| wrrooucaion {A pesar de los grandes avances conseguidos en los d= ‘mos aos la hemodialsis no resttuye todas las funciones fisiologicas del rion y, ademas, el mismo procedimiento dialitco es fuente de nuevas complicaciones, Gran parte de ‘estas aleraciones han sido analizadas con profundidad en ‘apltilos anteriores, En éste se abordan las complicaciones agudas que se producen durante a sesion de hemodilisis ast ‘como las infecciones bacteranas yviricas. Por otra pate, €) tratamiento cxonico con hemodidliss ha dado lugat al apa- icin de un new espectro de enfermedades que se deben, ‘laramente, al procedimiento dela dialisis 0 al tiempo de ‘evolucion de la insuficiencia renal. Ente ellas destacan la amiloidosis po ®-microglobulina, la inflamacién y la arte- fioescerosis, la enfermedad qustca adquitia y la intoxicae «ion por aluminio. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA HEMODIALISIS {as complicaciones agudas debidas a fallostéenicos. que en os inicio dela hemodilisis hace 40 aos eran muy fe- ‘uentes, hoy dia, son excepcionales, No obstante,étas se s+ fguen produtiendo, debido a un efecto sinéspico entre Las en- fermedades coexisientes de los enfermos y los factores mecinismgs inherentes al mismo iento dialtco. "Ente elas destacan por su frecuencia la hipoxemia, la hipo- tensin arterial, las nausea y los womitos. Otras menos fre cuentes pero mis graves son el sindrome de desequilibso, las reacciones de hipersensibilidad las arritmias, las hemo- ‘magia, la hemlissy el embolismo aéreo. Hipoxemia asociada a la dialisis Clisicamente, el 90% de los pacientes en hemodlsisis presetaban una aa en PO ene 530m Hig os pr ‘eros 215 minutos del inicio de lassi. Fsto se debe a «ques produce una leucostasis pulmonar por activacidn de [a via alterna del complement, que origi granlocitope: nia rise, gave tansitora ASoiado allo se produce una ca de la PO, ques atbuye ata leucostis pulmonary, ‘ambien, hiporenilacién alveolar debida ala peda de CO, ene iui de diss yala correc de a aiden Fe fenémeno era fecuentecuande los pacientes se dale zaban con membranas de cuprofin y actato. Actualmente, In asodiacidn de membranas biocompatibles y bicarbonate ‘ha minimizado la leucopenia y la hipoxemia, Ademas, en Jos pacientes de riesgo se ecomienda la administracion de ‘oxfgeno durante la hemodialsis. Hipotension Lahipotensién ese problema mis lamativo, por su fe- ‘vena y manifestacionescinieay que se produce durante las sesiones de hemodilisis. & pesar de ls numerosos avances tdenicasy médicos esta cifa se estima en un 20-3396 de Las sesiones sin duda debido a la edad avanzada de los pacien- tes en hemodislisis (60 atos de media) y a las graves pato- logis asociadas: diabetes y enfermedades eardiovasculares, Durante a ukrailracién, e quid libre en proteinas se fimina del expaci iiravasculy, disminuyenclo asa preston Ihiesulicay aumentanda la presi onestica, Fsto propickn df relleno desde el espacio imerstcal ala vez que se produ- ‘en respuestas compensadoras ala disminucin de volumen {nuavascular (aumento del gastocardiaco,vasoconstriccién -yestimulacinsimpstia). La hipotensin se produce cuando Jatasa de ultrafiltacion es mayor que la tasa de rellen plas- aco o por respucsasinadecuadas en uno o varios de aque- los mecanismos compensadores, Acwalmente, se piensa que 1a hipertofia del veniriculo izquierdo y la disfuncion dias- ‘lic, tan frecuente en los pacientes en hemodialiss. des- ‘empenan un papel determinante, ‘Cuando expesimentan hipotensién arterial los pacientes tienen sensacion de mareo, niuseas y vomitos Sedeben co- loca en posicin de Tendelenbury, administrarls suero sa- lino al 0,99%y suspender la ulrafitzacion. Se ha derevisar el peso seco y aumentarlos es necesaro. También es neesario Timitar la ganancia de peso imterdlisis a menos de 1-2 kg ‘Muchos epsodios e resuelven evitando la toma de Tos f- ‘macoshipotensores antes dela diss, Las medidas queafec tan al liquido de didiss son el uso de una mayor concen- tracin de sodio (145 mfg). calcio (35 mEq), yet uso de Dicarbonato en vez de acetato, ya que éste es cardiodepresor 4 vasoilatador.Bajando la temperatura del liquid de di lisis 35 °C también disminuye la incidencia de hipoten- sin atrial sintomética. Las pacientes propensos tampoco {eben recibir alimentos durante la disliss prue estos pro- ucen vasodilatacion esplicnica, Los pacientes deben man- tener un hematocrito mayor de 30%.Frauma 1. Reacciones alérgicas durante la herodiiss. e ‘@. sick Es un conjunto de sintomas sistémicos y neutoldgos que consise en nuseas, vomitos,cefalea, desorientaion,hi- PertensiGn e incluso convulsiones, obnubilacion y coma, que se producen tas la correccin rpida de la reria, Aunque el edema cerebral es un hallazgo frecuente en la TC, su pa {ogénesis es controvertida, Sus formas mis graves se dese bieron cuando se sometia a dslsisintensiva a pacientes que previamente no habfan side dializades y que tentan uns ni- ‘eles muy clevados de urea sanguinea. Se prewocaba, as tin ‘descenso ripido de la osmolaridad plasmatica, haciendo al plasma hipotdnica can respecta ala células cerebrales. Esto ‘casionaba edema cerebral. También se han implicado cam- bios agudos en el pl de liquido cefaloraquideoy Ia acu ‘mulacién de moleéculas, como inositol, glutamina y gluta- ‘mato. Para preveniclo, las primeras dislisis deben ser felativamente coms y poco eficaces (reduci6n dela urea plasmitiea < 30%). En pacientes dializados de forma x6 nica, este sindrome se puede manifestar de forma mas leve con cefaleas nausea y vomits post dilisis. Reacciones alérgicas durante la dialisis contacto de a sangre del paciente con todo el sistema ‘xtracorporeo puede ocasionar varias reacciones adversis ig. {as rencciones anafcics y anajlacoides se presenta, rnormalmente en los primeros cinco minutos de la dials, ssungue pueden suceder durante la primera media hora y se ‘aracerizan por urticaia tos sinorea, lagrimeo,calambees abdominals, pruito,sensacin de quemazén, angioedema, dlisnea e incluso, eolapso circulatorio, Se atibuyen auna res puesta alérgica por parte del pacente tras a exporicin asus {ancias exrafias al organismo, que estan presentes en el i ‘ultoextracompérco y/o por la respuesta inci por la inte accion dela sangre con la membrana de dalizador. Las mis ‘aractersticas han escrito en telacin con el ido de ei Jeno, el uso de dializadoresy por la combinacion de mem= bbranas de poliariloniteilo (ANG9) e inhibidores de lx en ima conversora de la angiotensin (IECA). Alergia al ido de eilone. La mayoria de las reaeciones de primer uso estin provocadas por el éxido de etileno, que es tum gas que se utiliza para esterilizar las linea y los filtros de didisis. Ee a aetualidad, se tiende ano utilizar dxido de et- leno y a exteriizar los dalizadores con rayos gamma ¥ va: or Reaeciones por reutlizacin. Estas reacciones se producen, probablemente, por las sustancias utlizadas en la desingec- ‘6 de los lizadores que son eusados. Los mis utilizados son formaldehido gluaraldehtdo y enalina Reaecones mands por batcinina. Estas reacciones alér- {cas se observaron en 1990 en pacientes que redbian ECA Ye dializaban con membranas de AN69. La membrana de ANOD tiene escaa capacidad para actvar el complemento, ‘ero, alestarcargada negativamente es un porenteactador del factor Hageman in vito, Este conviee Ia precalicreina en ‘alicreina, que aca sobre el inindgeno para libear brad inna, Los TECA, que ihiben la degradacién de la bradict- ‘ina, hacen que sta seacumule, produciéndose estos sinto- ‘mas descitosinicialmente por Tielemans y cols Actualmente, parece aconsejable evita el uso simultneo de membranas de AN6® e IECA. También se han descrito estas racciones en pacientes que tomaban IECA y que utlizaban membranas reusadas,Secon 19 + Diauss Reaclonas a medicaments. E19 de los pacientes en he. ‘modilisis presentan reacionesanaflacoides al hierto dex teano, Se recomienda comenzar con un test de tolerant, ad ministrando unicamente 25 mg. Otros pacientes