PRIVATE & CONFIDENTIAL

Attach
photo
here

APPLICATION FOR EMPLOYMENT HR-P01-F17

BORANG PERMOHONAN PEKERJAAN Rev 5

Please Note :
Sila ambil perhatian:
(a) Applicant is advised to answer all question FULLY AND ACCURATELY.
Pemohon digalakkan menjawab semua soalan dengan LENGKAP DAN TEPAT.
(b) Please attach APPENDIX where necessary. Please affix passport-
Sila lampirkan dokumen lampiran jika perlu. size photograph
(c) It should be returned with one passport-sized photograph (non-returnable) & complete resume.
Sila sertakan sekeping gambar berukuran pasport (tidak akan dikembalikan) & resume lengkap.
(d) Attach certified true copies of all relevant education certificates; the original should NOT be forwarded but
must be produced later if required.
Lampirkan salinan sah bagi semua sijil pendidikan ; salinan asal tidak perlu disertakan tetapi hendaklah disediakan jika
Sila lampirkan gambar
diminta kemudian. berukuran pasport
(e) All information provided must be confidently accurate.
Semua informasi yang dberikan hendaklah diyakini tepat.
(f) Completion of this form does not ensure employment.
Borang yang lengkap diisi tidak menjamin pekerjaan.

POSITION APPLIED FOR Date Apply:

30.1.2024
JAWATAN DIPOHON Tarkih Mohon: ..............................

1.0 PERSONAL DATA

DATA PERIBADI

Full name Chinese Character (if any)

MOHD KHAIRUL NIZAM BIN HARIFIN
Nama Penuh Karakter Cina (jika ada)

BLOK C-10-07 JALAN 3/23D

Postal Address OFF JALAN GENTING KELANG
Alamat Surat-menyurat

Post Code City State

Poskod 53300 Bandar SETAPAK Negeri KUALA LUMPUR

BLOK C-10-07 JALAN 3/23D

OFF JALAN GENTING KELANG
Residential Address
Alamat Kediaman

Post Code 53300 City State

SETAPAK KUALA LUMPUR
Poskod Bandar Negeri
IC No. Age Nationality
No. Kad Pengenalan 830703-05-5407 Umur 40 TAHUN Kewarganegaraan MALAYSIA
Date of Birth Date Month Year Religion Race
Tarikh Lahir Hari
03 Bulan Tahun
1983 Agama ISLAM Bangsa MELAYU
07
Telephone Contact Mobile Home EPF No.
Talian untuk dihubungi Bimbit 017-3653385 Rumah No. KWSP

Gender Male Female Email

Jantina
/ Lelaki Perempuan Emel
Aishaidris331@gmail.com

Marital Status Single Married Divorced Others (please specify)

Bujang / Berkahwin Bercerai
Taraf Perkahwinan Lain-lain (sila nyatakan) ......................................................

2.0 EDUCATION & OTHER PROFESSIONAL QUALIFICATIONS

PENDIDIKAN & KELAYAKAN PROFESIONAL
Period (Year)
Educational Institution Tempoh (Tahun) Major / Specialisation Grade
Institusi Pendidikan From To Jurusan / Pengkhususan Gred
Dari Hingga
Primary School
SEKOLAH KEBANGSAAN AIR PANAS 1990 1995 UPSR
Sekolah Rendah
Secondary School SEKOLAH MENENGAH TINGGI SETAPAK 1996
Sekolah Menengah 2000 SPM
College / Pre - U
Kolej
University
Universiti
Post Graduate
Pasca Siswazah

Page 1 of 5
Technical or Professional affiliations
Teknikal atau Persatuan Profesional
Other Education
Pendidikan Lain

Are you now continuing your education?

