ha Ea) Resulta ———— o Perinatal de Fetos com Malformacdes do Trato Urindrio Perinatal Outcome of Fetuses with Congenital Uropathics Maria Leticia Sperandéo de Macedo, Marcos Consont Tracema de Mattos Paranhos Calderon, Maritza Vi ni, Vera Therezinha M Borges, ieira Cunha Rudge RESUMO Objetivo: analisar a evoluedio perinatal de fetos portadores Métodos: estudo retrospectivo envolvendo 35 fetos porta: urindrio, As malformagées foram classifieadas de tipo de uropatia e acometimento. As uropatias estu em alta e baixa, displasia ¢ agenesia renal; quanto & considerado 0 acometimento uni ¢ bilateral. O resultado pe carncteristicas citadas. A andlise estatistica foi realizada usani de Fisher, sendo adotado 5% como limite de significancia (p<0,05). Resultados: a incidéncia de hidronefrose foi de 68,6% ¢ metade destes fetos. Displasia renal ocorreu em 17,1 incidencia de agenesia renal foi de 14,3%, sendo ser ligodmnio, prematuridade, bilateral foi significativa a ocorréncia a infecodo do trato urindrio e permanéncia hospitalar agenesia observou-se 91% de ol ébito. Nos casos de uropatia prematuridade, baixo peso, dbito, mais de sete dias. Entre os fetos com obstrucdo baixa, sete dias foi significativa. Conclusées: neste estudo, foram mais ¢, dentre elas, as obstrugoes bai quando comparado ao grupo hidronefrose; prognéstico em relacdo aqueles com acomet de malformagdes do trato urinario. dores de malformacdes do trato intes caracteristicas: idadas foram: hidronefrose, classificada Tateralidade da malformacdo, foi vrinatal foi conjrontado com as ido-se o teste do 7? € teste exato ‘acordo com as segulit © acometimento foi bilateral em ‘em 83,3% destes, foi bilateral. A 96 €, displasia/ mpre bilateral. No grupo baixo peso ao nascimento © de le oligaamnio, por ‘a permanéncia hospitalar por mais de {fregqiientes 0 acometimento bilateral e a hidronefrose jieas; 0 grupo displasia/agenesia apresentou pior prognéstico ‘0 acometimento renal bilateral determinou pior timento unilateral; a obstrugdo baixa do trato turindrio determinou maior tempo de internacdo em retagao as obstrugdes altas. PALAVRAS-CHAVE: Malformagées fetais e prematuridade. Ultra-sonografia. Resultado perinatal. Introducao ‘As anomalias congénitas do trato urinario fio responsaveis por grande parte das alteragées que levam a insuficiéncia crénica e faléncia re- nais na infancia'. Nas tltimas duas décadas, com 0 desenvolvimento da ultra-sonografia obstétrica ¢ de estudos experimentais quc clucidaram os achados ultra-sonograficos, nao s6 0 momento do Feculdade de Medicina de Botucatu - UNESP - Departamento de Ginecologia e Obstetricia, Diseiplina de Obstetricia Correspandencia: Maria Leticia'S. de Macedo Rua Magndlia, 60 ~ Vila dos Médicos 18603-640 ~ Botucatu - SP 130-2521 diagnéstico foi antecipado, como também a hist6- ria natural destas condi¢des pode ser melhor com- preendida‘. ‘A avaliacao prospectiva de fetos com malformagées do trato urinario demonstrou que 10 principais fatores relacionados ao prognéstico foram: a lateralidade do acometimento (uni ou bi- lateral), a ocorréncia de oligoamnio, sendo que a condigao precipitante do dbito neonatal foi a hipoplasia pulmonar**. Além do acometimento bilateral ¢ do oligodmnio, a presenca de displasia ou agenesia renal, assim como a presenca de malformacoes extra-renais, sdo sinalizadores de pior prognésti- co”. Malformagdes de outros érgéos ou sistemas Digitalizado com CamScannercals eta esto presentes em 35% dos casos de displasia agencsia renal bilateral, além das deformidades deface emembros (sindrome de Potter), que acom- panham oquadro de oligoamnio acentuado®. Quan- Go 0 