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    Warefas para Avaliaeao Neuropsicalagiea Volume 2 Avaliagdo de linguagem e funcdes executivas em adultos Nicolle Zimmermann Rochele Paz Fonseca MEMNON Capitulo 7 Teste Winsconsin de Classificagio de Cartas Modificado (48 cates) (WCSTM-48): cormas de aplicagio, pontuagao ¢ interpretagao .... ‘Nicolle Zimmermann, Andressa Hermes-Percira, Rochele Paz Fonseca Capitulo 8 Anélises de clustering and switching em tarefas de fluéncia verbal livre, fonémica seméntica: dados normativos em adultos .. aaaer Andressa Hermes-Pereira, Ana Bresolin Gongalves, Maila Rossato Holz, Hosana Alves Gongalves, Renata Hochhann, Nicolle Zimmermann, Rochele Paz Fonseca Capitulo 9 Tarefa de Discurso Narrativo por Estimulo Visual. Claudia Drummond, Gabriel Coutinho, Alina Tedeschi, Renata Kochhann, Paulo Mattos, Rochele Paz Fonseca Capitulo 10 Escala Melbourne de Tomada de Decisto: normas de aplicagdo e evidéncias com bases em varidveis externas (Transtorno Bipolar e Transtomno Depressivo Maior) : Laura Damiani Branco, André Ponsoni, Raissa Telesca, Charles Cotrena, Paulo Mattos, Rochele Paz Fonseca Capitulo 11 Frequéncia de habitos de leitura e de escrita: normas, aplicago, pontuagdo e interpreta- 40 de uma medida sociocultural-linguistica de avaliagdo neuropsicolégica ... Maila Rossato Holz, Renata Kochhann, Caroline de Oliveira Cardoso, Nicolle Zimmermann, Karina Carlesso Pagiarin, Maria Alice de Mattos Pimenta, Rochele Paz Fonseca Consideragdes finais Referéncias.... 12 123, 138 152 161 174 177 Agradecimentos Agradecemos as agéncias de fomento para pesquisa pelos editais de pesquisa ¢ bolsas de estudo pa- +a alunos de iniciagdo cientifica ¢ de pés-graduagdo: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico € Tecnolgico (CNPq), Fundagao de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS) ¢ Coordenadoria de Aperfeigoamento de Pessoal de Nivel Superior (CAPES), além de sermos gratas & instituigo Pontificia Universidade Catdlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) pelas bolsas BPA de inicia- cao cientifica. ‘Ao Programa de Pés-graduaco em Psicologia da PUCRS, a seus docentes € alunos, pelo apoio aos projetos desenvolvidos que tiveram esta obra como um dos resultados. Aos pesquisadores colaboradores da Universidade de Montréal, Canadé — Centre de Recherche de Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal (CRIUGM), pelo incentivo aos projetos, compartilha- ‘mento de materiais ¢ continua troca de informagdes ¢ ideias, especialmente aos professores doutores ‘Yves Joanette e Bemadette Ska e is fonoaudislogas pesquisadoras Héléne Coté e Perrine Ferré. ‘Aos alunos ¢ colaboradores de pesquisa que participaram dos projetos de adaptagdo normatizagao do Grupo Neuropsicologia Clinica e Experimental (GNCE) na PUCRS desde 2008. ‘Aos hospitais parceiros de coletas de dados, Hospital Cristo Redentor ¢ Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre. Ao médico neurocirurgiio Dr. Ricardo Gurgel Rebougas, pelo auxilio nos contatos institucionais para as coletas de dados. ‘Aos participantes de pesquisa que, voluntariamente, colaboraram para que os estudos um dia idea- lizados fossem concretizados em obras para o uso pela comunidade clinica e cientifica e ganho em saiide da populagao brasileira, Por fim, agradecemos a todos os individuos e a todas as instituigdes que, direta ou indiretamente, motivaram e possibilitaram 0 desenvolvimento deste conjunto de tarefas neuropsicolégicas para 0 exame de pacientes adultos. Apresentagao 12 A presente obra apresenta nove instrumentos de avaliagao neuropsicolégica de componentes das fungSes executivas (FE) e da linguagem oral para adultos. E 0 segundo volume da colegao Tarefas para Avaliago Neuropsicolégica. O processo de avaliagio neuropsicolégica pode ser considerado multinivel, nna medida em que envolve o uso de ferramentas como entrevista clinica, questionérios, escalas, testes de inteligéncia, andlise de exames e materiais do(a) paciente e tarefas clinicas ou padronizadas de avaliagio neuropsicolégica. O uso de tarefas neuropsicolégicas & considerado fundamental para uma avaliag3o propriamente neurocognitiva, com ferramentas que tenham fundamentos e bases nos estudos da ciéncia neuropsicolégica cognitiva e clinica. 0 primeito livro desta colegdo apresentou sete tarefas neuropsicolégicas para criangas. No presente volume, as tarefas foram adaptadas e normatizadas pelo Grupo Neuropsicologia Clinica e Experimental (GNCE) da Pontificia Universidade Catélica do Rio Grande do Sul (PUCRS), coordenado pela Professo- ra Doutora Rochele Paz Fonseca desde 0 ano de 2009, sendo que algumas, em cooperago com 0 CRIUGM, na Universidade de Montreal, Canadé, tiveram seus estudos iniciados em 2005. Destacam-se, nesses projetos, a colaboragao internacional com Universidade de Montréal (Canadé) e as nacionais ‘com 0 Instituto D'Or de Pesquisa do Rio de Janeiro e a Universidade Federal do Parand (UFPR). A prin- cipal motivago para o desenvolvimento de projetos que contemplassem a adaptagio, padronizagio e normatizagao de tarefas de avaliagdo ¢ a escassez. de ferramentas em nosso pais e a importancia do uso de tarefas adequadas do ponto de vista cultural ¢ psicométrico num processo valido, acurado e clinica ‘mente itil de avaliagao neuropsicolégica. ‘A intengo das organizadores com esta obra é disponibilizar para clinicos e pesquisadores brasieiros as tarefas adaptadas, padronizadas e, sempre que possivel, normatizadas pelo GNCE / PUCRS, como: Geragio Aleatéria de Nimeros, Tarefa do Hotel, Escala de Avaliagao de Competéncias do Paciente, Teste das Trilhas, Teste Wisconsin de Classificago de Cartas Modificado (WCSTM-48 cartas), Fluéncia Verbal livre, ortogrifica / fonémica e semantica, com anélise de clustering € switching, Discurso Narrativo por Estimulo Visual, Escala Melbourne de Tomada de Decisio e Questionario de Avaliagao de Frequéncia de Habitos de Leitura e Escrita. Essas tarefas podem ser incorporadas no processo de avaliago neuropsicol6- ica de adultos de acordo com o julgamento clinico de demanda ¢ queixas. O uso dessas tarefas deve ser combinado com 0 uso de outras ferramentas de avaliagao intelectual e de outras fungSes cognitivas e lin guisticas. Ainda, quadros tanto psiquistricos quanto neurolégicos ou com suspeita de disfungdo cerebral podem se beneficiar do uso desses instrumentos de avaliacio de diagnéstico neuropsicol6gico. Finalmente, as autoras esperam que esta colerio e seu segundo volume sejam Giteis para o uso na pri- tica clinica e de pesquisa em neuropsicologia no Brasil. Ainda, que estas ferramentas oportunizem a reali- zagio de diagnésticos mais acurados e de pesquisas com populagdes clinicas diversas e busca por mais dados normativos que contribuam para o crescimento do conhecimento nesta érea e das éreas derivadas. Nicolle Zimmermann e Rochele Paz Fonseca Capitulo 7 Fungées executivas: definig¢ées, subcomponentes e bases neuroanatémicas Laura