Apuntes de Psicologia Colegio Oficial de Psicologia 2009, Vol. 27, nimero 1, pigs. 21-51 de Andalucia Occidental y Iss 0213-3334 ‘Universidad de Sevilla Fallo humano: la quiebra de un paradigma Manuel Lucas SEBASTIAN CARDENAS Ergénomo de ADIF (Aéiministrador de Inftaectructuras Ferroviarias) Resumen Este articulo presenta una visién del eroro fallo humano y los accidentes a través de un recorrido por las perspativas de anilisis existent. Estos enfoques sobre el eor Ibumano se han renido desarollando mediante una bisqueda continua de factoresrele- vrantes par la descripeion y enplicacion de los accidentes, en dicha busqueda se ha ido smapliando al émbite del Factor Huunano hasta aleanzar al sistema del que forma pate como generador de las disfunciones. Es por ello quela propia nocién de error humane es hoy dia euestionada al provenir de una conceptualizacién individualista de los procesos de produccién complejos. Actualmente han entrado en escena concepios relacionados con la nocién de “actividad situada” y “conocimiento socialmente distibuido” para una correcta explicacion ‘Polabroz clave: errorlumnano, fllo humane, fctores humanos, Sabilidad humana, teoria de la actividad, actividad stuada, conocimiento socialmentedistribuido. Aberact ‘This article presents a vision ofthe human error and the accidents acrose a tour for the perspectives of existing analyses. These approaches on the human mistake have been come developing by means ofa constant search ofrelevant factors fr the description and explanation ofthe accidents, in the above mentioned search there has been extended the area of the Human Factor up to reaching tothe system of which it forms a pat s gene- frtor ofthe dysfunctions. Iti for itthat the ota notion of human mista ie questonsd ‘day for coming from an individualistic conceptualization ofthe complex processes of ‘proccton. Nowadayshaveenteredin he scene conceptereatedtothenotion of “situated activity” and “socially distributed knowledge” for a correct explanation, Key words: Human Mistake, Human Error, Human Factors, Human Relibility, ‘Theory of the Activity, Situated Activity, Socially Distributed Knowledge ‘Dineccgn del autor Psicologia Labora-ADIF,Eeacién Santa Junta. Av: Kansas Cy, sn $1007 Sevilla. Gonreo slecnénico-mlveas OL@yatoe ee El autores ergiuomo ds ADIF y Prsidente dea Asoiacién Andatuca de Exgonomiay aicovociologa Ergo). present aruculo es un abajo orginal qu dsarolla algunas ds ideasapustadas ex uno dels capitals des. ro Ergonamia: pata: de actacion (Sebastian, 2008). ‘Recibido: enero de 2008. cepa: febrero de 2008.M.L Sebatién Cardenaz Alo largo del siglo XX hemos conocido un desarrollo tecnolégico sin parangén en elresto de nuestro pasado. Como beneficio ‘inmediato, hoy dia disponemos de un arsenal de herramientas tecnolégicas que facilitan ruestros quehaceres diarios, consiguiendo transformar nuestros habitos de tal modo que a muchas personas podria parecerles terrible la vida sin ellas (movil, figorifico o ‘medios de transporte més répidos pueden ser ejemplos de este fendmeno). Estarevolucién tecnolégicalha permitido lrealizacién de procesos cada vez conmayor cexactitud y fabilidad, lo que nos ha llevado, fen ocasiones, a creer errdneamente que las hherramientas susttuirinalgin dia al hombre Sin embargo, adia de hoy, en la mayoria de estos procesos en los que se insertan herra- mientas tecnoldgicas, las acciones humanas siguen siendo imprescindibles: Tanto al allar ‘ma zanahoria con un robot de cocina, como ‘enel manejo de una central nuclear, siguen siendo necesarios actos tales como apretar ‘un determinado botén, vigilar, atender a ma seal sonora o leer visores. Elestudio de esta interaccién entre per- sona y tecnologia es quiza uno de los retos, cientificos mis complejo de muestro tiempo ‘Amedida que contamos con herramientas y ‘medios mas poderosos, se hacen més nece- sarios y urgentes los esfuerzos por entender fen qué circunstancias y por qué se puede dar el error en muestros actos, el temido fallo Jumano, con el objeto de prevenirlo, No son iguales las consecuencias de mm error al con- dducirun coche a 50 km/h que a 200 lam’. En este sentido, los informes de la co- ‘munidad econémica europea muestran que la amenaza de catastrofes de origen tecno- logico esta firmemente presente en nuestra sociedad (Lechat, 1986). Esta situacién ‘viene determinada por el hecho de que los seres humanos operamos cotidianamente en 2 Apuntes de Psicolosie, 2009, Vol. 27, nimero J. pe: Fallo humano: la quiebra de un paradigma sistemas complejos como plantas mucleares, salas de control, aviones, etc. en os que sus caracteristicas internas (Funke en 1995 las describié como: opacidad, presencia de miil- tiples metas, complejidad, desarrollo dindmi- o, interrelacién entre elementos y efectos a tiempo demorado), unido a la urgencia de decisiones en momentos criticos impiden, por tun lado, la generacién de soluciones répidas mediante mecanismos cognitivos simples ante situaciones de emergencia (usando el sentido comin, por ejemplo). yporotro lado, la vision global y el control real del proceso por parte de los operadores. La interaccion del ser humano con los artefactos, y muy especialmente con los sistemas complejos no es facil, y de hecho se estima que el error humano es la causa primaria del 60-70% de los accidentes e Incidentes que tienen lugar en estos sistemas complejos (Wickens, 1992). El andlisis del error humano, de la fabilidad de nuestros actos, es un tema de gran complejidad, en el que conviene tener presente que el ser Ihumano actiia siempre por y desde un gran rmimero de variables personales, organiza cionales, situacionales y/o ambientales, que a menudo imposibilitan la determinacion definitiva de las causas (Sebastian, 2002) Esta caracteristica del comportamiento hhumano, la cantidad y complejidad de va- riablesa tener presente, hace que la cuestion de cOmo prevenir el error se complique a medida que se profundizan en su andlisis, de modo que aiin no tenemos un modelo cientifico integrador que, abarcando todos los elementos importantes, nos dé una expli- cacién completa. Existen,es0 si, respuestas parciales através de modelos que alo largo de la Historia han enfatizado algunas va- riables importantes en detrimento de otras, segim las corrientes cientificas de las que formaban parte. 31M.L Sebastién Cardenae Sinatender aun modelo concreto, pode ‘mos afirmar que entender el error del factor humano es entender una complejidad de elementos interrelacionados, entre los que se encuentran: 1, Losprocesosmentales, comolarecep- ciéme identificacién de informacién, el procesamiento de informacién, la toma de decisiones...y susrelaciones conlas funciones mentales superiores como la percepeién, la atencién, la memoria, la inteligencia, etc. 2. Los factores organizativos, como los modos de gestién y el papel de los mandos, entre otros. 3. Los factores fisiolégicos, como las enfermedades fisicas y/o mentales, el deterioro del sistema visual y auiti- vo, el envejecimiento, etc. 4. Los factores personales como los dificilmente evitables problemas extralaborales 5. Los estados transitorios de ansiedad, fatiga, etc 6. Elnivel de rutina y monotonia de la tarea 7. Lacuestionable necesidad de “des- vio” de las normas para el alcance de bjetivos impuestos por la tarea. Simplificando considerablemente, po- driamos decir que esta multitud de elementos se interpone entre las normas que se esta- blecen para evitar el riesgo y los comporta- mientos que, eniltima instancia,realizan las personas, de modo que hablar hoy de preven- cién del errorhumano y sus consecuencias es hablar del esfuerzo, por diversos medios, de tender puentes entre las normas (prescritas y reales) y los comportamientos. Trazar esos puentes requiere que consideremos, por tn lado, un conocimiento exhaustivo de todos Fallo humano: la quiebra de un paradigma esos factores y st infiuencia en un colectivo ysituacién determinada; para mas tarde yso- bre a base de ese conocimiento diagnéstico, poder generar modelos que nos sirvan de guia enlas intervenciones que se efectiien Es propio del ser humano equivocarse como expresa el dicho latino “errare hu- manum est” y, como dijera Rabindranath Tagore, “si cierras la puerta a todos los cerrores la verdad se quedara fuera’, es decir, silos errores forman parte de la naturaleza Ihumana entonces sélo nos queda aprender de ellos desde la comprensién de cuando y por qué somos falibles. De hecho, desde la comprensién de nuestra naturaleza y desde Ja multiplicidad de variables implicadas en los errores, las investigaciones no avalan los rmitos de trabajo perfecto y del castigo (si se trabaja duro, no habra errores y el resultado sera perfecto; si se castiga alos que cometen cerrores, se esforzaré en trabajar duro para no cometerlos y el trabajo sera perfecto) Qué es un error bumano Eltemido error humano estéenel origen de multitud de accidentes yes, por lo tanto, un elemento clave a evitar. No obstante, hhemos de familiarizarnos con la versatilidad del error para aparecer en los lugares mas inhéspitos de las situaciones laborales, pues sélo conociendo la explicacién de porqué erramos encontraremos el camino para so- lucionarlo De modo general, los factores causales de las pérdidas en aviacién puede clasifi- carse segiin Heino Caesar, responsable de operaciones de vuelo de las lineas aéreas, alemanas Lufthansa en 1988, en: factores Ihumanos (76%), factores téenicos (11%) y factores medioambientales (13%4). Dentro de ese 76% de causas relacionadas con factores Ihumanos podemos encontrar un 25% de fa- _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 2BM.L Sebatién Cardenaz los activos 0 conscientes (derive Failures, Aware), tun 20% de fallos pasivos o incons- cientes (Passive Failures, Unaware), wn 50% de falls relacionados con el uicio ola capacitacién (Proficiency Fatlures/ Judgment Errors) y un 5% de fallos por incapacidad fisica 0 psicolégica de la tripulacién (Crew Incapacitation). Otro ejemplo paradigmitico de la om- nipresencia del error humano esti en las estadisticas de un estudio realizado por la NASA (1993) donde serevelé que en la avia- cidn, mas del 60% de los incidentes tienen surigen en la fase de operaciones antes del ‘wuelo, Estos incidentes estaban relacionados con a presién temporal percibida (fendmeno conocido como the hurry-up syndrome). Asi rismo, una carga excesiva de trabajo estaba relacionada con el 80% de los casos de acci- dente o incidente resultantes de un error de Ja tripulacién, Desde una vision tradicional, se entiende porfallo humano a origen o