TILIK ASESMEN APOTEK 1. DATA UMUM. aon Nama Apotek : Apotek Apotek Raya ‘Alamat : JI. Laksamana Malahayati km 7, Gampong Baet, Kecamatan Baitussalam, Aceh Besar Baet, Baitussalam Kecamatan : Baet Kabupaten/Kota : KABUPATEN ACEH BESAR Provinsi : ACEH 2 Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120102902071 3 Nama Pemilik NIB : Sri Rahmayanti Surat Izin Apotek (SIA) : 4 Nomor : 91201029020710002 Berlaku sampai tanggal : 2027-05-11 Nama Apoteker Pemegang SIA : Sri Rahmayanti Nomor HP/Whatsapp : 085260525001 5 Email : apotekrayat8@gmail.com Nomor Fax : ‘Masa praktik sebagai Apoteker di Apotek tersebut : 2027 Tahun STRA 6 Nomor : 02 28 72222-90051101 Berlaku sampai tanggal : 2027-05-11 SIPA Nomor : 082/SIP.A/AB/2022 Berlaku sampai tanggal : 2027-05-11 Apoteker 8 Jumlah Apoteker dan / atau Apoteker pendamping : 1 Orang Jumlah Apoteker yang mempunyai SIPA dan STRA masih berlaku : 1 Orang Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)10 2 B 14 15 16 7 Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) 2 Orang Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang mempunyai SIPTTK dan STRTTK masih berlaku 2 Orang Jumlah Tenaga Non kefarmasian : 1 Orang Jam Praktik Apoteker : Apoteker Penanggung Jawab : Pukul 15:00:00 - 21:00:00 Apoteker Pendamping : Pukul - Rata-rata resep perhari dalam 1 bulan terakhir : 5 Lembar Rata-rata kunjungan selain resep perhari dalam 1 bulan terakhir : 20 Orang Rata-rata waktu tunggu obat jadi dalam 1 bulan terakhir : 5 Menit Rata-rata waktu tunggu obat racikan dalam 1 bulan terakhir : 5 Menit Apotek Kerjasama dengan BPJS (Apotek PRB) :Tidak Melakukan Pelayanan Pengantaran Obat :Tidak 07-09-2023 21:50:54 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK ILA DATA UMUM - LOKASI a 1 Lokasi Apotek sesuai dengan SIA 2 Apotek mudah di akses oleh masyarakat Ya JUMLAH 100 07-09-2023 21:50:54 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK 1B DATA UMUM - BANGUNAN no | ead 1 Bangunan Apotek Permanen 2 Bangunan Apotek rapi, bersih tidak pengap dan tidak berbau 3 Pencahayaan Apotek memadai 4 Apotek memiliki papan nama apotek pendamping Apotek memiliki papan nama yang terlihat secara jelas dan 6 mudah terbaca, dipasang di dinding bagian depan apotek Apotek memiliki papan nama praktik Apoteker dan Apoteker atau terpasang di tepi jalan 7 Tersedia sistem pengamanan apotek untuk risiko pencurian 07-09-2028 21:50:54 Disajkan dengan SIMONA JUMLAH Ya Ya Ya Ya Ya Ya 100 jan PCr cu)TILIK ASESMEN APOTEK IC DATA UMUM - SARANA DAN PRASARANA no |serana an prasrana | Reta | Keteranaan | Apotek memili i Ruang pendaftaran/ penerimaan resep dengan ketentuan : - Terdapat ruang tunggu dengan kursi sesuai dengan ” a kebutuhan - Terdapat sistem evaluasi pelayanan yang diisi pengunjung Tidak 2 Apotek memiliki Ruang Pelayanan Resep dengan ketentuan : - Meja racikan terpisah dengan kegiatan lain Ya - Tersedia timbangan analog atau digital yang ditera secara m berkala - Tersedia wadah pengemas dan pembungkus obat Ya - Tersedia etiket sesuai ketentuan Ya - Tersedia alat racik Ya - Tersedia wastafel Ya Apotek memiliki Ruang penyerahan sediaan farmasi yang 3 memungkinkan terjadinya komunikasi antara pasien dan Ya Apoteker 4 Apotek memiliki Ruang Konseling dengan ketentuan : - Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman untuk 7 berkomunikasi - Tersedia tempat untuk mendisplai informasi obat Ya - Tersedia regulasi terkait farmasi dan/atau referensi " informasi obat - Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian (formulir PIO, Buku catatan konseling, formulir catatan pengobatan pasien, Ya formulir MESO, Formulir Home Pharmacy Care) 5 _ Apotek memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi dengan ketentuan : - Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin keamanan " dan mutu obat - Tersedia lemari pendingin khusus obat Ya - Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan maintenance yangterjadwal untuk memastikan stabilitas obat dan kenyamanan Ya staf apotek dan pasien - Tersedia pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer), digital atau analog Ya - Tersedia kartu monitor suhu Ya - Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 150-250 C Ya Apotek memiliki Ruang administrasi dan penyimpanan data dengan ketentuan : - Terdapat blanko surat pesanan (SP) dengan nomor urut tercetak dibuat rangkap 2 (1 PBF dan 1 Dokumen Apotek) : - Terdapat dokumentasi surat pesanan yang disatukan a dengan faktur pembelian dari distributor - Terdapat pencatatan stok obat manual/elektronik Ya - Terdapat blanko salinan resep