Patologfas Crénicas del Adulto Dra. Dora Isolabella 4 Lic. Clarisa Reynoso bINDICE Capitulo 1, Hormonas Tiroide: Dra. Dona Isolabella Capitulo 2. Tratamiento Farmacoldgico de la Diabetes Dra. Maria Teresa Politi, Dra. Dora Isolabella Capitulo 3. Tratamiento Farmacolégico de las Dislipemias ......- Dr. Pedro Mariano Politi, Dra, Dora Isolabella Capitulo 4. Drogas Antihipertensivas Liz, Clarisa Reynoso, Dra. Dora Isolabella Capitulo 5. Anticoagulantes Orales Dr.Maximiliano Pavlove, Dra. Dora Isolabella, Lic. Clarisa Reynoso Capitulo 6. Aspectos Farmacolégicos de la Osteoporosis Dr. Pedro Mariano Polit, Dra. Dora Isolabella Capitulo 7. Tratamiento Farmacoldgico de la Gota.....++.sseeeeeereeees 109 Dra. Dora Isolabella. Capitulo 8. Tratamiento Farmacolégico de las Enfermedades Neurometabdlicas. Lic. Clarisa Reynoso . Capitulo 9, Farmacologia Perinatal, Pediatrica y Geriatrica Dra. Dora Isolabella Capitulo 10, Corticoides. Lic, Clarisa Reynoso, Dra, Dora Isolabella Capitulo 11, Hormonas Se: Dra. Dora Isolabella, Lic, Clarisa Reynoso, Dr. Pedro Politi Capitulo 12. Drogas Anabdlicas, Androgénicas, Exgonén antiandrogénicas. Dra, Dora Isalabella ...HORMONAS TIROIDEAS La ghindula tiroides es el drgano productor de las hormonas tiroideas, que son poderosas moduladoras de la expresion de genes celulares. Estas hormonas son indispensables para el adecuado funcionamiento car- diovascular, del sistema musculo-esquelético, hematopoyético y del sistema nervioso central. 1, SINTESIS Y MECANISMO DE ACCION La sintesis de hormonas tiroideas depende de un adecuado aporte de yodo en la dieta. El yodo es absorbido en el int ino delgado en forma de yoduro glindula tiroides. Para su entrada a la célula se requiere de mecanismos de transporte activo mediado por una bomba de yodo, alcanzando en la glindula concentraciones 40-200 veces superiores a las séricas. Las hormonas tiroid y es transportado por el plasma hasta I: son dos: la tiroxina (14) y la triyodotironina (13), y desde el punto de vista farmacoteripico se utilizan para tratamiento s tivo en el hipotiroidismo. | istitu- “4 es una prodroga (pro-hormona) que debe desyodarse pata convertirse en ‘T3, la cual es 3.a 4 veces mas potente que la T4. También la desyodacién puede producir T tabdlicamente inactiva. Algunos farmacos como los beta-bloqueantes, 0 los corticoides, inhiben las deyodinasas necesarias para la conversion de T4 a T3, bajando las concen- traciones de T3 y aumentando las de T3 inversa. Para ejercer su accion farmacolégica la Ts libre atraviesa la membrana celu- lar, penetra las células blanco, y se convierte a Ts (que es la hormona activa). La Ts se fija con alta afinidad a una proteina receptora especifica asociada con el ADN nuclear. En el micleo se promueve un aumento del ARN nu- clear, siendo su accién primaria a nivel molecular. Esta sintesis de proteinas tiene un periodo de latencia de 24-48 horas. El receptor para T3 forma parte de la llamada “superfamilia” de receptores que incluye ademas los receptores a esteroides sexuales, corticoides, vitami- na D y retinoides. Todos ellos al ser activados modulan poderosamente la expresién de una variedad de genes en la célula. Adicionalmente, existe un sitio de fijacién de alta afinidad para la T3 en membranas mitocondriales, lo a 3 inversa o T3i, la cual es me- 111» accion eatorigénica ¥ ef auMENLO del Con yp 04 se vincula con I . que geno. a REGULACION DELA SECRECION {son almacenadas en una prote andula tiroidea. Las hormonas se liberan al torrene a llamada tiroglobuling tn laTvyvlal juz folicular de la g Jc cer separadas de a titoglobulina, y circulan nid a guinco Inego d teinas transportadoras. Fisiologicamente los niveles de Inline giravés de un mecanismo de feedback (retroalimentacién) en el gy catin involucrados la ghindula tiroidea, la hipofisis anterior y el hipotilan, 11 hipotalamo segrega factores liberadores que actuando en la hip6tisis ane rior seerega una hormona estimulante de la sintesis de hormonas tiie por la troides llamada TSH. Cuando los niveles de hormona tiroidea ibe cn sangre aumentan se produce una retroalimentacién negativa, ¥ se ith la secrecion de TSH (figura 1.1). Ambas hormonas contienen yodo en 2 anillos bencenos tanto en la posicién’ 5 (similar a los medios de contraste yodados). No se aconseja realizar los con troles de laboratorio donde se testeen los niveles de Ts, Ts y TSH, hasta 2 meses luego de un estudio con medios de contraste (ej: tomografia con contrast.” gue los parimetros quedan alterados hasta por 8 semanas. hormona tiroidea libre circulante estin sp 3, ACCIONES FARMACOLOGICAS. Las hormonas uroideas presentan acciones a nivel del SNC, sobre las fae"? endicrinas, metabolicas, cardiovasculares, etc. ~Acci6n sobre el Sistema Nervioso Central: las hormonas uroid cuales para el de artollo y la maduracién nerviosa. Cuando un nino Fee presenta deficiencia de la hormona tiridea, va hacia el retraso mental eS sible que podria haber sido prevenido. 