desencadenante de un accidente relacionado con el hecho de que la persona que esté al frente de la actividad haya cometido alguna distrac- cidn o imprudencia en el desempetio de las fanciones que tiene asignadas, sin mediar causa alguna de tipo téenico. Esta definicién contiene dos errores findamentales y est, a dia de hoy, ampliamente superada, Por una parte se basa en una obsoleta diferenciacin entre error téenico y error humane y, por otra parte, concibe el error como resultado sélo de lapersona que supone el iltimo eslabon de la cadena productiva, Como definicién (entre muchas otras) de fallo o error bumano podemos destacar Ia elaborada por Sanders y McCormick en 1993: “Una inapropiada y no deseada decision o conducta humana que reduce 0 tiene el potencial de reducir Ia efectividad, la seguridad o el rendimiento del sistema’ 4 Apuntes de Psicolosie, 2009, Vol. 27, nimero J. pe: Fallo humano: la quiebra de un paradigma Desde este presupuesto, podemos destacar los aspectos siguientes: — Potenciaidad: wnaacciénno tiene quere- sultarenuna degradacindelrendimiento del sistema oenefectosno deseadospara serconsideradacomo error, essuficiente ‘con que provoque (desencadene) esos efectos en el fitaro, — Actores:elerrorlnumanoes cometido por: operadores, diseBiadores, supervisores, directores, personal de mantenimien- to — Consecuencias: el error es definido en términos de efectos no deseados sobre la efectividad, la seguridad o el rendi- miento. — Origen: los efectos son “activados” por cconductas inapropiadas y no deseadas; cabriahaceraquiunejercicioderefiexién sobre siti desvio habitual de una norma que fuese necesario para efectuar uma {area y que es compartido por el equipo de trabajo (ima conducta inapropiada peto deseada por compaiieros yo man- dos) supone un fallo humano 0 es una perversion del sistema organizativo (una norma implicita); estas transgre- siones en las précticas, procedimientos © estindares (a veces obligadas por ‘mandos y/o compaiieros del operador) son determinadas frecuentemente por protocolos de actuacién imposibles de cumplir y es un mal generalizado en los procesos de trabajo complejos (para ‘una vision del tratamiento de los desvios de las normas puede verse el trabajo de Aslanides, Jollans y Amalberti, 2006) Perspectivas de analisis Existen diferentes aproximaciones para Landlisis del allo humano y los accidentes, 31ML Se idm Cardenas presentaremos brevemente algunas de las, perspectivas de andlisis existentes. De un modo general y aproximativo, podemos clasificar estas perspectivas dentro de las signientes cuatro comtentes: 1) Explicaciones fuera de la persona 2) Explicaciones dentro de la persona 3) Explicaciones desde la interaccion per- sona-méquina 4) Explicaciones desde larelaciénpersona- contexto Enel primer grupo, la vision del error Jnumano se realiza desde el sistema del que forma parte pero sin entrar en ma explicacion ‘causal desde la propia persona. Las explica- cciones son més descriptivas que causales, utilizando probabilidades de error y juicio de expertos findamentalmente En el segundo grupo, la explicacién se realiza desde la persona analizando algiin atributo o componente causal. Dentro de ‘este grupo, las explicaciones toman un matiz, ‘causal derivado de los procesos cognitivos, la personalidad, la conducta, los patrones de Enel tercer grupo, el campo de vision se amplia para tomar en cuenta a la interaccién del operador humano con el artefacto, las cexplicaciones versan sobre un componente ‘atributo del ser sumano contemplado en su interaccién con el sistema. En este grupo, la ‘ergonomia en general y la ergonomia cogni- ‘iva en particular han aportado un importante ‘caudal de conceptos y teorias fundamentales para la comprensién del fllo humano. Enel cuatto grupo, las explicaciones par- ten del contesto, pierden el matiz atributivo para converte enelacionales. En este apar- Fallo humano: la quiebra de un paradigma tado podemos encontrar nuevas tendencias referidas a la accion situada-conocimiento socialmente distribuido que aportan teorias, conceptos y metodologias que, aunque pro- ‘metedoras, deberan probar su valia en futuras investigaciones Explicaciones desde fuera: fiabilidad de Jos sistemas, fabilidad humana y juicio de expertos, Desde la fiabilidad de los sistemas de- ‘bemos citar en primer lugar ala teoria de la vvulnerabilidad de los sistemas, que constitu- yyeuna contribucién italiana al campo de la defensa civil (Di Sopra, 1983). Desde esta petspectiva, el riesgo se define como a pro- Dabilidad de que un suceso se materialice en ‘ma tiempo dado con uma determinada inten- sidad multiplicado por el daiio causado. Una vvez definido el riesgo, la vulnerabilidad es el factor que determina el daio sobre el sistema concreto. De este modo, mientras la nocién. de riesgo es independiente de las caracteris- ticas intemas del sistema, la vulnerabilidad cs intimamente dependiente de ellas (Chula, 1992), El andlisis de la vulnerabilidad de un sistema debe conllevar, por lo tanto, el del posible fallo humano como un factor interno del sistema, En este sentido, entendemos por fabili- dad humana aa conjunto de técnicas inclui- das dentro del area de fiabilidad de sistemas desde el presupuesto basico de que el sujeto puede ser considerado como parte integrante deun sistema. Losinstrumentos aplicables al estudio de la fabilidad humana (el contrario de exror hnumano) han sido desarrollados fun- damentalmente desde la ingenieriae integran aspectos psicolégicos y organizacionales con diversas técnicas matematicas. Lahipotesis de base dela mayoria de las aproximaciones de evaluacion de la abilidad _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 BoM.L Sebatién Cardenaz Jnumana es que se pueden considerarlas accio- nes de cada operador humano desde el mismo punto de vista que el buen o mal fimciona- 1miento de un mecanismo (como una valvala por ejemplo). Las tareas de los operadores se descomponen en actividades elementales de las cuales se puede evaluar la fibilidad de forma més 0 menos similar ala de cual- quer dispositive tecnico, con algunos ajustes ligados a la mayor variabilidad y a la mayor interdependencia de las actividades humana Desde este enfoque las acciones humanas se pueden clasificar segiin su fiabilidad y esta clasificacin puede ser utilizada para anticipar «qué podtia salir mal en cualquier tarea, Un ejemplo del conjunto de técnicas desarrolladas bajo este enfoque es la técnica ‘THERP (Technique for Human Error Rate Prediction). Es la técnica mas conocida y utilizada de obtencidn de datos sobre fibili- dad humana en los estudios de evaluacién de probabilidades de resgos. La técnica THERP ‘estma de las mas antiguas, con cuarenta afios de experiencia (data de los aiios sesenta) y cs sin lugar a dudas la més representativa de la perspectiva dela fiabilidad humana, El objetivo de la THERP es: “Predecir las probabilidades de error Jumano y evalua el deterioro de un sis- temaindividuo-méquina causadoporlos erroreshumanos tomados isladamente o enrelacién con el funcionamiento de los equipos téenicos), por los procedi- mientos o las précticas de ejecucién, asi como porlas otras caracteristicas del sistema o de la persona que influyen en el comportamiento del mismo.” (Swain yy Guttman, 1983), Por otro lado, las técnicas de juicio ‘experto se basan en una ponderacién de los pardmetros que representan los distintos 6 Apuntes de Psicolosie, 2009, Vol. 27, nimero J. pe: Fallo humano: la quiebra de un paradigma factores que influyen sobre el desarrollo de una actividad concreta (entomeo, tipo de actividad, capacidad del operador, nivel de stress...) y que habrin de ser valorados por expertos. Un ejemplo de estas técnicas es a Lista de Control Teseo para la estimacién de la fiabilidad de los operadores de salas de control (Chula, 1992), Podemos sefialar algunas deficiencias comunes en las técnicas que agrupamos bajo eltitulo de fsbilidad lmmana: ~ Simplficanenexcesolaactuacién uma- na (utilizan casi exclusivamente modelos probabilisticos). - Nocontemplanelcontextoenel queesta actuacion se sitia = Seorientanhacialaincorreccién,centrén- dose en comportamientos andmalos ~ Poriltimo, dependenenexcesodeljicio de Los analistas. Explicaciones desde dentro: componentes humanos El modelo de Jens Rasmussen: Skill, Rules and Knowledge Una referencia obligada dentro de este enfoque es el modelo de escala de decision de Rasmmssen (1983), taxonomia SRK (Skil, Rules and Knowledge), basada en la psico- logia del procesamiento de la informacién. De acuerdo este modelo, el desarrollo de cualquier actividad se compone de elementos de comportamiento de habilidad (apoyado enmecanismos de realimentacién y alimen- tacién similares a los mecanismos de con- trol) la aplicacién de reglas (adquiridas tras entrenamiento, experiencias o simplemente planificadas con anterioridad al momento de sticonsideracién)y la planificacién basada enel conocimiento. 31M.L Sebastién Cardenae Desde este modelo, Ia ejecucién basada cenhabilidad no requierelanecesidad de aten- cién consciente por parte dela persona, mien- tras que las basadas en reglas (situaciones donde las reglas existen) requieren de cierta actividad consciente de reflexion sobre qué regla aplicar. En aquellas situaciones en las «que no existe un conjunto de reglas (por ser poco familiares o imprevistas) el individuo debe apoyarse en st conocimiento acerca del fancionamiento de sistema para resolver los problemas y planificar un conjunto de actua- Ciones que le permita alcanzar sus objetivos, necesitando de mayor actividad consciente aque en las anteriores situaciones ‘Debemos aclarar que la taxonomia SRK proporciona un juego de dstinciones, no un modelo detallado de procesos psicolégicos, Uno de los crterios primarios en el desarrollo de la taxonomia es la utilidad, no necesaria- mente la “verdad”, Es decir, cada nivel en la taxonomia corresponde a una categoria de funcionamiento humano més que a procesos cognitivos. Procesos cognitivos: el modelo secuencial Este enfoque utiliza conceptos pro- cedentes de la psicologia cognitiva en su concepcién de la actuacién humana desde la metafora del ordenador (entrada-procesa- miento-salida) Desde esta metifora, existe mn camino de entrada para la informacién: miles de células receptoras captan del medio circundante los ‘cambios contintos y los traducen en impulsos neuronales que viajan a gran velocidad por auestro tejido nervioso hasta legar a zonas cespecificas de nuestro cerebro, Este proceso es designado como sensacién y puede set entendido como una impresién recogida por los érganos