5 Be Soubonres F iche de résultat de test antigénique de la Covid-19 Données démographiques et de contact du patient Nom de naissance: Oe LA SELLE Prénoms: 'STANISLAS Date de naissance: 010971950 Adresse postale: ‘33 boulevard Piopus 750012 pans ‘0600000000 Courriel: test@mal fr Données concemant la réalisation du test Nom du professionnel: ‘UPONT Prenom du professionnel: PAUL dentifiant / Profession / Code Postal: iNAT_PS_ANS20201001151758_PROF_PHARMACIEN_CP_75012 Date et heure de prélévement: (04/11/2020 18:53, Je soussigné PAUL DUPONT certifie que STANISLAS de LA SELLE né(e) le 01/09/1950 a bénéficié le (04/11/2020 18:53 du test "SARS.CoV-2 Test Antigénique (code 9458-4)” dont le résultat s'est avére POSITIF En cas de résultat positif, isolez-vous immédiatement et contactez rapidement votre médecin traitant (si vous nen avez pas, vous pouvez appeler le 0 800 130 000 - service et appel gratuit - pour étre orienté vers un professionnel de| santé). L’Assurance Maladie va vous adresser un SMS avec un lien pour vous aider 4 préparer la liste des personnes avec qui vous avez été en contact rapproché ces derniers jours, ainsi que leurs coordonnées. Vous serez ensuite | contacté par un agent de !’Assurance Maladie. Par ailleurs, si le professionnel ayant réalisé le test ne-vous I’ pas déj4 remis, un code vous sera aussi envoyé trés prochainement par e-mail, SMS ou par courrier pour vous déclarer dans application mobile “Tous Anti-Covid™ a inion bgt rps ane arlbnes Vos pin siltrgettoppleston tale “fa ad, dd) qui vous permettra aussi de trouver les demiéres| informabons concemant 1a difusion de Tépidémia et de faire dautres démarches comme edition d{atiestations| dématénalisées. Dans tous les cas, vous trouverez des conseils personnalisés sur le site Si vous devez vous faire tester 4 nouveau ou si vous souhaitez orienter vos proches vers un lieu de dépistage, trouvez les lieux 3 cSté de chez vous sur la carte htips:/sante rirecherche/trouveriDepistageCovid. Sur Dépistage Covid vous pourrez trouver les temps d'attente aux lieux de dépistage indiqués par les utiisateurs et contibuer vous-méme @ donner votre ressenti ‘Marque et référence du test : ‘Numém de lot: ‘Date de péremption : Ce test ne constitue quiune orientation diagnostique. Aprés avoir 6té informé, le patient a donné son accord pour la réalisation de ce test. Tampon etiou signature du professionnel : Date: = Les donne vous concernant colecttes dans le cadre du present exaren baogaue. on len avec Fepatnie du Covd10, sort ennganies dans i syste | Sefernaton natonal Ganon SHDEP. rea en cmowe par la Drecton giowale de is sath du inistire charge des soldarhts wt dels sate. cortomime aut Sspostons oe (aricle 11 oe nt du 11 ma 2020 prorageant ect Cungence Santare et Ge Son décret Cappleaten Ce tratemart Smirét puble 2 pow faite ce cereaiae ins rsuhats des examens de cipatage Cov 19 en we de leur ruasaten & des fs engibte sane. de sunellance dpisimologaue et de recherche a ia pattome ces données de sante- Pour pus @nfonnaton Sur oe Fateret et vos ft consufe: le Ste du minis oes soldartes ef cela saneé (is salari nee ga Smnsteraiictaicenses.cacsconales coisa). Pew exercer wos drome (aocés.recfcaton, imitation wore oppesiion). news veus mwtons 3 contacter Facresse posta Retere en protecton Ges coenees - Decton Glnérate ce ia Sane (OGS) - Minsibre oes soldaraés ee i sate 1 avenue Duquesne = 73320 PARIS 07 SP” ou Facreste decom saecuecsuatie goat» 12 document a été édité dans Si professionnel ayant réalisé te ). Il peut aire importé dans le logiciel P z medical partagé (yww.dmp ff),