sufren reaccionesalericas ala desferrioxamina o a la heparina Trataiens, El vatamiento de estas reacclones anafilit- ‘easy anafilactoidesconsiste en parar inmediatament a he- ‘modidlisi y no retornat la sangye al paciente, Seguin Ia gra vedad, puede ser necesaro el uso de adrenalina,coricoides fo antihistaminicos. Reacciones lees, En este apartado se encuadran aquellos reacciones que se producen cuando se wsan membranas ne- vas, generalmente, celul6sicas, durante la primera dilisis y {que desaparccen con la euilizacién dl dializador.Suceden los 20-40 minutos de iniciada la dilisis yconsisten en do lor de espalday toricico, Actualmente. se piensa que son se- ‘cundarias ala acivacin del complemento,inducida por la ‘membrana de hemodilisis. La incdencia de estas reaecio ‘es descend cuando el cuprotin se susttuye por ovas mem bbranas mas biocompatible 0 cuando se reuliza el daliza {dor Esto tltimo se debe a que. una vez puesta en contacto la sangre con la superficie dela membrana, se deposta sobre ‘sta ltima una capa proteca que la hace més biocompat: ble Hemorragias Losepisodios de sangrado son frecuentes durante la se siones de hemodislisis, Esto se debe a que a la disfuncion plaquetara del paciente urémico se une el uso de anticos- gulantes. Ademds, la interaccin entre la sangre y a mem- bana de dialsis puede producir tombopenia. Afonunada- ‘mente os mas frecuentes son los menos graves y conssten ‘en epistaxis, sangrado gingival y en el sitio dela puncion. Pocas veces hay hemorragias importantes a nivel gastroin- testinal, retroperitoneal, pericirdicoo intracranealy, muchas ‘veces reflean paiologga subyacente, £1 dolor abdominal agudo que se produce durante o poco despus de la dilisis puede deberse a sangrado o rupture de un quiste renal EL sangrado intracerebral, subdural o subaracnoideo se puede presentat en pacientes hipertensos o con enfermedad cete- brovascular de base. Hemdlisis ‘Durante Ia cireulacin extraconporea no es raro que se produzca hemélisis de caricter lee y sin significado chino Sebido al uauma mecinicoa que sesometela sangre © 2.3 tivacion del complemento. Las formas graves que se mani fiesta con delor de espalda, disnea, opresién toricica, co- Toracion rosa det plasma y caida de hematocrito casi siempre se deben a problemas en el liquide de disliss:concenta- cones hporénicas, temperatura elevada y eontaminacion del liquido de didisis o de los daizadores con sustancias ‘quimcas Bsuna urgenca vial, ya quela hipespotaseria re- sultant de la hemlisis puede producr prada cardfiaca. Se deen clampar la lineas de sangre y desechat la sangre he molizada. Embolismo aéreo El embolismo aéreo es un resgo siempre presente debido ‘al uso de bombas de sangre y de un cieuito extracorpoteo ‘Son casi siempre venososy se pueden producir cuando se in- ‘sertan 6 manipulan los catéteres para hemodiliss oa final ‘dela misma. Cuando el paciente est sentado, el aie infu dido tenderd a migear al cerebro, produciendo pérdida de ‘onciencia y conulsiones En el paciente en dectbito iri ha- ae corazén, dando lugar a disnea, tos, dolor toricico, ac ‘identes vascular y flo cardiaco, Se debe clampatinme- diatamemt la linea venosa colocar al paciente en posicion ide Trendelenburg y sobre el lado izquierdo para redcit la ‘entrada de ate al cerebro y atrapar las burbujasen el venti ‘elo derecho, y también administraroxigeno al 100%. Tam- bien se puede intentarasprar percutaneamente el aire del ventricul. Arritmias Entre un 6.7696 de ls pacientes presentanarritmis ss pravenriculares oventricuares durante la hemodilisiso en ‘te estos tratamientos. Durante la hemodilisis las rspidas fluctuaciones hemodinémicas y de la concentracén de los ‘lectroitos en pacientes de alto riesgo (edad avanzada, dis funcion miocirdicae hipertofia del ventrculo izquierdo) ‘provocan estas aitmias. Aunque el papel dela hipocaliemia ‘escontrovertdo, en un estudio prospective yaleatorio sede mosted una reduccin de las coniraccones vetriculates pre _maturas en pacientes