sensoriales que es conducida al cerebro por medio del sistema nervioso. Esta Fallo humano: la quiebra de un paradigma via de entrada de datos (0 transduccién de la sefial) se combina con anélisis basados en conocimientos y experiencias previas para dar significados cotidianos a estos impulsos neuronales (bottom-ptop-down), entrando en juego el proceso que denominamos per- cepcion Una caracteristica de nuestro sistema perceptivo es que no es afin ala ambigtiedad (Sebastian, Blanco, y Quintana, 2003), por lo que tendemos a estructurar, a dar forma alo que vemos sies que no tiene un sentido definido, Este proceso de desambiguacién, que esta por debajo del nivel consciente se realiza en base a experiencias previas, como yahemos sefilado. Este fnbmeno esté enel origen de muchas de las lamadas ilusiones opticas y ese causante de muestra tendencia a creer en lo que percibimos a pesar de que auestra percepcion es limitada Las personas no se comportan basindose enlas caractetisticas objetivas de la realidad circundante, sino que lo hacen en funcién de las percepciones que se forman de larealidad. Por este motivo, la percepcion presenta una gran flexibilidad que determina diversas formas individuales de dar significado a los objetos percibidos. Es por lo tanto, un pro- eso constructive por el que vamos mas ala de las sensaciones, organizando y captando conjuntos 0 totalidades dotadas de sentido: lo que se denomina “integracién percepti- va". Como dirian Maturana y Varela (1996), “Todo acto de conocer trae un mundo a la ‘mano”, pero esta construccién de loreal es, veces, inexacta Los errores que se comenten durante el proceso de percibir un estimulo e integrarlo enum patron significative se pueden clasifi- car como de deteccion (cuando el estimlo no es percibido), de percepcin (cuando elestimulo no es percibido correctamente, por lo que equivocamos su significado) y _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 DM.L Sebatién Cardenaz de reconocimiento (cuando el estimulo es percibido correctamente, pero confundimos su significado con el de algin oro). Por otra parte, miestro cerebro tiene que seleccionar qué es mas importante en cada ‘momento, centramos en lo relevante para lo «que estamos haciendo (sin que interferan el resto de elementos presentes en la situacién) y, nego, mantenemos concentrados durante el tiempo que sea necesario. Aeste conjunto de actividades se le lama atencidn, que podemos entender como una integracién de procesos mentales mediante los cuales se alcanza la capacidad para centrarse de ‘manera persistente en mn elemento concreto con exchusidnde todos los norelevantes para ln actividad. Si bien la atencién es facil de caracte- rizar, debido a la diversidad de fendmenos aque la evidencian, dichos fenémenos no son facilmente integrables en una definicion ya aque se muestran dificilmente aislables del estudio de otros procesos cognitivos como percepcién, memoria, motivacién, aprendiza- je, pensamiento, lenguaje, etc. En general, el proceso de atencién es afectado por factores relacionados con los estimulos, determi- nantes biolégicos-fsiolégicos y situaciones relativas al sujeto. En relacion a la atencién, existe una situacién que aglutina gran parte de los studios sobre error humano, se trata de las tareas de vigilancia (atencién sostenida) Eneste sentido, laatencién como vigilancia se define hoy en dia como la habilidad para detectar ylo identificar un estimulo diana de aparicininfrecuenteeimprevistaentareaso situaciones de larga duracion yrelativamente repetitivas En este campo aparecen las siempre presentes distracciones o alteraciones de la concentracién orientada-dirigida hacia un cestimulo o actividad, aribuibles a un deficit 28 Apuntes de Psicolosie, 2009, Vol. 27, nimero J. pe: Fallo humano: la quiebra de un paradigma en el nivel de la atencién sostenida y oca- sionadas por la presencia de estimulos no pertinentes, extemos o interns. La capacidad para atender estaré me- diada, entre otras variables, por el nivel de actividad de nuestro organismo, inftuyendo de forma poderosa en éste nuestro estado de fatiga,y el grado de automattzacién que hhayamos alcanzado al realizar la tarea ‘Acontimuacién, necesitamos evaluar la informacion, procesarla, para posteriormente tomar decisiones. Nos referimos a este con- junto de acciones con el término global de ‘Procesamiento de la informactén. Procesar ‘informacion implica el almacenamiento, la organizacién ylatransmisin de la misma. En este sentido, estaran directamente implicados los procesos de memoria (a corto plazo y a largo plazo, declarativa o explicita y proce- imental o implicita) y de razonamiento, mediante el que conectamos tas ideas con otras de acuerdo a ciertas reglas para llegar a obtener alzin juicio, opinién o conclusién sobre el problema de partida ‘Una vez decidido lo que hacer, tenemos que actuar para interaccionar con nuestro medio mediante la gecuicién de una accién (apretando un botén o escribiendo una pala- bra), Es el camino de salida. En esta etapa se pueden efectuar errores de comisién (la respuesta correcta no se ejecta), errores de ejecucion (se realize una respuesta incortec- ta) yerrores de fase (la respuesta correcta no se ejecuta en el tiempo adecuado) Por iiltimo, sabemos también que las emociones influyen activamente en todo esta sectiencia de procesos. A dia de hoy esta cambiando nuestra manera de concebir las relaciones entre razén y emocién, por lo que necesitamos seguir estudiando el papel de las emociones en el error y en la cogni- cién humana. Esta necesidad esté generando nuevas lineas de estudio sobre la forma en 31M.L Sebastién Cardenae aque debemos disefiar puestos y equipos de ‘trabajo, dando paso a nuevos enfoques tales ‘como la Neuroergonomia Cognitiva (ano yy Sebastién, 2007) Desde esta perspectiva, Ramsey des- cribié en 1985 la secuencia de pasos que ‘curren cuando um individuo se enfrenta a una situacién peligrosa. No obstante, los procesos (percepcion, decision, ejecucién..) no son entendidos en Ia actualidad como pasos de una secuencia, Podemos destacar ‘neste punto la vision de Holinagel sobre la ‘cognicion, Para este autor, “Lacogniciénnoesséloelprocesamiento de un input para produc una respuesta Cognicién es una contimia revision y replanteamiento de las intenciones y de los objetivos en um ciclo con dos fases, interpretaciényplanificacién”,“Esteciclo cure enparalelo conloqueestépasando enel contexto, Por tanto, cognicion noes ‘una secuencia de pasos como es descrita en los modelos de psicologia cognitiva La cognicién debe ser definida como el usocontrolado de losrecursosdisponibles (habilidades, procedimientos y conoci- Iientos en el sentido de Rasmussen). Portanto,elsupuestobasico del que parte este autor es que la conducta humana es elresultado de unuso controlado de com- petencias adaptadas a los requerimientos de la situacién, mas que el resultado de secuenciaspredeterminadasderespuestas ante los eventos.” (Catias, 2004) Personalidad y conducta Entre los modelos que proponen una “ex- plicacin desde dentro” existen aquellos que se refieren a la personalidad o a la conducta ‘como determinantes de los errores. Asi te- nemos, por ejemplo, el modelo de seguridad Fallo humano: la quiebra de un paradigma basada en conductas (véase Krause, Hidley y Hodson, 1990). Se trata de una corriente de investigacin cuyos estudios aplicados al campo de la seguridad y salud laborales se centran en el control de las condictas de riesgo en los entomos de trabajo En otro orden de cosas, también po- demos encontrar acercamientos al fallo Inumano desde los factores de personalidad (y psicopatolégicos), donde destacan los estudios pioneros de Hansen (1988, 1989) Las investigaciones actuales referidas al modelo Big-Five sefialan a las variables neu- roticismo y reponsabilidad como predictoras de accidentes Integracién: competencias de seguridad Una visién integradora de estos supues- tos (procesos cognitivos-conductuales y de personalidad) puede verse en la Orden del Ministerio de Fomento 2520/2006, de 27 de julio, por la que se determinan las condicio- nes para a obtencién de ttulos yhabilitacio- nes que permiten el ejecicio de las fnciones del personal ferroviario relacionadas con la seguridad (BOE 183 de 2/8/2006) parala que clautor de estas kinas redacté los criterios de evaluacién psicol6gica (ver tabla 1) Desde esta exploracién preventiva de las areas cognitiva, psicomotora y compor- tamiento-personalidad, lo que se persigue es la valoracién de las “competencias de segu- ridad” que puede definirse como “un saber hacer en contexto; incluyen el desarrollo de aptitudes (habilidades) a partir de las actitu- des (inclinaciones), las cuales le permiten al stijeto responder alos retos que el contexto espera que resuelva” (Arango, Jaramillo y Restrepo, 2005) Estas areas se deben explorar mediante pruebas relacionadas con “tareas criticas de referencia”. Es decir, nose trata de explorar _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 2»ML Se rién Cardenas Tabla 1. Evaluacibndela capacidadpsicolégicael desempeio delastareasconcrteriosde seguridad fenla Orden 2520/2006, de 27 de julio (BOE 183 de 2/8/2006), La capacidad psicoldgica para el desempe- fo de las tareas con criterios de seguridad se establacers an baee a la evaluacion de las siguientes aptinades: 4a) Cognitiva (atencién, concentracién, memoria, rszonamiento, percepcion, comunicaci). b) Pricomorora (velocidad de reaccién, coordinacién psicomotora). ©) Comportamiento-Perzonalidad (autocontrol emocional, fisbilidad comportamental, responsabilidad, pslcopatologi,sutonomia). ‘proceso cognitivo, sino evaluarla capaci- dad de asignacion y movilizacién de recursos cognitivos para afrontar tareas concretas involucradas enla seguridad (por ejemplo las estrategiasatencionales). Desde este supues- to la evaluacién no consiste en una serie de pruebas independientes ino en la integracién de los resultados de una serie de pruebas. En la figura 1 puede observarse la estructura de larelacién de cuatro pruebas CAPACIDAD DE ATENCION ANTICIPACION -REACCIONES DISCRIMINATIVAS, INTELIGENCIA, Figura Estructura darelacién de cuatroprucbas psicotéenicas. Las fechas sean coaficientes de comslacién de Spearman significativor al 0.00] parauna n= 500, 30 Apuntes de Psicologia, 2009, Vl. 27, mimero 1, p Fallo humano: la quiebra de un paradigma En resumen, desde la perspectiva de los factores humanos, la vision en conjunto de todos estos procesos y los errores posibles en cada una de sus fases, da Ingar a lo que podemos entender como el analisis de los