1 creunismo (hipotiroidismo conpénito) puede revertirse st susutuuve con he , uve con hormonas uroideas se inicia precozmente, €8 105 meses ante © ami es ae mn ip 5 son oe 1 el catauet prune de vida. Ce ; ida. Como los sintomas clinicos no son evidentes At Alo, en SLC — . h huesto pais es oblipatoria la medicion de los Hive # uruidea en sangre en todo reci ue disse cong n nacido. La ineidenc! af =, Cuan eno: aproximadame: — MO: aproxumadamente 1 en 4000 nacimient eh maar el tratamiento las secucl thas praves ri ol auiie as con las que quedh us a onteas Ee is 4 FHecto sabre lav funciones endocrin, oC oe las hormonas UF Heche relacion con ouas hommonas Durante La adolese cuesFARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO desarrollo normal de los caracteres sexual menstruales también pueden ser una manife: piente, AL administra cundarios, y las irregularidades acién de un hipotiroidismo inci- la hormona tiroidea se normalizan las funciones su- prarrenales que se hallan disminuidas en el hipotiroidismo. Figura 1.1; Regulan sun feed-back negativ (retroalimentacién negatina) « nivel bipotilama-hipofisanio ka seoecién de hormonas estimulantes de ta tinoides —_—--— asse un ntrTRIGION: PATOLOGIAS CRONICASDEL Any pos t cl raRpracOLOGIA PARA LICEN ideas estimulan el metal slicos: las hormonas tiroideas a na hing i ae aw ; es, y la hipercol sterolemia ¢s un dato cline ia acidos biliares, y I colesterol ha ante el cual hay que nucion de los receptore Feseartar hipotiroidismo. Histo se produce por I descart ‘ dsm A Ae .. El hipotiroidismo ‘ s hepiticos para LDI F lambig, Je la absorcion de glucosa por el intestino, Lp. te. de la abs genera una disminucion ' en pacientes hi genera ¢ hallan disminuidos en pé iPOtitoideog guerimientos de insulina diabeticos Accion sobre el aparato cardiovascular: producen un aumento de la fre, ecidn f cia, del gasto cardiaco y del flujo sanguineo perio Con un incr, cuencia, del gasto ¢7 y 0 jaar 3 a mento marcado del consumo de oxigeno miocardico. ne Mpertiroidisms se observa taquicardia, palpitaciones y extrasistoles con solo un modesto ¢y. ceso en la dosis diaria de hormona tiroidea. ; “Accidn calorigénica: se manifiesta como el aumento del metabolismo by. sal, con aumento del consumo de o: igeno y aumento de la climinacién de CO:. Esta accion esta mediada por su actividad sobre muchos tejidos como el musculo esquelético, el higado y los rifiones, el 30 al 40 % del aumento del consumo de oxigeno se debe al acrecentamiento de la contractilided cardiaca. -Potenciacién de las acciones de las catecolaminas: durante los estados hi- pertiroideos se exacerban los efectos adrenérgicos (taquicardia, efectos excitate Fios a nivel central, etc). El mecanismo que se postula implica una “regulacién en mas” (up-regulation) heterdloga: aumento del mimero de receptores bets adrenérgicos cardiacos producidos por el exceso de hormona tiroidea. HIPOTIROIDISMO EN EL PACIENTE ADULTO EI hipotiroidismo se manifiesta clinic funciones corporales. Puede momento existen niveles aum amente por la disminucién de todas ls Presentarse con o sin bocio. En un primet entados de TSH y valores normales de Tsy (la TSH aumenta por la falta la inbibicién producida por los niveles norm les de Tsy Ts, y su aumento lo logra compensar los niveles de Ty Ty). Lue 80 existen niveles bajos de Tsy Tiliby A et Sion, aunque est oy cece Hee em sangre, ln TSH Falla en comp La causa ma e de ‘ La causa mis frecuente de hipotiroidismo en la actualidad es la tioiditis pimoto un trastorno inmunitatio en 94 En estos pacientes existe la una dicta baja en yoda © Pero que es rara en k i : a actualida ela pacventra yodada (por una ley que asi lo exige). aes im nani? 5 . Principal indicacién de la hormona tines el sujeto hipotiroides j adulto y en el j infant ¢s la hormona adecuada Para el trat mt , ‘ucion & idea es la terapia de restitucln antil (cretinis Mo). La levotiroxint C : miento debido a su accion prolong" ooo?NCIADG FARMACOLOGIA PARA LIC! NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO ya que al ser una prodroga, el organismo puede clegir su metaboliz: o Tyiny s levotiro: ten preparaciones combinadas de liotironina (13) més se utilizan especialmente en pacientes que no responden al tratamiento con- vencional de ‘Ty de una vez por dia y varfa en un mismo paciente a lo largo del tiempo. Las cifras de TSH y de tiroxina han de determinarse a intervalos regulares y mantenerse dentro de los limites nor- males. Cuando se deban efectuar cambios de dosis de Ty los nuevos estados de equilibrio a Ia nueva dosis bajo tratamiento continuo, no se alcanzarin ino hi ‘Teniendo en cuenta la larga vi- da media de la Ts, no debe revalorarse las cifras plasmaticas de TSH a inter- valos de menos de cuatro a seis semanas. Si las dosis diarias de tiroxina deben interrumpirse debido a enfermedades médicas 0 quirirgicas intercurrentes que prohiben la ingestion de medica- mentos, ¢s poco probable que un periodo de varios dias sin reemplazo de hormona tenga consccuencias metabélicas importantes. La dosificacin de hormona tiroidea se ajusta dependiendo de los valores plasmaticos de TSH y la respuesta clinica. El objetivo del tratamiento con tiroxina es lograr una