acometimento ¢ bilateral, por agenesia ou displasia multicistica renal, ou por associacao destas alteracdes, 0 progndstico é sempre letal e seureconhecimentoantecipado adquire importin- cia pela possibilidade e beneficios da interrup¢ao precoce da gestacdo™. ‘Aalteracdo fetal mais frequentemente de tectada no dingnéstico pré-natal ¢ 0 hidronefrose'"™, Ocorre em 1% das gestagoes"*", sendo descrita como dilatagdes do sistema coletor na altura da pelve renal, maiores que 10 mm no didmetro antero-posterior, detectadas apés 2 20" Semana de gestacao". No entanto, em grande par tedas vezes nao existem alteragdes urol6gicas sig- hificativas, representando quadro transitorio, dere- Polagdo espontanea. Estima-se que somente 1:500 hidronefroses detectadas no pré-natal estejam as- Sociadas a alteracbes urologicas significativas, as uals geralmente decorrem de obstrugio do trate (Winario e podem ser caracterizadas de acordo com MSitura da obstragdo’™*. As uropatias obstrutivas ditas, como estenoses das jungées uretero-pélvica (JUPJe uretero-vesical (JUV), representam aproxi- pradamente 60% das uropatias diagnosticadas du- Jante o pre-natal e, na maior parte das vezes, Te querem apenas acompanhamento clinic © Tiboratorial""*. Em cerca de 20% dos casos hi ne~ Cessidade de correcao cirargica pés-natal para ali~ Gio da obstracdo e preservacdo da fungao renal: O pprognéstico esta relacionadoao grau de obstrucso @ A lateralidade do acometimento” FFetos portadores de estenose de JUP unila- teral apresentam boa evolugao neonatal. O de- Hite é bilateral em 21 a 36% dos casos ¢ 0 Prog nostico esté relacionado com o grau de obstrucao, Jolume de liquide amnidtico ¢ fungao renal”. “A estenose de JUV ocorre em aproximada- mente 10% das hidronefroses fetais'. Esta misiformacao € bilateral em 25% das vezes em 16% estéo presentes outras alteragdes como dgtenose de juncao uretero-pélvica, rins Inulticisticos displasicos, rim pélvico, agenesia maual e refluxo vésico-ureteral™. A resolucao ¢8~ ontdnea ocorre apés 0 nascimento em 402 dos aeos ea necessidade de intervencao cirirgicn cate eelacionada ao grau de dilatagdo ureteral”. £ importante ressaltar que 0 diagnéstico diferen- Ghalde estenose de JUV e refluxo vésico-ureteral flolado 86 podera ser feito no periodo neonatal. ‘As obstrugdes urinarias baixas representam, dentre as condi¢des ndoletais, as uropatias mais attrmagies do wate wintio raver dingnosticodas na vide intrauterine Res- Siendem por 10% destas uropatias, ence TCT Pon oe ao orrealigodimnio © hipoplasia Pee 50% dos casesyance de aobrevidas'” DO Tessie money, em give insuficiencia renatentre 30¢ 15 anos de vida". de Naivata de uretra posterior (VUP) 4.0 care oe eri de obstrucae baixa. Alem oe ao nate a bexiga e da uretra proximal, corre dir areteral e/ ou pielica em 40% dos Tet Qhometidos™. Em 10 420% dos fetos com valvala se orre tra adistensdo vesical pode resredit, Soe Gor ruptura do aparelio urinario 4 formar de per dociste paranéirico. Portanto, &auS°20% de Mfetagoes do sistema coletor nao exclii 8 ¢r0r sana abstrugao. A detecgao de cistos com ica rencia de optqumento da ecogenicidad’ 29 Parenguima renal associados & obstrucso distal £40 indicativos de displasia’®”. ‘Nos casos de VUP, oacometimento ¢ $e pre bilateral, Apesar de nem sempre se" SITET a pd algum grau de comprometimento de ames aa ees e-pelves, assim como alteracbes Go Sasenquima renal. Em 20 2.25% das vezes C3" port outras anomalias génito-urinarias associa; {he ainda podem ser observados defeitos Gromossomicos ou alteracdes de outros OrB808 © Sistemas®, O prognéstico também esta relaciona Goa quantidade de liquide