factores humanos comprometidos en el error Desde esta éptica de division y secuencia- cidn de los procesos mentales, se pueden clasficar lo errores como de percepcién, de atencién, de toma dedecisiones, de memoria, de ejecucion, etc. La concepcién del error desde los factores humanos, ain mostrando mayor potencial descriptive que el modelo de la fabilidad humana (ya que permite la comprension de las acciones y los errores, de los operadores), conlleva la misma defi- ciencia de no contemplar el contexto donde se sitia la actividad. Es por ello que se ha avanzado en la linea del estudio integrado de losprocesos cognitivos y conductuales como enlas arquitecturas cognitivas (por ejemplo, ACER, SOAR...) El peligro fundamental del andlisis del fallo humano desde este enfoque consiste en la posibilidad de caer en mn reduccionismo bottom-up de los pro- esos mentales, porlo que, a medida que las ciencias cognitivas se han ido desarrollado, hha aumentado el interés por estudiar la inte raccién del operador humano con el sistema cultural y técnico del que forma parte Explicaciones desde Ia interaccién Ergonomia Probablemente la aportacién mayor de la ergonomia al estudio de la seguridad consiste en dos conceptos relacionados: el binomio tarea-actividad y el concepto de carga de trabajo, En el ambiente laboral el esfverzo del trabajador deberairdirigido a una serie de exigencias impuestas por la tara, esta con- 31M.L Sebastién Cardenae figuracién es llamada la carga de trabajo, yenpalabras de Leplat y Cumy (1983) sera siempre tna nocién relacionada con la inte- raccién entre m sujeto y las exigencias de un determinado medio Lanocién de carga de trabajo hace refe- rencia a una relacién fimcional (una tensién dindmica) entre las exigencias impuestas por la tarea y los recursos (fisicos y mentales) movilizados por el trabajador para poder evar a cabo esa tarea de modo exitoso. El nivel de movilizacién que el individuo debe realizar para ejecutar la tarea determinaré la carga de trabajo, es decir, qué tipo de meca- nismos fisicos y mentales, y en qué grado debe ponerios en juego. En esta aproximacién a la nocién de carga de trabajo debemos resaltar que es centendida como uma relacién funcional, por lo que no serén del todo adecuadas aquellas definiciones que la acotan como requistios de a tarea o bien como esfuer=o del rabajador (Sebastian, 2008). Por otro lado hemos de aclarar que “llevar a cabo Ia tarea de modo ‘exitoso” puede suponer, nel contexto de una relacién funcional, que el operador redefina clobjetivo de la misma enla medida que ob- serva un decremento de sus capacidades (por ejemplo priorizando metas). Estos dos polos de larelacion fimcional (exigencias-esfuer- 70) son analizados en la orrientefrancéfona de la Ergonomia mediante los conceptos de ‘area (conjunto de prescripciones asignadas desde “fuera” del trabajador: metas, objeti- vos, instrucciones, procedimientos...) yacti- vidad (conductas y recursos queel trabajador pone en juego para desarrollar un trabajo: regulaciones, compensaciones, compromisos ‘operativos, modus operandi... Segiin Wisner (1987), en toda actividad laboral, analiticamente, se pueden encontrar al menos tres dimensiones: fisica, mental y psiquica. Las tres estén presentes al mismo Fallo humano: la quiebra de un paradigma tiempo en toda actividad, aunque en diferente proporcién, Esto implica ia existencia de fac- tores de carga fisica, mental y psiquica en el desarrollo de todas las actividades aborales Elresultado de un desequilibrio en larelacién funcional exigencias-recursos en alguno de estos tes factores de carga de trabajo (esta- do de sobrecarga o infracarga) dara lugar a tuna serie de consecuencias entre las que se encontrar la fatiga y el error, Elestudio de la carga mental de trabajo y su explicacién mediante los modernos ‘modelos de la atencién humana (Wickens, 1984) es un referente en el campo del fallo Ihumano, dado la implicacién del rendimiento atencional en multiud de errores en entomos laborales. Una operativizacién reciente de la re- lacién fncional recursos-demandas puede encontrarse en el trabajo de Antonio Duro (2009) sobre el proceso de moctulacién del trabajo. Los moduladores del trabajo son um conjunto de estrategias que puede desplegar el trabajador para mantener sus demandas de trabajo dentro de unos valores asequibles yrazonables. Segiin este modelo, el meca- nnismo de la modulacién del trabajo es un proceso regulable por el propio trabajador para asegurarse unas demandas de trabajo optimas, regulando la amplitud y frecuencia de na determinada propiedad cuantitativa 0 cualitativa de las demandas. Se da un marca- do efecto umbral en la modulacién del traba- jo, de modo que los moduladores del trabajo se ponen en funcionamiento principalmente cuando las demandas de trabajo superan.ono legan a ciertas magnitudes o cualidades. Ergonomia Cognitiva Desde el érea de especializacién de ergonomia llamada Ergonomia Cognitiva se introducen nuevos conceptos como los _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 31M.L Sebatién Cardenaz de Sistema Cognitive Conjunto (Caias, 2004), Conciencia de la Situacién (situation ‘awareness), Modelo Mental, Percepcién del Riesgo, o Neuroergonomia Cognitiva (Llano yy Sebastién, 2007), entre otros. Entre ellos destacamos, la nocién de conciencia de la situacion oconciencia situa- ional qu est siendo objeto de miltiples es- tudios en actualidad por suutilidad explica- tivay supresencia en multitud de accidentes. Laconcienciade la situactén Endsley, 2000) se refiere al nivel de conciencia-atencién aque tenemos de nuestro entomo, de nuestros actos y de sus consecuencias en el tiempo en iu sifuacién dada. Expresado en términos mis simples, en la conciencia situacional la persona “sabe lo que ocure para poder figurarse lo que debe hacer” (Adam, 1993) Para ello, debemos tener en cuenta muestra tendencia a automatizar comportamientos, ‘como cuando cambiamos las marchas del coche sin damos cuenta. En nuestros dias, la definicién mas aceptada sobre la conciencia situacional es la que emplea el especialista en factores hnmanos Mica Endsley “La conciencia situacional es la per- cepcién de los elementos en el entorno existentes en un volumen de tiempo y espacio, la comprensién de su signifi- cado, yla proyeccién de su estatus en el futuro cercano.” Endsley, 2000) De este modo, la conciencia situacional debe permitimos responder a las siguientes ccuestiones: qué esté ocurriendo ahora?,;por qué ocurre?, jqué ocumira a partir de ahora?, © gqué puedo hacer? ‘La conciencia de la situacion se rela- ciona con el grado de control que la persona expuesta a um riesgo puede ejercer sobre la ocurrencia del peligro, asi como con el nivel de riesgo percibido, es decir, con la 2 Apuntes de Psicolosie, 2009, Vol. 27, nimero J. pe: Fallo humano: la quiebra de un paradigma valoracién que cada uno de nosotros hace de ruestro entomo y dela fabilidad de muestras acciones para aftontar los riesgos los que estamos sometidos. De este modo, un nivel inadecuado de riesgo percibido explica, por ejemplo, la paradoja de que trabajadores uty cualificados y con muchos afios de ex- periencia suelan tener en algunas ocasiones menos grado de control (menor conciencia de la situacion) que trabajadores con menor experiencia, Desde esta definicién, los ele- ‘mentos principales de la conciencia situa- cional son la percepcién, la comprensién y la proyeccién — Percepcién: Inctuye procesos de moni- torizacion, deteccién y reconocimiento, yyserelaciona con la toma de conciencia de diferentes elementos o datos (objetos, eventos, personas, sistemas, factores ambientales) y sus estados presentes localizaciones, condiciones, modos, acciones). — Comprensién: Incluye procesos de inter- pretaciény valoracién dedatosy patrones (Gnformaciones), y se relaciona con uma comprensién global del significado de los elementos percibidos. — Proyeccién: Incluye procesos de anti cipacién y de simulacién mental, y se relacionaconelconocimiento de cémo se ajustala realidad presente a expectativas yy planificaciones previas Estos tres elementos pueden relacionarse del modo secuencial siguiente: comoresiltado demuestra observacién del mundo, de muestra percepcién, obtenemos datos (asociados a hhechos), estos datos organizados, agrupados o clasificados con sentido y propésito consti- tuyen informaciones (asociadas.a contestos), esta informacion interpretada, personalizada, que tiene valor y que esta orientada (pro- 31M.L Sebastién Cardenae yyeetada) ala accién, esto es, que propicia la toma adecuada de decisiones, constituye el cconocimiento (asociado a acciones). Es importante sefalar que la nocién de conciencia situacional no es sélo un aporte tebrico, sino un concepto aplicado al andlisis de accidentes. De este modo, mientras se estima que alrededor del 70% de accidentes de aviacion son producidos por factores hu- ‘manos, aproximadamente el 85% de los infor- ‘mes de investigacién de accidentes incluyen alguna mencion a la pérdida de conciencia sifuacional segiin estudios realizados por la Australian Transportation Safety Board (ATSB) (AIRBUS: 2007). Ast mismo, segin la Flight Safety Foundation (1998/1999), de los factores causales presentes en accidentes de aviacin en la fase de acercamiento y ate- rizaje, 152% corresponde a una insuficiente cconciencia situacional horizontal o vertical. Recientemente, en los estuclios sobre cconciencia de la situacién se ha desarrollado ‘una linea sobre el contexto grupal del trabajo (@esde donde parten las acciones ena mayor parte de organizaciones), conformando la nocién de conciencia situacional colectiva (Gituation awareness in team operations) Endsley y Jones, 2001), En cualquier caso, una linea de trabajo prometedora en este area es la de detectar incrementarel grado de control mediante el ‘autoconocimiento y la gestién de nuestros propios procesos mentale y de nuestraslimi- taciones, ya que mientras mayor sean el co- nocimiento de nosotros mismos y de nuestros procesos mentales mayor seré muestras posi- bilidades de actuar con determinacién, pron- titud,y eficacia ante una situacién de peligro. En general, los conceptosutlizados hasta ahora por la Ergonomia Cognitiva aportan ‘una mejora al introducir especificamente la interaccign de ser humano con otros elemen- tos del sistema. Sin embargo, necesitamos Fallo humano: la quiebra de un paradigma un escalén mas para llegar a un anélisis completo del conjunto de variables que se relacionan con el erro humano, tal ycomo lo contemplamos en la definicién: contemplar no sélo la interaccién del operador