Yes /Ya / No/Tidak
Adakah anda sedang menjalani pengajian
If yes, state name of the course
Jika Ya, Sila nyatakan nama kursus
Which instituition /university are you pursuing
this course?
Di institusi/universiti manakah anda menyambung
pengajian ini
When is the completion date of this course?
Bilakah tarikh anda akan menamatkan pengajian ini

3.0 FAMILY DATA [ Family members, including parents & sibling(s). If married, please state spouse and children(s) details]
DATA KELUARGA [ Ahli Keluarga, termasuk ibu bapa & adik-beradik. Jika sudah berkahwin, sila nyatakan butiran pasangan dan anak-anak ]

Name Relationship Age Occupation Employer / Educational Institution

Nama Hubungan Umur Pekerjaan Majikan/Institusi Pengajian
Father
Bapa
Mother
Ibu
Guardian
Penjaga
Husband / Wife 35 TAHUN UNIT PENYELARASAN JABATAN
SITI AISYAH BINTI IDRIS KERANI
Suami / Isteri PERDANA MENTERI (ICU JPM)
Sibling(s) Adik-beradik

Children(s) Anak-anak

MUHAMAD QHALIF IRFAN ANAK 14 TAHUN PELAJAR SEK.MEN.DANAU KOTA (2)

NUR QHALISYA ELIANA ANAK 13 TAHUN PELAJAR SEK.MEN.DANAU KOTA (2)

MUHAMAD QHALIF AQEEF ANAK 9 TAHUN SEK.KEB.DANAU KOTA (2)

PELAJAR
NUR QHALISYA SOPHEA ANAK 4 TAHUN

MUHAMAD QHALIF ARYAN ANAK

2 TAHUN

4.0 EMPLOYMENT (List the past 4 latest employment(s) you had held, beginning from present year)
PEKERJAAN (Senaraikan 4 pekerjaan terkini pernah anda bekerja, bermula dari tahun semasa)
1. Employer Basic Pay Nature of Job Duties
LALAMOVE RM2000
Majikan Gaji Pokok Latar Belakang Tugas
Job Title Allowance
Jawatan
RIDER Elaun
MENGHANTAR BARANGAN
PLAZA 33,1, JALAN KEMAJUAN
Address DAN MAKANAN
SEKSYEN 13,
Alamat 46200 PETALING JAYA,SELANGOR
KEPADA CUSTOMER

Start (Month & Year) End (Month & Year)

Date employed Mula (Bulan & Tahun) Akhir (Bulan & Tahun) Reasons For Leaving MASIH BERKERJA SEBAGAI
Tempoh Bekerja Sebab Berhenti PART TIME
2023 2024
2. Employer Basic Pay Nature of Job Duties
DATIN SERI AMINAH RM4000
Majikan Gaji Pokok Latar Belakang Tugas
Job Title Allowance
PERSONAL DRIVER
Jawatan Elaun PERSONAL DRIVER
Address KAMPUNG WARISAN
Alamat

Start (Month & Year) End (Month & Year)

Date employed Mula (Bulan & Tahun) Akhir (Bulan & Tahun) Reasons For Leaving TAK BAYAR GAJI
Tempoh Bekerja Sebab Berhenti
2020 2022

Page 2 of 5
3. Employer Basic Pay Nature of Job Duties
CHEMICAL MATE SDN BHD
Majikan Gaji Pokok RM2500 Latar Belakang Tugas
Job Title PERSONAL DRIVER Allowance
Jawatan Elaun RM200
BAWAK AYAH
Address OVEL DAMANSARA KEPADA MAJIKAN
Alamat

Start (Month & Year) End (Month & Year)

Date employed Mula (Bulan & Tahun) Akhir (Bulan & Tahun) Reasons For Leaving AYAH BOSS DA BALIK
Tempoh Bekerja Sebab Berhenti KE AUSTRALIA
2016 2022

4. Employer Basic Pay RM4500 Nature of Job Duties

DATO JAMIL
Majikan Gaji Pokok Latar Belakang Tugas
Job Title PERSONAL DRIVER Allowance
Jawatan Elaun BAWAK MAJIKAN

Address ARA DAMANSARA

Alamat

Start (Month & Year) End (Month & Year)

Date employed Mula (Bulan & Tahun) Akhir (Bulan & Tahun) Reasons For Leaving COMPANY TUTUP
Tempoh Bekerja 2011 2016 Sebab Berhenti

5.0 JOB EXPERIENCES & OTHER PROFICIENCY

Pengalaman Kerja & Kemahiran Lain
Describe the experiences or skills you have had acquired which qualify you to be offered with this position.
Sila nyatakan pengalaman dan kemahiran yang anda miliki untuk melayakkan anda ditawarkan jawatan ini.

