> thressalud | ric —eoenresnonns Tabla N°O1 FORMULARIO SOLICITUD DE PAGO POR LACTANCIA ) 790 | pocuwero 1 Pon 8011 L J (a | cami etait cennowon ‘A llenar por ESSALUD We Exped fata ceo ) I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apelid patero Alida mateo Nombres ocumente limero ‘expan aa nae Se iaentigea tee “ bila ee acme SI ‘rectsuoNo8) rrr acco TI, DATOS DE LA MADRE (Wo lenar en caso de ser Asourada Titular) -Apelid paterno Apel mater Nombres Documente ipo limero MONTO A SUBSIDIAR Ge identigad Ter s TILDATOS DEL RECIEN NACIDO (Consgnar N° CU cuando CRV es manual) Fecha Nacimiento IV, CORREO ELECTRONICO PARA NOTIFICACIONES Firma del Asegurado Titular () 6 ‘Madre Derechohabiente ( ) 0 Tutor ( ) \V. CASOS ESPECIALES (Harcarconx) Seguro Potestativo DECLARACION JURADA Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son verdaderos, sujeténdome a verificacién posterior y a las sanciones administrativas y Decuniarias a que hubiere lugar. Agrario Independiente Madre Fallecida Madre Menor de Edad Madre Incapaz WO SE ACEPTAN BORRONES AT ENNENDADURAS ) essatuo( tt kessalud ) ISTHBUCION GRATUTA- PROMI SUVENTA Tabla N°O1 FORMULARIO SOLICITUD DE PAGO POR LACTANCIA | | 70 [~ boawewro 8011 L Ja (essN OH ‘Allenar por ESSALUD. {we Exped Fees ee pogo a I. DATOS DEL ASEGURADOTITULAR, J Aplidopaterna foalgo mateo Documento Numero sgt ar Cura en Vee SI Ge tdentigad tee Lata ech race es Grenson err rrr an TI, DATOS DE LA MADRE (Nolen en caso de ser Asogurada Tula) Apeldo paterno Agee mateo Nomares Documento 709 Limero MONTO A SUBSIDIAR Ge identaad a ‘ TILDATOS DEL RECIEN NACIDO (Consgnar N° CU cando CRY es manual) Fecha Nacimiento IV.CORREO ELECTRONICO PARA NOTIFICACIONES Firma del Asegurado Titular () Madre Derechohabiente ( } 0 Tutor ( ) \V. CASOS ESPECIALES (Warcarconx) Seguro Potestativo DECLARACION JURADA Agrario Independiente Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son verdaderos, sujetandome a verificacién posterior y a las sanciones administrativas y Madre Fallecida Madre Menor de Edad pecuniarias a que hubiere lugar, Madre Incapaz NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS ) USUARIO