EVALUACION ae Inventario de Conduc Mee (Child Behavior Checklist)Thomas M. Achenbach CBCL Inventario de Conducta de Niiios (Child Behavior Checklist) % Dwarf Barcelona + Madrid + Buenos Aires * México D.F.El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligacidn legal derivadas 4e os errores u omisiones que pucdan produeirse con respecto la exactitad de la informacign contenida en esta obra. Asimismo, ‘se supone que el lector posee los conocimientos necesaros para intepretar In informacién aportada por este Sibro. Primera ediciéa 2011 eservads todos los derechos ‘Queda rigurosamente prolubd, sin la autovizaciin escrita de los titulares del copyright, bao las sancionesestablecidas por las leyes, la reproduccién parcial o tou de esta obra por cualquier medi o procedimiento, comprendidos la reprograiay el tratamiento informatico, y a dstribucién de ejerplares modiantealquilero prestamo piblicos. © 2011, Delos Autores © 2011. Dwarf Grupo Eéitoral ISBN 978-84-81758-136-4 DepSsito Legal: M. 30.005 - 2011 Impreso en EspaiaINDICE + Introduccién general. * Introduccién histérica al problema de la sintoma- tologia depresivay ansiosa o angustiosa. * Objetivos y utilidad de la cuantificacion de la fomatologia depresiva y ansiosa. * Criterios de clasificacién de los cuestionarios, inventarios y escalas de evaluacién conductual en la cuantificacién de los trastornos ansiosos y depresivos. * Caracteristicas generales de los cuestionarios, inventarios y escalas de evaluacién conductual. Diferencias. Limites. Exigencias. + Bibliografia. * Inventario de Conducta de Nifios (Child Behavior Checklist, CBCL). ° 1 S 15 19 21 30 33Introduccién general "éCémo reconocer, describir y clasificar los estados depresivos; cémo apreciar la eficacia de las distintas terapéuticas, sino disponemos de técnicas correctas de medida?" (4) PPICHOT, 1978. Desde finales del siglo pasado los psicélogos y psiquiatras se han planteado el problema y la necesidad de cuantificar y objetivar cientificamente la condicién humana normal y pato- légica, partiendo de la hipétesis de que la posibilidad de obje- tivar y cuantificar un trastorno no presupone el necesario conocimiento de su etiopatogenia. Los métodos diagnésticos actuales pueden alcanzar una mayor precision que la que se conseguia hace unas décadas barajando Unicamente los datos de la exploracién clinica. A la par que la medicina en general, la psiquiatria se va instrumen- talizando. Estamos entrando en un periodo de diagnésticos cuantitativos y objetivados, lo que en 1972 le hacia decir a HAMILTON (1) que la anotacién metédica y estandarizada de los datos clinicos permitira mantener la integridad de los documentos clinicos de los pacientes con el tiempo, y cont buiré a disminuir la variabilidad de las informaciones ya posi- bilitar los estudios catamnésicos. La adecuada evaluacién clinico-psiquidtrica presupone la utilizacion de pruebas médico-psicolégicas clinicas que cumplan con las exigencias de un instrumento de medida. Toda exploracién psiquidtrica queda més o menos empobre- cida si se renuncia sistematicamente al empleo de pruebas psicolégicas, de la misma manera que la exploracién psicolé- gica se debe situar en el contexto de una exploracién clinica integral: psicopatolégica, biolégica, social, dindmica, etc. El andlisis cuantitativo de los sintomas psicopatolégicos —lo que se ha dado en llamar desde PICHOT en 1972 (2), psicopatologia cuantitativa— exige, en primer lugar, la elabo-racién y utilizacién adecuadas de instrumentos estandariza- dos y vélidos que permitan cuantificar fiel y discriminativa- mente los aspectos sintomaticos, y eventualmente biograficos y sociales, de los trastornos mentales; por otro lado, exige el uso de métodes que permitan analizar la significacién de los datos obtenidos. En esta conceptualizacién queda explicitado lo que parece ser el punto més problematico de la valoracion de la personalidad. Si se pretende realizar una medida clinica de los fenémenos psicopatolégicos con aspiraciones de rigor cientifico, no se debe olvidar que el término "medida" implica que los valores numéricos obtenidos tengan fidelidad, es que sean estables y reproducibles —con sus tres tipos de fiabilidad: de. retest o estabilidad temporal, entre jueces y entre formas paralelas 0 mitad— mitad; que sean vilidos, es decir dotados de una significacisn demostrada —con validez aparente, de contenido, predictiva, concurrente, estructural, cremental y diferencial; (PECK y DEAN, 1983) (3)— y sensi- bles a diferencias minimas, por ejemplo en los grados de gravedad de una depresién o en su mejoria con un psicofar- maco. De la misma manera el instrumento debe estar standa- rizado, ser objetivo, —es decir, no influenciable por variables extrafias— tener una ufilidad real clinica e investigadora y ser econémico en cuanto a tiempo de administracion e interpre- tacién. (Tabla !). El adjetivo "clinica" implica que las medidas se refieren a sintomas psicopatolégicos en su esencia misma, es decir en su vivenciacién, en su expresién verbal y no verbal —mimica, discurso, comportamiento—. Asi la psicopatologia cuantita- tiva de los trastornos afectivos intenta medir las disfunciones perceptivas, cognitivas y psicomotoras en los estados depre- sivos y maniacos por medio de tests de rendimientos, y los rasgos de la personalidad premorbosa y sus modificaciones, més o menos temporales, por medio de tests de personalidad. El desinterés, cuando no desconocimiento, mostrado por los psiquiatras hacia la psicometria en su conjunto, y Ia fasci- nacién de los Ultimos afios por las medidas de laboratorio (neurofisiolégicas, bioquimica, etc...) ha conducido a un abandono de las investigaciones sobre medidas clinicas, pro- yocando en consecuencia un distanciamiento