, FORMATO DE ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO EPS Sanitas 'Y CARTA DE DESEMPENO DE EPS SANITAS S.A, Nombre de Aiiado Prov l igencanr dl frm de alicién dla EPS le hizo entropa de fa Cra de Derechos y Osberes el Atta y del Pcionta? or Pro el igencaso delim de alicia la EPS le zo entepa dela Cara de desempeho conde se presonia de manera clara su puesio on olrarking? =|) Lay a contri cea Cana de Derechos y Debees del iodo y del pciente? Spo {Ley conten cas Ca de Desempato de la EPS? Sno) ‘to alguna duda sobre! contndo de anton, ue aesoradoadecundarents pola EPS? S10] {tra 9 EPS Santas el vo de eso documenta eirfomacén relaconada cool laden ya pesiacin an sevios de salud a su correo electric ocalar? Six) Fa ca Riad FIRMA A RUEGO ‘A raago ee! soca) e cudedania No ‘len marie no poder oro waber ar, ace an au nombre a etre) aulen es mayor de edad y sn ing acento para dared intrmacion quo esd vend, quien selcenticaconiacédua ‘Como testo, da edo tod oar critica que naa cia del dado ince amano derecha penensce at sehora) Etrmarta a veg0 Hust nica ambien y Ase ‘esmbre dea parana Guero sabe mer ‘Document de erica pt ‘Oeecion de domoFORMATO AUTORIZACION DE TRATAMIENTOS DE DATOS PERSONALES claro que he sco Intormaco sobre que Ia rad Promotor de Seid Santas SA en adelante EPS Saias, acuarl como ol Responsable del Tatarinio de mis dalos paonals y ha puesto ami clspoicn anes de _tencién en Bogotd ene! nismero do tlélono 3788000 o fuera de Bogotd en o! 018000019100, para la tencn de requetinsentos elcenacos con a Vaarionlo de mis S08 personales ye jrcicio de ms derechos constuconalesy legales,cbservando la Pollica de Tratamiento de lnlormacson de EPS Santas isponbie en wow epssaras com “Teesendo en evan anterior y de acuerdo con o estabacio on aarti 16 dea Resolucén 621 de 1994 dl Minter de Salud, ene erulo 2.1.28 dal Dactta 780 de 2016, yn os arial 7 y 20 oe Deteto 1377 de 2013, estes tlmos, eleridos aa estulnén a wor de oo 0 para oto, ulrzo de manera vlunari, preva, expt, nlormaca © ‘neguivocaa EPS Saas yo aque lo sean cedidos sus derechos, para alar mis dats personales y los de mis beneficlais, flados, ce acverdo con la polttes de aarinto de {sios personales, con ins siulntesfnatcades,adiconales als autorzadas po a Consttucin yl ley do prestacén de servicios de salud, aciiidades propa del Sistoma de ‘Seguridad Social en Sak y ce cumplimiento de las normas que lo equa, asl coms eas acvicades devadas del objeto socal de EPS Sars, ncias par sin Kars a las actvidados corporavas, acminisravas, de niormacién,comarcazacén, patcin, rocaud,cobrarzaerfe as; coriact yen de infoencin relsconsda co a prstacién Jo los servicios de solid y relacionados a raves de medio leelnicos, electronics (SMS, chal, coreoelcicoy dems meciosconsideradoselecténicos) fsios lo personaes ‘reat y gestonar bases de datos (nluyendo bases de datos respecto de dalossensibes) para fnes de ivestigacn y desaroto de nuevos roducios 0 servicios; dar w conocer, tester yo vansmar mis datos personas dentro y tera de pl, a cualquier empresa mombro oe a Organaacion Sans Interacona de la cual hace parte EPS Santas, ai como a erceros a consecuenca de un con, ly 0 vinculo eto que as lo requir © para implementar servos de compulacn en le rue, accede y consular mis datot _ersonaes que reposen o estén conienidos en bases de daloso archivos de cualquier Enad Privada 0 Pla: constr a cualqusr médice, hospi, compara de segues, ‘compara de macicnaprepageda oenidad promotra de salud (EPS) para que en cualquier momento, ya sea en vide mia o ys habiendo sucedido mi muerte, EPS Saitas pueda ‘eceder ala nlomacin sobre mi esto de salud: on consecuenea autor a dichasentdades para que enteguen a EPS Sartas copa de oda nformacin que sa requ. Pot i trto me compromsto a lero vio Go privacidad yla poi mencionada Gponbie on: wuv.epssaniis.com. As! mismo, avorzo a EPS Santas a modifcar 0 actuakzar et contenido de la plica, con ofr de lender oormas ailtvas, potas iveras o nuevos requetimienos paralapresiaionuofecmintedalos sevicos, dando so previo por ‘medi dela pagina web dela compatia yl correo elecénico. Nome: Iaentiteacin Fecha