Damiani Branco, André Ponsoni, Charles Cotrena As fungdes executivas (FE) sto habilidades de controle cognitivo utilizadas na realizagao de tarefas para as quais nosso “piloto automético” ou instinto se mostram inadequados ou insuficientes (Diamond, 2014). Essa descrigio se aplica a grande parte das atividades que realizamos nos ambitos laboral, académico e interpessoal. Por isso, as FE estio entre as habilidades cognitivas mais estuda- das na neuropsicologia, sendo as mais desafiadoras, atualmente, na clinica e na drea da pesquisa. ‘As FE estio entre os primeiros processos cognitivos a apresentar déficits ou alteragdes na pre- senga de fatores adversos, como o estresse, a tristeza e a falta de sono (Diamond, 2014). So, ainda, alguns dos componentes cognitivos mais frequentemente afetados em pessoas com transtornos men- tais, como 0 transtorno obsessivo compulsivo (Snyder, Kaiser, Warren & Heller, 2015), o transtorno de estresse pés-traumatico (Woon, Farrer, Braman, Mabey & Hedges, 2017), 0 transtomo depressi- vo maior (Cotrena, Branco, Shansis & Fonseca, 2016a), a esquizofrenia (Orellana & Slachevsky, 2013) € o transtomno bipolar (Bora et al., 2016). Quadros neurolégicos como o traumatismo cranio- encefilico e 0 acidente vascular cerebral também esto associados a prejuizos graves ¢ duradouros nas FE (Jokinen et al., 2015; Rabinowitz & Levin, 2014; Xiao et al., 2013). Dessa forma, a compre- ensio tebrica das FE é essencial para a clinica neuropsicolégica, para além da historica associago com lesdes frontais (Shallice & Burgess, 1991a; Stuss & Benson, 1986). Este capitulo apresentara a definigdo de FE, discutiré algumas das principais fungdes ou sub- ‘componentes compreendidos sob esse termo e apresentara, de forma breve, alguns dados acerca da base neurobiolégica dessas habilidades. 13 O que sao as fungées executivas? 14 + As fungles executivas séo responsdveis por processos que requerem esforgo cognitivo e vo além do “piloto automatico” ou instinto. + As trés principais fungdes executivas so a flexibilidade cognitiva, o controle inibitério e ‘a meméria de trabalho. Muitas das atividades que realizamos no dia a dia parecem automiéticas, como se soubéssemos fazé-1as “de olhos fechados”. Esse pode ser 0 caso de atividades como acessar nosso e-mail, escovar ‘05 dentes, telefonar para alguém com quem conversamos diariamente ou trancar a porta de casa. Mesmo sendo tarefas relativamente complexas, que envolvem uma série de passos ou etapas, sio atividades habituais, ou seja, praticamos cada uma delas com tanta frequéncia que nio precisamos mais de altos niveis de esforgo ou de concentragaio para completi-las. Nosso “piloto automitico” & bastante eficaz nessas situagdes € nos permite, inclusive, otimizar 0 uso do nosso tempo e de nossos recursos cognitivos. Como nio precisamos ocupar nossa mente planejando a forma como retirare- ‘mos as chaves do bolso e trancaremos a porta de casa, podemos utilizar o tempo para pensar em ‘outras coisas, como as tarefas que temos a realizar no dia ou os itens que precisamos comprar no ‘mercado. No entanto, esse tipo de funcionamento cognitivo nem sempre é possivel, pois depende de muita pratica e de consequente procedurizagio. Suponha que, em determinado dia, vocé ndo deva trancar a porta ao sair de casa, pois seu ma- rido ou sua esposa esqueceu de levar a chave, mas voltaré para casa antes que vocé chegue do traba- Tho. Ou imagine que um portio de ferro foi instalado recentemente ¢ que vocé deve lembrar de cha- vei-lo em vez de simplesmente trancar a porta como normalmente fazia. Nessas situagdes, vooé precisara modificar seu comportamento ao sair de casa, e seu “piloto automético” nio serd suficien- te: voce vai ter de lembrar de deixar a porta aberta ou de verificar se trancou 0 novo portio de ferro em vez de fechar a porta ¢ ir diretamente para a garagem, como geralmente fazia. Nesse dia, voce provavelmente tera de prestar mais atengo no que faz ao sair de casa, verificando se trancou a por- ta, lembrando a si mesmo o que tem de fazer, e deixando de pensar em outras coisas enquanto pega sua chave e sai pelo portio. Esse tipo de processamento cognitive, que envolve esforgo e compor- tamentos cuidadosamente planejados e monitorados, depende das FE. conjunto de habilidades que compdem as FE, assim como sua relago com demais processos cognitivos, pode ser compreendido por meio de diferentes modelos tedricos. De modo geral, os modelos existentes convergem no que tange aos componentes centrais das FE, apontando trés habi: lidades basicas ou principai idade cognitiva c meméria de trabalho. ‘No entanto, ainda ha uma série de outros processos que também podem ser compreendidos como ‘componentes executivos. Nas segdes a seguir, sero discutidas, primeiramente, as trés FE principais, seguidas por um conjunto de FE de segunda ordem e, por fim, a base neurobiologica dessas fung6es. Controle inibitério, flexibilidade cognitiva e meméria de trabalho: as trés FE principais + © controle inibitério opera nos niveis atencional, cognitive e comportamental, permitindo- nos ignorar distratores no ambiente e pensar ou agir de maneiras diferentes da habitual. + Aflexibilidade cognitiva envolve a modificagio de perspectivas, pontos de vista, estratégias ‘ou comportamentos. ‘+ A meméria de trabalho nos permite armazenar e manipular informagBes na meméria de curto prazo. + Essas habilidades, muitas vezes, dependem uma da outra; por exemplo, a flexibilidade cog. nitiva pode necessitar de inibigSo prévia de um comportamento automatico. ‘A importincia das trés FE consideradas principais ou de primeira ordem pode ser claramente ilustrada pelo exemplo utilizado na sego anterior. A necessidade de inibir o impulso de trancar a porta ou de flexibilizar seu caminho da porta até o carro para incluir 0 portdo de ferro so exemplos de controle inibitério e flexibilidade cognitiva. J4 a necessidade de calcular mentalmente a dife- renga entre 0 horirio atual (por exemplo, 14h00) e a hora em que seu cOnjuge chegard em casa (por exemplo, 1600), para verificar se precisa ou ndo deixar a porta aberta, envolve a meméria de tra- balho, habilidade que permite manter e manipular informagdes na meméria de curto prazo. A rela- io entre essas trés fungdes € descrita de diferentes formas por modelos teéricos tripartides (Miyake et al, 2000) e hierirquicos (Diamond, 2013; Snyder et al., 2015a). Essas perspectivas sio ilustradas na Figura 1 MODELO TRIPARTIDE MODELO HIERARQUICO Meméria de Flexibilidade Cognitiva Controle Inibitério Flexibilidade Cognitiva Figura 1. llustragdo de um modelo teérico tripartide e de um modelo hierérquico das fungées executivas No primeiro modelo, as trés habilidades principais so vistas como pegas igualitérias do con- junto das FE. No segundo, as FE so distribuidas em diferentes niveis hierdrquicos, de modo que algumas sio vistas como base ou pré-requisito para as demais. O modelo ilustrado se assemelha a0 proposto por Snyder et