entre la impre- cisién de las primeras y la sofisticacion de las segundas. Sin embargo, la significacién estadistica de las medidas biolégi- 10TABLA I EXIGENCIAS DEL INSTRUMENTO DE MEDIDA — ESTANDARIZACION: © Normas para la aplicacién de la técnica. © Normas de interpretacién de los resuliados en rela- cién con un grupo de referencia representativo. — OBIETIVIDAD. — UTILIDAD: @ Enlaclinica © En la investigacién. — ECONOMIA. — FIABILIDAD: © Test-retest. Estabilidad temporal. © Mitad-mitad. Formas paralelas. © Interobservadores e intraobservadores. — VALIDEZ: © Aparente y empirica. De contenido. Predictiva o de criterio. Concurrente. Estructural o de constructo. Incremental. © Diferencial. — SENSIBILIDAD. cas no puede adquirir su dimension significativa clinica més que a partir de su correlacién con las medidas clinicos. El registro y la evaluacién de la sintomatologia depresiva o ansiosa no puede responder obviamente a la problemdtica global que plantean el diagnéstico, la patogenia, la etiologia y el tratamiento de depresiones 0 de los trastomos de ansiedad. Sin embargo, cualquiera que sea la perspectiva de abordaje de este problema —psicolégica, social, biolégica—, no se podré realizar ningin progreso, sin una definicién precisa de los comportamientos estudiados. ‘Como seftala PICHOT en 1978 (4) la diversidad de princi- pios teéricos y practicos impone una diversidad de aproxima- ciones, pero esta pluralidad no debe conducir a una confusion, 1"Introduccié6n histérica al problema de la cuantificacién de la sintomatologia depresiva y ansiosa o angustiosa. Como ya ha resefiado anteriormente uno de nosotros, (CONDE, 1970) (5) es con CATTELL, a finales del siglo XIX y sus “rasgos de personalidad" como comienza el método esta- distico y la evaluacién de la personalidad normal, que seria continuado posteriormente por todo el sistema analitico- factorial anglosajén. Desde hace siglos algunos médicos venian tratando de sistematizar la observacién clinica [PICHOT en 1978, (6), hace una magnifica revision de este tema, en la que como ejemplo de lo antedicho cita las obras de LOUIS sobre siste- acién de la observacién de enfermos con fiebres {ifoi- deas] y aunque algunos psiquiatras intentaron timidos ensa- yos en esta linea el siglo pasado, los primeros instrumentos précticos para la cuantificacién de la sintomatologia psicopa- tolégica aparecieron en el siglo XX. Si intentamos estudiar la aparicién en el tiempo de los primeros instrumentos de medida vigentes hoy en dia, hay que esperar hacia 1955. Esos métodos se desarrollaron con- temporaneamente con el empleo de farmacos psicoterapéuti- cos, que fue uno de los determinantes fundamentales de la desorbitada proliferacién de los cuestionarios y escalas de evaluacién, por la necesidad, que conlleva Ia experimentacion con drogas psicotrépicas, de desarrollar técnicas que posibi ten la medida precisa de sus efectos. Esas técnicas conduje- ron a una reevaluacién de los sistemas nosolégicos en la esperanza de descubrir reagrupamientos sindrémicos con una sensibilidad diferente a los diversos medicamentos. Otro factor que condicioné el desarrollo de la psicopatologia cuan- fitativa fue el auge tomado por los estudios epidemiolégicos psiquidtricos. La unién de estos dos factores, epidemiologico y psicofarmacoléqico, evidenciaron la necesidad de una 12comunicacién y cooperacién cientifica entre los investigado- res del mismo y/o distintos paises, lo que exigia disponer de criterios objetivables y comunicables. Los cuestionarios y escalas de evaluacién fueron la solucién que el mundo cienti- fico psiquidtrico dio a este problema. La disponibilidad de nuevas técnicas para el estudio de la significacisn de los datos obtenidos, fundamentalmente la existencia de ordenadores que permitian efectuar rdpida y econémicamente calculos complejos de andlisis de multiva- rianza (MAVA), fue otro determinante esencial en la expansion de estas pruebas psicolégicas. En nuestro pais, entre 1968 y 1978, algunos de nosotros (CONDE y cols) (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) fueron realizando adaptaciones y en algunos casos baremaciones de diversas escalas de evaluacién comportamental para la medida cuanti- tativa de la depresion, especialmente la $.D.S. de ZUNG, la H.A. y H.D. de HAMILTON, la Escala de Disforia de MONEIM- OSMOND, el |.D. de BECK, etc., procurando establecer for- mas autoaplicadas, heteroaplicadas, de aplicacién individual y para grupos, asi como formas paralelas mds ajustadas a los objetivos y necesidades planteados por cada caso o tipo de aplicacién. (CONDE y cols, 1970.0 1983). Otro de los intentos Ilevados a cabo ha sido divulgar las diversas posibilidades de utilizacién de escalas y subescalas de angustia, ansiedad y depresién implicitas o explicitas en otras pruebas 0 baterias psicolégicas; asimismo se ha inten- tado establecer baterias para el conocimiento del clinico y del investigador y su mejor adaptacion y utilizacién en cada caso, todo ello, por cierto, a un nivel meramente expositivo. A partir de estas fechas, el numero de cuestionarios y escalas de evaluacién conductal va multiplicandose de tal forma que puede decirse que, lo mismo que todo psiquiatra que se preciase a finales del siglo XIX realizaba su propio ema nosolégico, en la actvalidad, todo psiquiatra, sobre todo de tipo académico, postula su propia escala de evalua- cién, en funcién de su experiencia y medios (CONDE, 1970) (15). La diversificaci6n escalar a que estamos asistiendo hace redobladamente complejo el problema aqui planteado. Estas escalas de reciente aparicién; cuya eficacia y alcance todavia es discutible, representan algunas los actuales modelos con- ductistas y cognitivos sobre la depresion y deben de demos- 