ARTCULO ESPECIAL

La educacin mdica en el umbral del siglo XXI

C. Rozman
Catedrtico de Medicina. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.

enseanza mdica, formacin continuada, mdicos internos residentes

La educacin mdica es una materia de gran inters social, pues entre las demandas ms justificadas de los ciudadanos est la de una buena asistencia sanitaria. sta depende de muchos factores, tales como la disponibilidad de suficientes recursos y la adecuacin de los aspectos organizativos, pero es obvio que un determinante de gran importancia es la calidad de los profesionales sanitarios, entre los que los mdicos deberamos seguir ocupando una parcela fundamental. La educacin mdica en todas sus vertientes es objeto de preocupacin no slo en nuestro mbito, sino tambin en la mayora de los pases del mundo. Ello no es sorprendente, puesto que los vertiginosos cambios que se estn produciendo en la mayora de los aspectos de la asistencia sanitaria obligan a adaptar la formacin de los profesionales sanitarios a la nueva situacin. Es lgico que los implicados activamente en la docencia reflexionemos con alguna periodicidad sobre esta importante materia1,2. En este artculo pretendo contestar a las siguientes cuestiones:

1. Cules son los tipos de la educacin mdica y sus objetivos? 2. Cul es nuestra realidad actual al respecto? 3. Cules deberan ser las tendencias futuras al objeto de que la educacin mdica fuese idnea para el siglo XXI?
Tipos y objetivos de la educacin mdica De forma esquemtica, la educacin mdica se puede clasificar en 3 fases: 1) formacin de pregrado o perodo de licenciatura; 2) perodo de posgrado o de formacin de especialistas, y 3) formacin mdica continuada, es decir, aquella labor que un mdico en ejercicio emprende con la intencin de mantener y mejorar su competencia profesional. A pesar de esta subdivisin que no es slo terica, sino que tiene su correspondencia administrativa, hay que afirmar inmediatamente que la educacin mdica es un proceso en continuidad. Dicho de otra forma, las tres fases de formacin mdica se influyen mutuamente y defectos de un perodo repercuten en otros. Por esta razn, las tres fases se han de planificar conjuntamente y coordinar despus. Cules son los objetivos de los tres perodos?: Durante el pregrado, el bachiller se convierte en mdico, durante el posgrado, el mdico se transforma en especialista y durante la formacin mdica continuada, el mdico en

Correspondencia: Prof. C. Rozman. Escuela de Hematologa Farreras Valent. Hospital Clnic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Manuscrito aceptado el 14-11-1996

Med Clin (Barc) 1997; 108: 582-586

ejercicio mantiene su competencia profesional, adquirida durante las fases precedentes. Y cmo tiene que ser el mdico que se forma durante el pregrado? El objetivo es conseguir profesionales que puedan servir de forma adecuada como mdicos de la comunidad. Sus caractersticas principales sern: 1) debe estar capacitado para resolver problemas mdicos y tomar decisiones clnicas; 2) adems de un conjunto de conocimientos, debe adquirir una serie de habilidades que le permitan actuar correctamente en la prctica; 3) su educacin tendr la suficiente base cientfica, para que sea capaz de seguir los progresos biomdicos y, eventualmente, dedicarse a la investigacin en las fases ulteriores de su vida profesional; 4) debe formarse en la capacidad de autoaprendizaje; 5) tiene que adquirir la conciencia de integracin en el sistema sanitario, de la trascendencia de la economa de la salud, as como de los aspectos epidemiolgicos y preventivos, y 6) tambin debe ser educado en las actitudes correctas de dedicacin, responsabilidad, pensamiento crtico y conciencia tica. El perodo de posgrado transforma al mdico en especialista. Este proceso se realiza por medio del sistema de residencia. El aspirante se integra en diferentes grupos profesionales, y adquiriendo responsabilidades progresivamente crecientes, pero con constante supervisin, llega a dominar despus de un perodo de aos variable, los diferentes aspectos de la especialidad elegida. Algunas especialidades son ms generales, como la medicina interna o medicina familiar y comunitaria, otras son ms especficas, como, por ejemplo, la cardiologa o la neumologa, pero todas son especialidades, pues requieren un perodo de formacin postgraduada adicional, despus de terminada la carrera. Finalmente, la formacin mdica continuada es el perodo de educacin que el facultativo debe seguir durante el resto de su vida profesional, para mantener la competencia clnica adquirida durante las primeras dos fases del proceso educativo. Y antes de analizar cul es nuestra situacin actual, deseo extenderme un poco ms acerca de lo que entiendo por competencia clnica. El concepto de competencia clnica se refiere a la calidad del ejercicio mdico3. Desde siempre se ha insistido en que la prctica de nuestra profesin es mucho ms que la aplicacin matemtica de unos conocimientos tericos y que debe combinar les bases cientficas con grandes dosis de arte clnico. La actuacin del mdico debe ser en primer lugar tcnicamente correcta, lo que equivale a decir que debe estar basada en los conocimientos cientficos slidos y en el perfecto dominio de las habilidades necesarias. Estos criterios son aplicables a todos los procesos del ejercicio clnico, tales como reconocer el problema de un paciente durante una correcta anamnesis, utilizar con habilidad los sentidos durante la exploracin fsica, utilizar de una forma mesurada y equilibrada los mtodos de exploracin complementaria, recurrir al mtodo cientfico en el momento de elaborar el diagnstico y seguir las bases racionales en la utilizacin