al. (2015). Nessa perspectiva, 0 controle inibitério é interpretado como a 1S 16 bbase das duas outras fungdes, assim como 0 responsdvel pelas manifestages de inibigiio observa- das. J4 0 modelo de Diamond (2013) descreve a meméria de trabalho € 0 controle inibitario como base para a flexibilidade cognitiva e as trés fungdes como aporte para habilidades como o planeja- mento e raciocinio légico. Independentemente da perspectiva teérica, o controle inibitério, a flexibi- lidade cognitiva e a meméria de trabalho so consideradas as pegas principais no conjunto das FE © serdo agora descritas em maior detalhe. CONTROLE INIBITORIO Nesta segdo, discutiremos 0 conceito de controle inibitério com base na teoria de Adele Dia- ‘mond, discutida em artigo publicado em 2013. O controle inibitério opera em diversos niveis auxili ando no controle da atengo, comportamento, pensamentos e até emogies. Essa habilidade nos permi- te escolher como agimos, deixar de lado nossos habitos de sempre quando necessério e modificar ‘nosso comportamento de acordo com as circunstincias. Como mencionado anteriormente, 0 uso do controle inibitério, assim como o restante das FE, requer esforgo cognitivo: sempre serd mais facil seguir a rotina, um impulso ou um habito antigo, do que ter de escolher uma nova forma de agi. No entanto, a habilidade de modificar nosso comportamento € uma parte essencial do funcionamento diario e crucial para 0 ajustamento em diversos ambitos da vida (laboral, social, académico etc.) ‘As formas como 0 controle inibitério atua séo diversas. Primeiramente, existe 0 controle atencional, que nos permite direcionar 0 nosso foco e escolher em que prestaremos atengio nas situagdes que envolvem miltiplos componentes ou eventos. A atengao em si néio é uma FE; afinal, prestar atengo a um tinico estimulo quando no hé outros presentes nio requer esforgo ou planejamento mental. Um exemplo de situago em que exercitamos apenas a atengdo, sem a neces- de de controle sobre ela, seria assistir televisio sozinhos, em um local silencioso. No entanto, a partir do momento em que temos de selecionar um estimulo entre outros ou direcionar a atengio a uum foco especifico ignorando demais eventos, recrutamos a habilidade de controle atencional. Essa, sim, é uma FE, Essa habilidade nos permite, por exemplo, acompanhar um filme no cinema igno- rando a conversa de pessoas a0 nosso redor ou altemar nossa atencdo entre as imagens ¢ legendas de um filme. controle inibitério também & importante quando temos de selecionar ou filtrar contesidos do nosso proprio pensamento. Essa habilidade, conhecida como inibigo cognitiva, é itil em situagbes em que ha necessidade de controlar a interferéncia do proprio pensamento sobre um comportamento ‘ou aco. Podemos usar como exemplo dessa habilidade a realizago de uma prova ou concurso para ‘© qual estudamos ao longo de muitos meses. Provavelmente, na ocasido da prova, teremos preocu- pages, pensamentos sobre 0 que acontecerd se tivermos ou nio tivermos éxito, ou até pensamentos, induzidos por distragdes do ambiente (por exemplo, “Por que baixaram tanto a temperatura do ar condicionado?”, “Estas cadeiras so desconfortaveis.”). Para podermos realizar a prova e garantir ‘que nosso desempenho corresponda ao nosso potencial, teremos de inibir esses pensamentos irrele- ‘antes para concentrar-nos apenas no contetido das questdes. Assim, hd no minimo dois tipos de istratores: de atengZo interna e/ou de atengdo externa. ‘Além da inibicdo cognitiva, existe a inibi¢ao comportamental. Como o nome indica, essa ha- bilidade se refere capacidade de controlar nosso comportamento, de evitar agir de maneira auto- ‘mitica ou impulsiva. Essa habilidade foi exemplificada na segio inicial deste capitulo, Nosso com- portamento usual e automitico de sair de casa, retirar as chaves do bolso e trancar a porta tem de ser inibido em fungdo de circunstincias especificas do dia em questio. O mesmo ocorre quando preci- samos modificar nosso caminho normal para o trabalho, por exemplo, para buscar algo na farméci ‘ou dar carona a um colega. Se usarmos apenas nosso “piloto automtico”, realizaremos 0 caminho de sempre e iremos direto para casa, sem parar em nenhum lugar. ‘Nessas situagdes, discutimos a necessidade de inibir um comportamento que nos impede de re- alizar outro. No entanto, nem sempre & esse caso ¢ pode ser necessério inibir um comportamento por uma razio diferente; por exemplo, quando temos o impeto de responder agressivamente a al- ‘guém que nos critica, ou a dizer a primeira coisa que nos passa pela cabeca em resposta a alguma pergunta, Em muitos casos, optamos por, simplesmente, permanecer em siléncio, inibindo a respos- ta automitica sem, necessariamente, substitui-la por outra. Nessas situagdes, o controle inibitério também é essencial. FLEXIBILIDADE COGNITIVA AA flexibilidade cognitiva, como 0 nome sugere, envolve a habilidade de modificar perspecti- ‘vas, pontos de vista, estratégias ou comportamentos (Diamond, 2013). Muitas vezes, essa habilida- de estd acompanhada do controle inibitério, pois temos de inibir uma forma de funcionamento habi- tual antes de podermos optar por uma nova abordagem ou estratégia. No exemplo utilizado no inicio do capitulo, falamos na necessidade de alterar 0 caminho entre a porta de casa e a garagem para trancar um porto recentemente instalado. Nesse caso, precisamos, inibir nossa tendéncia a trancar a porta e ir diretamente & garagem, alterando nosso caminho para incluir, também, 0 portio de ferro. Podemos precisar da flexibilidade cognitiva, também, quando nos deparamos com algum imprevisto. Digamos que, em seu dia de folga, vocé planeja uma série de atividades, incluindo pagar contas, ir ao banco, ir ao mercado e a0 correio. Se, no caminho, voce descobre que seu carro esti com problemas, ou que precisard levar seu filho a casa de um amigo, voeé consegue ajustar seu planejamento para, mesmo assim, fazer as atividades previstas? Para pensar em uma nova forma de se locomover pela cidade se seu carro esta com problemas, ou “en- caixar” a carona de seu filho entre as atividades planejadas, serd necessirio 0 uso da flexibilidade cognitiva. Do contrério, pode-se deixar de cumprir compromissos ¢ fazer tarefas importantes por no conseguir pensar em maneiras alternativas de concilié-los com as demandas do ambiente. Assim como 0 controle inibitério, a flexibilidade cognitiva pode envolver aspectos cognitivos ¢ emocionais além dos comportamentais. Quando conversamos com alguém, muitas vezes utiliza- ‘mos a flexibilidade cognitiva para tentar compreender uma situagio do seu ponto de vista. Quando estamos ineomodados, também pode ser necessirio flexibilizar nossa perspectiva da situago para poder atingir um objetivo. Se buscamos uma informagio no balcio de atendimento de uma compa- nhia agrea, por exemplo, mas sentimos que estamos sendo ignorados ou mal atendidos, podemos ter ‘0 impeto de reagir de maneira agressiva ou ir embora sem as