13trar su yalidez clinica, Mientras tanto habré que contentarse con el uso de escalas que vienen empledndose sistemética- mente y por muy diversos equipos de investigacion en la lfima década, pues entendemos que hay que ofrecer instru- mentos relativamente seguros y probados mds bien que ins- trumentos innovadores todavia no sancionados por el uso. 14Objetivos y utilidad de la cuantificacion de la sintomatologia depresiva y ansiosa. Cualquier investigacién actual sobre los trastornos afecti- vos, con pretensiones de ser rigurosa y cientifica, ha de incluir en su metodologia instrumentos de control y medida. Y no sdlo para el diagnéstico, sino también —lo que es acaso mas importante— para el seguimiento y evaluacién de la eficacia terapéutica de las distintas estrategias y procedimientos empleados. Tanta importancia tienen estas técnicas que en la actuali- dad resulta imposible el examen comparativo de los resulta- dos obtenidos por los distintos equipos de investigacién de los trastornos afectivos, cuando se escamotea o ignora la aplicacién de estos procedimientos de evaluacién. Los cuestionarios y escalas de evaluacién surgieron para ofrecer unos indices objetivos, en un intento de paliar la escasa fiabilidad interjueces en el diagnéstico psiquidtrico. A pesar de su objetivo inicial, es indudable que la informacion que recogen puede utilizarse, y de hecho asi se hace, para una lad distinta. (5) El interés esencial de los cuestionarios, inventarios y esca- las de evaluacién conductal reside en la répida y minima- mente distorsionada obtencién de una informacién més o menos estandarizada, cuantificada y facil de tratar estadisti- camente. En este sentido, BECH y Cols. en 1978 (20) eviden- ciaron claramente que el clinico utiliza para su "Evaluacién Clinica Global del Paciente" un maximo de 6-7 items de informacién, que por otra parte, parece poco probable que sean los mismos para distintos psiquiatras; por el contrario, las técnicas psicométricas permiten una evaluacién més sen- sible y analitica y tienen en cuenta un mayor numero de items semejantes, siempre —evidentemente— que la prueba con- lleve un glosario. Por ello la aplicacién de los métodos de la psicopatologia cuantitativa permite, de una parte, poner en 15evidencia y analizar las discordancias existentes en el campo nosogrdafico y nosolégico y, de otra parte, unificar criterios entre los distintos investigadores, buscando nuevas guias para la resolucion de los problemas planteados. A partir de estas premisas, es posible destacar las multi- ples aplicaciones tedrico-practicas de estos instrumentos: (ver Tabla Il). TABLAIL Aplicaciones de los inventarios, cuestionarios y escalas de evaluacién conductal. — Son técnicas exigibles en toda investigacién cientifica. — Confieren mayor objetividad al estudio de los pacientes. — Posibilitan la cuantificacion de los sintomas: © Aprecian la gravedad del cuadro. © Controlan las modificaciones de la sintomatologia. — Ayudana: e Establecer el diagnéstico. © Hacer precisiones nosograficas. © Estudiar la estructura sintomatica de los trastornos afectivos. @ Comparar las pautas diagndsticas de los distintos especialistas. © Unificar criterios. — Identificar casos (0 probables casos) dentro de la poblacion. 1. Conferir mayor objetividad al estudio de los pacientes. 2. Posibilitar la cuantificacién del sindrome, que permita apreciar la gravedad o intensidad del caso y determinar la modificacién del estado clinico del enfermo producida por los psicofarmacos, con el méximo de sensibilidad y de fidelidad. Queremos sefialar, que en nuestro criterio, la cuantificacion de la sintomatologia debe realizarse, al 16menos, antes del inicio y a la terminacién de la aplicacién del tratamiento; asimismo, se aconseja intercarlar evalua- ciones a intervalos regulares durante el ensayo, y a ser posible, con “formas paralelas" —auto y heteroaplicadas— de la misma escala para minimizar los efectos distorsionan- tes del observador y/o del observado. Pero, por otro lado, las escalas de evaluacién especificas tienen el inconve- niente de limitar el Grea de su investigacién y asi, por ejem- plo, no permiten poner de manifiesto una reaccién depre- siva en el curso de un tratamiento neuroléptico o de otro tipo; por esta causa el realizar al comienzo y al final de un ensayo con un psicotrépico, un perfil sindromico multifac- torial permite una descripcién més matizada de la muestra y de los efectos del medicamento estudiado. A estas eva- luaciones debe sumarse la evaluacién clinica global (Glo- bal Rating). La dificultad de diferenciar factorialmente entre ciertos sintomas que aparecen en los estados de ansiedad y en los sindromes depresivos, complejiza muchisimo més el disefio, y aconseja utilizar siempre con- juntamente escalas de ansiedad y de depresién. Aportar una ayuda al establecimiento de un diagnéstico, hacer precisiones nosogrdéficas, estudiar estructuras sin- temdticas de los cuadros psiquidtricos, comparar las prac- icas diagnésticas de los distintos especialistas con el fin de contribuir a precisar y objetivar los diagnésticos clini. cos, unificando consecuentemente criterios ampliamente divergentes, como han demostrado estudios recientes (BECH, 1975) (21). Los métodos estadisticos —pertene- cientes a cuatro grandes categorias segun PICHOT (22): ecuacién de regresién, andlisis de los componentes fun- damentales, andlisis factorial invertido y andlisis tipolégico © "Cluster analysis\—, han encontrado sus aplicaciones fundamentalmente en el andlisis de las dimensiones de la sintomatologia ansioso-depresiva y en la busqueda de reagrupamiento de enfermos en funcién de una sintomato- logia caracteristica o de una respuesta especifica a un determinado psicofarmaco. Al mismo tiempo