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de la teraputica. Pero todo esto no es suficiente para que se pueda hablar de la autntica competencia clnica, pues sta se caracteriza, adems, por la exquisita consideracin de los aspectos psicolgicos del paciente y de su entorno, es decir, de las vertientes psicosociales. Y finalmente, el ejercicio del mdico ha de incluir un gran respeto por los principios ticos, es decir, debe ser moralmente intachable. Los actos mdicos tienen que cumplir siempre las dos condiciones que son la correccin tcnica y la bondad moral. La falta de una de ellas es incompatible con el ejercicio adecuado de la profesin. Un buen mdico es el que sabe utilizar correctamente los procedimientos diagnsticos y teraputicos. El respeto por los principios ticos hace que sus actos sean adems moralmente adecuados. Es decir, la bondad moral convierte a un buen mdico en un mdico bueno4. Esta definicin maximalista de la competencia clnica viene de los tiempos ms antiguos, est incluida en el juramento hipocrtico y contenida en la definicin latina: vir bonus medendi peritus, es decir, un hombre bueno, experto en el arte de curar. Anlisis de nuestra realidad actual Podemos afirmar con optimismo que durante los ltimos 25 aos se han hecho en Espaa grandes progresos en la educacin mdica. En primer lugar, siguiendo las tendencias del mundo occidental, hay una conciencia creciente de que la educacin mdica es importante para la sociedad. Por otro lado, se han ido identificando los defectos y en muchos aspectos se han corregido. El inters por el problema se ha configurado en la creacin de las Sociedades de Educacin Mdica, as como en la organizacin de numerosas reuniones destinadas a debatir diversas vertientes de la formacin de los mdicos. Uno de los aspectos ms positivos ha sido el cambio en la poltica de admisin en las Facultades de Medicina. Expertos de todo el mundo coinciden en que el nmero de mdicos ha de estar en relacin con las necesidades del pas y de su capacidad para ofrecerles un puesto de trabajo. Por tanto, se impone un proceso de seleccin. Es obvio que los mtodos para escoger a los aspirantes podran mejorarse para incluir, adems de los criterios acadmicos y cognitivos, otros que se puedan correlacionar con la conducta profesional ulterior, pero que la seleccin es absolutamente necesaria, hoy lo admite todo el mundo. Y eso no siempre ha sido as. An recuerdo las pocas de las primeras experiencias selectivas cuando era casi un sacrilegio hablar de este tema. Todas las madres reclamaban para sus hijos el derecho de ser mdicos, sin aceptar el criterio planificador de categora superior. Este hecho, junto a una poltica insuficientemente rigurosa, llev a que durante los cursos acadmicos 1976 y 1977 se llegase a las cotas rcord en la admisin de alumnos de medicina en Espaa, superando la cifra de 22.000 por ao (!). Ello provoc una atmsfera irrespirable en las Facultades, una imposibilidad de cualquier mejora de los estudios, una gran mortalidad acadmica (slo una tercera parte de estudiantes acababan la carrera) y una gran pltora de mdicos y, por tanto, profesionales en paro que seguimos padeciendo hoy da. De un estudio reciente del Ministerio de Sanidad5 se desprende que durante los aos 1990 a 1994, la histrica bolsa de paro sigue siendo de ms de 14.000 mdicos y que se mantiene inmodificada. Aunque tarde, se impuso el sentido comn y se implant una poltica de seleccin, hasta llegar a la situacin actual en la que ingresan cada ao en las Facultades algo menos de 5.000 alumnos, que es aproximadamente la cifra que segn los expertos Espaa necesita. Prcticamente no