informagies necessarias. No entanto, pode ser necessario flexibilizar nossa compreenso da situagio, verificando que os atendentes real- mente se encontram ocupados ¢ precisardo de alguns minutos antes de responder nossas perguntas, ‘ou pedindo licenga para que Ihe respondam uma pergunta rapidamente, pois vocé esta com pressa ¢, infelizmente, no poderé aguardar. Mais uma vez, apontamos que a flexibilidade cognitiva requet esforgo. E trabalhoso, em termos cognitivos, pensar em alternativas a uma forma de funcionamento que nos parece mais ficil ou automitica. No entanto, sem essa habitidade, muitos aspectos de nossa rotina se tornariam impossiveis, 7 18 MEMORIA DE TRABALHO A terceira FE considerada principal é a meméria de trabalho. Essa habilidade envolve a manu- tengo ¢ manipulagao de informagdes na meméria de curto prazo e € geralmente dividida em as- pectos verbais © no verbais (visuoespaciais) (Diamond, 2013). Para fins de evitar equivocos de interpretago, meméria de trabalho no & sinénimo de memoria de curto prazo, mesmo que dure pouco, na medida em que envolve componentes de curto e de longo prazo. A membéria de trabalho verbal é fundamental para acompanharmos uma conversa, uma aula, ‘uma reunido, um filme, um livro ou qualquer outro evento que se desenvolva ao longo do tempo. Em qualquer uma dessas situagSes, temos de manter as informagdes obtidas no inicio do evento e integré-las ao restante dos dados que observamos & medida que a situago se desenvolve. Ao ler cada pardgrafo deste capitulo, vocé provavelmente evoca informagdes provindas dos pariigrafos anteriores, assim como seu conhecimento prévio sobre cogniao e FE. Todas essas informagies so, cntio, integradas para que vocé compreenda a informagao transmitida. ‘A meméria de trabalho também € fundamental para a realizado de célculos mentais, para a identificagao de relagdes entre conceitos ou eventos e para o raciocinio logico. Para estabelecer uma linha de raciocinio, precisamos manter uma sequéncia de pressupostos em mente, testando-os com base em evidéncias e registrando mentalmente 0 resultado desses testes. Para responder a uma per- ‘gunta de miiltipla escolha, por exemplo, podemos ter de seguir um processo légico de eliminacao de alternativas. Para isso, precisamos evocar as informagdes que ja possuimos acerca de cada alternati- ‘Va, verificar sua viabilidade ¢ manté-la como uma opgo ou descarté-la. Por fim, temos de lembrar qual alternativa restou para poder marcé-la como resposta. Assim como a flexibilidade cognitiva, a meméria de trabalho se relaciona intimamente com 0 controle inibitério. Esses processos geralmente precisam um do outro, pois a manipulago de in- formagdes na meméria de trabalho necessita da inibigdo de informagGes irrelevantes na mente ou no ambiente ao nosso redor. Para realizar um célculo mental ou ler € compreender um artigo de jornal, precisamos concentrar-nos exclusivamente neles. Demais pensamentos acerca de nossa rotina, tare- fas a fazer no dia ou barulhos do ambiente precisam ser inibidos. Ao mesmo tempo, a meméria de trabalho, muitas vezes, auxilia na manutengdo do controle inibitério; por exemplo, se ouvirmos no radio que duas das ruas que geralmente seguimos para ir ao trabalho estio interrompidas para obras, temos de inibir a tendéncia de seguir nosso caminho usual para tomar uma rota alternativa. Caso ssa informacio seja esquecida, seguiremos o caminho normal e, talvez, nos frustraremos por che- gar & rua interrompida e precisar desfazer parte do caminho antes de chegar a uma rua alternativa. DEMAIS FE: TOMADA DE DECISAO, PLANEJAMENTO, RESOLUCAO DE PROBLEMAS * As trés funcSes executivas principais servem como base para diversas outras habilidades, como a tomada de deciso, o planejamento e a resolucdo de problemas. ‘+ Atomada de decisio ¢ geralmente orientada por um componente motivacional ou emacional caracterizado pela busca por uma recompensa ou evitago de uma consequéncia negativa. + 0 planejamento envolve a identificago e 0 sequenciamento dos passos necessérios para realizar uma atividade, sendo crucial para qualquer comportamento orientado a objetivos. * Aresolugio de problemas nos permite criar e testar solugdes para conflitos, por meio da representago mental, planejamento, implementac3o de estratégias e monitoramento ‘Além das trés funges consideradas centrais, ou principais, diversas habilidades cognitivas so das na literatura como integrando o conjunto das FE. Elas incluem: planejamento, o componente executivo central da meméria de trabalho, monitoramento de estratégias, formagdo de conceitos, ctiatividade, iniciagZo, resolugo de problemas e sequenciamento (Jurado & Rosselli, 2007). Auto- res divergem quanto a natureza dessas fungdes: enquanto alguns as descrevem como FE distintas (Diamond, 2013), outros sugerem que so apenas o resultado de diferentes combinagdes das FE basicas (Snyder, Miyake & Hankin, 2015b). No entanto, independentemente do posicionamento te6rico, fungdes como planejamento, resolugo de problemas e tomada de decisdo so consideradas processos executivos de acordo com miiltiplos modelos teéricos e, portanto, serdo brevemente dis- cutidas nesta secdo. Tomada de decisio ‘A tomada de decisio é uma habitidade crucial para nosso funcionamento didrio. Somos diari- amente confrontados com situagdes em que temos de optar entre uma série de alternativas disponi- veis, e a tomada de decistio é o processo que antecede essa escolha (Miyapuram & Pammi, 2013). A literatura neuropsicolégica divide a tomada de decistio em duas grandes reas que podem, posteri- ormente, ser subdividas em categorias mais especificas. A tomada de decisio perceptual envolve 1 integragio e o processamento de informagdes sensoriais, enquanto as decisGes baseadas em valo- res necessitam de um passo a mais, geralmente uma avaliago das consequéncias ou recompensas associadas a uma altemativa (Rangel, Camerer & Montague, 2008). Um exemplo de decisio per- ceptual ¢ a identificacdo visual: ao olhar para um seméforo, podemos rapidamente determinar se esté ou no vermelho com base apenas na informagio sensorial (visual) disponivel. A tomada de decisio perceptual esti associada & categorizagao e organizagio, habilidades frequentemente avali- adas no contexto das FE. Ja as decisdes baseadas em valores envolvem consequéncias complexas para cada alternativa, que pode ser 0 caso da escolha entre cruzar a rua ou no quando o sinal esté vermelho. Além da necessidade de comparar as vantagens e desvantagens de diferentes alternativas, a tomada de decisio baseada em valores frequentemente envolve o processamento emocional. Afi- nal, o processo de tomada de decisio é geralmente orientado por um componente motivacional ou ‘emocional caracterizado pela busca por uma recompensa e/ou evitago de uma consequéncia nega- tiva (Miyapuram & Pammi, 2013). ‘As emogdes podem influenciar nossa tomada de deciso de diferentes formas, orientando nossa percepgio dos fatos disponiveis, modelando