estas técni- cas estadisticas de andlisis de multivarianza (MAVA) permi- ten estudiar la estructura de las escalas de evaluacion. Es preciso, sin embargo, tener siempre presente que la facilidad aparente, que ofrece el empleo de ordenadores en el tratamiento de los datos obtenidos en la valoracién de 1718 sintomas, puede enmascarar a menudo el hecho de que cada técnica estadistica se fundamente en una hipétesis y que por lo tanto los resultados obtenidos deben ser exam nados atentamente en funcién de la metodologia empleada, de sus posibilidades y limites. Finalmente, permiten identificar casos 0 probables casos dentro dela poblacién.Criterios de clasificacién de los cuestionarios, inventarios y escalas de evaluacién conductal en la cuantificacién de los trastornos ansiosos y depresivos. Las pruebas psicométricas empleadas para la medida de la personalidad, pueden clasificarse, con un primer criterio y siguiendo a PICHOT (23), en dos grandes grupos: Tests Men- tales y Escalas de Evaluacién. En los Tests Mentales, basados especificamente en la auto-valoracién del enfermo, se englobarian, entre otros, los Cuestionarios e Inventarios de Personalidad, que pueden ser, segun clasificaciones harto conocidas, de Rasgos —cuya finalidad seria la exploracion de los aspectos relativamente permanentes de la personalidad— o de Estado —cuya final dad seria la exploracién del estado actual del paciente—. Este ultimo epigrafe incluiria lo que habitualmente se denominan Escalas de Evaluacién Conductal Auto-aplicadas. Frente a este grupo de pruebas se encontrarian las Esca- las de Observacién, Escalas de Evaluacién, o Escalas de Eva- luacién Conductal Heteroaplicadas, que intentan evaluar la sintomatologia de los pacientes a través de la observacion de su comportamiento o a través de los datos recogidos en la entrevista. Estas escalas heteroaplicadas pueden subdividirse a su vezen: —Escalas de Intensidad o Gravedad —Escalas de Diagnéstico —Escalas de Pronéstico y Seleccién Terapéutica. Se trabaja hoy en dia en la elaboracién de una Escala conjunta de Intensidad, Diagnéstico y Pronéstico. 19Segun un segundo criterio —extensién de la sintomatolo- gia o del aspecto de la personalidad explorado— podemos diferenciar dos categorias entre estas pruebas: — Inventarios Generales: Se trata de sistemas de documenta- cién que permiten hacer un inventario completo de la sin- tomatologia psiquidtrica y de otras caracteristicas del paciente como antecedentes, circunstancias desencade- nantes, evolucién, etc. —Inventarios Especificos: Consagrados Gnicamente a la apreciacién de la psicopatologia, pueden cubrir una amplia gama de sintomas —por ejemplo inventarios para psico- sis funcionales— 0 un pequefio abanico sintomatolégico —Inventarios para las Depresiones—. Segun este criterio podriamos hablar de Cuestionarios o Escalas Multifactoriales 0 Globales, que abarcan un amplio espectro psicopatolégico, y Especificos. ‘Asi, obtendriamos un sistema de clasificacién de doble entrada, similar al que utiliza BOBON (24) en el que de un lado se contemplaria el espectro psicopatolégico analizado por el instrumento y de otro la caracteristica de hetero o autoaplicacién. 20Caracteristicas generales de los cuestionarios, inventarios y escalas de evaluacién conductal. Diferencias. Limites. Exigencias. Las escalas de evaluacién conductal estan compuestas por diversos items que corresponden a los sintomas que deben evaluarse, pudiendo, obtenerse al final tres tipos de notas © puntuaciones: una puntuacién total de la escala, que nos hablaria de la gravedad general; un perfil sintomético, en el que se ponen de relieve las caracteristicas sintomdticas peculiares de un determinado estado psicopatolégico, y pun- fuaciones parciales ya sea en dreas sintomatolégicas defini- das aprioristicamente como afines u obtenida su afinidad a través de las técnicas mateméticas (SANCHEZ BLANQUE, 25). Parece factible llevar a cabo una cuantificacién reglada por lo psicopatolégico. Una forma para hacerlo es tener en cuenta la intensidad de los sintomas o Ia frecuencia con que aparecen en un period de tiempo determinado. Eviden- temente, parece claro que la frecuencia de las crisis de llanto, por ejemplo, y la profundidad de la tristeza del énimo deberén ser evaluadas con distintos criterios. Otra forma de cuantificar los sintomas consiste en poner en relacién un nivel cualitativo de la conducta con su corres- pondiente cuantitativo, como se hace en el ILD. de BECK. También pueden ser evaluados los sintomas, como se hace en la Escala Visual Andloga de ZAELLEY y AITKEN, 1969 (26), marcando una seftal en una linea de 10 cms. nive- lada en sus extremos con las categorias "sintoma ausente" y "sintoma de intensidad méxima’. Este tipo de escala es itil pora medir los cambios de sintomatologia, sobre todo si se hacen muchas evaluaciones en poco tiempo. La escala de medida para la evaluacién de la frecuencia o intensidad de un sintoma debe ser practica y fécil de manejar. 