en los que el potasio se mantuvo cons- ‘ante durante toda la hemodisisis Fiebre por pirégenos Se ha comunicado que en 0,7 de cada 1,000 hemodialt- sis se detectafiebre producida por pirdgencs (endotoxinas bacterianas), presente ene liquido de dlliss Se relaciona «on la diliss de alto Mujo con memiranas de alta permes- Dilidad, donde puede exist retroilacn y con el uso de bicarbonate, que permite e crecimiento bacteriano En estos ‘aso |asendotoxinas bactenanas atraviesn las membranas de didisis, provocando la liberacion de etocinas por las cé- Tulas mononucleaes, que causan estas reacciones pigenas. Se distnguen porgue los pacientes estin afebrile a inicio dela dilisis Ia flere se resuelve al final a las pocas ho- ‘as definlizar la misma, Incliso, en estas circunstancias es recomendable obiener hemocuiives. La tilizacion de un I ‘guido de dislisisultapuro, con menos de 0,03 UE! (ua dades de endotoxin) ha hecho disminuirlaincdenca de es‘as reaciones, que a largo plazo se relacionen con in lama- ‘ign, desnutricin y arterioesclerosis. INFECCIONES EN EL PACIENTE EN HEMODIALISIS Enel paciente unémico se han descrtoalteraciones en 1a respuesta humoral yen la funcion de los linfocitos, de los "macrofiagos y de les polimorfonucleares, tanto en estudios, tealizados inves como instr, Sesto nimos la necesidad ‘de mantener un acceso vascular, secomprende por qué estos pacientes ienen una mayor incidencia de complicaciones in fecciosa, send ls ass de monalidad por sepsis 100.3300 ‘veces mayor queen la poblacion general. Las infecciones son, las responsables de un 15.20% de ls fallecimientos de los pacientes en hemodiliss send la segunda usa de muerte Aespucs de ls cariovasculares. Bacteriemia 1a incidencia de bacteriemia es de aproximadamente, 10 episodios/1.000 meses pacientes, FE acceso vasculat es la ‘causa em el 50-80% de las casos. Ein todas las series, los mi- ‘roorganismos que crecen ms (recwentemente en los he ‘mocultivos son los gram-postvas.Sapnlaocrs aureus eel responsable del 40.90% dela septicemias relacionadas con los accesosvasculaes. Hasta un 10-20%% de las bacteriemias ‘pueden provorar complicaciones metastisicas, como endo: ‘canis, meningitis osteomieitis y embolismos pulmona tes, por lo que es necesaio instaana rapidamente an tata ‘miento adecuado. Si el paciente es portador de un eatéter vascular, se han de extraer hemocultivos,retiarel cattery cultivar su punta. Sel origen del problema radica en la fis: tla antero-yenosa interna en el injrto vasculat, se debe \watar con aniibidicos y usar ots medios (peritoneal, caté- ter temporal) para la didlisis,dejando descansar el acceso permanente Sino existe mejoria tipida se debe considerarla posbilidad de extnpar el aceso o liga la fistula. Mientras ‘se recben los resultados de los hemoculives una pauta ade ‘cuada es administrarvancomicina a dosisajustada seguir la ‘membrana de dilisi ulizada, Sl acceso no se puede ex- tirpar el uatamiento antbidtico se deberiacontinuar du ante al menos, cuatro semanas para evitar la endocarditis. Otras infecciones sistémicas no relacionadas con el catéter 1a ineciones pudmoare som una causa importante de ‘mortldad en pacentesen hemodiisis. Las aqui en el hospital se aocian con mayor ecuencia a gramnegat- tos yproducen una mayor monalidad, Fs impemante com para con radiograis previa, va qe los pacientes en di Sis pueden tener infirados pulimonares inusuales por sobvecara de vlumen,caefiacones ibrosis, etcetera, “Lasinfociones wrinarisslempee hay que teneras en cuenta cenlos pacientes con ficbre de origen indeterminado, debido, entre otras causa, al estasis del Nujo urinario. Se presentan con mayor frecuencia en los pacientes con poliguistosis yet ‘curso se puede complica ean abscess perinfiticos. En los Dacientes anaticos se pueden presentar con malestar supra pico, seercién uretmal franca piocstis, por acumula clon de pus en veiigas no funcionantes Se diagnostican ca- teterizando al paciente y observande la secrecién purulent, El