nossa avaliagao de situagdes e, até mesmo, de- terminando o nivel de profundidade com que avaliamos um problema (Lemer, Li, Valdesolo & Kassam, 2015). Dessa forma, o monitoramento € © autocontrole emocional estio frequentemente envolvidos em situagdes de tomada de deciso. O controle emocional deficitério pode levar a deci- sdes impulsivas tomadas com base em estimulos emocionais, sem a realizago de etapas importan- tes do processo decisério como a selegdo ou modificagao de estratégias, o direcionamento da aten- Gio, a reavaliago cognitiva e a supressio ou modificagao de respostas (Barkley, 2012). De forma importante, aponta-se que a tomada de decisdo, embora necessite de habilidades como meméria ¢ atencio, pode mostrar-se prejudicada mesmo na auséncia de déficits nessas habili- dades, Essa observagio levou a elaboragio da hipétese do marcador somatico, uma das teorias mais prevalentes de tomada de decisio na literatura neuropsicolégica que descreve a importancia de ex- periéncias emocionais prévias, ou marcadores sométicos, para a tomada de decisio (Bechara, Da- 19 20 masio, Damasio & Anderson, 1994). Nosso cérebro — especialmente algumas areas especificas do lobo frontal (cértex pré-frontal ventromedial) — associa nossas escolhas & emogo que experiencia ‘mos apés realizé-las (Damasio, Everitt & Bishop, 1996). Essa meméria costuma ser armazenada de forma implicita, e ndo explicita, de modo que, embora decisdes sejam baseadas em nossa experién- cia prévia com situagdes similares, nem sempre percebemos o quanto esse fator nos influencia ao tomar uma nova decis Planejamento planejamento envolve a identificagdo e o sequenciamento dos passos ¢ procedimentos ne- cessérios para realizar determinada atividade, constituindo-se em etapa principal de qualquer com- portamento orientado a objetivos (Lezak, Howieson, Bigler & Tranel, 2012). Nesse ponto, & impor- tante diferenciar a escolha de um objetivo da capacidade de atingi-lo: um individuo pode ser capaz de elaborar um objetivo e manté-lo em mente, sem saber como planejar 0s movimentos necessérios para atingi-1o, Esse déficit pode ser causado por alteragSes em qualquer uma das fungdes cognitivas associadas ao planejamento, que podem envolver desde a atengdo sustentada até a prospecgaio. planejamento é uma FE complexa, pois envolve o desenvolvimento de modelos mentais de diferentes eventos e a previsio das consequéncias de diversas ages antes de sua execugao no mun- do real (Unterrainer et al., 2015). Portanto, o planejamento necessita de diversos outros componen- tes para garantir seu sucesso, incluindo as trés FE basicas: inibigdo, flexibilidade cognitiva e memé- ria de trabalho (Friedman & Miyake, 2017). O envolvimento de cada uma dessas habilidades no planejamento pode ser ilustrado a partir de ‘um exemplo. Se temos como objetivo fazer um bolo, podemos comegar separando uma receita. A flexibilidade cognitiva pode ser necesséria para adaptar instrugdes que no sejam aplicdveis: no havendo determinado ingrediente em casa, ele pode ser omitido ou substituido por outro? A inibi- lo pode ser necesséria para garantir que outros aspectos da receita sejam seguidos: caso a instrugdo seja evitar abrir 0 forno nos primeiros 20 minutos de cozimento, vocé teré de aguardar, independen- temente do quanto quiser verificar o andamento do prato. Por fim, a meméria de trabalho pode ser importante para otimizar o uso do tempo: se vocé precisa ferver uma quantidade de agua, bater cla- ras em neve e mensurar quantidades de farinha, fermento e agticar, quais dessas atividades voc® pode realizar simultaneamente? Vocé conseguir se lembrar de monitorar todas as tarefas 4 medida que a receita progride? Todas essas consideragdes serdo importantes para planejar as atividades que © levardo ao seu objetivo e garantir que o plano seja executado de maneira adequada. O sucesso de uma tentativa de planejamento também depende de outras fungSes cognitivas pa- 1a além das trés principais FE. Elas incluem o raciocinio légico, ou a habilidade de realizar uma anélise objetiva do ambiente e da situagdo, a escolha entre alternativas e sistemas de meméria (Le- zak et al., 2012). B, ainda, alguns autores discutem a importancia da prospeceao para o planejamen- to, sugerindo, inclusive, que essa habilidade pode ser compreendida como um subprocesso da capa- cidade de prospec¢ao (Szpunar, Spreng & Schacter, 2014). Resolugao de problemas A resolugdo de problemas esta intimamente relacionada com a capacidade de planejamento. Frequentemente, o objetivo rumo ao qual planejamos uma acdo surge do conflito entre um estado presente (0 que é) ¢ um estado desejado (0 que queremos) (Barkley, 2012). Ao perceber que esta- ‘mos insatisfeitos com alguma circunstincia atual, instaura-se um problema que, consequentemente, ‘buscamos solucionar. O plano anteriormente discutido envolvendo o preparo de um bolo, por exemplo, pode ter surgido como forma de resolugio de um problema. Vocé pode ter lembrado que receberia uma visita ¢ que gostaria de oferecer algo especial a ela, pois seu aniversério foi na sema- na anterior. A resolugo de problemas nos permite criar ¢ testar opgdes em termos de sua aplicabil dade a resolugo de um conflito (Barkley, 2012). Nesse caso, vocé pode ter, primeiramente, pensa- do em sair para comprar um presente, mas ter verificado que no ha tempo para tal solugo. Depois, pode ter pensado em sair para jantar, mas entio lembra que € feriado e que, provavelmente, no haverd restaurantes abertos. Por fim, lembra de uma receita de bolo que a pessoa realmente gosta, ¢ decide prepari-la como um agrado. Assim, o preparo do bolo se toma, simultaneamente, a resol 40 do problema (receber a vista ¢ nao ter nada a oferecer) ¢ também um objetivo, que demandaré uma série de etapas para sua realizagao. A resolugo de problemas também é uma habilidade cognitiva complexa, que pode ser dividi- da em processos distintos. De acordo com um dos modelos tedricos mais amplamente utilizados, a resolugo de problemas pode ser dividida em quatro etapas (Zelazo, Carter, Reznick & Frye, 1997; Zelazo, Carlson & Kesek, 2008). O primeiro estagio na resolugao de problemas ¢ a representagao mental da situaco, seguida pelo planejamento, que 6, entiio, executado por meio da implementacao de regras e procedimentos. Por fim, 0 desfecho do plano é avaliado e confrontado com os objetivos originais, Nessa etapa, caso sejam identificados erros ou a necessidade de corrego, pode-se retornar ‘a alguma das etapas anteriores e reiniciar 0 processo. Para melhor compreensio, esse proceso pode ser ilustrado por meio de um exemplo. Suponha que vocé tem de pagar uma conta cujo prazo de vencimento termina hoje. Essa é a representago ou conceitualizago da situago: vocé tem um boleto bancério que precisa ser pago. Perceba que essa situagdo também pode ser compreendida a partir da defini¢ao fornecida anteriormente: 0 estado atual da situagéo (conta néo paga) difere do estado desejado (conta paga), gerando um conflito. 