2Frente a las escalas de dos niveles de medida —sintoma Gusente versus sintoma presente— poco aclaratorias, estan las escalas de medida con demasiados niveles, generalmente mal diferenciados y que resultan muy dificiles de manejar y muy contaminadas por la subjetividad del examinador. Lo ideal parece ser utilizar escalos de cinco 6 seis niveles que deben conceptualizarse correctamente, esto permite aunar una suficiente variacién de niveles con una suficiente facilidad para completarla escala. Idealmente se piensa que una escala de depresién, por ejemplo, deberia estar formada por un conjunto de items, definidos con precision en un glosario adjunto que permi sen evaluar simultaneamente diferentes aspectos de la sinto- matologia, evolucién, antecedentes y circunstancias desen- cadenantes de los trastornos; con ello se lograria crear una verdadera ESCALA DE INTENSIDAD, DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO. La eleccién del instrumento que se va a aplicar en cual- quier investigacion debe responder a las siguientes tres pre- guntas: équé es lo que va a medir?; éCual es el instrumento més adecuado?; éExiste una traduccién cuidadosa y una baremacién del instrumento que se desea emplear? Una ade- cuada respuesta a estas preguntas permitira elegir un instru- mento que cumpla el fin deseado. En este sentido se debe sefialar que algunos instruments estan diseriados para eva- luar sintomas, siendo preceptivo para su utilizacién el que Ppreviamente se haya establecido un diagnéstico; otros para identificar casos 0 probables casos dentro de la comunidad; otros para hacer diagnésticos; y otros, en fin, para medir la intensidad del sintoma y sus modificaciones bajo los efectos del tratamiento. La divisién que, entre los “Tests Mentales" y las "Escalas de Evaluacién" haciamos anteriormente, se basa en cuatro hechos: la estandarizacién de la prueba, la estandarizacién del estimulo, la extension de lo medido y la existencia 0 no del observador. En los Cuestionarios, Inventarios y Escalas auto-aplicadas el estimulo esta rigurosamente estandarizado, las cuestiones son presentadas al paciente por escrito y él elige una res- puesta -ya estandarizada- sin intervencién del administra- dor de la prueba, su reaccién es registrada y comparada con las de una muestra de poblacién con el fin de clasificarlocomparativamente. (Ver Tabla Ill). En las escalas heteroaplicadas la situacion es semi- estandarizada —entrevista clinica-vida hospitalaria— y en ella el comportamiento del sujeto es observado y sus elementos fundamentales, desde el punto de vista psicopatolégico, son clasificados en cuanto a su intensidad o frecuencia por un observador, lo que exige la necesidad de un elemento inter- puesto entre el comportamiento y la medida, ahadiendo otra fuente de error a sumar a las consustanciales en toda medida psicolégica. Si a esto afadimos la frecuente ausencia de baremos estandarizados en las escalas heteroaplicadas, tenemos plenamente justificada la distincion entre unas y otras pruebas. Ademas, los Inventarios de Personalidad difie- ren de los métodos de estudio basados en la observacién porque miden no sélo las manifestaciones declaradas, sino también los aspectos ocultos, las caracteristicas internas de la personal idad. TABLA II Psicopatologia cuantitativa. Diferencias entre las escalas auto y heteroaplicadas. Caracteristicas de las escalas heteroaplicadas. Débil estandarizacién del estimulo. Necesidad de observador. Fuente de error. Se evalda unicamente el comportamiento. Exige entrevistas prolongadas en tiempo. Frecuente ausencia de baremos estandarizados. La correlacién entre los resultados obtenidos con ambos instrumentos, al aplicarlo a un mismo grupo de enfermos depresivos, es mas bien moderada que altamente significativa. Uno de los factores a que se alude como responsable de este hecho es la presencia, en las escalos de apreciacién, de items concernientes a la observacién de elementos objetivos por el médico, que no pueden tener su correspondencia en los cuestionarios. En los instrumentos (hetero y autoaplicados) que parecen idénticos (‘formas paralelas'), la autoapreciacién del enfermo 23y el juicio elaborado por el examinador pueden ser divergen- tes. De una manera general se observa que con puntajes idén- ticos en una escala heteroaplicada para la depresion, los deprimidos psicégenos obtienen una nota més elevada en los cuestionarios que los deprimidos endégenos, lo que quiere decir que los deprimidos psicégenos tienden a sobreestimar en su introspeccién, sus sintomas. En la prdctica esto entrana la necesidad de la utilizacién conjunta de ambas clases de instrumentos. Asi las cosas, mientras que el problema fundamental en los cuestionarios e inventarios reside en saber hasta que punto la respuesta elegida por el paciente concuerda con su realidad o estén distorsionandola —por simular, disimular, no comprender, mal interpretar, hipervalorarse 0. hipovalorarse masoquistamente— cuando se trata de describir a nuestro préjimo, operan los siguientes factores deformantes: factor proyeccién-antiproyeccién; efecto de halo; efecto tendencia central; efecto "good bye"; factor incomprensién verbal; factor filias y fobias; el prejuicio © sesgo del observador; factor indulgencia_masculina —los hombres suelen ser mas indul- gentes que la mujer al evaluar a otros— (PECK y DEAN, 1983} (27). Una limitacién conjunta de todos estos instrumentos reside en que su validez es baja por falta de un criterio acep- table de personalidad que permita la validacién externa; gene- ralmente se validan por correlacién concurrente o por el método de la coherencia interna. TABLAIV Psicopatologia cuantitativa Limites y problemas — BAJA VALIDEZ POR FALTA DE CRITERIOS ACEPTABLES DE: @ Personalidad. © Depresién. © Diferencias entre los niveles de gravedad en la depresion. — POSIBILIDAD DE DISTORSION DE LAREALIDAD: —En pruebas de evaluacién autoaplicadas: 24.