con otros, clementos, sino lasinteracciones que ocurren enel proceso global de trabajo. Explicaciones desde el contexto: hacia ‘un nuevo paradigma Los conceptos y enfoques que presen- tamos en este apartado pueden considerarse también como propios de la Ergonomia Cog- nitiva, En este articulo se han diferenciado porrazones exchusivamente didacticas En ocasiones se ha designado a la Psi- cologia como la disciplina que busca racio- nalidad en la irracionalidad de la conducta humana. La pregunta que solemos hacernos spor quées irracional muestra conducta, por qué es tan dificil que los humanos nos com- portemos sean reglas preestablecidas,segin normas concienzidamente elaboradas, Laideade la mente como un sistema que recibe, almacena y procesa (la metafora del ordenador) se ha mostrado insuficiente para una explicacién adecuada de los procesos mentales. Quizé, larazén de mayorpeso para ello haya sido que esta concepcién supone ‘na visin extremadamente racionalista del psiquismo humano que no se ajusta a las evidencias. A continuacién se relacionan algunos hitos importantes para los nuevos, desarrollos de las ciencias cognitivas que superan esta vision tradicional: ~ La percepcién se organiza sobre las intenciones y depende del contexto ~ El azonamiento humano se realiza en encuadres limitados y guiado por atajos heuristicos (racionalidad restringida) Esto nos proporciona versatilidad en _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 3ML Se rién Cardenas la incertidumbre, pero también errores sistematicos (Tversky y Kahneman). ~ Existen dosmodalidades de pensamiento que oftecen modos caracteristicos de ordenar la experiencia y constnuir la rea- lidad:el cientifico y elnarrativo Brunet). ~ Laactividadorganizael cerebro: binomio pensamiento-accion (Vigotsky). = Las emociones no influyen de forma circunstancial en los criterios acionales sino queson fimcionalmentedecisivasen las decisiones précticas y en la fijacion de sucesos en memoria: fncionalismo emocional,racionaldaddelasemociones (De Sousa), Como podemos observar,enel intento de cexplicar y describir la actividad humana se han integrado aquellos elementos del entorno ccon los que el ser humano se relaciona. Esta biisqueda de claves contextuales pertinentes hha desembocado en el presupuesto comparti- ddo por gran parte de la comunidad cientifica de que el papel del contexto en la actividad. Jnumana no es solo el de un espacio pasivo donde ésta se realiza, sino el de un marco desde el que la actividad umana se configura. yy toma su sentido, siendo a la vez origen y ‘objeto de las transformaciones realizadas por el operador humano. ‘Desde estos supuestos, los factores so- ciales, culturales y tecnologicos no pueden. ser contemplados como simples escenarios sino como parte integrante de la cognicion humana. De este modo, la cognicién ya no puede verse a dia de hoy como individual ¢ intrapsiquica, sino como esencialmente distribuida, Tal como lo expresaba Edwin ‘Hutchins en 1985, 1a cognicion puede enten- derse desde esta nueva perspectiva como un “computo realizado a través de la creacion, ‘ransformacién y propagacion de estados re- presentacionales", es decir, el conocimiento uM Apuntes de Psicologia, 2009, Vl. 27, mimero 1, p Fallo humano: la quiebra de un paradigma yla accién se encuentran distribuidos en una ted de personas y artefactos. Esta perspectiva de la actividad humana tiene la Ventaja de proporcionamos ma vi- sion en conjunto de la situacion de trabajo, introduciendo el contexto y explicando como los errores deben verse como una interaccién, del ser humano con el sistema complejo del que forma parte Teoria de la Actividad: cuatro generaciones de estudios En muestra exposicion optamos por aglu- tinar una serie de desarrollos tericos bajo el nombre de Teoria de la Actividad, dado que ces el concepto de actividad el micleo central de estos enfoques. La Teoria de la Actividad constituye un cenfoguteintimamenterelacionado conelde la Ergonomia centrada en la Actividad, prece- digndole en el tiempo. Los conceptos de este cenfoque proceden dela Psicologia Historico- Cultural y desde este marco la Ergonomia puede definirse desde una éptica operativa ‘como aquellos 'conocimientos, tecnologia y recursos encaminados al anilisis, desarrollo y optimizacién de configuraciones de actividad. Jnumana’” (Sebastidn, 2006). En este sentido, entendemos como configuraciones de acti- viidad, la disposicion espacial y temporal de los componentes de actividad enn contesto cultural dado. En lo que sigue recurriremos ala nocién deactividad para definir ma ampli conjunto de conceptos relacionados, no obstante, de- bbemos tener presente, cémo seiialé Lozares (2000) que “la polisemia ya sinonimia, liga- dasa expresiones tales como practica, accion, praxis, interaccion, acto, actividad y actuacion. ‘ho son inocuas tebrica hi pragméticamente”” Para una delimitacién conceptual de los componentes de la actividad humana 31M.L Sebastién Cardenae podemos recurrr ala nocién de sistema de actividad de Engestrém (1987) que amplia las ideas previas de Vygotsky y de Leontiev (1981) sobre la teoria de la actividad, ya la péntada analitica de Burke (1945). Presen- taremos esqueméticamente esta perspectiva bbasandonos en sus fases de desarrollo: 1. Enum primer momento, Lev Semyo- novich Vygotsky (“el Mozart de la Psicolo- gia” como le llamaria Stephen Toulmin) en los afios veinte del pasado siglo propuso el cconcepto de actividad mediada del que des- tacamos dos aspectos: = Elsujeto humano actia sobre la realidad para adaptarse a ella transformandola Y transforméndose a si mismo a través de unos instrumentos psicolégicos que denomina mediadores. Esta mediacion instrumental es llevada a cabo a través deherramientas comolosrecursosmate- riales) y de signos (como el lengua). ~ Laactividad es siempre inter-actvidad, esdecir, un conjuntode accionescultural- ‘mente determinadas y contextualizadas que se lleva a cabo en cooperacién con otros. La actividad del sujeto es una actividad mediada socialmente 2. Desde estos presupuestos, Alexis N. Leontiev,discipulo de Vygotsky, realizé um ‘anilisis sistemtico en tomo a la idea de la actividad, dando lugar ala que se conoce hoy ‘como Teoria dela Actividad. Leontiev divide la actividad en tres niveles interconectados «que se diferencian por el grado de participa- cién de la consciencia: ~ Un primer nivel de planifcacién cons- ciente sobre un motivo concreto (la actividad propiamente dicha). Fallo humano: la quiebra de un paradigma ~ Unsegundo nivel de acciones orientado aun objetivo. = Un tercer nivel de operaciones bajo condiciones especifcas. Un ejemplo de este esquema de divisién Actividad Motivo-Accién/Objetivo-Opera- cién/Condiciones como lo designaria James Wertsch (1988) lo podemos encontrar en la siguiente escena propuestapor Alvarez, A. Del Rio, P (1990). Es conveniente observar sits implicaciones para la comprensién de la situacién de trabajo: “Asi, por ejemplo, la actividad de jugar ‘npartido de baloncesto (motivo: ganar) supone laintegraciénde acciones, como marcar sin tocar al adversario (meta: no cometer falta personal), puntuar el ‘mximo en cada tro (meta: trar muchos triples), etc; cada una de estas acciones cesta compuesta de operaciones especi- ficas, de modo que la accion de trar un triple implica las operaciones de hacer tun reverso para desmarcarse, saltar en suspensién, apuntary disparar, cada una de ellas sujeta a las condiciones que la presencia de otros jugadores, el lugar en el campo, etc., impliquen.” 3. Basindose en esta concepcién global de la actividad, Yrj6 Engestrom (1987) am- plia estos concepts y desarrolla el modelo del sistema de actividad (ver figura 2) que es ampliamente uilizado en Ergonomia. En palabras de este autor, esta concepcién de In actividad es “un enfoque multiisciplinar global de investigacién, orientado cada vez ris hacia el estudio del trabajo y las tecno- logias” 4. En nuestra opinion, existe uma cuarta generaci6n de estudios sobre la Teoria de la Apuntes de Peicologia, 2000, Yo. 27, mimero J, page. 21-51 35M.L Sebatién Cardenaz ARTEFACTOS { SUJETO REGLAS COMUNIDAD Fallo humano: la quiebra de un paradigma { HERRAMIENTAS FISICAS nano ) Ercan | InsTRuMenros | “P*™=o% | cocnrrivos { comirai Tenn coon OBJETO > PRODUCTO DIVISION DEL TRABAJO Figura 2 Sistema de Actividad (Sebastiin, 2006, adaptado de Engestrém, 1987). Actividad establecida en la integracién de los planteamientos de la actividad situada y del conacimiento socialmente distribuido (ozares, 2000). Ambas lineas de estudio, tomadas desde un punto de vista global, se ‘encuentran a caballo entre la Antropologia Cognitiva, la Sociologia y la Psicologia Caltural yrepresentan tna nueva visibn de la actividad umana Esta perspectiva, iniciada en 1987 con el trabajo de Lucy Suchman, Planes y acciones situadas, aparece ante hechos en los que “En situaciones en las que se resuelven problemas de Ia vida real y en otros contactos con el entomo social y tecno- 36 Apuntes de Psicolosie, 2009, Vol. 27, nimero J. pe: legico... aparece un fendmeno bastante diferente: laspersonasparecenpensaren conjuncién o en asociacién con otros, y con la ayuda de herramientas y medios quelaculturalesproporciona.” Salomon 1993) Dicho de otro modo, tal y como veni- ‘mos expresando en varios apartados de este aticulo, “Lamentelnmanano puede serestudiada por separado, tiene que ser entendida dentro de su contexto e interaccién con otroshumanos ycon losartefactos delen- tomo,” Hollan, Hutchinsy Kirsch, 2000) 31M.L Sebastién Cardenae Desde este planteamiento, el sistema de actividad no consiste sélo en una serie de elementos interconectados, sino de elemen- tos interactuantes (perspectiva dialéctica de Lave, 1988), de modo que ninguno existe por si mismo “La mediacién cultural implica la distribucién de la cognicién... [Espe- cificamente] la mediacién de la acti- vidad a través de artefactos implica la distribucién de la cognicién entre los individuos, el mediador y el entomo.” (Cole y Engestrom, 1993) Reduciéndolo quizé en exceso, una de las aportaciones principales que oftece este prometedor enfoque es lade exigiruncambio en launidad de analisis que supere al indivi- duo, como nos recuerda Edwin Hutchins en suarticulo de nombre tan sugerente: "Cémo recuerda la velocidad una cabina de avién” (Hutchins, 1995), Para ta fin se utiliza al sistema colectivo de actividad, y se buscan contradicciones intemmas como motor de perturbaciones e innovaciones. Una linea de trabajo, que aporta a la ‘vez una teoria, na metodologia y un objeto deestudio es el Andlisis de Redes