hay mortalidad acadmica, es decir, casi todos los alumnos que comienzan la carrera la acaban. Pero, como resultado de la poltica errnea de los aos setenta, el nmero de mdicos ha ido creciendo. En efecto, desde 1975 en que haba en Espaa unos 50.000 colegiados, la cifra se ha triplicado y ahora hay ms de 150.000. Ello es la causa fundamental del paro mdico. Aparte de la poltica de seleccin, si bien demasiado tarda e influida ms por mecanismos ecolgicos de oferta excesiva que por una autntica planificacin, hay otros aspectos de formacin mdica que han ido mejorando. Respecto al perodo de pregrado, hay que recoger con optimismo que la conciencia sobre su inadecuacin es creciente y que se intentan implantar nuevos planes de estudios. En cuanto al perodo posgrado, es obvio que el sistema MIR (y no me refiero a la prueba MIR) ha sido el avance ms importante de la educacin mdica espaola, envidiado por muchos pases europeos. Y respecto a la formacin mdica continuada, es creciente la conciencia sobre su necesidad y se comienzan a crear Institutos de Formacin Mdica Continuada6,7. Incluso se habla ya de la recertificacin8,9, es decir, de la conveniencia de que el mdico en ejercicio demuestre peridicamente la adecuacin de su competencia clnica. Pero al lado de estos sntomas de optimismo, la actual situacin presenta muchos defectos que brevemente analizar. He sealado antes que las tres fases de formacin mdica se influyen mutuamente y que se han de planificar conjuntamente. Nuestra realidad es bien distinta. La fase pregrado la planifican fundamentalmente el Ministerio de Educacin y Ciencia y las Facultades de Medicina, en la organizacin de la fase de posgrado el peso recae sobre el Ministerio de Sanidad y los Hospitales, y de la fase de Formacin Mdica Continuada se ocupan preferentemente los Colegios de Mdicos. Es obvio que no se trata de una planificacin conjunta. Y por lo que hace a las diferentes fases formativas, cules son los problemas ms importantes? La gran asignatura pendiente de la educacin mdica en Espaa es el perodo pregrado. Sus problemas se pueden dividir en dos categoras: 1) objetivos, y 2) modelo educativo. Antes hemos definido ya cmo tiene que ser el mdico para que pueda ser til a la sociedad: es decir, que sea capaz de resolver problemas clnicos, a travs de suficientes conocimientos y habilidades, tenga suficiente base cientfica, adquiera la capacidad de autoaprendizaje, y tenga actitudes sociales y ticas adecuadas. En los nuevos planes de estudios estos objetivos quedan recogidos como deseables10, con lo cual ya hemos adelantado algo. Pero, se consiguen estos objetivos con nuestros estudiantes ahora? An ms, es posible conseguirlos con el modelo educativo actual? Mi opinin es que desgraciadamente no! La tragedia de los actuales planes de estudios es que nuestros estudiantes pasan los aos de la carrera con un nico objetivo: superar el examen MIR. No les importan los objetivos de la fase pregraduada antes citados. Tan slo se dedican a acumular el mayor nmero de conocimientos tericos, as como a adquirir habilidades, pero no clnicas, sino en la tcnica de examinarse. Y de ello no tienen ninguna culpa, ya que el xito en la prueba puede determinar el ser o no ser en el futuro profesional. Quien supera el examen MIR y, sobre todo, si lo consigue con un buen nmero, tendr garantizada la posibilidad de escoger la especialidad que ms le gusta, as como de realizar la residencia en un buen hospital. Su formacin de especialista podr ser eficaz y al final, tendr una notable probabilidad de encontrar un puesto de trabajo y ganarse la vida con su profesin, lo cual es una aspiracin absolutamente legtima. Si no obtiene un buen nmero, ten-