concentracién de TSH dentro de limites normales, antes que aparezca cual- quier sintomatologia clinica de carencia, 0 exceso. El exceso de dosis de re- emplazo suprime la TSH hasta valores subnormales, conduciendo a la os- teoporosis, hipertiroidismo cuyo efecto mas grave son las arritmias cardia- cas. Al comenzar el tratamiento en individuos jévenes y saludables la dosis de restitucién debe ser completa. En los nifios deberin evaluarse el creci- miento y el desarrollo. En personas de mas de 60 afios de edad esté indi- cado el tratamiento a una dosis diaria mas baja de levotiroxina sédica, para evitar exacerbacién de cardiopatia subyacente y no diagnosticada. Se ha in- formado muerte debida a arritmias durante el inicio de hormonoterapia de restitucién tiroidea en pacientes ancianos con hipotiroidismo, ina (T'), sola. La dosificacion a las cuatro a sci semanas después FARMACOCINETICA DE LA LEVOTIROXINA -Absorcién y biodisponibilidad: la T1 medicamentosa se absorbe en forma ripida pero incompleta en el tubo digestivo. Su biodisponibilidad es variable (42-74%). Es conveniente ingerirla en ayunas y desayunar luego de 30 minu- tos. La vida media de la tiroxina es de 6-7 dias y la de Ia triyodotironina, de 2 dias. Otra forma de administracidn recientemente probada es la admini cidn antes de irse a dormir, siempre alejada de las comida -Biotransformacién: la conversion periférica de ‘Ta ‘Tse realiza en diver- sos tejidos activandose o a ‘Ts inversa, biologicamente inactiva, La produc- cin de ‘Ty 0 de ‘Ts inversa es regulada por las necesidades hormonales del istra- 15PATOLOGIAS CRONICAS Dit, any, Ady NNUTRICION: FARMACOLO’ — © a la conversion de Tia "p, Ja vida fetal predomina I ey A Tsing ante la vids waa} qacimicnto, ‘”andose ¢| i, onganisme. Dar te cambia despues del nacim al mas i ente a Jo que rapidame | to Tractiva. : es Ia jeina trans; La globulina ¢s la prot transportadory wer modificada por los medica la hormona titoidea libre adoras: ere y puede mide siempre -Proteinas transpor a tiroidea en San) se motivo S© einas. ent hormon, = CN say (tabla 1.1). Por & m ere y no la unida a prot Drgas que modifican las, slobulinas transportadoras Tabla 1.12 UE AUMENTANLAS | SUSTANCIAS QUE DISMINUYEN LAS T¢p 7B. 16! glucocorticoides ‘estrdgenos a anticonceptivos orales andrégenos embarazo_ rolongado con derivados de estas drogas dari por result | las hormonas tiroideas total en sangre. Esa SUSTANCIAS QI Un tratamiento p do una medicién més alta de : modificacion no es clinicamente relevante ya que la hormona libre (activi) se mantiene igual. -Reacciones adversas: Los efectos adversos se presentan si la posologia de Ia hormona tiroidea supera los requerimientos. Su cuadro corresponde al & | un hipertiroidismo. Las manifestaciones mas corrientes de dichos procesos son: ¢ metabolismo basal aumentado © taquicardia, palpitaciones, extrasistoles * adelgazamiento ¢ intolerancia al calor, piel caliente . am i emotividad exagerada, nerviosismo, insomnio, temblor © hiperglucemia y glucosuria © diarrea * no hay signos oculares (exoftalmia) EI tiempo de caducidad de las aproximadamente 2 afios. Si Pierde la actividad por desyo mantenerse en el blister y la desyodinacién, S preparaciones de hormona tiroidea © bien no se producen compuestos . dlinacién espontinea. Los comprimidos 4 no exponerse a la luz solar directa ya que oo 16FARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS N NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO HIPERTIROIDISMO EL tipo 1 aente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves 0 bocio toxico difuso, Durante esta patologia los linfocitos secretan un anticuerpo esti- mulante del receptor de TSH a nivel tiroidco y también estimulan los receptores de ‘TSH que se encuentran en los fibrocitos de la étbita ocular, lo que produce un exoftalmos Las manifestaciones clinicas que se presentan son: piel htimeda y caliente, taquicardia, aumento del apetito, aumento del metabolismo basal, osteopo- rosis, itregularidades menstruales, retraccién del pirpado superior con am- plia apertura y exoftalmos. La disminucién de la actividad tiroidea se puede lograr con sustancias que modifican la respuesta tisular a las hormonas tiroi- deas, mediante la destruccién glandular con radioterapia, plasmaféresis (ex- traccién de la hormona del plasma), o cirugia tiroidea, a.Agentes antitiroideos: la principal droga es el metimazol (Danantizol®), que actia a través de miltiples mecanismos, cuya principal accién es evitar la sintesis de hormonas ¢ inhibir la desyodinacién periférica de Ty a Ts (la hormona activa). Se inhibe mas la sintesis que la liberacidn, por eso el co- mienzo de los efectos de estos firmacos es lento, por lo que se requieren 3 a 4 semanas antes de que disminuyan las reservas de Ts. Si la evolucién es es- table por un afio, se puede lograr Ia normalizacién definitiva, o se utiliza an- tes del acto quinirgico para llevar al paciente hipertiroideo a ser eutiroideo, antes de ser operado. El efecto adverso mis frecuente es la leucopenia que no requiere Ia suspensién del tratamiento, y el mas