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ATAL BIHARI VAJPAYEE

(2023-24)
 निजी विवरण
20-उप जाति: KORI
21-आवासीय स्थायी पता: VILL CHAKLAL BIBI POST KAPIL - TAHSIL BINDKI FATEHPUR
22-पत्र व्यवहार का पता: VILL CHAKLAL BIBI POST KAPIL -TAHSIL BINDKI FATEHPUR
23- राशनकार्ड संख्या/परिवार
217240440915
आई०डी०:
24-विकलांगता प्रकार (यदि विकलांग
हो):
25(i)-विकलांगता % (ii)-विकलांगता भत्ता(रू0 में):
iii-दिव्यांग प्रमाण पत्र संख्या iv-दिव्यांग आवेदन संख्या:

जाति एवं आय विवरण

26-जाति प्रमाणपत्र क्रमांक 421224009408 27-जाति प्रमाणपत्र जारी करने की तिथि: 08/10/2022
28-जाति प्रमाण पत्र आवेदन फार्म संख्या: 221720030112122
29-छात्र / छात्रा के परिवार की सभी स्रोतों
वार्षिक54000 30-आय प्रमाणपत्र क्र. 421221053583
से आय (रू0):
31-आय प्रमाणपत्र जारी करने की तिथि: 10/10/2022 32-आय प्रमाण पत्र आवेदन फार्म संख्या: 221720010186530

बैंक विवरण
आधार सीडेड बैंक खाते में आधार नं.से धनराशि का भुगतान होगा। बैंक खाता अंकित नहीं किया जाना है।

शुल्क सम्बंधित विवरण

39(i)-अनुमोदित वार्षिक नान रिफण्डेबिल अनिवार्य शुल्क: 79500

गत वर्ष का विवरण
RESULT YET NOT
40(i)-गत वर्ष का परीक्षाफल: (ii)-गत वर्ष की परीक्षा प्रणाली: वार्षिक परीक्षा प्रणाली
DECLARED
(iii)-गत वर्ष की अंक प्रणाली: वार्षिक परीक्षा अंक प्रणाली (iv)संस्था द्वारा अंकित पूर्णांक
(v)-गत वर्ष का पूर्णांक 0.00 (vi)-गत वर्ष का प्राप्तांक 0.00
(vii)-गत वर्ष का प्रतिशत 0.00 (viii)-शिक्षण संस्थान का नाम

Graduation / Equivalent to
i. क्या छात्र / छात्रा के पिता साक्षर हैं Yes ii. कोर्स का नाम
Graduation
iii. क्या छात्र / छात्रा की माता साक्षर हैं No iv. कोर्स का नाम Select Course
v. Households with one or less room, kuccha walls and kuccha roof

vi. No adult member in household between age 18 and 59

vii. Female headed household with no adult male member between 16 and 59

viii. Households with differently able member with no other able bodied adult member

ix. Households with no literate adult above age 25 years

x. Landless households deriving a major part of their income from manual labour

घोषणा पत्र F7FF72640B95B87BEF0C2D5F4A9982BB

मै एत्‍दद्वारा यह घोषणा करता / करती हॅू कि उपरोक्‍त प्रविष्टियां / सूचनाएं सही है व मेरे द्वारा ही भरी गयी है, मुझे किसी अन्‍य स्रोत से दूसरी छात्रवृत्ति प्राप्‍त नहीं हो रही है तथा मैं कही भी सेवारत नही हॅू। यदि सेवारत हॅू तो मेरी व मेरे
माता-पिता अथवा अभिभावक की कू ल वार्षिक आय रू0 2.00 लाख से कम (अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति के लिये रू0- 2.50 लाख से कम) है। मेरे माता-पिता द्वारा आयकर विभाग में वार्षिक वि‍वरणी दाखिल नही किया गया
है। मैने इस संस्‍था के अतिरिक्‍त शिक्षा सत्र में अन्‍यत्र कही प्रवेश नही लिया है। मै संस्‍थान के शैक्षिक निर्देशों एवं छात्रवृत्ति एवं शुल्‍क प्रतिपूर्ति हेतु निर्धारित न्‍यूनतम उपस्थिति 75 प्रतिशत का समुचित अनुपालन करूं गा / करूगी ।
आवेदन पत्र में दी गयी कोई सूचना एवं संलग्‍न निवास व आय प्रमाणपत्र के साथ-साथ यदि मेरे माता-पिता की वार्षिक आय रू0 2.00 लाख (अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति के लिये रू0- 2.50 लाख) से अधिक होगी व अन्‍य
अभिलेख गलत पाये जायें तो छात्रवृत्ति एवं शुल्‍क प्रतिपूर्ति की धनराशि दण्डात्मक वार्षिक ब्‍याज सहित वापस कर दूंगा / दूंगी। यदि ऐसा करने में मै असफल होता / होती हॅू तो विभाग मुझे प्राप्‍त धनरा‍शि को राजस्‍व देयों की भांति
वसूली करने हेतु एवं मेरे विरूद्ध विधिक कार्यवाही हेतु स्‍वतंत्र होगा।
मैं अपने आधार नंबर , नाम तथा जन्मतिथि का प्रयोग छात्रवृत्ति आवेदन के लिए प्रमाणीकरण प्रक्रिया में करने के हेतु सहमति देता / देती हूँ ।

दिनांक : ................................ स्थांन : .................................

माता/पिता के हस्ताक्षर/अंगूठा निशान छात्र/छात्रा के हस्ताक्षर
(माता/पिता की मृत्यु की दशा में अभिभावक)