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dr la frustracin de no poder seguir la especialidad de su preferencia o de no poder escoger el hospital deseado. Y si no supera la prueba MIR, su probabilidad de acabar en la bolsa de paro ser muy grande. El otro aspecto muy importante de la fase pregraduada es el modelo educativo. Aunque se modificase el sistema de acceso a la fase de posgrado, y nuestros estudiantes pudiesen dedicarse realmente a la consecucin de los objetivos deseados, a mi juicio stos no se pueden conseguir con los modelos de educacin mdica actualmente vigentes. Mi impresin sobre los nuevos planes de estudios que se estn implantando es que se han hecho unas reformas ms de tipo esttico que en profundidad. En los esquemas educativos actuales an tienen un peso excesivo las asignaturas, los profesores, las ctedras y los aspectos cognitivos. Hay poca ocasin para que el alumno realmente aprenda a resolver problemas tal como se presentan en la prctica clnica, hay poco entrenamiento formal de las habilidades, el modelo no est orientado al autoaprendizaje y, finalmente, no se hace nfasis suficiente hacia la adquisicin de las actitudes. En cuanto a la formacin posgraduada, la conclusin general es que el sistema MIR ha generado buenos profesionales11. Obviamente, el sistema es mejorable. Uno de los aspectos negativos es que hasta hace poco faltaba un control de la capacitacin progresiva y, sobre todo, la certificacin al final del perodo formativo. Procede recordar que en analoga con el sistema de residencia norteamericano, del cual fue copiado el MIR, inicialmente se propuso la certificacin final, pero una huelga de los mismos MIR hizo que esta certificacin se eliminase. En estos momentos, la situacin se est corrigiendo, pues la Comisin Nacional ha establecido ya los criterios para la evaluacin objetiva de los especialistas en formacin, tanto a lo largo de las rotaciones como al final de cada ao. Est prevista tambin una calificacin final. Estas modificaciones se estn ya implantando en las convocatorias actuales12. Hay otras cuestiones de la fase posgraduada que merecen consideracin. Es importante que los residentes de medicina familiar y comunitaria realicen una buena parte de su formacin fuera de los hospitales, es decir, en los ambientes sanitarios de la comunidad que son ms idneos13. De hecho, ello se est consiguiendo con la utilizacin para tal fin de los centros de asistencia primaria. Ello concuerda con la tendencia seguida por otros pases14. Asimismo es deseable que el sistema MIR tenga mayor flexibilidad y permita formar especialistas con una formacin ms profunda en algunas parcelas de la especialidad, como pueda ser hacer ms nfasis en algunos mtodos diagnsticos y teraputicos, en una mayor preparacin en cuestiones epidemiolgicas o incluso en un entrenamiento ms profundo en las tcnicas de investigacin. En este aspecto la Comisin Nacional de Especialidades tambin ha hecho progresos, pues ha definido las llamadas reas de capacitacin especfica. Se trata de un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes aadidas en profundidad y/o extensin, a los recibidos durante el perodo de formacin de especialistas. Estas reas pueden corresponder a una parte del contenido de una o ms especialidades, en las que ya exista inters asistencial y cientfico suficiente y una dedicacin significativa de un grupo de especialistas. Como ejemplo de tales reas podemos mencionar las enfermedades infecciosas, la medicina de urgencias o las enfermedades de mama, la llamada senologa. Esta tendencia coincide con las seguidas por otros pases. Por ejemplo, en los EE.UU., se est proponiendo la formacin de tres subtipos de especialistas en medicina interna con formacin preferente en competencia