temido, aunque poco frecuente, es la agranulocitosis. Cuando se diagnostica la agranulocitosis, ge- neralmente a las pocas semanas del comienzo del tratamiento, se suspende la droga, se administran factores estimulantes de colonia y este efecto adver- so se revierte, Otros efectos adversos son: exantema maculopapuloso, urti- caria, artralgia, ictericia y hepatitis. b.Yodo radiactivo: una forma de destruir Ia glindula tiroidea hiperfuncio- nante y llevarla al cutiroidismo o al hipotiroidismo es administrar por via oral el ?'T radiactivo (llamada ablacién quimica). El 1] se absorbe con rapidez y se concentra en la glindula tiroides. Luego de algunas semanas se destruye el parénquima tiroideo por la emisién de ra- yos beta. No debe administrarse a mujeres embarazadas ni lactantes, ya que atraviesa la placenta y se excreta por la leche materna. Es mas sencillo tratar por eso que algunos hiperti- is fre un hipotiroidismo que un hipertiroidismo, roidismos se convierten de esta forma en hipo y se los trata con hormona tiroidea. c. Derivados yodados (yoduros): aT, Ademas el yodo liberado al metaboli nhiben la conversién de Ts ar estos compuestos bloquea la Jos yoduros 17AS CRONICAS DEL Any to hormonas tiroideas. La administraci6n de yodg jy pormonas rol (yodo en yoduro de potasio) causa la inhi Igo! YY tiroideas. Liste efecto suele des, AO Ia bicigy Date, Facin TN CStas Par que liberacin de |: ai fc C ¢ hug forma de solucion de Ja sintesis de hormona: D it , de uso continuado. Se lo administra en la prepa vemtoria de wn paciente con bocio hiperfuncionante, ya que aelciones Ia gkindula reduce su tamaio y la vascularizacion, a la ‘ cia mas firme (ventajas para cl cirujano). cn la fase aguda de la tirotoxicosis, previenen Y trata temporaria de cer en unos 15 di condiciones adguiere una consisten} ucante: eh Ta hipertension, las arrtmias y el temblor. ec. Corticoides: producen un répido alivio de la crisis tiroidea junto con administracidn conjunta de yoduros (que inhibe la secrecién de hormona por la glandula), metimazol y betabloqueantes. Se reduce rapidamente la 7, plasmitica. Esto se debe a que el estado hipertiroideo aumenta matcads. mente el requerimiento de hidrocortisona. £. Carbonato de litio: el carbonato de litio, que usualmente se utiliza en de. presi6n, inhibe la secrecién de hormonas tiroideas puede administrarse co- mo coadyuvante en el tratamiento del hipertiroidismo, observando que los niveles de litio se mantengan dentro del intervalo terapéutico. FUNCION TIROIDEA Y ADMINISTRACION DE MEDIOS DE CONTRASTE El exceso de yodo libre (ingerido o inyectado) en la sangre puede causat ti rotoxicosis en pacientes predispuestos, por lo que es importante identificat ¢stos pacientes en el momento de elegir un medio de contraste yodado para tomografia computada o radiografias intestinales. Clinicamente se pueden observar los sintomas tipicos del hipertiroidismo (temblores, nerviosismo, sudoraci6n, etc.) de manera inmediata a la adminis- tracion 0 hasta semanas o meses después. El tratamiento se realiza con dt0- Bas antitiroideas 0 con plasmaféresis. En caso de sospecharse, y de ser post ble, se recomienda cambiar a resonancia magnética nuclear cuyos medios de contraste no contienen yodo, INTERACCIONES CON LOS ALIMENTOS La dosificacién de levotiroxi portante el control de labor: sintomas (tanto de ina puede ‘atorio cons} gntmas(anto de hiper como de hipo Se suplementa lo que al Pacient tos cuando Ia dosis es la adecuada La Ty es répidamente y variar con el tiempo, por ¢so & oa tante, y realizarlo ante la aparicién tiroidismo), © le falta, no se esperan efectos advet absorbida y a . . sn cot salvado de tripo, y con ott piew esté deseripta la interact i Fi i . 20, 8 cereales inteprales Jo la admr nistracion es an ‘Brales es siempre cuando la concomitante, esta ciON se evita acninistrindol en ay" iFARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO nas 0 a la noche antes de dormir alejada de las comidas, 0 en la mitad de la noche para los pacientes que se levantan para ir al baito. Luego de ingerir la droga se debe esperar aproximadamente 30 minutos para desayunar. Para esta medicacién, como para otras es importante la asociacién de algin habito con la toma de la medicacién. Por ejemplo levantarse y encontrar la medicacién al lado del cepillo de dientes, ingeritla y luego realizar todos los habitos higiénicos, vestirse, preparar el desayuno, de esa forma transcurren Jos 30 minutos o més hasta el desayuno. Como el cumplimiento de la medi- cacién es diaria, cl uso de pastillero es de gran utilidad. De esa forma se vi- sualiza la pérdida de una toma y en el caso de estas hormonas que tienen una accion lenta se puede ingerir la dosis perdida junto con la dosis habitual. Existe una comunicacién que ante dificultades en la absorcin de la Ty se podria incrementar su absorcién con el consumo de vitamina C. Caso CLINICO a. Paciente de 23 afios tratada con 75 ug de Ty. En su tratamiento de control presenta los siguientes valores: TSH: 7 mIU/L (normal 0.3-5 mIU/L); Ts: 50 ng/dL (normal 86-189 ng/L), Ts: 0.3 ng/dL (normal 0.8-2 ng/dL) éQué preguntas le haria? zQué conducta se deberia evaluar? gCuinto tiem- po después evaluaria cl laboratorio para ver los resultados ePor qué? de la conducta? b.Supongamos que la misma paciente refiere ocasional taquicardia y al realizarle un laboratorio presenta: TSH: 0.01 mIU/L, Ts: 250 ng/dL; Ts: 4 ng/dL en lugar de los valores anteriores. eCuill seria el diagndstico? ¢La conducta seria la medicacién con drogas para el hipertiroidismo o reduccidn de la dosis de Ia hormona? :Cuanto tiempo después controlaria el laboratorio? ¢Pediria hormona libre o concentraciones totales de la hormona en sangre? Bibliografia: > Geer M, Potter DM, Ulrich H. Alternative schedules of levothyroxine administration. Am J Health Syst Pharm, 2015 Mar 1;72(5):373-7 > Antinez PB, Licht SD Dificultad mina C.XV.Congresodela > Rang y Dale Farmacologia, > Goodman y Gilman. Bas: Graw-Hill, México. en la absorcidn de levotiroxina: su manejo con vita- AEM 2007, Vol 44, seccién supp. dicién octava, Elsevier, Espatia ‘armacolgicas de la ‘Terapéutica. Undécima Edicién . Me > Florez Jesus Farmacologia Humana, sexta Edicion. Editorial ElsevierFlorez Jesus Farma- cologia Humana, Quinta Edicion. Editorial » Katzung B.G. Farmacologia Bisica y Clinica. Undécima Edicin, Editorial Manual Mo- derno. 19TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DIABETES La diabetes mellitus (DM) ¢s una enfermedad crénica en Ia que el cuerpo falla en la producci6n o en la utilizacién adecuada de Ia insulin, 1a insulina cx una hormona con importantes funciones metabdlicas; entre ellas: la de regular la concentracién de glucosa en el plasma. La diabetes cuando no es controlada pucde producir hiperglucemia y otras alteraciones en el metabolismo de lipidos, carbohidratos y proteinas. Sus consecuencias a largo plazo incluyen la accleracion de Ia ateroesclerosis, Ia nefropatia crdnica y la ceguera. Segiin los datos de la Organizacién Mundial de la Salud (OMS. 2006), en el mundo hay més de 180 millones de diabéticos y se espera que esta cifra se duplique para el ato 2030. Este aumento en la prevalencia de diabetes se atribuye a la poblacion envejecida, a Ia obesidad y al modo de vida sedenta- tio. Segiin la American Diabetes Association (ADA), los criterios de diabetes incluyen: © > 126mg/dl de glucemia, en ayunas. © 200mg/dl de glucemia, 2 horas después de la ingesta de una carga de glucosa. © > 200mg/dl de glucemia, tomada al azar y sin ayuno previo, acompaiiado de sintomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida ponderal no explicada). © — Hemoglobina glicosilada H1C > 6.5% Los pacientes diabéticos se clasifican clinicamente en dos tipos: -Diabetes tipo 1: antes conocida como diabetes mellitus insulinodependien- te (DMID) o diabetes juvenil- se caracteriza por la falla en la produccién de insulina debido a la destruccién de las células beta pancreaticas por el siste- ma inmune, en muchos casos, y en otros, por noxas t6xicas o infecciosas. Se presenta con mayor frecuencia en individuos jévenes. El tratamiento estan- dar es la insulina. -Diabetes tipo 2: se caracteriza por una reduccién de la secrecién de insulina combinada con resistencia insulinica (es decir, la falta de respuesta de los te- jidos blancos a la insulina). Se estima que ¢l 90% de los diabéticos padece 21N adultos dado qu enta con mayor ce en ninios y adoles ® Pe vores de riesgo predisponentes, Cuandg an, deben pres ste tipo de diabetes da ver mis sw incidencia cre cl sedentarismo son f cs actividad fisica veluso a veces insulina. spaticin de Ia diabetes tipo 2 precede a pe Jes de_plucost en sangre estin por encing males pero no son tan altos como para llamars diabetes, A hy Tenen niveles de glucosa en valores de prediabera’™ presentar en el futuro diabetes melitus tpn 2 cardiovasculares. La prediabetes ea i. Wey, | dad y tna, tamiento dietético y la ubeutineos 0 it orale -Prediabetes: antes de la . En este caso los nv cribirs te valores norm Hlos individuos que nen un clevado riesgo de como de desarrollar complicaciones tomatica y con reducir el consumo de alimentos con indice glicemico me y alto en la dieta, aumentar la actividad fisica y bajar el peso se puede ‘ marcha atras a la prediabetes y, por tal razOn, retrasar o prevenir la aparicin de la diabetes tipo 2 (labla 2.1). Son por estos motives que cobra mucha in| portancia el dingnéstico temprano de prediabetes y realizat las modifica nes convenientes en el estilo de vida, ya que no hay medicacién que sean eficaz. Recordar que el ejercicio fisico en forma regular puede metied ADN modificando el patrén genémico (cpigenética). Los farmacos que son utilizados en el tratamient: la S SC pu 10 de la diabetes se puedet 1. Insulinas 2. Antidiabéticos orales 3. Andlogos de GLP-1 subcutaneos Tabl iagnésti abla 2.1; Valores diagnésticos para Diabetes y Prediabetes GLUCOSA EN ‘Test ORAL De AYUNAS TODOS < 100 mg/dl 100-125 mp/dl1LOGIA PARA LI CIADOS EN NUTRICION: PATOLO( 8 CRON FARMAC 4. INSULINAS a insulina fue descubierta a principios del siglo ado por Banting y Best, descubrimiento que los llevé a obtener el Premio Nobel de Medicina en 1923. La insulina es una hormona peptidica hipoglucemiante producida por s beta de los islotes de Langerhans del panere las célul: 1.1, ESTRUCTURA una proteina de 5.734 daltons de peso molecular, con un total de 51 ami- noicidos. Est4 constituida por dos cadenas polipeptidicas (A y B), unidas por dos puentes disulfuro intercatenarios. A su vez, la cadena A posce un puente disulfuro intracatenario. 