0 préximo passo é 0 planejamento de alternativas para resolugao desse problema. Vocé pode, primei- ramente, tentar realizar o pagamento via celular. Para isso, vocé necessita obter seu celular, acessar a internet e inserit os dados do boleto no site ou aplicativo do banco. Vocé executa esses passos € obtém uma mensagem de erro. Nesse caso, a0 avaliar a situaco, vocé constata que precisa de outra alternativa, pois o problema ainda ndo foi resolvido. Vocé, entdo, retoma para o estigio de planeja- mento, uma vez que a representacdo do problema continua a mesma e ndo precisa ser alterada, Des- sa vez, vocé planeja pegar seu carro e ir até a agéncia bancéria para realizar o pagamento. Vocé executa o plano tentando pagar a conta em um caixa eletrOnico. No entanto, 0 caixa eletrénico nao aceita 0 pagamento. Vocé percebe que digitou os dados do boleto de forma errada e, por isso, 0 Pagamento ndo foi processado. Dessa vez, ao avaliar 0 desfecho da situago, vocé conclui que 0 problema esti na execugo do seu plano € no no planejamento em si. Assim, ndo € necessério pla- nejar uma solugdo alternativa ¢ vocé pode, simplesmente, executar 0 mesmo plano novamente, digi- tando os dados com maior cautela. O pagamento é processado ¢ a conta & paga. Nesse momento, vocé atinge a solucao do problema e o processo é encerrado. Bases neurobiolégicas das FE: uma breve introdugéo ‘+ Embora os lobos frontais desempenhem um papel importante no processamento executi- vo, muitas outras regides cerebrais também esto envolvidas nesse processo, em geral, com ‘conexées frontais. ‘+ Algumas das regides cerebrais mais frequentemente associadas as FE so 0 cértex pré- frontal dorsolateral e 0 cértex cingulado anterior. 27 Por muito tempo, as FE foram associadas exclusivamente & atividade dos lobos frontais do cé- ebro. Hoje em dia, sabemos que, embora os lobos frontais desempenhem um papel importante no rocessamento executivo, muitas outras regides cerebrais também esto envolvidas nas diferentes FE (Chung, Weyandt & Swentosky, 2014). De acordo com a literatura, as FE estilo associadas tanto A atividade dos lobos frontais quanto ao funcionamento de regides parietais, temporais e cerebelares (Nowrangi, Lyketsos, Rao & Munro, 2014), Ainda nao ha consenso na literatura acerca das éreas especificas do cérebro associadas a cada uma das FE. No entanto, a evidéncia disponivel aponta para algumas conclusdes acerca das bases neurofuncionais das FE. ‘Uma das regides cerebrais cuja associagao com as FE possui maior forga de evidéncia € 0 c6r- tex pré-frontal dorsolateral (CPFDL). Essa regio, localizada nos lobos frontais, possui ligagdes com diversas outras dreas cerebrais, incluindo os niicleos da base, o hipocampo e os lobos temporal € parietal (Fuster, 2001). Dessa forma, o CPFDL tem a possibilidade de integrar e coordenar dados provindos de diferentes regides cerebrais, propiciando seu papel em FE como planejamento, memé- ria de trabalho, controle inibitorio e altemnincia. De forma similar, aponta-se a importincia do cér- tex cingulado anterior, porgao do cértex acima do corpo caloso que perpassa os lobos frontal e pari- etal, em FE como meméria de trabalho e planejamento (Chung et al., 2014). Para além das regides frontais associadas as FE, faz-se importante a discussio da conexio en- tre os lobos frontais e outras areas corticais e subcorticais no processamento executivo. Essas cone~ xBes permitem que os lobos frontais monitorem e “supervisionem’” demais dreas cerebrais na reali zagao de atividades que recrutam FE como a mem@ria de trabalho e o controle atencional (Funahas- hi & Andreau, 2013). De acordo com alguns estudos, alteragdes no funcionamento dos lobos fron- tais podem ter um efeito cascata, a partir do qual outras regides do cérebro passam a apresentar anormalidades funcionais e 0 desempenho em tarefas de FE termina por apresentar-se prejudicado (Lee & D' Esposito, 2012). De forma similar, as conexdes frontoestriatais, que ligam regides fron- tais do cérebro aos niicleos da base, tém um papel fundamental em atividades que envolvem o pla- nejamento (Chung et al., 2014). Consideragées finais 22 A compreensio tedrica das FE ¢ essencial para a aplicagdo para a interpretagao quantitativa € {qualitativa de tarefas de avaliago desses componentes. O entendimento de cada componente execu- tivo também é fundamental para o desenvolvimento de tarefas clinicas ecolégicas para avaliagio intervengdio de estimulagao dessas habilidades. Frequentemente, ao fornecer instrugdes e orientar a realizaco de uma tarefa, o avaliador age como um componente executivo extemo para 0 avaliando. Esse fendmeno pode influenciar os resultados de algumas tarefas, mascarando prejuizos executivos ‘ou auxiliando 0 paciente a compensé-los. Portanto, para identificar esse proceso e sua possivel influéncia na avaliago neuropsicologica & necessirio conhecer 0s componentes executivos e a for- ‘ma como operam. O raciocinio clinico ¢ indubitavelmente potencializado em sua acurécia quando se baseia em modelos teéricos. Capitulo 2 Linguagem e comunicagac pilares para a avaliagéo da fluéncia verbal e do discurso narrativo Natalie Pereira, Nicolle Zimmermann, Rochele Paz Fonseca A linguagem e a comunicagao so fungdes da cogni¢o humana consideradas essenciais para a integrago verbal entre diferentes fungdes neuropsicolégicas, na medida em que fazem a mediagio da intencionalidade a transmissio de mensagens. No contexto da avaliagdo neurocognitiva, a lin- guagem & usada para avaliar a propria linguagem em tarefas que examinam componentes do proces- samento linguistico ou comunicativo, mas também para avaliar outros processos cognitivos, tais como fungdes executivas (FE) (abordadas especificamente no Capitulo 1 deste livro). Didaticamente, os estudos do processo de aquisi¢ao das habilidades linguisticas se dividem en- tre linguagem oral e escrita. Neste capitulo, no entanto, seré abordada somente a linguagem oral. E, ainda, divide-se 0 estudo da linguagem para produgdo ¢ compreensdo em estruturas formais ¢ fun- cionais. A primeira se refere a fonologia (estudo dos sons), morfologia (partes que constituem as, palavras), a sintaxe (regras pelas quais as palavras se combinam em frases / sentengas) ¢ a seménti- ca — denotativa e conotativa (significado literal e figurado das palavras, respectivamente). J4 os aspectos funcionais da linguagem estio relacionados prosédia linguistica e emocional (ritmo & entonago vocal) e a pragmética, que rege o uso da linguagem em si e as regras de comunicagio social (Rotta, Ohlweiler & Riesgo, 2016) Com esse intuito, este capitulo visa a apresentar conceitos, classificagdes ¢ modelos de proces- samento linguistico de produgao de palavras e de discurso. Para produgio de palavras (avaliagao no nivel lexical ¢ semantico), aqui sera apresentado 0 uso de tarefas como as de fluéncia verbal e, para a producdo discursiva, as tarcfas de discurso narrativo a partir de sequéncias de