Language Proficiency ( Please indicate proficiency level from 0 to 10, being 0-Poor and 10-Excellent)
Kemahiran Bahasa (Sila nyatakan tahap kecekapan dari 0 hingga 10, maka 0-Lemah dan 10-Sangat Baik)
English Malay Mandarin Others (Please specify)
Bahasa Inggeris Bahasa Melayu Bahasa Mandarin Lain-Lain (Sila nyatakan)
Written 10
Menulis 7
Spoken 10
8
Bertutur

Computer Literacy (Please indicate types of programme/ software application)

Kemahiran Komputer ( Sila nyatakan jenis program/aplikasi perisian )

Others (Please specify)

Ms Word Ms Excel Ms PowerPoint
Lain-Lain (Sila nyatakan)
Elementary
YA YA YA
Asas
Intermediate
Sederhana
Advanced
Mahir

7.0 EXTRA CURRICULAR ACTIVITIES

Aktiviti Ko-kurikulum

Professional Body / Society / Clubs / Organization Membership No. Year From Year To
Badan Profesional / Masyarakat / Kelab / Pertubuhan No. Keahlian Dari Tahun Hingga Tahun
BOLA SEPAK SEKOLAH 1996 2000

8.0 JOB INTEREST

Kepentingan pekerjaan
Are you now employed? Expected salary ?
YA RM3500
Adakah anda masih bekerja? Gaji dipohon ?
Notice period required? Negotiable? Yes No
/
Tempoh notis berhenti kerja? Boleh dirunding? Ya Tidak
Annual Leave balance? Available joining date?
Baki Cuti Tahunan? T arikh sedia bekerja?

Page 3 of 5
9.0 PERSONAL REFERENCES
Rujukan Peribadi
Give the names of people who have known you during the past 5 years (preferably previous superiors)
Sila berikan nama kenalan yang mengenali anda dalam tempoh 5 tahun. (Digalakkan nama majikan terdahulu)
Name Relationship Company Years Known Telephone Contact
Nama Hubungan Syarikat Tempoh perkenalan No. untuk dihubungi
ASHRAF KETUA UNIT LALAMOVE 2 THN 017-2037757

10.0 EMERGENCY CONTACT

Nombor untuk dihubungi sekiranya berlaku kecemasan.
Name Relationship Telephone Contact
Nama Hubungan No. untuk dihubungi
SITI AISYAH BINTI IDRIS ISTERI 019-3450945
SITI AMINAH BINTI IDRIS KAKAK IPAR 019-3991843
Please state your involvement in the following. Please tick the appropriate box.
Nyatakan penglibatan anda terhadap perkara di bawah. Sila tandakan kotak yang berkenaan.
Gambling No Occasional Regular Habitual
Berjudi
/ Sekali Sekala Kebiasaan Tabiat
Tidak
Drinking No Occasional Regular Habitual
Minum Arak / Tidak Sekali Sekala Kebiasaan Tabiat
Smoking No Occasional Regular Habitual
/ Sekali Sekala Kebiasaan Tabiat
Merokok Tidak

11.0 PERSONAL DECLARATIONS (Please TICK either Yes or No, and If Yes, Please Provide Details)
KENYATAAN PERIBADI (Sila TANDAKAN Ya atau Tidak dan jika Ya, Sila nyatakan butiran)
1. Have you suffered currently suffering from any prolonged illness requiring regular medication?
(Eg: Tuberculosis, mental impairment, skin allergies, hypertension and etc)
Adakah anda menderita penyakit yang serius berpanjangan dan memerlukan pengambilan ubat berterusan? YES/YA
(Contoh: Batuk kering, kecacatan mental, alahan kulit, darah tinggi atau sebagainya)
/ NO/TIDAK
(If Yes,please specify)
Jika Ya, Sila terangkan …..........................................................................................................................................
YES/YA
2. Do you suffer from any physical disablity? (if Yes,please specify)
Adakah anda mengalami kecacatan fizikal? (Jika Ya, sila terangkan) .…........................................................................ / NO/TIDAK
YES/YA
3. Do you suffer from colour blindness?
Adakah anda menderita rabun warna? / NO/TIDAK
YES/YA
4. Are you involved in any kind /form of drug dependency?
Adakah anda terlibat dalam pengambilan apa jua jenis dadah? / NO/TIDAK