1.2, ACCIONES Y EFECTOS A través de la interaccién con receptores de membrana, Ia insulina estimula los procesos que extraen glucosa de la sangre, por diversos mecanismos: Disminuye el aporte de glucosa a la sangre por: © Inhibicidn de In glucogendlisis © Inhibicién de Ia gluconcogénesis © Inhibicién de la lipdlisis © Inhibicidn de la protedlisis © Aumenta la extraccién de glucosa de la sangre por: © Activacién de la captacién periférica por los tejidos « Estimulacién de la glucélisis © Estimulacion de la glucogenogénesis ¢ — Estimulacién de la lipogént ¢ Estimulacién de la proteinogénesis El tejido adiposo, el muisculo cardiaco y esquelético, asi como el centro del apetito, son drganos de la economia insulino-dependientes por excelencia. Como dato adicional, se ha identificado a Ia insulina como un importante factor de crecimiento celular. 1.3, DEFINICION DE UNIDADES INTERNACIONALES s internacional La dosis de insulina se expresa en unidad s (UI). Esta tradi- cién se remonta a la época en que las preparaciones eran muy impuras necesario estandarizarlas por su biovaloracion, Por ejemplo 1 mg de insulina seyin estaba mis 0 menos depurada de otras sustancias pancreiticas podia el 23lad. Las preparaciones comerciales gy actividad. S tener diferente: lina contenian : de ing = grads deat ustancias parecidas a 12 proinsyye : “comtaminante i ast preparados de insulina se ere 3s los ; : : Fen Ha actualidad, tovo8 oF (gn impuresas). En genera ent glucagon. Fin ificados, 0 son as de proinsulina. Cuando ¢ = ente purificados fia = altamente put rtes por m vando ¢ s de 50 ppm (pa “monocomponente”, f; pen eae i ! 10 ie se la denomina m™ ers P' ando lap Del ido es menos de ina unida a su péptido C, form ring nido es men Patina unida a n ; jo se ve Ia insula Oe les esta altamente Bene pcre a mayoria de las insulinas natura F inte la may na. Actualmet Putt da, y no contienen este péptido. oy 1.4. CLASIFICACION i racién de accién y tiemps g Las insulinas pueden clasificarse segiin su du poe as insulinas aparicidn en el mercado en: @ Clisicas # Anilogos (nuevas insulinas) 1.4.1. CLASICAS ‘ igen, y segin su duraci Son las viejas insulinas y se las clasifica segiin su origen, y segtin s de accién. 14.1.1. Seguin su origen é i hun ~Insulina bovina: se obtiene de pancreas bovino. Se diferencia de la na en 3 aminodcidos. Es la més antigénica. sence -Insulina porcina: se obtiene de pancreas porcino. Se diferenci na aS cues humana en 1 aminofcido, Es menos antigénica que la anterior, pes aproximadamente el doble. -Insulina humana recombinante: combinante. Es la la porcina, cuesta cion de accién, i écnicas IN se obtiene por técnicas de ae menos antigénica y la mas cara de todas: compan un 50% més. Estas insulinas pueden tener diferent 14.1.2, Segiin su duracién de accion Insulinas ristalina: -Insulina Hum, -Insulina Boyi -Insulina Pore; 8 (accién rapid: NA (Insulina Humana f NA (Insulina Boy; rnente Neutra®) INA (Porcina Ber sint Corriente N inas NP} -Insulina Humana -Insulina Bovina (ln la N®) + Insulina Humana Novel NPH Neutea®) oo |FARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO -Insulina Porcina (Insulina Porcina Beta int NPH Neutrai®) rolongad: -Insulina Humana (lnsulina Humana Betalin Lenta®, Insulina Humana Novolin®) -Insulina Bovina (Insulina Bovina Betasint Lenta®) -Insulina Porcina Insulina (Porcina Betasint Lenta®) Mas del 80% de los pacientes diabéticos insulino-requirentes a nivel mun- dial, se controlan con dos tipos de insulinas, administradas por via subcuté- nea, y combinadas en una misma jeringa: la insulina ripida y la de accion intermedia. La insulina de accién ripida mas utilizada es la corriente (0 regular o cristali- na), su color esta dado por la falta de agentes precipitantes (zinc, protamina), por lo que puede ser administrada por via intravenosa, ademas de la via sub- cutinea. Cuando se administra por via subcutinea, comienza a actuar a los 30 minutos, alcanza un maximo a las 2-4 horas y finaliza su accion a las 5-8 horas (tabla 2.2). Cuando se administra por via intravenosa en infusion, tie- ne una vida media de 9 minutos. La insulina tiene una vida media muy corta, por eso se inyecta subcutaneamente para evitar tener que administrarla muy frecuentemente. En este caso el tejido subcuténeo actuaria como reservorio y la liberaria lentamente. Para prolongar atin mas su accién farmacolégica la insulina se une a zinc o protamina, por lo tanto la liberacién de la insulina desde el tejido graso es ain més lenta, dando por resultado las insulinas de accién intermedia como la NPH, o la insulina de accién lenta. La insulina de accién intermedia se llama NPH. Contiene sustancias