SURAT KETERANGAN DOKTER BAHWA PASIEN MASIH DALAM PERAWATAN

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No.. Rekam PMedis

bvPOQ : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Terapi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rencana dapat dikembalikan ke Fasilitas perujukan dengan alasan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal Kontrol : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Surat Keterangan ini digubakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas

Bandar Lampung, ………………………………..

Note : Dokter DPJP,
● Tanpa Rujukan PPK I
● Asli untuk BPJS
● Fotokopi untuk arsip (………………………………………………………………)

SURAT KETERANGAN DOKTER BAHWA PASIEN MASIH DALAM PERAWATAN

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No.. Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Terapi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rencana dapat dikembalikan ke Fasilitas perujukan dengan alasan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal Kontrol : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Surat Keterangan ini digubakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas

Bandar Lampung, ………………………………..

Note : Dokter DPJP,
● Tanpa Rujukan PPK I
● Asli untuk BPJS
● Fotokopi untuk arsip (………………………………………………………………)