Dies em de cary ue Brome A SAIID, INEXO. AUTORIZACION EDUCATIVAy SREY co RESENTACION INSTITUCIONAL Porta presente utot20 2m Mora Dnt + domiciiadola ena cae se laocaldad de aque concurte al Institut Tey SALIDA EDUCATIVA At de - dia de MAYO deh i esses de) lel presente ciclo lectivo. somo ane ad foro de racers pal es de dich sida, Tagares donde cn f088Ponsables dels actividaes a desaolgn rnedfos dc wonspor gy Iugares donde se realizarin dichas actividades ee Sopot casa mates da sala 8 Capen cambe con ean panicacdn dea evdaces en Aspecosaccads, ue venutenacesron see ai Coa iomaryndamentar ana Ce nee tel ico Maria Reis, DIEGE Neg del distito de Lan, participa de a ‘alizarse en la localidad En Remedios de Escalada, alos a5 del mes de 070 Firma del Padre, Madre, Tutor o Reresent>ite Lage! Ptaracen Nine TTELEFONO DE URGENCIA (consignar vari). ANEXO Vit FAANILLE OF SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS SALIDAS DE NEPRESENTACION NSTITUCIONA Fecha... de de20, Apelido y Nombres aa Alummne: ‘Apelide y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Repvesentante Legal Direceién Testono, Lugara Vaisr LANUS S alergio. SI-NO_ En caso de respuesta postiva,a que: 2 He suftido en tos dimes 30 las (marear con una x) 4) Procasos infamatorios bod ») Fracturas 9 esguinces (ood 1) Enfermedades infete-contagiosas {.) ©) Otras. Esta tomando alguna medicacion _SI-NO En casode respuesta positvaindique cual: 4.-Deje constancia. de valauierindicacion que estine necxsario deban conocer el personal méico y docente a cargo: 5. Tiene Obra Social? $1 -NO. En caso de respuesta positva deberd acompatar la presente planila con carnet ocopia de carnet Dejo consiancia de haber cumplimentado la planila de salud de mi hijola en Remedios de Escalada, a los las del mes de... 020, ‘2utorzando por la presente a actar. en caso de emergenc'a, segin io diepongan los profesionales meédicos La presente se realiza bajo tate ma dé declaracién jurada con relacion a los datos consignados arriba, FIRMA Padre J Mace / Tutor / Representinie-aga.