© Simulacién. Disimulacion. Sobresimul. © Mala comprensién. Mala interpretacién. © Hipervaloracién. Hipovaloracién. —En pruebas de evaluacién heteroaplicadas: © Factor proyeccién-antiproyeccién. © Efecto halo. © Efecto tendencia central. © Efecto "good bye". © Factor incomprensién verbal. © Factoriliasy fobias. © Prejuicio del observador. Factor indulgencia masculina. —PRECISAN UN CIERTO NIVEL CULTURAL Y DE COLABORACION. Del mismo modo también reduce su validez la dificultad de elaborar un concepto de depresion y/o ansiedad valido "y determinar las caracteristicas de Jos distintos niveles de gra- vedad en la depresion y/o ansiedad" (MENDELS, 1978) (28). (Ver Tabla IV). Pero creemos que més util que ofrecer una lista de sesgos que afectan al entrevistado, entrevistador y a la situacién de interaccién de la entrevista, que posteriormente expondre- mos, es enumerar aquellas caracteristicas que ayudan a mejorar la calidad de la informacién recogida: — La estandarizacién de las normas de observacién, aplica- cione interpretacion. — El entrenamiento en el registro y tabulacién de la informa- cién, en equipo, de distintos observadores con discusion y andlisis de sus diferencias, a ser posible con la utilizacién de videos. — Laestructuracion de preguntas 0 items de observacién. — La utilizacion de un lenguaje claro, adecuado y comprensible enla pregunta. — La facilitacién de varias alternativas de respuesta. — Eluso de categorias o niveles claramente definidos. — La cuidadosa definicién operativa de los distintos conceptos usados. — Laevitacién de sugerencias. — El uso de preguntas que se circunscriban a intervalos tem- porales o aacontecimientos determinados. 25— La utilizacion de escalas visuales o graficas. — La evitacién de puntuacién o redaccién extremas de conducta. — La utilizacién de una escala de longitud adecuada para el fin buscado. — Y finalmente, el tener en cuenta que las escalas de obser- vacién y las autoevaluadas especificas para uso en la nica, deben ser cortas y las escalas para investigacién deben tener muchos items, con lo que se aumenta su fiabi- lidad. (Ver Tabla V). TABLAV Psicopatologia cuantitativa Caracteristicas dle los instrumentos de medida que ayudan a mejorar la calidad de la informacién recogida. — ESTANDARIZACION DE LAS NORMAS DE: © Observacion. © Aplicacién. @ Interpretacién. — ENTRENAMIENTO PREVIO DEL PERSONAL TECNICO. — UTILIZACION DE LENGUAJE CLARO. — ESTRUCTURACION DE LOS ITEMS. — DEFINICION CLARA DE LOS NIVELES O CATEGORIAS DE LOS SINTOMAS. — DEFINICION OPERATIVA DE LOS CONCEPTOS. — CIRCUNSCRIPCION DE LAS PREGUNTAS A INTERVALOS TEMPORALES O A ACONTECIMIENTOS DETERMI- NADOS. — EVITACION DE PUNTUACIONES O REDACCIONES DE CONDUCTAS EXTREMAS. — UTILIZACION DE ESCALAS VISUALES. — UTILIZACION DE ESCALAS DE LONGITUD APROPIADA. CONDE (1978) (14), modificando el paradigma de Kendell (ver Tabla Vi), analiza las principales fuentes de error en la fiabilidad de la entrevista clinica y sus efectos en la evaluacion clinico-terapéutica, junto con los métodos para obviar el 26mayor n&mero posible de variables extrafas y dificilmente cuantificables, provenientes del entrevistador. Al analizar las principales dimensiones de la sintomatolo- gia ansioso-depresiva en funcién de las escalas de evaluacién conductal, se deben resefiar dos aspectos: De un lado es dificil comparar los resultados obtenidos con las diferentes escalas, pues depende de los items que comprenda cada una de ellas y de las caracteristicas de las muestras de poblacion del estudio basic. De otro lado, hay que resefiar que, si bien tanto la ansiedad como la depresién han sido conceptualiza- das como afectos normales, como sintomas, como sindromes y como entidades diagndsticas, sin embargo algunos autores las consideran indistinguibles fenomenolégicamente, como sefialé LEWIS en 1966 (29). Asi, mientras que el D.S.M.-IV-R considera estos trastornos como separables, los estudios psicométricos no han podido diferenciar absolutamente un factor depresién y un factor ansiedad claramente definido, por el contrario se sefalan, por todos los autores, puntos de solapamiento entre la sintomato- logia ansiosa y la depresiva. Afiadimos un punto a esta discu- sién exponiendo el hecho siguiente: Si analizamos algunas pruebas para la evaluacién de la ansiedad y la depresién, nos encontramos con items idénti- cos, andlogos 0 concurrentes, que explican, al menos par- cialmente, estos solapamientos (CONDE y colbs., 1983) (30). Acabemos esta serie de consideraciones con unas puntualizaciones. EI registro de la sintomatologia ansioso-depresiva y la ela- boracién y andlisis posterior de los datos recogidos, a ser posible, en relacién con criterios determinados que mejoren la fiabilidad de los diagnésticos emitidos, han planteado pro- blemas técnicos-metodolégicos dificiles, que en algin caso no estan resueltos todavia. La aparicion de nuevos instrumentos orientados hacia aplicaciones particulares —medida de! cambio sintomatolé- gico bajo la influencia de terapéuticas diversas, estudios epi- demiolégicos, estudios internacionales— o basados en apro- ximaciones conceptuales teéricas nuevas al problema de los trastornos mentales, testimonian la necesidad de proseguir la investigacién en este campo. De otro lado, los métodos de tratamiento estadistico de losdatos obtenidos presentan problemas, en cuanto a su validez e incluso a su legitimidad. Si pensamos que en el trasfondo de toda problematica de la cuantificacién de la sintomatologia ansioso-depresiva se encuentra la de los propios limites del diagnéstico de la TABLA VI CUESTIONARIOS, EEC HETERO- INVENTARIOS Y EEC APLICADAS AUTOAPLICADAS. Comportamiento —> del entrevistador Expectativas del —> observador Interpretaciones —> del entrevistador de los términos técnicos utilizados durante la entrevista. ALGUNAS FUENTES DE ERROR Muy disminuido o —» ausente Eliminadas en ———> principio Transferido al ———> paciente, excepto en los riesgos de sesgo por seleccién, las normas de aplicacion e instrucciones y la encuesta Puede limitarse —» en algunos casos 0 en alguna medida Ampliamente —> distante (ajeno, no afectado o implicado) en el sujeto explorado Pueden reducirse > mediante definiciones, términos 0 referencias, cédigos y a criterios a diversos niveles 28depresién y de los trastornos de ansiedad, ya sea desde el punto de vista sindromico © desde