cenas. Assim, os pilares tedricos que fundamentam sua aplicagio, pontuagao ¢ interpretagdo se mostram fundamen- tais. 23 Processamento de palavras isoladas: reconhecimento e produgdo 24 ‘A produgdo da fala é uma das formas mais dinémicas da atuago humana que se pode imaginar; seus elementos criticos aparecem tio répido quanto desaparecem (Hockett, 1960). No entanto, o estu- do da linguagem foi tido, por muito tempo, como um conhecimento estével e direto / objetificado, que continha propriedades intra e entre niveis linguisticos que mantinham uma relago fixa um para 0 outro, independentemente do sujeito que produz a linguagem ou a compreende (Lakoff & Johnson, 1997). Com o avango das pesquisas do entendimento da complexa relagiio entre cognigio e lingua- gem (Hermann, 2008), salientaram-se a subjetividade e a fugacidade da natureza da fala e do discurso. Alguns autores problematizam a questo do aprendizado da linguagem versus 0 seu uso, Guen- douzi, Loncke ¢ Williams (2011) salientaram a dicotomia entre aprender a ler / escrever € 0 quo dis- tante dos outros niveis de processamento linguistico ¢ essa pritica. Por exemplo, no aprendizado da escrita, em geral, os alunos “olham as palavras”, o espaco entre clas e o tamanho das sentengas; se 0 aprendizado ocorre no nivel alfabético, muito provavelmente os alunos serdo, no maximo, expostos aos simbolos sonoros que compdem as palavras. Os autores continuam problematizando que 0 foco durante 0 aprendizado nao esti na prosédia, na qualidade vocal, no tom de voz, na velocidade e na intensidade de fala e em tantas outras caracteristicas que sio fatores pessoais da fala e dependem do interlocutor (emogao, atitude, classe social, caracteristicas culturais etc.). Dessa forma, 0 aprendizado da linguagem na infiincia é realizado por partes, j4 que os alunos aprendem separadamente sentencas, pardgrafos e a importincia da sua coesio. Basicamente, os alunos so conscientizados sobre as regras, © as memorizam de maneira segmentada, o que refletird na vida adulta (Guendouzi et al., 2011). Tal critica ver ao encontro da problematizago sobre a intrinseca relagdo entre linguagem, me- mérias, tipos de atengo e componentes das FE, amplamente referida na literatura (Brando, Lima, Parente & Pefia-Casanova, 2013; Henry & Botting, 2017; Anderson & Wagovich, 2010; Yates et al., 2008). De encontro a isso, existem evidéncias na literatura que mostram que o modelo teérico mais, cléssico que prioriza a reabilitagao da linguagem por componentes linguisticos no parece ser o mais, efetivo para os pacientes. Por exemplo, os pacientes afisicos, isto é, aqueles com dificuldades parciais ou integrais adquiridas de linguagem pés-les4o cerebral, referem que “ndio conseguem lembrar as palavras que gostariam de falar”. As queixas por parte dos pacientes sto frequentes e trazem & tona a reflexio do quanto ha de processamento mneménico e de outros dominios cognitivos no recrutamento das habilidades linguisticas e posterior efetiva comunicago (Boyle, 2017). Quanto a isso, a visio tradicional da relagiio cérebro-linguagem, em geral, ¢ associada nos mo- delos de compreensio (afasia fluente) ¢ expresso (afasia nao fluente) de Wernicke, de 1874, ¢ de Broca, de 1861, respectivamente. Sabe-se que lesdes no lobo frontal, especificamente na drea pré- ‘motora ¢ motora da fala, podem resultar na dificuldade em produzir linguagem, mas com pouco prejuizo na compreensio. Lesdes nas dreas sensoriais de representagdes de palavras podem prejt car a compreenso sem necessariamente estar associadas & fluéncia. Assim, podem haver dissocia- ‘Ges entre grandes e mais detalhados / especfficos componentes da linguagem oral. Apesar de amplamente utilizada, a ideia de compreensio versus produgao de linguagem é sim- plificada. Uma importante limitagdo parece ser o fato de as teorias abordarem processamento de palavras isoladas ¢ a combinagao de palavras em sentencas e, posteriormente, em um recorte de fala / discurso (Martin, 2003). Sendo assim, muitas vezes, a apresentacao clinica pés-lesdo cerebral pode ser heterogénea ¢ nao ser representativa do que teoricamente foi apresentado no inicio dos estudos de linguagem. Por exemplo, sabe-se que em pacientes com afasia nao fluente (Broca), a fala do tipo agramética com baixa complexidade sintitica e auséncia de palavras de classe fechada (preposigées, verbos auxiliares, artigos e conjungdes) € marcadores de inflexio (plural, passado ¢ presente) niio ocorre necessariamente por lesio cerebral das areas responsiveis pelas representagdes motoras da fala, Berndt e Caramazza (1980) enfatizam que a afasia de Broca parece ser de ordem sintética nes- ses casos, 0 que seria a causa responsavel pelo discurso agramético e/ou algum grau de dificuldade em compreensao da sentenga. Embora pacientes com afasia de Broca apresentem boa compreensao na avaliagdo clinica, isso ndo acontece quando a compreensdo depende de entender informagdes sintéticas no contexto de uma sentenga (Martin, 2003). Caramazza ¢ Berndt (1978) apresentaram evidéncias de que mesmo pacientes afésicos com le- ses nos lobos posteriores sofreram uma ruptura das representages seménticas, que novamente afetaram tanto a compreensio quanto a produgo. Os deficits de compreensio de palavras desses pacientes no poderiam ser atribuidos a dificuldade em perceber informagdes fonoldgicas. Assim, de acordo com esses autores, a distingo te6rica entre a afasia de Broca e a de Wemicke foi mais, apropriadamente considerada como um dano a sintaxe ou & semintica, respectivamente, em vez de danos as representagdes motoras ou sensoriais de palavras. Para uma leitura mais densa, revisar Martin (2003) e Petrides, Harvey e Dejerine (2015). Para além das associagdes e dissociagdes entre componentes linguisticos, hé ainda como alvo de grande investimento as relagdes entre linguagem, comunicag4o ¢ outros subprocessos cognitivos. Sabe-se que habilidades lingufsticas e memérias estio conectadas ¢ trabalham juntas durante a produ- io © a compreenso de linguagem (Eustache, Viard & Desgranges, 2016; Van Dyke, 2012). Essa relagdo é especialmente evidenciada em estudos sobre a meméria semantica, sistema essencial para as, tarefas de fluéncia verbal, na medida em que evocamos palavras de nosso léxico, com grande chance de serem buscadas por relagdes seménticas categoricas e temiticas (Boyle, 2017; Clark et al., 2014). ‘A meméria é um dominio da cognigao que nos possibilita aprender, armazenar e recordar in- formagdes. A seguir serd explorada a relagdo entre os tipos de meméria e as habilidades linguisti- cas. Dentre os dois tipos de meméria declarativa ou explicita, destacam-se a memiéria episodica e a seméntica (Baddeley, Eysenck & Anderson, 2009). A meméria semantica & responsével pelo co- nhecimento do mundo, incluindo aquele que diz respeito as palavras (Iéxicos) (Eustache ct al 2016; Van Dyke, 2012). Dessa forma, o léxico mental ou meméria lexical (conhecimento dos léxi ‘cos) se refere a parte da