Sociales Desde esta linea, la nidad basica de andlisis no es el actor indivictal (sea este individuo, organizacién, hecho, etc.) y sus atributos, sino larelacién entre os actores, es decir, sus vinculos relacionales (Rodriguez, 2005). Desde esta concepcién, lamada relacto- nista, el Andlisis de Redes Sociales aporta ‘na metodologia que posibilita al evaluador lacomprensién dela situacién de trabajo sin la necesidad de herramientas tradicionales ‘como los cuestionarios. A pesar de que las cexperiencias en suso han sido enormemente positivas, son necesarias mas investigacio- nes que permitan su encaje definitivo en Fallo humano: la quiebra de un paradigma el ejercicio de evaluaciones ergonémicas realizadas para evitar accidentes (entre los que se encuentran los relacionados con el fallo humano) La Teoria de la Actividad aplicada a la sala de control del tréfico ferroviario Podemos encontrar un ejemplo de acti- vidadsituada y cognicién socialmente disti- buida en el andlisis ergonémico y psicosocial de na sala de control. Para situar el ejemplo describiremos brevemente en qué consiste tuna sala de control; concretamente, el caso dena RIC (Railroad Trafic Control) en el sector del transporte ferroviario ‘Actualmente, multitud de paises indus- trilizados disponen en su sistema ferroviario del llamado control de trfico centralizado (CTC 0 Centralized Trafic Control), un sis- tema que responde ala filosofia de conceder prioridad absoluta a la reduccién de riesgos derivados de Ia intervencién humana en la circulacién de trenes. EI CTC supone um sis- tema de control de la circulacién ferroviaria desde un centro de operaciones por medio del intercambio continuo de informacion entre los aparatos de via (por ejemplo, sobre el estado de un cambios o una sefial), los trenes (su posicién y sus condiciones de circulacién) y este centro de operaciones o sala de control RTC. En cada sala de control RTC, los con- troladores (Railroad Traffic Controllers) tienen asignada la gestién de una porcion de Ia linea ferroviaria, un area geogratfica Esta porcién de linea suele denominarse “banda de control”, y esta formada por “blocks” (seccién de uma banda entre dos sefiales). En Inglaterra, por ejemplo, una banda puede llegar a medir cuatrocientos ilémetros con una ciudad importante como audo principal, _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 37M.L Sebatién Cardenaz Cada uno de los controladores de una sala de control, gestionan tna “banda de regulacién de trfico”, de este modo la suma total de estas bandas constiturdla porcién de linea ferroviara, el érea geogrifica, asignada alcentro de control (unidad de gestién donde se ubica la sala de control). En este sentido, los controladores suelen tener bandas con- tiguas a las de otros compaiieros presentes en la misma sala, debiendo de coordinar sus actuaciones. Practicamente en todos los paises las operaciones que los controladores Tealizan sobre estas bandas son muy variadas yy guardan relacién con la gestién del trfico ‘entérminos de seguridad y regularidad, como lestablecimiento de itinerarios de las com- posiciones sobre la linea, el mantenimiento de la linea (que contempla la coordinacién de trabajos en la via) y el restablecimiento de las circulaciones en caso de incidencia, entre otras. Aunque pueda parecer obvio, esnecesa- rio sefalar que existen dos esferas de opera- ciones que se ejecutan al mismo tiempo: las ‘operaciones sobre el software de la sala de control y las operaciones reales sobre el te- reno. Estailtimas se coordinan yestablecen porla sala de control pero superando ciertas Testricciones circunstanciales (por ejemplo, ‘una averia eléctrica). Finalizamos esta breve descripcién se- fialando que debemos analizar la gestion del ttéfico ferroviario realizada por la sala RTC ‘como tna parte imprescindible del sistema ferroviario global, eneste sentido, Slobodan ‘Vulanirovic (2000) comentaba que “Si observamos el ferrocartil, en su conjunto, como una estructura funcional de elementos de um sistema conectados ‘mutua y armoniosamente y agrupados légicamente, con uma coordinacién 6p- tima y objetivos claramente definidos, 38 Apuntes de Psicolosie, 2009, Vol. 27, nimero J. pe: Fallo humano: la quiebra de un paradigma fentonces podemos decir que tanto las regulaciones ferroviarias como los co- rrespondientes documentos del sistema indican directa eindirectamente las acti- vidades necesarias; po ejemplo, para el desarrollode cualquiera delas funciones definen qué, quién, como, cudndo, dénde yporquédebe estarhaciendoalgoycémo ‘ese proceso de trabajo debe realizarse de manera eficaz y efciente En lo que respecta a nuestro ejemplo, durante el analisis de una sala de control RTC tuvimos la oportunidad de observar un hecho inesperado: los controladores con mayor carga de trabajo (medible mediante el riimero total e operaciones efectuadas st frecuencia de ejecucién, asi como mediante cuestionarios especificos), realizaban un comportamiento frecuente en tono de broma con el que, aparentemente, interrumpian el trabajo llamando la atencién a algin compaiiero. Desde una vision simplista de este hecho podriamos llegar a pensar en un gesto defensivo ante la carga de trabajo que deberia ser sancionable en cuanto a la distraccién que puede conllevar para el srupo de controladores. Nada mas alejado de la realidad, este comportamiento en formato de broma, encerraba siempre una comunicacién relevante sobre una operacién realizada o por realizar del controlador y se transmitian a controladores que estaban en bandas contiguas (aunque en espacios de trabajo alejados unos de otros). Al rea- lizar un andlisis de redes sociales pudimos comprobar que los trabajadores emisores y receptores de este tipo de comninicaciones sostenian mayor carga de trabajo que el resto de controladores dela sala de control. Ast mismo, unestudio mediante un instrumento para laevaluacién de factores psicosociales, 31M.L Sebastién Cardenae nos desvel6 que la agrupacién de los indivi- duos que solian permanecer en esos puestos percibia un mayor apoyo social que el esto de compaiieros El carécter instrumental de estas co- municaciones quedé patente tras la incor- poracién de un nuevo controladora la sala de control que, tras un tiempo razonable, comenzé a realizar el mismo tipo de bromas aque observaba, siendo reprendido durante una de ellas con um cortante “por favor no interrumpas, estamos trabajando” ante lo ccual no pudo ocultar su asombro. Debemos sefalar que, por un lado, aun cuando habia controladores que solian operar frecuente- ‘mente en esos puestos, lo normal era que todos os controladores rotasen por todos los puestos de controlador y, por otro, que era elhecho de estar realizando las operaciones de control en las bandas de mayor carga de trabajo (y no el individuo concreto) el que se relacionaba con estas bromas recurrentes. Entendemos que estas interacciones centre ls individuos representan por tm lado informaciones rlevantes sobre el proceso de ejecucién dela tarea y por oro el tejido social del grupo de trabajo donde se distribuye la accion y el conocimiento (la actividad). Es por ello que podemos utilizar a la propia sala de control como unidad de andlisis para ‘entender el comportamiento global del siste- ima de trabajo y de la carga de trabajo de los controladores, previendo por ejemplo lo que ‘ocurrira en caso de una incidencia Desde esta perspectiva la sala de con- trol es un espacio de cognicién distribuida, aque se adapta como un todo a la cantidad y distribucidn de la informacién entrante, y a las exigencias de resultados precisos bajo presién temporal, todo ello mediante una red socio-tecnologica que es a la vez soporte y generadora dela acci6n (esa red es la propia sala de control) Fallo humano: la quiebra de un paradigma Para analizar a actividad, enel contexto de una evaluacion ergondmica, podemos diferenciar el Actor: La sala de control aque se adapta a un entorno de informacién cambiante y con unas exigencias de regu- laridad y seguridad bajo presién temporal, relacionandose extemamente con otras salas, de controle intemamente con sus compo- nentes; ylos actantes: operadores humanos y software que puede incluir algim tipo de Inowbot program Un ejemplo de operador no-humano lo tenemos en los sistemas automiticos de ges- tion de rutas y prioridades (GRP) integrados enlos RTC. Un gestor de rutas y prioridades (también conocidos como enritador) genera automaticamente itinrarios a las composi- ciones que detecta en la linea. Este automa- tismo descarga al operador humano de ciertas acciones mecanicas y resi su papel en el sistema dela sala de control: Como super- sorde la actividad del GRP (cuando éste entra en funcionamiento), como susttuto del GRP (encaso de que flle) o como colaborador (si cl operador y el GRP trabajan a la vez en el sistema). Las relaciones entre estos actantes (ean humanos o no-bumanos) pueden es- quematizase mediante el modelo conceptual ‘SHELL (Sebastién, 2008) La idea de diferenciar los términos de actor (la sala de control) de actantes (com- ponente humanos y no humanos) ha sido extraida de la Teoria del Actor-Red (también Hamada ontologia del Actante-Rizoma) creada por Bruno Latour y Michel Callon Esta teoria presta atencién a lasredes que se establecen en la produccién de conocimien- toy sefiala I importancia del aspecto tecno- lgico tratindolo de una manera equivalente ala manera en que se trata el aspecto social (l sistema socio-técnico). De este modo, no se distingue entre humano y no-humano para identificar la agencta. _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 39M.L Sebatién Cardenaz Segiin Latour, (1999), la teoria del Actor-red deberia llamarse con mayor pro- piedad una Ontologia del Actante-Rizoma, dado que, por un lado el término “actor” es tno de los términos de lo que se debe huir, porsu tradicidn de vinculacién alo humano y porque el concepto red tiene muchos sesgos de jerarquias y por ello se propane elconcepto “nizoma'”a través dela tradicién de Gilles De- leuze y Félix Guattari, un concepto que tiene aque ver com el gran miimero de actantes des- centralizados que pueden llegar a inftuiren la producciénde conocimiento, Unrizoma est ‘modelo descriptivo (0 epistemolégico) en el que la organizacién de los elementos no sigue ‘una subordinacién jerérquica, sino en la que cualquier elemento puede afectaroinciirso- brecualquier otro Deleuze y Guattar, 1972) Actante es un término creado por Lucien ‘Tesniére yusado posteriormente porlasemié- tica para designar am participante (persona, ‘animal o cosa) en un programa