hil mandir “health POLIS ASUR, |DIRT INHEALTH INDEMNITY NO POLIS : 0114120191200005 IKHTISAR POLIS iterbitkan Berdasarkan Surat Permintaan Asuransi Kumpulan (SPAK) Tanggal 27 Dosember 2022: Customer Identification 1788093011 File (CIF) Nama Pemegang Polis PT PERMODALAN NASIONAL MADANI ‘Alamat Pemegang Polis Menara PNM, JI. Kuningan Mulia No. 9F, Kuningan Center Lo 1 Karet, Setiabuci, Jakarta Selatan Tertanggung : Dewan Komisaris, Direksi, Pegawai, Pasangan, dan Anak Jangka Waktu Polis + [1 (satu) tahun] terhitung sejak (02 Januari 2023) sampai dengan (31 Desember 2023) sepanjang kewajiban pembayaran premi pertama (initial premium) telah dilunasi Status Polis Renewal Premi Rp. 16.800.876.000,- (enam belas miliar delapan ratus juta delapan ratus tujuh puluh enam ribu rupiah) Periode Pembayaran 2 | Termin Premi (Rp) Jatuh Tempo Premi | Pembayaran | Sekaligus | Rp. 16.800.876.000 | 14 hari kalender sejak | ‘anggal invoice | L Lampiran + Lampiran T+ Istiiah Pelayanan Kesehatan Lampiran Il; Ruang Lingkup Pelayanan Lampiran IIT Manfaat Lampiran IV: Prosedur Layanan Penanggung dengan ini setuju mengadakan Penutupan Asuransi Jiwa Kumpulan dengan Pemegang Polis berkenaan dengan diri Tertanggung/ Peserta berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum dalam Ketentuan Umum, Ketentuan Khusus dan Perjanjlan Kerjasama lainnya (apabila diadakan) yang dilampirkan atau dicantumkan dalam Polis ini serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Jika terdapat perbedaan terhadap ketentuan dalam Polis dan Perjanjian Kerja Sama lainnya, maka yang digunakan adalah ketentuan dalam Polis. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OK) Jakarta, 01 Januari 2023 " PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Qordiencin HRT 1 RAKX29 1682409 Budi Tampubolon Direktur UtamaBERITA ACARA ANTARA PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA DENGAN PT MITRA PROTEKSI MADANI TENTANG KESEPAKATAN FERTANGGUNGAN ASURANSI KESEHATAN BAGI KOMISARIS, DIREKTUR DAN KARYAWAN/TI PT PERMODALAN NASIONAL|MADANI BESERTA ANGGOTA KELUARGA NOMOR: 436/AJII/III/SN/BA/1222 Pada hari ini Selasa tanggal 27 bulan Desember tahun 2022, kami yang bertanda tarigan dibawah ini: 1. Nama : Andi Santoso Jabatan : Kepala Divisi Sinergi PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Alamat : Menara Palma Lantai 20 JI. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 6, Kuningan, Jakarta 12950 Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, | 2. Nama + Akira Arifin Patiroi Jabatan : Direktur PT Mitra Proteksi Madani Alamat 1 Menara PNM, Lt. 11 Kuningan Center, Jalan Kuningan Mulia Karet Kuningan ~ Setiabudi Jakarta Selatan 12940 Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut/"Para Pihak” dan secara masing-masing disebut "Pihak”, Berita Acara ini terlebih dahulu mempertimbangkan dan memperhatikan hal-hal sebayai berikut: 1. Nomor Polis :0114120191200005 2. Jangka Waktu Polis: 01 Januari 2022 s.d 31 Desember 2022 Sesuai dengan penawaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dengan ini para pihak menyatakan setuju dan bersepakat untuk melakukan penyesuaian beberapa ketentuan atas Polis periode sebelumnya dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikut: I. MASA BERLAKU ASURANSI Periode Masa Asuransi berlaku dari tanggal 01 Januari 2023 sampai dengan 31 Desember 2023 Paraf | Pihak tl... Pihak 2TL. PESERTA * Komisaris, Pasangan dan Anak irektur, Pasangan dan Anak = Karyawan/ti, Pasangan dan Anak Total jumlah peserta pada saat Berita Acara ini ditandatangani adalah sejumjah 17759 orang. III, MANFAAT PERTANGGUNGAN Perubahan pada Layanan/Tabel Manfaat Asuransi/Nilai Penggantian Layanan Kesehatan, semula: Lampiran 1 —_: Service Level Pelayanan Term and Conditions 4__| Dokumen Pengajuan Kiaim Reimbursement “4.5 | Dokumen Pengajuan HCP 2, Surat keterangan rawat inap dari rumah sakit. 2, Surat keterangan rawat inap dari rumah sakit. 3. Copy resume medis yang dilegalisir oleh Rumah Ssakit. Copy SEP dan pendukung lain yang menunjukan 3. Copy resume medis yang dilegalsir oleh Rumah sak. | oe et rt a Nae _| Ghusus penjaminan BPS Kesehatan) | Com [i engi ermal enon a | [/2. Surat ketarangan rawat inap dan fnah sae. | 2. Surat keterangan rawat map dari rumah sak. [| scopy resume meas yang legate Rumah sak | 2,69 IV. PREMI DAN METODE PEMBAYARAN a, Total Premi Tahunan: Rp. 16.800.876.000,- (Enam Belas Mi Delapan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah). b. Metode Pembayaran: * Tahunan “Dalam hal berdasartan peranuran parundang,-undangan yang berlak premi asuransi sebagaimana dimasud dalam ‘Berita Acara ini menjadi obyek dari pengaturan dan/atau pengenaan pajak maka Pika Pertama memberikan _persetyjuan kepada Pak Kedua untuk menyesuatkan besaran prem yang diatur di dalam Berita Acata ii.”ENDORSEMENT POLIS Endorsement Polis akan diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya |10 (sepuluh) hari kerja setelah seluruh Premi / angsuran premi ke-1 / periode ke-1 diterima oleh PIHAK PERTAMA. | LAIN-LAIN : ‘Sehubungan dengan penandatanganan Berita Acara ini, PIHAK KEDUA menyatakan telah Mmengerti, memahami, dan menyetujui seluruh kesepakatan di dalam Berita Atara ini yang selanjutnya akan dituangkan ke dalam Endorsement Polis yang diterbitkan joleh PIHAK PERTAMA. Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterall cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA | Plt, Kepala Divisi Sinergi Direktur Lampiran Berita Acara Terlampir Paraf__Pihak 1 |. : nak Sf [-