5. Any major illness or accident for the past 5 years? If Yes, please specify.
YES/YA
Penyakit serius atau kemalangan parah dalam tempoh 5 tahun sebelum ini? Jika Ya, sila terangkan.
/ NO/TIDAK
.............................................................................................................................................................................
YES/YA
6. Are you pregnant now? (female applicant only) If Yes, how many month?
Adakah anda mengandung? (Untuk pemohon wanita sahaja) Jika Ya, berapa bulan? ................................................. NO/TIDAK

7. Are you currently bonded with any contract, obligation, etc? If Yes, please specify.
YES/YA
Adakah anda kini terikat dengan mana mana kontrak, kewajipan dan sebagainya? Jika Ya, sila terangkan.
/ NO/TIDAK
.............................................................................................................................................................................
YES/YA
8. Have you previously applied for any position with Pecca Leather?
Pernahkah anda memohon apa apa jawatan di Pecca Leather sebelum ini? / NO/TIDAK

9. Do you have any friends or relatives working in the Pecca Leather Group of Companies or its affiliate
company? If YES, please state his/her name : YES/YA
Adakah anda mempunyai rakan atau saudara yang bekerja di Syarikat Kumpulan Pecca Leather atau Syarikat
/ NO/TIDAK
gabungannya?
Jika Ya, sila nyakatan nama: ...................................................................................................................................
YES/YA
10. Have you ever been convicted of criminal offence?
Adakah anda pernah disabitkan dengan kesalahan jenayah? / NO/TIDAK
YES/YA
11. Have you ever been declared a bankrupt?
Adakah anda pernah diisytiharkan muflis? / NO/TIDAK
YES/YA
12. Have you ever been dismissed, terminated or retrenched from any job?
Adakah anda pernah diberhentikan atau ditamatkan kontrak dari mana-mana pekerjaan? / NO/TIDAK
/ YES/YA
13. Do you posses your own transport? If Yes, please specify.
MOTORSIKAL DAN KERETA
Adakah anda memiliki kenderaan sendiri? Jika Ya, sila nyatakan. .............................................................................. NO/TIDAK
/ YES/YA
14. Do you have a valid driving licence? If Yes please specify driving licence class.
Adakah anda mempunyai lesen memandu yang sah? Jika Ya sila nyatakan kelas lesen memandu. …................................ NO/TIDAK

Page 4 of 5
 12. DECLARATION
PERAKUAN
I hereby declare that all of the above particulars given by me are complete and accurate to the best of my knowledge. I agree if
checking on my information can be done to my current and previous employer. Should any of the above information provided
found to be false or incorrect, the Company reserves the absolute right to terminate my services with immediate effect without
any claim of liabilities.
Disini saya ingin menyatakan bahawa segala butiran yang diberikan oleh saya adalah lengkap dan tepat berdasarkan pengetahuan saya. Saya
bersetuju sekiranya semakan terhadap maklumat saya dilakukan kepada majikan sekarang atau terdahulu. Jika terdapat sebarang maklumat di atas
adalah palsu atau tidak benar, pihak Syarikat berhak sepenuhnya untuk memberhentikan perkhidmatan saya serta merta tanpa sebarang tuntutan
ganti rugi.

I hereby give my consent and authorize the Company to use my personal data for employment placement purposes in line with
the Company Personal Data Protection Act 2010 (PDPA) Policy as published at the Company's website.
Saya dengan ini memberikan kebenaran dan hak kepada Syarikat untuk menggunakan data peribadi saya untuk tujuan penempatan
pekerjaan sejajar dengan Polisi Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 (PDPA) Syarikat seperti yang dipaparkan di laman web Syarikat.

MOHD KHAIRUL NIZAM BIN HARIFIN 30.1.2024

Name in full & signature Date
Nama & Tanda Tangan Tarikh

FOR INTERVIEWER ASSESSMENT ONLY

UNTUK PENILAIAN PENEMUDUGA SAHAJA
Interviewer's Comments :
Komen Penemuduga:

FOR HUMAN RESOURCE USE ONLY

UNTUK KEGUNAAN BAHAGIAN SUMBER MANUSIA SAHAJA
5
Position Offered Job Grade Basic Salary
Jawatan Ditawarkan Gred Kerja Gaji Pokok
Date of
Commencement Probation Period Allowances
Tarikh Mula Bekerja Tempoh Percubaan Elaun

Approved By Human
Resource Signature Date of Offer
Disahkan Oleh Sumber Tanda Tangan Tarikh ditawarkan
Manusia

Remarks
Catatan

Page 5 of 5