retardadoras que minimizan su solubilidad (protamina en un amortiguador fosfato) que le da un aspecto turbio. Por eso, es importante recordar que las insulinas turbias nunca pueden adminis- trarse por via intravenosa. Esta preparacién lentifica la absorcién de la insu- lina desde el tejido celular subcutaneo, lo que explica su mayor duracién de accién y permite espaciar las inyecciones. Cuando son administradas por via subcutinea, comienzan a actuar a las 1-2 horas, aleanzan un maximo a las 6- 12 horas y finaliza su accidn a las 18-24 horas, pudiendo administrarse una sola vez al dia, en algunos casos (tabla 2.2). La insulina de accion prolongada se utiliza excepcionalmente en pacientes que requieran una accién de base (suspensién de grandes cristales de zinc de insulina). Su accidn es impredecible, de dificil manejo por el riesgo de hipo- glucemia severa durante el sucio. Cuando son administradas por via sub- Cutinea, comienzan a actuar a las 4-6 horas, aleanzan un maximo a las 16-18 horas y finalizan su accién a las 20-36 horas, pudiendo haber acumulacién diaria. Lin la fiyow 2.1: A, se observa la admini en un régimen de una do 25PARMACOLOG! y NPH. En el sector 1. diferentes bale ilulisina etc.) en asociacién con yn p & | na ripid hi cian de una inst ins (of: aspartica insulinas ultrarripida emit) (cf: plargina o de nnbna lisicas en ef tratamiento de a diabetes tip 1 y tn 2, Tabla 2.2: Insulnas dase MAXIMO | Duracids; INSULINA | INICIO 30 minutos ] 2-4 hora 5B hones Cristalina | NDI 6-12 horas 6-12 horas 18-24 bea Intermedia Pro! 1¢ lenta 8 20-36 horas Jongada_ | “inc lent 16-18 horas 16-18 horas | jon; 1.4.2. ANALOGOS Las limitaciones farmacocinéticas de las insulinas clasicas han impulsado 2 investigacin hacia la creacién de andlogos de la insulina. Las llamadas “Insulinas nuevas” 0 "andlogos de insulina” han sido producidas 7 Ingenieria genética y no estén presentes en la naturaleza. Son de 259 cristalino. Se las divide segin su duracin de accién en Rapidas denominadas “insulinas ultra-cortas o ultra-rapidas”, son a li aspirtica y la glulisina. Las insulinas de accién prolongada, denominadss sulinas basales” son la insulina glargina y la detemir (tabla 2.3). 920, a. Insulinas ultra-cortas + Lispro (Novorarpid Flexpen'®; Novorapid Pentfill) ¢ Aspartica (Iumalog Lispro®) © Glulisina (Apidra Solostar®) @ Inhalatoria (Afrezza®) Jas moléculas de insulina natura lentifican su absorcion desde que primero deben disoci: minutos en el comic forma subcutan ables 4 al (cri : a gee. lina) forman hexameros ¢s ¢l tejido celular subcutineo hacia la S108" Arse en mondmeros. L'sto explica el Fee og 0 de accion de | Iministent © . Mediante ei ft insulina regular, sustituciones puntuales en alunos 26 ~~}PARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO: dos de la molécula de insulina, se han desarrollado anilogos qu su actividad pero no forman hes conservan meros. Ein la insulina lispro se encuentran intercambiadas las posiciones de la | nay de la prolin lina por acido asy por acide glutimico y de son cristalinas y apt La insulina spartica resulta de la sustituet on de la pro- rtico. La plulisina es conse encia de la sustitucién de la rina por lisina, Estas ins cido. aspa alinas para uso intravenoso. Refrigerio al Desayuno Almuerzo Cena — acostarse A Regular, lispro -~. Regular, lispro 0 aspartica 0 aspartica [\ NPH \NPH hs Regular, lispro Regular, lispro Regular, lispro B o aspartica o aspartica 0 aspartica 8 12 16 20 24 4 8 hs Vigura 2.1: Diferentes regimenes de insulina absorben ve- moléculas, por encontrarse en forma monomérica, lozmente, comienzan a actuat ripidamente y la duracin también es ultra- corta, Cuando son administradas por via subcutinea, comienzan a actuar a los 5-15 minutos, y finalizan su accién a las 3-5 horas (labla 2.2). Este perfil de accién permite que los andlogos insulinicos de accién ultra corta puedan ser inyectados antes o después de una comida o directamente ando su administracién si el paciente omite una ingesta. 27NUITRICION: PATOLOGIAS CRONICAS pp, NCIADOS F AD PARA Tr RMACOLO betes presentan hipoglacemia 0 hiper, : s, a : cer cantidades menores/mayores de aliments habiendo ya recibido una dosis de ni! Sly 1 eee Muchas personas con di or consumir ado inicialmente, ya ina comida teérica. De este modo, Ia iny Ge una insulina de accion ultra-rapida en fase porpranli yen fina “te alimentos realmente consumido/o de la glucemia, permis, tico de estas nuevas insulinas han moxne a, sepin se valora mediante la hemogiy posprandial pc que han plane: calculada sobre la base de cantidad 5 mejor control. 1 uso terapéut un mejor control de la glucosa, s ‘te una menor prevalencia de hipoglucemias. 