tratamiento consiste en mantener un drenaje adecuado € lnigaciones dela vejiga con soluciones antimicrobianas ya tibioterapa sistémics ‘Tuberculosis. En pacientes en hemodilisis, la incidencia de tuberculosis es unas die veces mayor que en la poblaclin normal. Ademas, el diagndstico es muy complejo, ya que {anio as pruebas cutaneas como los cultivossistemsticos ‘suelen resliarnegatvos. Su loralizacién es frecuentemente cextrapulmonar y puede existt enfermedad diseminada sin anormalidads en la radiogyafia de trax. La mayor de los «asos se deen a reactvacion de a enfermedad. El diagns- tico se puede hacer demostrando granulomas caseificantes ‘en asbiopsias de pleura e higado 0 porcukivo de los tejidos afectados. Es recomendable intentat un tatamieato empl rico con tubercosttics en pacentescon alta sospecha (por ejemplo, ascii, ier intermitcnte,hepatomegalia, pénida ‘de pesoy anorexia), La soniaciday a fmpicina no nece- sitanajuste de dosis yl piracinamida se utiliza dosis de 10- 15 mg/kg. fs preferible prolongarel tratamiento durante 9 12 meses Se deben practicar controlesanalticos periicos ‘us clays la valoracisn de las encimas hepatica y ami nistrar pridexina para prevenir la neuropatia perifeica, Hepatitis viricas en hemodialisis Actualmente las alteraciones hepticas mas frecuentes y ‘con mayor tascendencia clinica en la mayoria de las unida- ‘des de hemodilisis son las secundarias al virus dela hepa: tits B (VHB) y C (VHC). Infecuentemente tambien se pue- den produce hepatitis agudas por otros virus, como el citomegaloviruso el virus de Epstein-Bar, No se ha demos ‘ado que el virus de la hepatitis G 0 GB.C sea patogeno, VHB {a infeccién por el VHB, que era un problema de primer ‘orden en muchas unidades de hemodidlisis a inicio de los aos stent, est actualmente csi controlada en gran pare deellas Ast, la pevalenca del HBsAg en Europa, que en 1974 cra del 26.4%, ha descendido hasta el 45-69%en ladécada de Jos noventa Los factores que propiciaron este descenso fue- ton la exclsign de los donantes de sangre HBsAg positivos 1 1970 ylos programas de vacunacién yaislamiento quese intredujeron a partir de 1982. En Espana, su prevalencia es del 3%, siendo lade la poblacion general del 1,5-2%. Sin‘embargo, puede ques esi infravalorando el problema, pues allseruna infeccion asintomtica en la mayeria de los casos ‘es posible que pase inadverida y la vinica evidencia de con: ‘cto sea la presencia en suero de los marcadores serol6gi- ‘os, como el anti-HBc. Este anticuerpo se deteta en el 259% delos pacientes en unidades donde la prevalencia del HBSAg, ‘sel 6, Con el uso de ténicas de biologia molecular se ha ‘demostrado que el ADN de VHB se encuentra en las clulas ‘mononucleares del 5,7% de los pacientes en hemodialisis ‘sin ninguna evidencia serologica de infeccién. VHC ‘a prevalence del anticuerpo frente al VHC (ant-VIIC) ‘en pacientes en hemodialisis, ast como en la poblacién ge- eral, depende del drea geografica, siendo ma frecuente en Espana yen el rea mediternea que en el norte de Europa yy Estados Unidos. Segin datos de un registro que abarca a ‘mas de la mitad de ls pacientes en hemodiilisis en Espana, ‘en a cltima década hemes observido un llamativo descenso ‘en la prevalencia, que era del 33% en 1992 y del 18% en 1998. Los factores de riesgo asociados son las transfusiones sanguineas, el tiempo que llevan los pacientes en hemodis iy el trasplante renal previo. Historia natura, 1 50-75% de los pacientes no urémicos ‘evolucionan a hepatitis crnica y un 10-20% a cirosis. En pacientes en hemodialisis, la evolucion parece bastante s: nla sin embargo, pocos estudios han abordado este pro blema. A esto se une el hecho de que las tansaminasas, un ‘mareadorclisico de cronicidad, esti descendidas en los pa- ‘planation on cals ated amylod deposits and symptho ‘mato Kidney Int 1996; 30.2829. ‘Tielemans Maahounf Leaner My cls Anaphylacoid reaction ‘during hemodalyison ANG membranes inpatients teeing, [ACE inhibitors Kidney Int 1990: 389824