Ya - Terdapat blanko nota penjualan Ya - Terdapat dokumentasi resep manual/elektronik Ya - Terdapat dokumentasi surat pesanan Ya - Terdapat dokumentasi nota penjualan manual/elektronik Ya Apotek dilengkapi dengan prasarana meliputi = - Instalasi air bersih (sumber air tersedia) Ya - Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih berlaku/tidak ral kedaluarsa - Pest Control (dapat dilaksanakan secara mandiri, dengan " alat, atau kerjasama dengan pihak ketiga) ~ Penerangan yang cukup terang sehingga menjamin 7 pelaksanaan pelayanan kefarmasian - Ventilasi memenuhi persyaratan higiene Ya - Prasarana listrik yang cukup (PLN/Generator) Ya - Lampu emergensi Ya Toilet Ya - Tempat sampah Ya Jika Apotek memiliki narkotika / psikotropika, apakah memenuhi ketentuan : - Terdapat pencatatan obat narkotika dan psikotropika Ya - Terdapat blanko pencatatan pesanan obat narkotika dan ivapsikotropika - - Tersedia lemari khusus penyimpanan narkotika dan/atau psikotropika, terpisah dari jenis obat lain ea = Lemari narkotika / pstkotropika dalam keadaan yang bersin. —y, dari barang selain narkotika / psikotropika - Lemari narkotika / psikotropika tidak mudah dipindahkan Ya - Lemari narkotika / psikotropika terbuat dari bahan yang Ya kuat - Lemari narkotika / psikotropika mempunyai 2 (dua) buah us kunci yang berbeda - Kunci lemari narkotika / psikotropika tersebut dikuasai oleh Apoteker dan pegawai lain yang dikuasakan (dikuasakan Ya 2 orang berbeda) - Lemari narkotika / psikotropika diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum e 9 Jika Apotek memiliki vaksin dan melayani vaksinasi, apakah : - Tersedia lemari pendingin khusus vaksin Tidak - Tersedia Vaccine Report / VAR Tidak JUMLAH 94 07-09-2023 21:50:54 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK 1.D DATA UMUM - KETENAGAAN ESSE = ee EEo eee EEE [eel crn Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) 2 Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) 3 Apoteker selalu hadir sesuai dengan jam praktik 4 Apotek buka sesuai dengan jam praktik Apoteker 5 Apoteker menggunakan baju praktik dan tanda pengenal 6 Apoteker mengikuti pendidikan berkelanjutan seperti seminar, workshop, pelatihan Pembiayaan pendidikan berkelanjutan berasal dari 7 Semua Tenaga Kefarmasian memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin praktik (SIP) JUMLAH 07-09-2028 21:50:54 Disajkan dengan SIMONA Ya Ya Tidak Ya Ya v Mandiri x Sumber lain Ya 86TILIK ASESMEN APOTEK IE DATA UMUM - PENGELOLAAN OBAT DAN BMHP Apotek memiliki terdapat SOP pengelolaan obat, Alkes, dan BMHP meliputi : - SOP Perencanaan Ya - SOP Pengadaan Ya - SOP Penerimaan Ya - SOP Penyimpanan Ya - SOP Pemusnahan resep Ya - SOP Pemusnahan obat Ya - SOP Pengendalian Ya - SOP Pencatatan dan pelaporan Ya Pengadaan berasal dari sumber resmi, dibuktikan dengan 2 arsip Salinan Surat Pesanan (SP) obat ke PBF dan faktur ia 3 Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi : - Semua obat high alert dicantumkan stiker Ya - Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk 7 penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan kontaminasi - Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan " bentuk sediaan - Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan 7 kelas terapi Obat - Penyimpanan obat disusun secara alfabetis Ya - Obat kedaluwarsa atau rusak diinventarisir dan disimpan ral terpisah 4 Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire First _ Out) dan FIFO (First In First Out) 5 Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi : - Semua resep dan salinan resep diarsipkan selama 5 Tahun " (diarsipkan perhari, perbulan, dan perTahun) - Semua dokumen (faktur, SP, nota penjualan) diarsipkan 7 perhari, perbulan, dan perTahun.10 " - Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan, dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan termasuk surat pesanan Narkotika dan Psikotropika disimpan secara terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun - Apakah terdapat sarana penyimpanan dokumentasi secara elektronik (komputer, laptop, hardisk atau cloud storage) Ya Ya Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak dilakukan sesuai ketentuan meliputi : + Obat kedaluwarsa atau rusak dimusnahkan sesuai dengan jenis dan bentuk sediaan. - Pemusnahan Obat kedaluwarsa atau rusak yang mengandung narkotika atau psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka POM setempat. - Pemusnahan Obat selain narkotika dan psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh tenaga kefarmasian lain yang memiliki