clnica, investigacin epidemiolgica e investigacin bsica, respectivamente15. Y qu decir de la formacin mdica continuada? A mi entender, sta tiene dos vertientes: una estructurada y otra individual. Durante la primera, el mdico en ejercicio asiste a diversas actividades que organizan los hospitales, las Facultades de Medicina y los Institutos de Formacin Mdica Continuada. Con su participacin, adquiere nuevos conocimientos y puede recibir entrenamiento en nuevas habilidades. La idea es que esta actividad se pueda cuantificar mediante los crditos correspondientes y que stos puedan servir de base para la recertificacin. Para estimular la participacin en estas actividades, se estn ensayando ya algunos mtodos. Por ejemplo, el Colegio de Mdicos de Barcelona hace una reduccin del 10% de la cuota de la responsabilidad civil a aquellos colegiados que participen en actividades de formacin mdica continuada8. A mi juicio, la parte estructurada de estas actividades constituir siempre una fraccin minoritaria. La gran mayora de actividades formativas del mdico en ejercicio deben ser individuales, en forma de autoaprendizaje. Desde siempre, el mdico ha sido un profesional que ha procurado actualizar su competencia mediante diversos mtodos. Y esto ser an ms importante en el futuro, pues el progreso en materias biomdicas es mucho ms rpido que antes. Y aqu viene la relacin entre dos fases de la educacin mdica. Si el estudiante no ha adquirido durante el perodo de pregrado el entrenamiento en tcnicas de autoaprendizaje, es difcil que la formacin mdica continuada, que reposa fundamentalmente en la iniciativa personal e individual, pueda ser eficaz. Tendencias futuras Cules tendran que ser las tendencias futuras al objeto de que la educacin mdica fuese idnea para el siglo XXI? Como se ha sealado antes, la educacin mdica es un proceso de continuidad entre los diferentes perodos y, por tanto, sera deseable una planificacin conjunta y una coordinacin permanente. Pero el reto ms crucial es la reforma en profundidad de la fase pregrado. Como queda sealado, el examen MIR constituye un condicionante de tal magnitud que en su forma actual distorsiona gravemente los objetivos de la enseanza pregraduada16. ltimamente, dicha prueba MIR ha experimentado algunas modificaciones que es conveniente comentar. En primer lugar, ha perdido el carcter crtico de selectividad, pues los alumnos que acaban la carrera ahora tienen una gran probabilidad de conseguir una plaza. Esto ha sido posible gracias a la conjuncin de 3 factores: 1) por un lado, el nmero de alumnos que acaban la carrera se ha reducido (unos 4.500 en el ltimo curso); 2) por otro, el nmero de plazas MIR se ha incrementado (unos 4.800 en la ltima convocatoria), y 3) finalmente, se ha aadido el cumplimiento forzoso de la Normativa Comunitaria17 que obliga a una formacin prctica supervisada durante 2 aos despus de acabar la carrera. Esta disposicin gener muchos conflictos e incluso manifestaciones espectaculares. An recuerdo que hace 1 ao y medio, despus de participar en una reunin profesional celebrada en el Ministerio de Sanidad, tuvimos que salir por una puerta lateral, debido a que la principal estaba bloqueada por los estudiantes de medicina en manifestacin. Se gener un gran debate sobre la esencia de lo que es la medicina general. Durante aos, sta se haba considerado como algo indiferenciado y que poda servir de base para entrar en las especialidades. En la actualidad, la medicina general comienza a