narrativo. En ‘lcontexto del modelo presentado, el término actante esutlizado como una formanneutral de referirse tanto alnmanos como ano-Inumanos. Segiin Michel Callon (1992/1998), pro- fesor de sociologia en la Ecole des Mines de Paris: “El actor-red no es reductible ni aun simple actor nia una red. (..) Un actor- red es, simultineamente, un actor cuya actividad consiste en entrelazar elemen- tos heterogéneos y una red que es capaz de redefinir y transformar aquello de lo que esti hecha, Esmis, “‘Ninguna versiéndelorden socal, ningu- na organizacién,y ningiin agente resulta Jamis completo, auténomoy final.” Law, 1992) 40 Apuntes de Psicolosie, 2009, Vol. 27, nimero J. pe: Fallo humano: la quiebra de un paradigma Mediante esta concepcién del operador Ihumano integrado en uma red, podemos en- tender a la organizacién como a um sistema complejo dinamico y en desarrollo. Desde esta vision, cada parte funcional de una organizacion, se debe entender como una determinada parte del medio y las personas, aque trabajan en esa area desarrollan tm punto de vista cognoscitivo que refieja su adaptacion particulara esaparte especifica del medio, Este concepto se conoce como diferenciacién en el enfoque de Lawrence y Lorsch (1967) y permite comprender por qué diferentes tipos de organizacién son mas 0 menos efectivos en diferentes tipos de medio y con diferentes tecnologias. Desde esta perspectiva, un con- ceptorelacionado con la diferenciacién es el deintegracién, que hace referencia lareunién dediversosestilos cognoscitivos yestratezias de resolucién de problemas en un conjunto coherente de actividades orientadas hacia el logro de metas. De este modo, mediante el andlisis del ‘Actor los Actantes en su doble dimensin de integracion y diferenciacién enel sistema organizativo podremos comprender el pro- ceso de adaptacién dela sala de control alas necesidades del medio donde opera, asi como losestilos cognoscitives que promueve entre su integrantes para satisfacer las exigencias derivadas de dicha adaptacién. Por ejemplo, tramos de via diferente provoca necesidades diferentes (tecnologicas y culturales) para levara cabo su gestion, entre ellas, diferentes modos de percibir lo que es peligroso y lo que no. Asi la ejecucion de un controlador que cambie su puesto de trabajo por otro en tna sala de control diferente puede verse in- fiuenciada por una comprensin defectuosa de lo que epresenta un peliroy realizar (0 no realizar) ma accién con consecuencias, desastrosas (por ejemplo ante sistemas de blo- queo diferentes). Para solventar esta posible 31M.L Sebastién Cardenae falla, se podria ejecutar un disefio homogéneo de las salas de control basado en modelos de Cross Training o protocolizar periodos de pricticas al cambiar de puesto y sala (aunque se desempefien las mismas tareas) para evitar estas situaciones. Enresumen, enelandlisis ergonémico de tuna sala de control hemos diferenciado una ‘nidad de anilisis o actor (la sala de control) de los actantes o componentes humanos y no-humanos. Esta diferenciacién nos permite entender la distribucién de conocimientos (de lacognicin en suma) y predecir el compor- tamiento del sistema ante aumentos de carga de trabajo 0 incidencias. Bajo este modelo de analisis de “Actor-Actantes”, como lo hhemos bautizado, los operadores (humanos y no-bumanos) del sistema deben satisfacer las ccompetencias del saber hacer situado y del saber hacer distribuido. Asimismo, el modelo “Actor-Actantes” nos permite aplicar una me- todologia para la comprension dela situacion de trabajo que facilita el andlisis de accidentes por fallo humano En definitiva, existe una paulatina bis- «queda hacia lo contextual (entender las claves contextuales) y hacia lo relacional (entender las claves de actuacin como relaciones mas que como atributos), en esta linea escribia ‘Kenneth Gergen (1985) cuando comentaba que “el conocimiento no es algo que la gente tiene en su cabeza, sino mas bien algo que la gente hace junta.” ‘Aunque una explicacién mas amplia de ‘este enfoque relacional de la Teoria de la Ac- tividad, donde el conocimiento y la actividad se entienden como habilidades distribuidas, cexcede de los objetivos de este articulo, el ejemplo de su aplicacién al andlisis de la sala de control del trfico ferroviario quizés haya demostrado que prove a a Ergonomia de hherramientas conceptuales y principios meto- dolégicosrelevantes para el disefo y andisis Fallo humano: la quiebra de un paradigma de puestos de trabajo y para la realizacién de evaluaciones ergonémicas dirigidas a evitar accidentes por fallo humano, Organizacién y cultura Aunque se reconoce que los factores Jhumanos estan implicados en el 80-90 de accidentes de trabajo (Hale y Glendon, 1987), en aios recientes las investigaciones se han centrado sobre factores de organiza cién y ambientales més que sobre variables de nivel individual. Un hito en esta linea ha sido la aparicion del concepto de cultura de seguridad, definida como “El producto de los valores, acttudes, competencias, y patrones de comporta- miento que deferminan el compromiso hacia, y el estilo y capacidad de, los programas de salud y seguridad de uma organizacién Lasorganizacionescontna culturapositivade seguridadestincarac- terizadas por comunicaciones basadas nla confianza mutua, por percepciones ‘compartidas de la importancia de segu- ridad, y por la confianza en la efcacia de las medidas preventivas.” (Health & Safety Commission, 1993, pag. 23) Enesta inea podemos destacarel trabajo de Ron Westrum (2004) sobre la tipologia de las culturas organizacionales relaciona- das con la seguridad y el trabajo de Charles Perrow (1984): para este autor, las organi- zaciones modernas son tan complejas y tan fuertemente integradas que los accidentes son inevitables, “o normales”, aun cuando se apliquen procedimientos de seguridad “apropiados”. De este modo, los desastres no pueden reducirsetinicamente en “el error de operador,” como ha sido el acercamiento tipico en el pasado. Estos fenémenos son el _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 41M.L Sebatién Cardenaz resultado natural de los mismos sistemas organizacionales. En este sentido, como sefiala Llory (1999), um abordaje que prvilegie esencial- mente el error humano como causa funda- ‘mental de los accidentes no esclarece sino «que porel contrario oscurece la comprensién de cOmo ocurren los accidentes. Para este autor el accidente debe ser designado como ‘organizacional en la medida en que es, ante todo, el producto de una organizacién so- ciotéenica. No es solamente un resultado de ‘una combinacién azarosa de fallos pasivos y latentes con fallos activos y directos y tampoco es solamente el resultado de una combinacién especifica de errores humanos y fallos materiales. El accidente puede ser ‘entendido como algo enraizado en la historia dela organizacién: una serie de decisiones 0 ausencia de decisiones que ha evolucionado desde los contextos organizacional,institu- cional y cultural con posibilidad de interferir ‘ence! fturo del sistema: que ha evolucionado, asi mismo, de la degradacion progresiva de las condiciones de factoresinternos dela or- ganizacién y de algunos eventos patticulares que tienen un impacto notable sobre a vida y el fincionamiento del sistema sociotécnico, «generando una situacin desfavorable: unte- rrenoenel cual un accidente (oun incidente) pod desenvolverse. En resumen, para este ‘autor, um accidente incuba y el periodo de incubacién puede ser largo. La necesidad de analizar las causas remotas, unida a la vision sistémica de los accidentes y ala conviccién de la implica- cidn del contexto organizativo, han propi- ciado diversos modelos de anélisis entre los que destaca el modelo conocido como del ‘patégeno residente” de James Reason (1990, 1997), por su profundidad teérica y su versatilidad practica, Este modelo tiene la virtud de mostrar el modo en que los opera 2 Apuntes de Psicolosie, 2009, Vol. 27, nimero J. pe: Fallo humano: la quiebra de un paradigma dores se relacionan con el fallo de sistemas, complejos e interactivos, produciéndose asi un accidente. Desde esta perspectiva, los accidentes son consecuencia de las interac- ciones de una serie de fallas o defectos ya presentes enel sistema, muchas de las cuales no son visiblesy tienen serias consecuencias, posteriores. Estas fallas pueden ser activas, (error que tiene um efecto adverso inmedia- to) y latentes (decisién o medida adoptada tiempo antes de un accidente cuyas conse- cuencias pueden estar latentes durante largo tiempo). Estas fallas latentes aiin cuando no causen datio, pueden crear una “ventana de oportunidad” para que se cometa una falla activa que, al interaccionar con ciertas condiciones circunstanciales, rompa todas las defensas (elementos creados por las, empresas para evitar los daiios) y produzca um accidente. Estas falas latentes 0 condi- ciones preexistentes en el sistema pueden ser problemas resultantes de elementos de la organizacién, como la cultura, procedi- mientos 0 decisiones de los directivos. En estos casos se las denomina como falas, organizacionales. Un ejemplo de esta tipologia de fallas (ctivas y latentes) lo tenemos en el informe CIRAS (Confidential Incident Reporting and Analysis System), de servicio de informacion dela industria ferroviara britanica ypublica- do enel diario The Guardian (reseBiado en el diario EY Paisel 1313/2001), donde serecono- ce que la fatiga de maquinistas y empleados en general contribuye a que las sefiales de peligro no suelan ser respetadas. Este estu- dio achaca estas anomalias a las presiones ejercidas por las distintas compatiias que gobiernan el sector desde su privatizacion Asi, se comenta que alrededor de un 37% de problemas leves de seguridad (notificadosen secreto) corresponde a violaciones del regla- ‘mento, mientras que un 24% de losincidentes 31M.L Sebastién Cardenae considerados como graves o muy graves se deben a la fatiga de los empleados. Adaptando esta concepcién de fallo Jumano propuesta por el modelo de James Reason, hemos elaborado un Esquema de Control de Fallas (Sebastian, 2006), que se muestra en la tabla 2. En los anélisis, de accidentes, el esquema de control de fallas permite mapear diferentes procesos intervinientes en el sistema (diagramarlos) y analizar la trazabilidad de un tipo de error de cara a su prevencién. Accidentologia: la investigacion de accidentes Como hemos visto, la comprensién dela situacién de trabajo incluye el andlisis de las relaciones en las que los operadores humanos se encuentran inmersos. Dada esta comple- jidad, el error