surat izin praktek - Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak terdokumentasi. Pemusnahan Resep dilakukan oleh Apoteker disaksikan oleh sekurang-kurangnya petugas lain di Apotek dengan cara dibakar yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan Resep Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika dilakukan oleh Apoteker penanggung jawab apotek disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka POM setempat dengan cara dibakar atau cara pemusnahan lain yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika Terdapat kartu stok yang difsi secara rutin dan lengkap (nama obat, tanggal, tanggal kedaluarsa, jumlah pemasukan, jumlah pengeluaran, nomor batch, dan sisa persediaan) secara manual/elektronik Pengisian kartu stok dilakukan secara : Apotek memil psikotropika) i ID SIPNAP (pelaporan narkotika dan Apotek melakukan pelaporan narkotika dan psikotropika melalui SIPNAP JUMLAH 07-09-2023 21:50:54 Disajkan dengan SIMONA Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya v Manual x Elektronik Ya Ya 100TILIK ASESMEN APOTEK IF DATA UMUM - PELAYANAN FARMASI KLINIK 1 Tersedia SOP pelayanan farmasi klinik meliputi : - SOP Pengkajian dan pelayanan resep Ya - SOP Dispensing Ya - SOP PIO Ya + SOP Konseling Ya - SOP Home pharmacy care Ya - SOP Pemantauan terapi obat (PTO) Ya - SOP Monitoring efek samping obat (MESO) Ya 2 Pelayanan narkotika dan psikotropika berdasarkan resep 7 dokter 3 Pelayanan obat keras berdasarkan resep dokter Ya 4 Apotek hanya melayani resep saat ada Apoteker Ya 5 __ Pengkajian resep meliputi administratif, farmasetik, klinis " dilakukan oleh Apoteker 6 _ Setiap ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, dilakukan 7 konfirmasi terhadap dokter penulis resep 7 Dilakukan pemberian etiket sesuai dengan ketentuan meliputi: - Warna putih (obat dalam), biru (obat luar) Ya - Mencantumkan informasi pasien (nama, umur) Ya - Tanggal etiket Ya - Aturan pakai sesuai (misal 1 tablet tiap 8 jam, bukan 3 x 1 - tab) Salinan Resep sesuai dengan Resep asli dan disahkan oleh 8 Ya Apoteker 9 Penyerahan obat resep disertai pemberian informasi yang "i dibuktikan dengan ceklis dan paraf petugas. jo Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, majalah 7 dinding, dll) [RrenPa tonal Strela retarted orereesicreeterred"1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 a 22 23 24 ApeSene Hrctinunat neg nunseens yang, terdokumentasi. Apoteker melakukan home pharmacy care dan terdokumentasi Apoteker melakukan PTO dan terdokumentasi Apoteker selalu melaporkan kejadian ESO dan terdokumentasi Melakukan Pelayanan Kefarmasian Secara Elektronik Jika apotek melakukan pelayanan kefarmasian secara elektronik, sistem elektronik sesuai dengan ketentuan yang berlaku/Izin PSEF Apotek memiliki aplikasi internal yang tidak berjejaring dengan apotek lain Apotek memili apotek lain i aplikasi internal yang berjejaring dengan Apotek menggunakan aplikasi eksternal (markerplace / e- commerce) Jika Nomor 18 Ya, aplikasi eksternal yang digunakan ialah Apotek melaksanakan pelayanan kefarmasian melalui telemedicine Apotek melakukan pelayanan pengantaran obat Jika Nomor 21 Ya, pengantaran obat dilakukan oleh : Jika Nomor 21 Ya, pengantaran obat: - Dapat menjamin keamanan dan mutu obat - Dapat menjamin rahasia kedokteran dan/atau rahasia kefarmasian pasien - Dapat memastikan informasi obat sampai ke pasien dan memfasilitasi terjadinya komunikasi antara pasien dan Apoteker terdokumentasi JUMLAH 07-09-2023 21:50:54 Disaykan dengan SIMONA Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya x Halodoe x Alodokter x K24Klik x KF24 x SehatQ x lninnya Tidak Tidak ¥ Mandiri ¥ Pihak Ketiga Ya Ya Ya 100TILIK ASESMEN APOTEK IG DATA UMUM - EVALUASI MUTU Audit Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan,dan Bahan Medis Habis Pakai lainnya (stock opname) setiap bulan 2 Mengukur kepuasan pasien, dilakukan dengan angket atau - wawancara langsung. 3 Apoteker mengevaluasi waktu pelayanan obat baik obat jadi - maupun racikan 4 Tersedia Daftar SPO yang selalu di update berkala Ya 5 __ Melakukan Pelaporan Pelayanan Kefarmasian melalui Link 7 Google form JUMLAH 100 07-09-2023 21:50:54 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN APOTEK Ill, HASIL PENILAIAN 1 Penilaian Lokasi 100 2 Penilaian Bangunan 100 3 Penilaian Sarana dan Prasarana 94 4 Penilaian Ketenagaan 86 5 Penilaian Pengelolaan Obat dan BMHP 100 6 Penilaian Pelayanan Farmasi Klinik 100 7 Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian 100 TOTAL 97 07-09-2023 21:50:54 Disajkan dengan SIMONA