuatro semanas anteriores?) Osi Ono Tineasoafimmativo, indique las fechas de inicio yfnalizaciOn del deseanso por pateridad: Fecha inicio prestacin Fecha inicio de la 5* semana Fecha fin 4 semana, Fecha finalizacién S* semana, 0,en su defect, del mismo mes (5) BASES DE COTIZACION DE LOS MESES ANTERIORES A LA FECHA DE INICIO DE LAPRESTACION g 2 ‘Niimero de dias ‘Base de cotizacin por contingeneias a ‘Ato aa cotizados comunes y profesionales 2020 JUNIO 30 7.00 2020 sULI, 30 90 2020 AGOSTO » 37.00 ‘Observaciones BARCELONA Firma del empleador Th gg SEPTIEMBRE ge 9920