debe ser entendido como el resultado de las rstricciones que el sistema ‘impone sobre las conductas de los operado- res, Es decir, en principio las personas tratan eIR) sojmuots sosonoud soidasd so] ap onmaraza0%0> - uoioetio- oquaquresanuo-uorstasodn sopuey So] 9p faded jap 02299404, OLNAWATA ‘onsrauedonssnaoiny sorond 01 vo pepuon tls srapepecuoniuorenona) | a | S ols sowgseain-| | | seemed sepn3 | |] sn mie sesoidua anu sooipoud 1 sosuiamodt usenoUuy =| sorqunoiia 2p peptaseg i soon 9p woIseOy | wou mur i asm 9p MOIDIOR, a 7 a eouorangTy x seuss v H v ¥ scons sajuous sopoyy ag] | ¥ y s Foye = ° (eaneRou exouigsuea)| | {epunisos uorouare . ‘}uojodournuny PSH v 3 { (woipezqeroodsoradyD) : ‘neato worse 1 Pp pepe yo ppb eee (sopueyy 9p jade) 7rO| uy upiandns “TIONVASNAOUID Oaltav OTA ANALY NQIOIGNOD (woseeyf ep ofapour ap mre e 9907 “ayNseqag) Tear ofdoafo um axqos ouexmy oe J JONES eMENbsy EGE Apuntes de Psicologia, 2009, Vol. 27, nimero J. pégs. 21-51.M.L Sebastién Cardenae pronto como sea posible tras su ocurrencia Las acciones més importantes durante la investigacion sera: ~ Aplicaruncuestionarioadhocaquien(es) estuvieron en el accidente, incluyendo lesionados y testigos. = Inspeccién de las maquinarias, herra- ‘mientas, equipos y materiales a efectos de encontrar signos de desgaste y dete- rioro, corrosién, desperfectos, falta de resguardos de proteccién, etc. ~ Inspeccién de condiciones y medio ambiente de trabajo en (luminacién, ‘temperatura pisos, ruido,contaminantes, ete), ~ Investigacién de Ia persona (posicién, experiencia, estado de salud, destreza, fatiga) = Investigacién dela forma (uso de proce- dimiento correcto, respeto a normas de seguridad). = Observacién detallada de la escena ylos daiios producidos. ~ Toma de fotos a efectos de determinar evidencias fisicas ~ Analisis de las mediciones. ~ Determinacién de los eventos que pre- cedieron al acidente Los instrumentos generalmente emplea- dos en esta investigacién, coherentemente con la perspectiva que venimos desarrollan- do, seran: ~ Método del arbol de causa. ~ Método del andlisis de la cadena cau- sal ~ Método SCRA (Sintoma ~ Causa - Re- medio - Accién). - Método del diagrama ISHIKAWA (iagrama de la espina de pescado) Fallo humano: la quiebra de un paradigma El problema de la investigacién de accidentes es que es un procedimiento esen- cialmente reactivo, primero ha de ocurtr el accidente, luego hemos de aprender de lo investigado y, por iltimo, se han de tomar medidas para tratar de evitar accidentes, similares. Esa es, en palabras de Hugo Os- car Leimann, una tombstone prevention 0 “prevencién de las lépidas”, porque para reaccionar necesita lo que los norteamerica- nos llaman blood priority es decir, la accién preventiva surge tras la toma de conciencia de queha ocurido una grave pérdida de vidas yio dinero Anilisis del fallo humano en algunos sectores En el sector aeronéutico Elestudio de los factores humanos en la aviacién descansa en el andlisis de las, relaciones que se efecttan entre la persona yylas miquinas, procedimientos y ambientes {que los rodean, asi como, fundamentalmente sus relaciones con las demas personas. El objetivoes legar al maximo nivel derelacién entre las actividades y los sistemas de que forman parte, incluyendo a los grupos y ala orgenizacién misma Este campo de estudio dels factoresh- manos en laaviacién se denomina CRM, que cenun primer momento comenzé designando las siglas de Cockpit Resource Management, y actualmente, tras varias generaciones de estudios, designa el enfoque de Crew Re- source Management. Este iltimo apelativo, tal y como se conoce popularmente al CRM tiene su origen en una jomadas organizadas porla National Aeronautics and Space Admi- nistration (NASA) en 1979 (Cooper, White y Lauber, 1980), _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 45M.L Sebatién Cardenaz El concepto de CRM ha evolucionado desde una prioridad en mitigar las conse- ccuencias del error a una prioridad en atrapar cleror, yporiltimo, una prioridad en evitar clerror. Esta evolucion del concepto de CRM hhaconstituido lo que se conoce como genera- ciones de CRM y que en la actualidad, se le conozea también como Corporate/Company Resource Management, haciendo referencia ala gestin de todos los recursos necesarios para evita el error, incluyendo expresamente ala organizacion, Nétese la evolucién desde cockpit (cabina), a company (compaiia/em- presa), pasando por crew (tripulacién) Podemos entender CRM como una forma ‘de maximizar los recursos disponibles y las relaciones: persona-méquina-procedimien- tos-ambiente-relaciones personales de cara a cevitar el fallo humano y los accidentes. Para ello se realizan actividades de la formacién yy mantenimiento del equipo de trabajo, en {reas como la transferencia de informacion, laesolucién de problemas, la toma de deci- siones, la conciencia situacional y la gestion de sistemas automatizados. En el sector ferroviario En el sector ferroviario se ha venido utilizando el método de los puntos pivote desarrollado por Cecilia de la Garza, del Laboratorio de Ergonomia Informatica de la Universidad René Descartes de Paris y por Annie Weill-Fassina del Laboratorio de Ergonomia Cognitiva de la Escuela Prictica de Altos Estudios de Paris (De la Garza y Weill-Fassina, 1995), Este método adopta un cenfoque de sistemas donde el andisis se ubica en las interacciones entre los disfunciona- rmientos y las causas y elementos implicados endichos eventos. La hipétesis general es que todo proceso accidental o incidental resulta de interacciones no previstas en el proceso 46 Apuntes de Psicolosie, 2009, Vol. 27, nimero J. pe: Fallo humano: la quiebra de un paradigma laboral, conduciendo a stuaciones enlas que los operadores no podrén responder adecta- damente (@ tiempo), ono tendrn los medios de construirse un diagnéstico adaptado a la situacién actual. Se basa en ciertos modelos integrando la dindmica de los actores, asi como la de la organizacién. Mediante el estudio de incidentes, se pueden identificar fallas organicacionales, errores de diseiio 0 bien erroreslatentes como elementos que fa- vorecenel sobrepaso de barreras de seguridad (modelo de Reason anteriormente descrito) Poriltimo, enel método delos puntos pivote se considera tanto la gestién individual del riesgo laboral, como una gestin colectiva de Ia seguridad que se inscribe en una red organizacional (De la Garza, 2005). “Un punto pivote se define como un clementoperturbador que, eninteraccién con otros puntos pivote y con el medio lnboralintroducetuncambiodeestado del sistema, elcualnopodraser compensado, Los puntos pivote adquieren el estatus de punto pivote a posteriori, en funcién de las difcultades para el control de la situacién por los actores implicados en el evento critico y de las consecuencias en Ia dindmica de la situacién. Asi, la inftaccién de una regla podra ser um punto pivote, pero nolo sera de manera sistemitica, ni sera el tinico.” (De la Garza, 2005). En Espafia, alo largo del afio 2001 se realizé un entrenamiento a un grupo de ma- 4uinistas de una compaiiia ferroviaria sobre laconcepcién del modelo de Reason utilizan- dounmodelo formativo que se bautizé como EPS 360 grados desarrollado por el autor de este articul, desde el que se desarrollaban ac- cionesdirigidashacia el sistema de actividad global de los operadores (ver figura 3). Tras 31idm Cardenas C Procesos mentales Demandas Concieciasiuacional | | profesionales to allo humano Demandas Poreepeién del riesgo personales a Product Demandas externas Clientes ‘\ Figura 3. Modelo de entrenamiento EPS360, dicha intervencion se obtuvieron resultados significativos respecto a la disminucién de accidentes por fallo humano. En el sector maritima Para este sector, las investigaciones en. Espatia vienen reguladas por la Orden del. ‘Ministerio de Fomento de 17 de mayo de 2001 por la que se regula la composicion y funciones de la Comision Permanente de Investigacién de Siniestros Maritimos (BOE 149, de 22/6/2001). En los apéndices de dicha orden se desarrollan y combinan, para la realizacién de investigaciones sobre el factor humano, el modelo SHELL (Haw- ‘kins, 1987) para la reunion de datos sobre el acaecimiento, yel modelo de Reason (1990) para determinar el desarrollo secuencial del siniestro Conclusiones Como hemos visto alo largo de este arti- culo, el modelo individualistaeintrapsiquico de los factores humanos como causantes de Fallo humano: la quiebra de un paradigma accidentes ha sido desarrollado y ampliado hasta generar mievos enfoque que incluyen elcontexto desde una perspectiva sistémica Este giro paulatino hacia lo contextual y relacional, ha modificado la esencia misma del concepto de error hnmano resituandolo y quedando subsumido en Ia red de la que, inevitablemente, forma parte. De este modo, ante una simple equivocacién en la que, en lugar de pulsar X se pulsa finalmente Z con consecuencia finalmente desastrosas, ya no ¢s vélido quedamos en la descripcién de lo cocurtido, 0 en establecer los procesos men- tales implicados, ni siquiera en explicar el accidente, hemos de ir mas allay preguntar- nos desde un modelo sistémico por qué, siera tan importante, nose incluyé un sistema tipo Bouré (una force function), qué formacion tenia el operador, quién le supervisaba, cual cra la organizacién del trabajo Porotrolado, esnecesario caminar hacia tma seguridad ecolégica entendiendo como Bourrier (1997), que muchas organizaciones sobreviven sélo porque toleran los desvios porparte de los operadores dentro de ciertos rargenes o porque transforman las normas al ser cuestionadas desde lo operativo. En resumen, ni la vision normativa (Aslanides y Poy, 2001) ni la individual de Ja seguridad y la fabilidad humana son su- ficientes para lograr comprender y erradicar los accidentes, por ello necesitarnos de una rmieva vision de conjunto, que englobe desde el marco operativo hasta el organizacional; sélo asi lograremos comprender para trans- formar las situaciones de trabajo previniendo conello los accidentes por fallo humano. En ruestra opinién modelos de andlisis como el deactor-actantes yacciones de entrenamiento como las englobadas bajoel modelo EPS360 pueden llegar a convertirse en herramientas litiles para el analisis y prevencién de acci- dentes _Apuntes de Peicologia, 2000, Yo). 27, mimero J, paige. 21-51 4M.L Sebatién Cardenaz Referencias ‘Adam, E.C. (1993), Fighter cockpits ofthe future. Proceedings of 12th DASC, the 1993 IEEE/AIAA Digital Avionics Sys- tems Conference, 318-323. AIRBUS (2007). 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