TARİH:

Bu belge ile Bilge Adam Bilgisayar ve Eğitim Hizmetleri San. Tic. A.Ş.’ne aşağıda numarası yazılı
olan Kredi Kartımdan hizmet bedelini tahsil etme yetkisini veriyorum. Borcumun Kredi Kartı
hesabımdan tahsil edilmemesi halinde, borcumu şahsen ödemeyi kabul ve taahhüt ederim.

SATIN ALINAN HİZMET BİLGİLERİ

EĞİTİM ALACAK KİŞi :

KREDİ KARTI SAHİBİNİN

ADI – SOYADI :
BANKA ADI / KART NUMARASI :
SON KULLANMA TARİHİ :
GÜVENLİK NUMARASI :
TAKSİT SAYISI :

TOPLAM TUTAR (RAKAM İLE) :

TOPLAM TUTAR (YAZI İLE) :

FATURA ADRESİ :

VERGİ DAİRESİ VE VERGİ NUMARASI :

Kurumunuzda eğitim alan/alacak olan’nin ……………………………………………… eğitim bedelinin

şahsıma ait kredi kartımdan yukarıda belirtilen tutar
ve şartlarda çekilmesine rıza ve muvafakatim vardır. Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu kabul ve
beyan ederim.

İSİM / İMZA