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vislumbrarse como un rea con contenidos propios que exige una formacin y entrenamiento especficos despus de acabar los estudios de pregrado. As, la medicina general se convierte en una especialidad ms, la cual entre nosotros recibe el nombre de medicina familiar y comunitaria. En realidad, Espaa se adelant a muchos pases europeos al definir ya el ao 1978 esta especialidad. Durante el conflicto citado, se utilizaron contra esta tendencia frases brillantes como lo absurdo que sera especializar lo general, y se lleg a proponer que esta formacin prctica tendra que realizarse en las Facultades de Medicina, independientemente del MIR en medicina familiar y comunitaria. Finalmente se impuso el buen sentido y la solucin18 a la que se lleg es, a mi entender, bastante aceptable, pues: 1) salvaguarda el sistema MIR como la nica va de formacin postgraduada, la que obviamente no debe hacerse en las aulas de las Facultades, sino en los ambientes sanitarios; 2) se reconoce que la medicina general, o lo que en Espaa es lo mismo, la medicina familiar y comunitaria, es una especialidad, y 3) los licenciados actuales tienen muchas oportunidades de realizar este tipo de entrenamiento. Cules son las posibilidades de modificar el examen MIR para que no interfiera de forma negativa con los objetivos de la enseanza pregraduada? Habra dos formas: 1) el contenido del examen debera ser modificado de modo total. En lugar de ser exclusivamente cognitivo, tendra que orientarse de forma predominante a los problemas y decisiones clnicas que el mdico se encuentra en la comunidad. Esto es perfectamente posible, pues hay a disposicin abundante material de situaciones clnicas simuladas que podran ser objeto del examen19, y 2) sera an ms eficaz si juntamente a los problemas y decisiones clnicas, se valorasen otros aspectos del candidato como son las actitudes. La complejidad de este tipo de evaluacin hara imposible realizarla a escala nacional. Procede recordar que el sistema de residencia norteamericano a partir del cual se dise el MIR, no tiene ningn examen centralizado, sino que cada institucin selecciona sus propios candidatos, con los mtodos que se consideran ms adecuados. Ello confiere a cada institucin su carcter propio, pues no es lo mismo para el candidato efectuar la residencia en alguno de los hospitales de la Universidad de Harvard que en otras instituciones menos conocidas. En el Instituto de Estudios de la Salud, dependiente del Departamento de Sanidad de Catalua, se est estudiando la posibilidad de organizar el MIR a nivel autonmico. Evidentemente, este tipo de decisin tendra importantes implicaciones polticas y no es fcil que se implante en breve plazo. Pero, junto con la modificacin del examen MIR, habra que reestructurar en profundidad el modelo docente de la fase pregrado. Antao, entre los docentes haba una excusa de no mejorar la enseanza, y era el exceso de alumnos. Ahora, que el nmero de estudiantes ya es idneo, el argumento ha cambiado: Mientras no se modifique el examen MIR, no podemos ensear bien. Ello es cierto, pero tambin lo es que en muchos sectores docentes no hay una autntica voluntad de modificar el modelo educativo. A mi juicio, habra que introducir progresivamente planes de estudios autnticamente nuevos, que se caracterizan: 1) por centrar la gran parte de la actividad del alumno a resolver problemas y tomar decisiones clnicas, tal como los encontrar en su vida profesional; 2) por hacer nfasis en la adquisicin de habilidades; 3) por fomentar el autoaprendizaje; 4) por formar al alumno en las modernas herramientas informticas; 5) por fomentar la preparacin del futuro mdico para trabajar en instituciones con gran nfasis en gestin econmica20 y basar sus decisiones en evidencia21, y