el punto de vista nosolé- gico de estos cuadros, nos daremos cuenta de la dificultad y al mismo tiempo de la trascendencia que implica cualquier avance clarificador en esta linea. Fuentes principales de error en la fiabilidad de la entrevista médico-psicolégica y psiquidtrica y sus efectos en la evaluacién clinico-terapéutica ENTREVISTA ENTREVISTA TECNICAS, ESTRUCTURADA LIBRE PROYECTIVAS O DIRIGIDA > Muy limitada por —> Dificilmente ———> Incontrolable, las reglas de delimitable y desde una actuacién © controlable perspectiva intervencién conductista > Idem. Por —————> Implicacion elevada > Idem. Intervinientes ejemplo: en funcién de en todas las etapas Historia Clinica mUltiples y de aplicacion de la Psiquidtrica complejas variables, prueba Unificada y la v.g.: objetivos, Historia Clinica formacién previa, Psiquiatrica actitudes, etc. Automatizada > Necesidad de ————> Riesgo de ————+ Dificilmente explicaciones y imprecision y controlable, aclaraciones extrapolacién contrastable y al sujeto abusiva falseable explorado 29Bibliografia HAMILTON, M.: Les échelles d'oppreciation lors de dépression. Dans: Etats dépressifs. Kielholz, P(Edit.). Hans Huber Editions. Berne. 1972, 2 PICHOT, P: ‘Psychopatologie quantitative, Neurologie-Psychiatri (NPSandoz), 3:3-9. 1972. 3° PECK, DF; DEAN, C.: Meassurement in psychiatry. In: Componion to Psychiatric ‘studies. ‘Kendell, RE. and Zealloy, AXK. (Edit). Third Edition Churchill Livingstone. 1983. 4 PICHOT, P: Psychopatologie quantitative des dépressions. Dans: Les voies nouvelles de fa dépression. P Pichot Edit.). Masson. 1978. 5 CONDE, V: Escalas de evaluacién conductal. Rev. de Psiquiat. Psicol. Med. IX, 5, 322-339.1970. 6 PICHOT, R; PULL, C.: Lo symptomatologic depressive enregistrement et evaluation. Paris. 1978. 7 CONDE, V,; ESTEBAN, T: ‘Revision critica de la adeptacién castellana del cuestionario de Beck’. Revista de Poicologia General y Aplicada, 31, 140: 469-497.1976. 8 CONDE, V.; ESTEBAN, T: ‘Estudio critico de la fiabilidad y valider de la EEC. para la medida de la depresién de Beck. 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Por otro lado, abtieneinformacign acerca de tastarnos emociona- Jes, comportamentalesy ‘¢ Tambien puede ser usada para medir el cambio de conducta en un periodo de tiempo o despues del tratamiento. ‘Los padres son los que proporcionan la informacién, aunque también existe un formato de autoinforme, un formato para el profesor y un formato de observacidn divecta ‘© Se encuentra disponible otra versién del instrumento para nifos con edades comprendias entre 1 ao y medio 15 aos asimismo existe una versin en castellano, (© Consta de dos secciones: © La primera esté formada por 20 items que proporcionan informactén sobre las competencias del nido 0 adolescente en cuanto a actividades, hobbies o deportes, elaciones sociales y rendimiento en la escucl, © Lasegunda est formada por 120 items que indagan acerca de problemas emocionales, de conducta 0 de otra {indole durante los ltimos 6 meses. ‘© Bnla seccién de competencias, se pregunta acerca del tiempo invertido en diferentes actividades la impl 10 c6mo las realiza en comparacién con los desu mismo grupo de edad, ‘© En cuantoa las relaciones sociales, se pregunta cuantos amigos tiene, cuanto tiempo pasa con ellos, etes yn cuanto al rendimiento escolar, cémo es para diferentes materas, ‘# Bala seccion de problemas emocionales o de conduct se presentan items que describen al nif: cada uno de «sts problemas se valora en una escala de 0 a2 en funcién de a veracidad con la que se pueda aplicar al nifio el ‘tem evaluado o en funcién de su frecuencia de apariciéin. ion ‘CORRECCION E INTERPRETACION ‘© EICBCL offece puntuaciones en sis escalas de orientacin diagnésticasegun el DSM: problemas afectivos, de ansie- dad, somticos, de deficit de atencion con hiperactividad, de conducta negatvista desafiante y de conducta antisocial. ‘© Conste de ts factores denominados internalizacién, externalizacin y competencia social, ‘© Elcuadernillo de identficacion de la escala esti dividido por sexo y grupo de edad para cada uno de los fatores, (© Enrelacign con el primer factor (internalizacion): = Enninas se mide através de cuatro subescalas: depresién,aislamiento social, enfermedades soindticas y esquizoobsesiva, = Ennifios, lo hacen a través de seis subescalas: esquizoide o ansioso, depresivo, incomunicativo, obsesiva- compulsvo, enfermedades somticasy aislamiento social, © Bn relacin con el segundo factor (externalizacion): ~ Enninasestéformado por cinco subescalas: hiperactivided, problemas de sexualidad, delincuencia, agee- sividad y erueldad. = En nitios estéformado por cuatro: aislamiento social, hiperactividad, agresividad y delincuencia. © Enrelacidn con la competencia social, se mide através de las mismas subescalas; actividades cociales, grado de participacion social y funcionemiento escola. 33‘© Por ultimo, sefalar que existe un factor denominado «otros problemas» que engloba una serie de items, que difiere para ambos sexos,y aportan informacién complementaria, Identificaciim de Stems por subescalas en 1. Factor internalizacion: 4a) Depresion (1): ftems 11, 12,30, 31, 32,39, 44, 35,38, 49, 50, 52,71, 75,88, 103, 11, 112. ) Aislamiento social (II): items 13,42, 65, 69,75, 80, 87,88, 102,103, 111, ©) Enfermedades somitica (II) Stems 2, 47,51, 54, 56a, 56b, 56, 56d, 56, 56, 56g, 77, 92. 4) Esquizoobsesiva (IV): tems: 9, 18, 40,66, 67,70, 76, 84, 85,91, 100, 2, Factor externalizacié 4a) Hiperactividad (V): tems 1, 8,10, 13, 17, 23,38, 41,48, 61, 62, 64,79, 80. b)Problemas de sexualidad (V1) tems 52, 60, 73, 96. ©) Delincuencia (VT: {tems 39, 43,67, 81, 82,90 d) Agresividad (VII): ftems 3, 7, 14, 16,21, 22, 23, 25,27, 33, 37, 41,48, 68,75, 86,87, 88, 93,94,95,97, 104, 109, e) Crueldad (1X): tems 5,15, 16,20, 21, 37,57. 