Entrevista 1. Datos Generales A) Datos del Nombre: ___ Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento: Domicilio particular de la Fam Teléfono: Personas que viven con el niiio: a)Madre ——b) Padre clAmbos d)Otros Sino vive el Padre y la Madre con el nifo, especificarla causa: 8) Datos del Padre Nombre: - Escolaridad: Ocupacién: Direccién de oficina: Teléfono: Ingresos mensuales aproximados: — €) Datos de la Madre Nombre; Escolaridad: Ocupacién: Direccién de oficina: Teléfono: Horario de Trabajo: Ingresos mensuales aproximados: D) Tiene Hermanos el nifio No Nombre Edad Ocupacién Si_____ Especifique: __ — ——_ 2. Relacién de los padres en el noviazgo £Cémo fue la relacién de su pareja durante el noviazgo?4 8) 0 4 A 8) 0) b) &) A 8) 0 9) Antecedentes Familiares gExiste algtin caso semejante a la forma de ser del nifio? a) Por parte del padre: b) Porpartedela Madre: __ eExisten antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc. en la familia? a) Por parte del padre: __ b) Por parte dela Madre: eExisten antecedentes de droga a) Por parte del padre: b) Por parte de la Madre: Condiciones del Embarazo éSe planed el nacimiento del nifio? a) Si___ b) No ¢Se_ encontraba 2 madre bajo tratamiento anticonceptivo?: El embarazo se detecté inmediatamente 2Qué nimero de embarazo fue? gHubo pérdidas (abortos) antes de este embarazo? 2) No b) = ma éTuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo? a) No___ b) Si___Especifica el problema: 2En qué mes del embarazo? éSe presentaron complicaciones? _ _ Elngirié la madre algun medicamento durante el embarazo? a) No ») gCudntos? Causas: Especifica cual: - En qué mes de embarazo: Metivo: Bajo prescripcién médica? Condiciones del parto Edad de le madre al nacer el nifc Edad del padre al nacer el nif: El parto fue: a) Al termino: __ — b) Prematuro: ___Causa: ¢) Después del termino: Causa: __ —_— Tipo del parto: a) Natural:®) Ff 9) H) ) 4 8) ° D) b) Mediante forceps: ¢} Mediante cesaria: = Se utilizé algun tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.) a) No b) Si___ Especifique: éCual fue la duracién aproximacién del parto (desde que se iniciaron los dolores 0 contracciones hasta el nacimiento del nitio)? En dénde fue entendida la madre durante el parto? a) Su domicilio: ___ usa: - b) Hospital o Sanatorio: __ _Nombre: — —— Direccién: gHubo llanto inmediato del bebe al nacer? a) Si__ b) No____@Sabelacausa?__ — éCual fue el peso del nif al nacer? _ éSe observé alguna caracteristica anormal del nifio al momento de su nacimiento? {cianosis,ictericia, malformaciones, etc.) a) No b) Si___ Especifique: Desarrollo general de! nifio Aproximadamente a qué edad el nifio logro: a) Sostener su cabeza: b). Sentarse sin ayuda: ) Gatear: __ d)Caminar sin ayuda: __ fe) Decir sus primeras palabras: f) Controlar susesfinteres: Guales el grado de autosuficiencia del nifio al: Actividad T-Total P- Parcial N-Nulo Divertirse Vestirse Bafiarse Comer ‘Alguna vez el nifio se ha accidentado o a enfermado. a) No b) Golpes en la cabeza —— Edad __ goon pérdida de! conacimiento 0 vomito posterior? __ _ ©) Enfermedad:____Especifique:___ Ha presentado temperaturas altas 0 prolongadas: a) Noe) A 8) ° b) Si___De cuantos grados:_ Causa: __ Ha presentado crisis convulsivas: a) No b) causa; das Conque frecuencia y_ periocidad: Mencione si ha recibido tratamiento, especificando de que tipo: _ Historia Escolar del Nifio. Ha estado incorporado el nifio en alguna escuela o institucién especializada: a) No____Causas: b) Si___Nombre dela escuela: — Direccién: po es Tiempo que a Hubo progreso en algtin are: —__ Preescolar a) Nombre de la escuela os b) Direccisn: ps 2 <) Tiempo que asistio (fecha o rango de edad): 4) Hubo progreso en algtin area Primaria a) Nombre de la escuela: b) Direccin: _ _ ©) Tiempo que asistio (fecha o rango de edad): 4) Hubo progreso en algtin rea iMuchas gracias contestar la encuesta!