6) por fomentar la adquisicin de actitudes ticamente correctas. Estos modelos educativos se han introducido ya en algunas universidades ms avanzadas. En Europa es muy conocido el ejemplo de la Universidad de Limburg, en Maastrich (Holanda). Y en Amrica, fue pionera al respecto la Universidad de McMaster en Hamilton, Ontario (Canad). La Universidad de Harvard de Boston (EE.UU.) introdujo el ao 1985 un proyecto piloto de plan de estudios, la llamada New Pathway para un pequeo grupo de 24 estudiantes voluntarios. Esta nueva va es ahora ya de aplicacin general. Personalmente organic en la Real Academia de Medicina un Seminario sobre el PEOP (Plan de estudios orientado a problemas)22 y como conclusin, propuse la organizacin experimental de este plan para un pequeo grupo de estudiantes. Aunque la legislacin vigente no favorece de modo especial este tipo de experimentos, tampoco se vislumbran dificultades insuperables para ponerlos en prctica23. De momento mi propuesta no se ha visto coronada con el xito deseado. No hay espacio para dar los detalles de estos planes. El lector interesado los puede encontrar en alguna de las publicaciones al respecto24,25. Con todo, aqu expongo algunas de sus caractersticas generales. En gran medida desaparecen en ellos las asignaturas individuales y las clases magistrales. Ya durante el primer ao el alumno comienza a estudiar los problemas clnicos y a partir de ellos profundiza en el conocimiento de las bases cientficas necesarias. Tiene un precoz contacto con el enfermo. El estudiante es en parte responsable de organizar su propia enseanza, lo que es muy importante para adquirir el hbito de autoaprendizaje. En Maastrich hay un gran laboratorio de habilidades25 donde el alumno se entrena en la capacidad de la exploracin fsica y en las maniobras teraputicas esenciales, practica las tcnicas elementales de laboratorio e incluso se forma en mtodos de comunicacin con los pacientes y sus familiares. Este entrenamiento lo hace fundamentalmente sobre modelos simulados y lo va realizando a lo largo de todo el tiempo de su estudio, de forma progresivamente compleja. En Harvard, el alumno dedica una fraccin importante de su tiempo a familiarizarse con las modernas herramientas informticas. Y como curiosidad, debe dominar los entornos operativos tanto PC como Mac, y no tan slo uno de ellos. Esta necesidad de una amplia formacin en informtica est actualmente fuera de toda duda26-29. La evaluacin ha de estar en consonancia con los objetivos y constituye un creciente objeto de inters30,31. En este sentido parecen muy acertados los criterios que se han propuesto recientemente para los MIR12 y que podran ser perfectamente vlidos para la fase pregraduada. Se dividen en dos categoras: 1) conocimientos y habilidades, y 2) actitudes. En el primer grupo se evalan: a) nivel de conocimientos tericos; b) nivel de habilidades adquiridas; c) habilidad en el enfoque diagnstico; d) capacidad para tomar decisiones clnicas, y e) utilizacin racional de recursos. En el segundo grupo se incluyen: a) motivacin; b) dedicacin; c) iniciativa; d) puntualidad y asistencia; e) nivel de responsabilidad; f) relacin con los pacientes y sus familiares, y g) relaciones con el equipo de trabajo. Los estudios de pregrado de estas caractersticas tendran un efecto muy beneficioso sobre otras fases de la educacin mdica. El perodo posgrado podra ser an ms eficaz y, sobre todo, la formacin mdica continuada de tipo individual quedara perfectamente garantizada. El mdico en ejercicio tendra asumida una gran capacidad de autoaprendizaje, dominara las tcnicas que le son necesarias para esta funcin y tendra las actitudes adecuadas que im-

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pulsaran su voluntad hacia la necesidad de esta autoformacin mdica continuada. Las ideas vertidas en este artculo corresponden a una serie de reflexiones que son personales y que admito puedan ser en muchos sentidos discutibles. Pero me sentir satisfecho si pueden aportar un granito de arena a la construccin del gran edificio que debe ser la educacin mdica en el siglo XXI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Rozman C. Reflexions sobre lensenyament de la Medicina. Reial Acadmia de Medicina de Barcelona, 1990. 2. Rozman C. La enseanza de la medicina, debe cambiar de modelo? Med Clin (Barc) 1993; 100 (Supl 1): 3-5. 3. Rozman C. Aspectes de leducaci mdica per ladquisici de la competncia clnica. Revista de la Reial Acadmia de Medicina de Catalunya 1995; 10 (Supl 3): 5-16. 4. Gracia D. tica mdica. En: Farreras-Rozman. Medicina Interna (13.a ed.). Madrid: Mosby-Doyma Libros, 1995; 33-38. 5. Segovia de Arana JM. La sanidad en Espaa en 1995. Madrid: Ministerio de Sanidad, 1995. 6. Creaci del Consell coordinador de la formaci mdica continuada. Ordre nm. 1243 del 29 de desembre de 1989. Diari Oficial de la Generalitat, 17 de gener de 1990. 7. Se pone en marcha el Instituto de Formacin Mdica Colegial. Noticias Mdicas 1996; 3.604: 12-13. 8. Bruguera M. Acreditaci de Formaci Mdica Continuada i Plissa de Responsabilitat Civil. Servei dInformaci Collegial 1996; 73: 1-3. 9. XI Congreso de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (SCMFIC), Reus (Tarragona) 6 y 8 Junio 1996. Nota de prensa. Propuesta para recertificar los conocimientos de los mdicos de AP. Al da 1996; 296-297. 10. Universidad de Barcelona. Facultad de Medicina. Gua del Estudiante 1995-1996: a) Objetivos generales de la Licenciatura de Medicina y Ciruga, pg. 39-41; b) Los nuevos planes de estudio, pg. 43-58. 11. Pujol R, Busquet J, Feliu E, Castellsague J, Gmez Sez JM, Martnez Carretero JM et al. Evaluacin de la competencia clnica de una poblacin de mdicos especialistas formados por el sistema MIR. Med Clin (Barc) 1995; 105: 491-495. 12. Orden de 22 de junio de 1995 por la que se regulan las Comisiones de Docencia y los sistemas de evaluacin de la formacin de Mdicos y de Farmacuticos Especialistas. BOE 1995; 155 (30 junio 1995): 19.79319.799. 13. Martn Zurro A. La formacin posgraduada en medicina de familia en Espaa. Jano 1996; 1.169: 1.941.