amniotico. Quando se Nolume encontra-se muito reduzido, pode ocorrer woipito neonatal precoce, consequente a hipoplasia pulmonar, ou tardio, por insuficieneia renal © reconhecimento dos efeitos devastadores da VUP sobre 0 desenvolvimento fetal determi tnou, no infeio dos anos oitenta, o aparecimento ge teenicas de derivacdes intra-uterinas com 0 propéeito de aliviar a obstrugdo e restabelecer 9 volume de liquido amniético®. No entanto, nem Sempre os resultados séo favoraveis, sendo 0S mmaiores desafios o diagnéstico precoce © a apli- Tapdo de parametros seguros de avaliagao da fun- (cdo renal do feto™. ‘Sao poucos os relatos na literatura relacio nando a evolucao neonatal das uropatias ¢os acha- dos do ultra-som obstétrico morfologico. A maior parte dos estudos analisa us repercussoes da Rropatia a partir dos primeiros sinais clinicos na infancie’. O diagndstico pré-natal permitiu Mlucidar muito do curso natural destas anomalias. Contudo, é necessério compreender melhor oim- pacto de alteragées vistas no ultra-som obstétri- Po, correlacionando-as com aspectos evolutivos de fnleresse clinico, 0 que abre a possibilidade de povas diretrizes na abordagem destas doencas. Diante destas consideragées, o objetivo ge- raldeste trabalho foi analisar a evolugao perinatal 1,203 Digitalizado com CamScannerMose et de feos portadores Utne edeterminar adatlbuiior cere desaropatns las ene as gestagenacomaahn dasnoambultriode Medinet ie de Medicina de Botucatu-UNESP. = Pacientes € Métodos Trata-ae destdo retrospect, dtp de aocmntoecmageanpte Iulfonmadesdo ato rina cumeraes ram eet segs Seat Encore vitelidade ao nascer, avaliada pelo indice de Apger T2ng/dLe decreatinina maiores que 1,0 ma/dl- ‘euréia maior que 25 mg/dL e: creatinina maior Tago. até 10 dias de vida; infeogao do trato urinario due ranteo periodo neonatal, confirmada em cultura de urna obtida por pungio suprapubica ou presen {en demais de 100.000 colonias em urina obtida do Saco coetor; necessidade de corregdo cirirriea— Considerando-se corregées até o primeiro ano de vida; tempo deinternagaoconstderando-se peri {dos menores ou iguais e maiores que sete dias Wa andliscestatistica, as freqiencias foram comparadas pelos testes do x ¢ exato de Fisher, adotando-se 5% como limite de significancla {p-0,05), Fo! utilizadoo programa Ept-Info, versio {6,04 (1996), Bate estudo foi aprovado pela Comité die Btica em Pesquisa da Faculdade de Medicina ddeBotucatu-UNESP. Resultados Foram incluidos no-estudo 35 fetos com dia nostico de malformagées do trato urinario. Vinte fe quatro fetos (68%) apresentaram hidronefrose ¢, emmetade deles 0 acometimento foi unilateral ‘cemoutra metade, bilateral. Seis (179%) apresen- taram displasia, dentre eles, um (3%) teve aco- ‘metimento unilateral e cinco (14%) bilateral. Cin- Co fetos (14%) apresentaram agenesia renal bila~ ‘eral Figura 1). 6 cepa dct dn oman sgine pratt Cestudo da relagdo entre o tipo de uropatia coresultado perinatal esta expresso na Tabela 1 6s fetos com displasia e agenesia renal foram Ghalisados em conjunto, Nesta tabela, algumas varldveis perinatais ndo foram consideradas de- ido & grande incidéncia de abito nos casos de displasia e agenesia renal (91%), resultado que Digitalizado com CamScannerMocs et ‘mostrou significanciaestatistica. As incidéncias de ligodmnio, prematuridade e baixo peso tam- bém foram maiores neste grupo. Apesar de a cesdrea ter sido mais freqtiente nos fetos com hidronefrose, esta diferenca nio foi significative ‘atime ewcmtge i decssciatendeacacoo ‘Stonigecrendacperaa Ss wncetetntaerscomohe Resultado perinatal Tipo de uropatia Hidronetrose Displasiafagenesta (oem) (01) a % .