meméria semantica responsével pelo armazenamento das palavras, incluin- do seu significado, conhecimento fonolégico e parte da produgao de fala (Ullman, 2004). Assim, hd, tanto para compreensdo quanto para produgao das palavras, o envolvimento da lin- guagem e da meméria seméntica ~ sistemas que necessitam ativar rede de conceitos e significados (Grondin, Lupker & McRae, 2009; McRae, Cree, Seidenberg & McNorgan, 2005). Os conceitos seri- am as caracteristicas ou propriedades pertencentes ao que est sendo falado, ou seja, as diversas carac- teristicas seminticas relacionadas aos objetos somadas a ativagao dos mais diversos conceitos possi- veis. Conceitos que compartilham caractcristicas seménticas esto mais fortemente relacionados do que aqueles que nao o fazem. Da mesma forma, conceitos que tém mais caracteristicas em comum sido mais relacionados do que aqueles com menos caracteristicas em comum (Boyle, 2017). Boyle (2017) cexemplifica tal afirmagdo com as palavras: morango e framboesa. Ambas carregam caracteristicas sobre serem uma comida, serem da cor vermelha, serem pequenas e, além disso, serem frutas, ao pas- ‘80 que morango e rabanete, por exemplo, no. Outras associagdes so possiveis para o primeiro par de palavras, como serem usadas para fazer doces, sobremesas etc. Esse exemplo mostra que quando que- remos recuperar a palavra pelo conceito que queremos transmitir, as caracteristicas desse conceito sio ativadas, e essa ativagdo se estende ao item lexical associado ao maior niimero dessas caracteristicas. 25 14 no que diz respeito & meméria epis6dica e sua relagdo com o processamento linguistico, faz se coerente estabelecer uma associacio a partir dos modelos mentais do processamento discursivo defendidos por Kintsch e Van Dijk (1978) e Van Dijk (2012). A meméria episédica é o conheci- ‘mento relacionado a eventos, episédios que acontecem com 0 sujeito e as informagdes subjacentes a respeito das circunstincias em que esses eventos ocorrem (local, periodo, tempo, participantes etc.) (Reed et al., 2010). Para utilizar as habilidades discursivas, os usudrios recrutam modelos mentais pré-existentes dos eventos relacionados, ou seja, sua referéncia interna e pessoal (Van Dijk, 2012). Os participantes dos tumos dialégicos (turnos de conversa) necessitam construir dinamicamente a andlise e a interpretagdo subjetiva das informagGes recebidas, além de interpretar, a partir dos mode- los mentais ja vividos, representagdes analogicas pré-estabelecidas para que possam processar infe- réncias accitéveis de acordo com o contexto (Byom & Turkstra, 2012). Em pacientes com traumatismo cranioencefiilico (TCE), por exemplo, existem evidéncias de que compreensio do discurso depende de conexdes cerebrais (por exemplo, areas frontoparietais) que suportam a integragdo e 0 controle das representagSes cognitivas. Essas éreas, por sua vez, influenci- ‘am a construgdo de modelos mentais que integram a linguagem com conhecimentos e experiéncias prévias (Botvinick, Braver, Barch, Carter & Cohen, 2001; Duncan, 2010; Miller & Cohen, 2001). Por iiltimo, quanto a meméria de trabalho (MT) e a relago com o processamento linguistico, sabe-se que a MT é um sistema de capacidade limitada que envolve 0 armazenamento © a manipu- aco tempordria de informagdes necessérias para uma gama de atividades cognitivas complexas, incluindo a linguagem (Baddeley, 2003, 2012). 0 modelo de Baddeley e Hitch (1974) atualizado em Baddeley (2012) prope a diviso da MT em quatro subsistemas: o primeiro diz respeito as in- formagdes verbais e acisticas (alga fonolégica); 0 segundo se relaciona as informagoes visuais (es- ‘bogo visuoespacial); esses dois sistemas sto dependentes de um terceiro sistema de atengo limita- da, 0 executivo central. O tiltimo, o buffer episédico, mantém os episédios e realiza um link com os ‘componentes da MT com cada informago da meméria de longo prazo. Todos os subsistemas sio tidos como importantes agentes tanto para o processamento da linguagem normal como para os transtornos de linguagem. E, ainda, a MT é importante para a fluéncia do discurso ¢ para a capaci- dade de resumir uma tarefa, por exemplo, em uma tarefa de discurso narrativo (Chapman et al., 2006; Kliegel, Eschen & Théne-Otto, 2004; Rousseaux, Vérigneaux, Kozlowski, 2010). Na producdo de palavras sem estimulos auditivos ou visuais de base, 0 acesso ao nivel da pa- lavra, por sua vez, ocorre quando a palavra é produzida acessando o nivel semantico e, depois, um nivel intermediério em que as palavras so representadas na forma de lemas. Os lemas sio especifi- cados no nivel sintdtico e semantico, mas nao no nivel fonolégico. Apés a selegao do lema (nivel lexical) o sistema deve selecionar as formas fonoldgicas no estigio de codificago fonologica (pro- ccesso esse realizado pela ativagdo). Quando selecionamos a forma fonolégica da palavra, temos 0 lexema (Levelt, 1999). Avaliagéo da fluéncia verbal 26 A fluéncia verbal (FV) pode ser definida como a habilidade de evocar a maior quantidade de itens pertencentes a um critério especifico em um determinado tempo. Os critérios de tarefas em zgeral usadas para a fluéncia verbal so: semAntico (FVS) (animais, roupas), fonémico-ortogréfico (FVE) (letra P, M etc.) ¢ livre (FVL), sem categoria pré-definida. Essa tarefa mede a habilidade de ‘busca e acesso lexical, de recordar informagdes seménticas e de flexibilidade cognitiva (Henry & Crawford, 2004; Kavé, 2005; Kavé, Avraham, Kukulansky-Segal & Herzberg, 2007; Troyer, Mos- covitch, Winocur, Alexander & Stuss, 1998). Além disso, a FV ¢ definida como “a capacidade ex- pressiva de produzir contetido linguistico” (Sternberg, 2008) e é de extrema importancia para a co- municagio (Murphy, O’Sullivan & Kelleher, 2014). ‘Tal tarefa é de fato complexa e pode fornecer ao clinico informagdes extremamente sutis quan- to a0 desempenho linguistico © cognitivo dos pacientes (Figura 1). Na FVS, 0 acesso lexical de representagdes seminticas é mais exigido do que a tarefa de FVF (Baddeley, 1992; Gold & Bu- cckner, 2002). Essa tltima, por sua vez, necessita ativar uma relagdo sonora e grafémica em comum centre as palavras, Estudos dio conta de que a categoria fonémico-ortogrifica parece estar mais defi- citéria em pacientes com lesdes frontais (Rosser & Hodges, 1994; Troyer et al., 1998a), enquanto que a categoria semantica parece ser mais deficitéria em lesdes temporais (Capitani, Rosci, Sactti & Laiacona, 2009; Jurado, Mataro, Verger, Bartumeus & Junque, 2000). No entanto, achados contra- ditérios so também reportados (Henry & Crawford, 2004). Memoria - \ Verbal \ (Geb a is « oem dean. yo Fung Executivas Linguagem Figura 1. Componentes cogritivos envolvidos na tarefa de fluéneia verbal Vale salientar que o escore de pontuacdo da FV, apesar de ser, via de regra, obtido pelo escore total de palavras corretas evocadas, pode € deve ser explorado a fim de auxiliar 0 clinico no enten-

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