3. Factor competencia social: actividades sociales, grado de partcipacién social y funcionamiento escolat. ‘Otros problemas: items 4 6, 24, 26, 28, 29, 36,44, 46,49, 53,55, 56h, 58, 59, 72,78, 83, 89, 98,99, 101, 105, 106, 107, 108,110. dentifcacton de tems por subesclas en nios 1, Factor interalizacion 4) Esquizoide o ansiso (1): tems 11, 28,30, 40, 47, 50,59, 70,75. byDepresivo (I): tems 12,14 18, 31, 32,33, 34,35, 45,50, 52, 71, 88, 89,91, 103,112. €)Incomunicativo (ID: tems 13,65, 69,71, 75,80, 86, 103 4) Obsesivo-compulsivo (1V): 9, 13, 17, 46,47, 50,54, 66,76, 80, 83,84, 85, 92, 93,100 ©) Enfermedades somaticas(V): items 49, 51,53, 56a, 56, 56, 56, 36g, 77. {)Aislamiento social (VD): items 25, 34, 38,42, 48,64, 102,111. 2, Factor externalizacié 4@) Aislamiento social (VD) Stems 25,34, 38, 42,48, 64,102, 111 ‘)Hiperactvidad (VM): tems 1,8, 10,13, 17,20, 41,61, 62, 64,79. )Agresividad (VIM): items 3 7,16, 19, 2,23, 25,27, 37,43, 48,57, 68, 74, 86,87, 88, 90,93, 94,95, 97, 108 4) Delincuencia (TX) items 20, 21,23, 38,43, 67, 72,81, 82,90, 101, 106. 3. Factor competencia social atividedes sociales, grado de perticipacién social y funcionamiento escolar. (Ote0s problemas: items 2,4, 5,6, 15,24, 26,28, 36,44, 53, 55, 56d, 566, 56h, 58,60, 63,73, 78,96, 98,99, 105, 107,108, 109,110. ‘© La puntaci6n total para los factores de internalizaci6n y externalizacion se obtiene sumando la puntuacién de ‘cada uno de los items y se clasifica teniendo en cuenta los siguientes rangos: (© Puntuacién alta: mayor o igual a 61. yn media: entre 33 y 60. REFERENCIAS COMPLEMENTARIAS ‘Achenbach TM, Rescorla, LA. Manual for the ASERA School-Age Forms & Profiles. Bulington, VI: University of ‘Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families, 001. ‘Achenbach, TM. Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 Profle. Burlington, VT: University of Ver- ‘mont, Department of Psychiatry, 1991 Della Osa N, Ezpeleta L, Navarro B, Adaptacién y baremos del Child Behavior ChecMlist (CBCL/2-3) para preesco- ares espantoles: Resultados preliminares. Ciencia Psicol6gica 1997; 4: 19-31, (Gutiérrez Bengoechea M. Hiperactividad Infantil: Una aproximacién a su epidemiologia en el Area Sanitaria VII de ‘Asturias. Tesis Doctoral, Universidad de Oviedo, 1992. Sardinero E, Pedreira JL, Mubiz J. El cuestionario CBCL de Achenbach: Adaptacién espaitol y aplicaciones dlnico- ‘epidemiolgicas, Clinica y Salud 1997; 8(3): 447-480.‘TABLAS DE CONVERSION ENTRE PERCENTILES Y PUNTUACION DIRECTA DEL CBCL EN NINAS Funtwaclin otal Pumiwacton aelainternalizacion Puntuaclin Escala extornalizaclon Punuacion percentiles direct percentiles direc percentiles direct 49.00 25,00 4900 937 3900 1500 50,00 25,00, 30,00 10,00 30,00 15,50 51.00 25.63 51,00 10,00 51,00 1600 52,00 26,00 52,00 10,00 5200 1600 53,00 25,89 33,00 1090 53.00 1600 5400 2702 54.00 10,00 5400 600 3500 28,00 35,00 1015, 55,00 600 5600 536,00 1100 56,00 1600 57.00 57.00 11,00 5700 16a ‘5800 25,00 ‘5800 00 58,00 17300 39,00 2367 59.00, 1100) 9,00 1700 ‘0,00 2980 60,00 1190 60.00 170 1,00 30,00 ‘61,00 1193 61,00 17.00 200 30,00 62,00, 1200 2.00 18.00 63.00 3019 6300 1200 63.00 18,00 6400 3100 6400, 1200 6400 1800 65,00 Bias 65.00 nas 65,00 1800 66,00, 3200 66,00 1300 6,00 1838 67,00 32,00 67,00 1300 67.00 13,00 6800 33,68 68.00 1300 800 1900 69.00 34,00 3.00 B97 63.00 13200 7000 35,00 7090 400 70,00 13,00 7100 3523 7100 3400 73.00 1923 7200 36,36 7290 1436 7200 20,00 73.00 37,00 73,00 15400 73.00 20,00 7400 37.00 74,00 1302 7400 2062 73,00 37,00 75,00, 1600 7300 21,00, 76.00 37,00 76,00 16,0 76.00 288 7700 3801 77.00 1600 77.00 2400 78,00 38,00 78.00 1600 78,00 24,00 73,00 39.00 79.00 1627 79.00 2427 80,00 39,80 0,00 700 80,00 25,40 81,00 441,00 81,00 1733 81,00 26,00 8200 4166 82,00 1800 82,00 2600 83.00 4200 8.00 1800 83,00 2579 4,00 292 3400 1988 8400 27,00 85,00 4430 85,00 2005, 85,00, 27,00 86,00 46,00 86,00 21,00 86,00 278 87,00 46,00 8700 21,00 87300 28,00 8800 46.88, 88,00 21.00 88,00 28 59,00 49857 89,00 2137 89,00 29090 90,00 5040 30,00 2270 30,00 3040 ‘91,00 513 91,00 2383 91,00 Sis 9200 52,00 92,00 24.96 92,00 3296 93,00 Sui8 93,00 2508 93,00 3318 ‘9400 S466 9400 2622 9400 35,00 95,00 5770 95,00 2735 95,00 3535 96,00, oat 96,00 wat 965,00 368 97.00 68,10 97.00 3283 97,00 37,00 98.00 TB 98,00 3770 98,00 an74 99300 3857 993,00 on 39,00 3627 35‘TABLAS DE CONVERSION ENTRE PERCENTILES Y PUNTUACION DIRECTA DEL CBCL EN Niftos Puntuaciin total Puntuacién ‘Exclatntemalizacion —Puntuaclon Escala externalzacln Puritan Percentiles directa ‘percentiles ‘directa percentiles ‘directa 49.00 31,00 39,00 16,00 4900 50,00 31500 50,00 1600 50,00 51,00 32,00 51,00 1624 5,00 5200 32,00, 52,00 1700 52.00 53,00, a 53,00 1700 53.00 5400 33.00 5400 1700 ‘S400 55,00 34.00 55,00 17.00 35,00 56,00 Baas 56,00 1700 56,00 57,00 35,00 57,00 1700 57,00 58,00 3592 58,00 17.0 58,00 59,00 36,00 59,00 18,00 59.00 60,00 36.00 0,00 1800 ‘0,00 61,00 36.58 61,00 1366 1,00 62.00 3700 62,00 19,00 6200 63.00 3812 63.00 6300 6400 3900, 4,00 64.00 65,00 39.00, 65.00 65,00 66,00 39,86 600 65,00 67.00 41,08 67.00 67.00 6800 $2.00 68.00 3.00 4256 69.00 70,00 34,50 7.00 700 5.08 7100 72,90 46,00 7290 73,00 46,00 7300 74,00 46,00 7400 25.76 75,00 47.00 7500 27.00 76,00 a7 76,00 mn 7.00 488 7700 2896 78,00 49.00 78,00 30.00 73,00 53,80 73,00 30,00 0,00 56,00, ‘0,00 3200 81,00 S644 81,00 3200, 82,00 57,00 82,00 3200 83,00 37.00 83,00 3292 8400 58,16 84.00 3316 85,00 59.80 85,00 bao 86.00 Let 86,00 3500 62,00 87,00 35.58 64.00 8,00 3612 e472 89,00 3700 720 90,00 3820 6800 91,00 3984 6808 92.00 aus e932 93,00 32 7340 54.00 4400 8160 95,00 480 216 96,00 aad 87.68 57.00 56.00, 83.08 98,00 5860 98,28 99,00 6632