% (igcanio® 6 2 oO Prematuidade’ 9 8 ot Cosérea 2 50 32a Peso <2500 gt 6 10 9t iat 3 sot ‘Deena spicata aba coe>-OS) Aanilise da relagao entre a lateralidade do acometimento ¢0 resultado perinatal esta expres- sana Tabela 2. O grupo com acometimento bila- teral apresentou maior ocorréncia de oligoamnio, prematuridade, baixo peso, dbito, infecgdo do trato urinario e periodo de internacao maior que sete dias. Estas diferencas foram significativas. As de- mais variveis foram mais freqientes no grupo com acometimento bilateral, sem demonstrar sig- nificdncia estatistica. Tala 2-Nira (ne peritagar (de catoscsseats e sto com scanesnars cores pert Matforagies do tata uriniio Dos fetos que apresentaram hidronefrose, em 54% observou-se obstrugdo baixa. Aanalise da relagio entre altura da obstrugio eo resus. do perinatal esta apresentado na Tabela 3. Para todas as variaveis estudadas, o grau de compro- ‘metimento foi maior no grupo de fetos com obs~ truco baixa do trato urinario e somente neste grupo observou-se dbito perinatal. Entre o8 fever sobreviventes portadores de obstrugao baixa, Bf permaneceram internados por mais de sete dias, Contra 25% dos portadores de obstrugao alta. Ape- nas para esta varidvel confirmou-se significan- cia estatistica. Ti Ninn pesecerigen(tesscemborten ciao Teeconua escort Resultado perinatal Altura da obstrugdo- Ata et) 1% tgoenne 5 + 8 Prematuridade 6 3 23 Cesérea 8 431 Peso 25009 4 2 18 og rin <7 4 3 8 ‘Rogar 5° rin <7 1 10 0 o Oot a2 2% 0 10 Fungo eal atrada 2 2 2 48 icy do ato vino 42 3 Congo ctsea 6 7% 6 4 inerao de mas de Tes" 8803S Diana Saved tee dog 7.5) Discusséo A possibilidade de obter informagées preci sas na ultra-sonografia obstétrica quanto & morfologia do trato urinario condicionou a esco- Tha das variaveis independentes. Na totalidade dos casos houve concordancia dos achados do ultra- som obstétrico com os exames neonatais, quanto fs caracteristicas da uropatia'*'“2, As varidveis dependentes foram escolhidas ‘para analisar as condigdes perinatais. O oligodmnio Tepresenta importante marcador prognéstico*™== As ocorréncias de prematuridade, baixo peso, in- feepdes urindrias, déficit de fungao renal e neces- sidade de corregtio cirirgica no periodo neonatal {nterferem na conduta neonatal, pela necessidade de cuidados especificos, e prorrogamo momento da alta's"", O maior tempo de permanéncia hospita- Resultado perinatal Lateralidade Bilateral Unilateral (n=) =) n * on Ofgoamnio" “6 ot B Prematuidade" 1 73 3 28 Cesérea 150848 Peso <2.500 o" a Apgar 1° in <7 6 0 3 8 ‘Apgar $n <7 ne Obit a Fungo renal aerada 2 20 2 15 Iniojo do tata uinio® 5 5 2 18 CCoregto crea 7 7% 6 39 Inomapzo de mais deTdas* 8 BO S25 "Directs coz (7.05) 7a COMsTTET) Digitalizado com CamScannerByrn, 1632 / ae lartambém esta relacionado & ocorrénc cagées clinicas ¢ a realizagio de ee oom Fils interferindo no contatecese sae Mrato- tendoorscadeinfeecoes, aiseaumen- ‘As malformagées do trato uri tam 15 San ant ren ‘Sbnorae oan are det cece Bowen 8 casos de malformagaes do trato urinario diag. nosticados e acomp: 7 = easculino 979, ‘Anomalion de outsos see seme (7, Min don sine otra eeeemotocin ah e face (50%), do trato gastrointestinal (37%), do ses seer aa vette ti a a bilateral eno de Cortevilleet al, 33%. & possvel anhados no setor no periodo - $08. Base fato explica em parte a maior incidencia, srematuridade e baixo peso no grupo displasia/ ‘agenesia, além da ocorréncianatural de dbito fetal. ‘Amaioria dos bitos se deu nas primeiras horas ie vida, & exceodo de um caso com hidronefrose bilateral e valvala de uretra posterior, que ocar=. reu aos 15 dias. Os trés dbitos no grupo hidronefrose foram abservados em fetos'com esta forma da doen¢at. . ‘Os pardimetros de funcao renal no periodo conta no rmstaam renga cates sonata egmno ¢ mareador ult sonograico ing ioe além de estar Indireto do deficit de funcao renal, e Telacionado ao dbito neonatal por hipoplasia pul Tronar#. A ocorréncia de dbito exchaiu 08 ¢&- {os de maior gravidade da avaliagdo neonatal da fangad renal. 