KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA Nomor : 507/PL.02.2-SD/05/2024 Jakarta, 13 Maret 2024 Sifat Penting Lampiran : 2 (dua) berkas Perihal : Surat Pernyataan Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Kepala Daerah Serentak Tahun 2024. Yth. 1. Ketua KPU Provinsi/KIP Aceh 2. Ketua KPU Kabupaten/Kota di Seluruh Indonesia Sehubungan dengan penyelenggaraan Pencalonan Gubernur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, disampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Berdasarkan Pasal 41 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilhan Gubernur, Bupati dan Walikota Menjadi Undang- Undang, bakal pasangan calon perseorangan Kepala Daerah dapat mendaftar jika memenuhi syarat dukungan jumlah penduduk 2. Jumlah syarat dukungan akan ditetapkan melalui Keputusan KPU berdasarkan daftar pemilih tetap pada Pemilihan Umum Tahun 2024 dan daftar penduduk di provinsi Aceh. 3. Surat pemnyataan dukungan bakal pasangan calon perseorangan sebagaimana terlampir masin menggunakan format yang sama dengan Pemilihan Serentak Tahun 2020 sebagaimana diatur di dalam Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2017 sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan KPU Nomor 9 Tahun 2020, dengan menempelkan bukti identitas kependudukan berupa fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau fotokopi surat keterangan perekaman KTP-el dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.Dalam hal terdapat pendukung yang usia dan pekerjaan yang tercantum di dalam identitas kependudukan belum memenuhi syarat dan tidak sesuai dengan kondisi terkini pendukung, pendukung dapat menyerahkan Surat Pernyataan Identitas Pendukung yang menerangkan bahwa yang _bersangkutan sudah/permah kawin dan/atau tidak lagi memiliki pekerjaan sebagaimana tercantum di dalam identitas kependudukan Daftar pendukung akan diinput oleh bakal pasangan calon kepala daerah ke dalam Sistem Informasi Pencalonan dengan ketentuan yang akan disampaikan kemudian, KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota agar melakukan penyebaran informasi terkait persyaratan dan format surat pernyataan dukungan bakal pasangan calon perseorangan dalam Pemillhan Kepala Daerah Serentak Tahun 2024. Demikian disampaikan untuk dilaksanakan Ketua Komisi Pemilinan Umum,Lampiran | Surat Ketua Komisi Pemilihan Umum Nomor 507/PL.02~2-SD/05/2024 Tanggal 13 Maret 2024 MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN } “Fotokopi KTP-el Pendukung diternpel di sini ‘SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATIWALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) Kelurahan/Desa*) Kabupaten/Kota*) Kecamatan| Provinsi ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama NIK Jenis Kelamin Alamat RT/RW (apabila ada) Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Status Perkawinan _: Belum Kawin/Sudah Kawin/Pemah Kawin*) O@NOMhONe dengan ini menyatakan dengan sebenamya dan secara sukarela mendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Permian Gubemur dan Wiekl Gubemunupet dan’ Wall Bupati/Walikota dan Wakil Walikota") pec aesenntse atari Tahun... atas nama 1. Bakal Calon Gubernur/BupatiWalikota") 2. Bakal Calon Wakil Gubernur/Wakil BupatiWakil Walixota ‘Sebagai bukt! dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pemyataan ‘dukungan ini saya tempelkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau saya lampirkan Fotokopi Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil*) Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, Apabila temyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari peryataan dukungan jini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Yang Membuat Pernyataan, ( ) ‘Keterangan : ih salah satu. Ketua Komisi Pemilihan Umum, ‘Hasyim Asy’ariLampiran II Surat Ketua Komisi Pemilinan Umum Nomor 507/PL.02.2-5D/05/2024 Tanggal : 13 Naret 2024 MODEL PERNYATAAN. IDENTITAS. PENDUKUNG.KWK SURAT PERNYATAAN IDENTITAS PENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nik ‘Tempat/Tgl. Lahir coo Umur tahun .... bulan Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan*) Alamat RT: RW. Kel Kec. Kab./Kota, Provinsi: Pekerjaan Saat ini : : Status Perkawinan : belum kawinikawin/pernah kawin*) menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: © telah berumur 17 (tujuh belas) tahun pada seat bakal calon melakukan penyerahan dukungan minimal Pemilih © belum berumur 17 (tujuh belas) tahun dan sudah atau pernan kawin*) pada saat bakal calon melakukan penyerahan dukungan minimal Pemilih © tidak memiliki pekerjaan sebagai prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, aparatur sipil negara, Penyelenggara Pemilu, PPK, PPS, Panwaslu Kecamatan, Panwaslu Kelurahan/Desa, pegawai kesekretariatan penyelenggara Pemilihan, Kepala Desa atau sebutan lain, Perangkat Desa atau ‘sebutan lain, atau jabatan lainnya yang dilarang oleh peraturan perundang-undangan sebagaimana tercantum di dalam KTP-el ‘Surat pernyataan ini disertai dengan bukti sebagai berikut 1 - oe 2, 2. Demikian surat periyataan ini dibuat dengan sebenarya dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan. Yang membuat pemnyataan, Keterangan: *) Coret yang tidak periu eo Ketuia Komisi Pé Dy