14. Kassirer JP. Redesigning graduate medical education - location and content. N Engl J Med 1996; 335: 507-509. 15. Langdon LO, Toskes PP, Kimball HR and the American Board of Internal Medicine Task Force on Subspecialty Internal Medicine. Future roles and training of internal medicine subspecialists. Ann Intern Med 1996; 14: 686-691. 16. Pera C. Desde la formacin pregraduada a la formacin posgraduada. Una travesa azarosa. Jano 1996; 1.171: 2.149. 17. Pera C. Armonizacin de las especialidades mdicas en la Unin Europea: las dificultades de un reto ineludible (I) y (II). El escenario del debate. Jano 1996; 1.158: 763 y 1.159: 859. 18. Real Decreto 931/1995, de 9 de junio por el que se dictan normas en relacin con la formacin especializada en Medicina Familiar y Comunitaria de los Licenciados en Medicina a partir de 1 de enero de 1995 y se adoptan determinadas medidas complementarias. BOE 1995; 143 (16 junio 1995): 18.065-18.066. 19. Kurihara Y, Kitazoe Y, Okuhara Y, Narita Y, Ozawa T. Development of a diagnostic and therapeutic simulation system based on patient data and specialists knowledge. I. Simulation of diagnostic process. J Med Syst 1992; 16: 227-235. 20. Nordgren R, Hantman JA. The effect of managed care on undergraduate medical education. JAMA 1996; 275: 1.053-1.058. 21. Lpez Arrieta JM, Qizilbash N. La medicina basada en pruebas: revisiones sistemticas. La Colaboracin Cochrane. Med Clin (Barc) 1996; 107: 581-585. 22. Rozman C. Plan de estudios orientado a los problemas (PEOP). Revista de la Reial Acadmia de Medicina de Catalunya 1994; 9 (Supl 1): 3-40. 23. Marin A. Estudio de la viabilidad legal para implantar el PEOP. Revista de la Reial Acadmia de Medicina de Catalunya 1994; 9 (Supl 1): 2938. 24. Pals J. Caractersticas principales del PEOP. Revista de la Reial Acadmia de Medicina de Catalunya 1994; 9 (Supl 1): 5-12. 25. Coca A. Skillslab (Laboratorio de habilidades) en el PEOP. Revista de la Reial Acadmia de Medicina de Catalunya 1994; 9 (Supl 1): 13-19. 26. Sanz F. Recursos informticos en la educacin y prctica mdica del siglo XXI. Una visin general y una experiencia particular. Revista de la Reial Acadmia de Medicina de Catalunya 1994; 9 (Supl 1): 21-27. 27. Hasman A. Education and training in health informatics. Comput Meth Prog Bio 1994; 45: 41-43. 28. Koschmann T. Medical education and computer literacy: learning about, through, and with computers. Acad Med 1995; 70: 818-821. 29. Stocking JE, Benjamin PMO. Current status of interactive multimedia education in medicine. M D Computing 1995; 12: 373-413. 30. Dupras DM, Li JTC. Use of an objective structured clinical examination to determine clinical competence. Acad Med 1995; 70: 1.029-1.034. 31. Van der Vleuten C. Making the best of the long case. Lancet 1996; 347: 704-705.

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