0 oligodmnio esteve presente de forma significativa nos grupos displasia/ agenesia cacometimenta bilateral e em quase metade dos casos com obstrucio baixa, ‘As incidéncias de prematuridade ¢ baixo « peso ao nascer foram significativas no grupo com imento bilateral. Estas duasvariaveis em-—— sze8 0 baixo ‘Aelevada ‘acometi ina tao correlacionadas, jé que muitas. veeo € decorrente da prematuridade, Ovorew of congenital annmate Malfaagtes do 0 winiio ‘metimento bilateral explica este achado, Em mais ‘da metade (55%) dos recém-nascidos com obstru- ‘cdo baixa observou-se prematuridade. Esta inci déncia foi de 48% no estudo de Oliveira et al.” Este fato pode agravar as condigdes neonatais, interferindo no tempode permanéneia hospitalar. Nao foi observada diferenca significativa entre o parto vaginal ea cesérea nos grupos estu- dados, mas o parto vaginal foi mais freqiiente no grupo displasia/agenesia, Este resultado éespe- rado pela letalidade destas doencas. As tré3 cesireas ocorridas neste grupo foram por indica- (gio materna, Oelevado indice de cesirea no gru- poobstruciio baixa (73%) &explicado pela gravida de das condigées intra-uterinas e perspectiva de tratamento neonatal imediato”, 0 que também aumentaa incidénciade prematuridade, ‘Apesar da instituigao precoce da antibioti- coterapia profilatica”, a ecorréncia de infeccao Urinaria foi significativa no grupo com acometi- mento bilateral, Parece ser este um fator predisponente para infecgao, mais importante que opréprio nivel da obstrugao. Contudo, deve-se sa- Tientar que este resultado pode estar influenciado ‘O tempo de permanéncia hospitalar fot maior, ros grupos com acemetimento bilateral e obstra— ao baixa. Esta varidvel € influenciada por prematuridade, infecgio usinaria.e correea0.cis © Firgiea, além da necessidade de realizacio de exa- es diagnésticos complementares®, demons trando a gravidade das condigdes neonatais nes- tes dois grupos. ‘O sestiftado perinainl nas uropatias fetais esti diretamente relacionadoao grau de acometi- mento anatomicoe funcional dos rins. Portanto, a ‘associagio de maw prognéstico com agenesia, ie~ S8es displasicas, obstrugoes baixas ebilateralidade do acometimento renal €esperada. O diagndstico ‘pre-natal das malformagdes do trato urinério pode [Fifluenciarfavoravelmente no prognéstico perinatal pela oportunidade de investigacao diagndstica, tra- {amento precace eseguimento especializado, ABSTRACT pea ckieaibertidateniciffiicl Pepa era Sena nae A ec aa lo “foaterats edo ewopa ernie Sagi Peon era) and level oft onsrction igh Blatt el noe tee or ee ede Se gtd ae fear saps nas Se Heel Neier Sela TRahed Pose efectos cont agencsia/ disp Boe Digitalizado com CamScannercode and 187% unilateral. The incidence ilar vinta eg and deh Inthe groups bern ee tt otra, ptm bate SENRI tetendenectann emanate xroup with unilateral diese Tey inptalaonforaperid great hander ened ithe pant hughes the when compre Canelnehdrnepkony tala and ver con were the nas reqven usps eae tla rae en a ata Brogosi when compared wihthecaine shes fat low ocracon gry ihe ned foro ete 9 ition racer anna kh KEYWorDs, Perinat out : Fetal malformations. Uropathies. 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