5 ; La primera insulina inhalatoria fue retirada del Baa al poco temps que tenia un dispositivo muy grande para su aplicacion, y no Fue bien te. bida por los pacientes. También existid preocupacion por algunos pacien, gue desarrollaron cancer de pulmén al ser la insulina un factor de cre miento. En USA existe a partir del afio 2014 una insulina humana inhalty ria, aprobada para diabetes tipo 1 y tipo2, con una duracién de accién ult rapida. Sus efectos adversos mis frecuentes son: tos, respiracion entrecor. tada, boca seca e hipoglucemia (esperable con el uso de cualquier tipo dein. sulina). Su uso no es recomendado en pacientes fumadores 0 que recent mente han dejado de fumar (menos de 6 meses), pacientes con asma, bron- quitis o enfisema. Se realizan examenes de funcién pulmonar previos d comienzo del tratamiento. La inhalatoria sirve para evitar las inyeccione especialmente con las correcciones, pero se requiere siempre ademés lain sulina basal inyectable. b. Insulinas basales Se llaman insulinas 0 andlogos basales porque tienden a simular la liberaciéa basal fisiolégica de insulina por nuestro pancreas. Existen dos anélogos bt sales disponibles en el mercado la glargina y la detemir. © Glargina (Lantus Optipen®, Lantus Solostar®) Detemir (Insulina Levemir Flexpen®) © Degludec (Tersiva®) va sonics Toma pec eolongtd au a sera importantes venga ian reeibtade amorfo de lenta liberacin, Por, ‘apeuticas con respecto a otras insulinas 4 Prolongada (¢j. la ultralenta) tales como tener un perfil de accién si9 picee indeseables, ni . . cion © que aa nica 2 ti Brandes fluctuaciones, no presentar acumulacion y na Gnica administracion diat an fia sul nea, comienza fa. Cuando es administrada por via * modo i: a @ actuar a las 2 horas y finaliza su accion a las 24 ‘a + ©? Blargina imitaria la secrecion basal de insulina fisiol6gic® wai 1s si fuese una infusié i nes de 1-2 ve sion continu: i 6 eces Preparaciones de a. 1a administracién es de 1-2 veces a ‘ stabiliza ™ -Glargina: larpina tienen un pH acido, que —_ , _ OOFARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO hesameérica y permite una absorcion prolongada y previsible. Por este pH icido, la glargina no puede mezclarse con insulinas de ripida accién en el mismo envase, las cuales estin formuladas aun pH neutro. E: sucle combinarse con diversos fiirmacos antidiabéticos orale los niveles posprandiales de glucosa En ensayos clinicos ha demos lugar de ello, para controlar en diabetes tipo 2. rado un mejor control glucémico que el de las cas y con una menor incidencia de episodios de insulinas prolongadas cla nocturna hipoglucemi ; -Detemir: es un analogo de la insulina al que se ha adicionado un Acido graso de 14 atomos de carbono (acido miristico), mediante el cual se une a la albumina en un 99° 0. Tiene un perfil de accién similar al de la glargina, al proporcionar un control mis consistente y predecible sobre los niveles de glucosa, Cuando es administrada por via subcutinea, comienza a actuar en- tre la primera y segunda hora y finaliza su accién a las 24 horas, pudiendo administrarse una o dos veces por dia. Se inyecta frecuentemente a la noche (con la cena o antes de dormir) y acttia como una insulina basal. Se excreta en cantidades importantes por la leche matema. A modo de resumen, en Ia siguiente tabla se exponen las propiedades mi importantes de los preparados insulinicos actualmente disponibl El aumento de peso en pacientes que reciben insulina subcutinea se deber- ia a la inversion del gradiente fisiolégico con respecto a una situacién de se- crecién endégena de insulina por parte del pancreas. Cuando la insulina es secretada por el pa tiene un gran impacto sobre el higado, inhibiendo la gluconeogénesis, la glucdgenolisis y la produccién endégena de glucosa. -Degludec: es una insulina andloga de una vez al dia con una vida media de 25 horas y una duracién de accién de al menos 42 horas. Cuando se com- paré con la insulina glargina, las personas que la utilizaron obtuvieron una reduccién similar en la glucosa en sangre a largo plazo (HbAI¢), numérica- mente mayor reduccién de glucosa en plasma en ayunas, mientras que el uso de dosis numéricamente mas bajos de insulina en la mayoria de los es tudios. Esta es la primera de insulina basal para ofrecer a las personas con diabetes la posibilidad de inyectar la insulina basal en cualquier momento del dia con la opcién de ajustar el momento de la inyeccin. Es importante como con todas las insulinas no operar miquinas peligrosas hasta saber como afecta a la persona. Con Ia administracién de insulina subcutinea la proporcion que llega al higado es menor. De este modo, su efecto inhibidor hepatico es pequeiio, se incrementa la glucosa en sangre proveniente del higado y se produce el aumento de peso del paciente. 29Indicaciot nistracion de dicaciones: la adminis cae « diabetes tipo 1 i. 2 diabetes tipo 7 tratamiento de la diabetes tipo 1 y ting 2 Tabla 2.3: Insulinas ssubeutdneas en el MAXIMO. TIPO INSULINA | _ INICIO Lispro 5.15 minutos | 1 hora — Aspartica Glulisina UurRA-RAPPOS | inhalatoria c 30 minutos 2-4 horas 5-8 horas CLASICA RAPIDA 1 lina | CLAsICA NPH 1-2 horas 6-12 horas 18-24 hors || INTERMEDIA Glargina ; ANALOGOS Detemir 2.5 horas 18-24 horas | >24 hors Degludee BASALES Cuasica “Linc lenta 4-6 horas W618 horas | 20:36 hors | PROLONGADA | En la diabetes tipo 2 esta indicada cuani tidiabéticos orales o ambos, o en situaci ‘i © trauma severo (donde el tratamiento habitual con farmacos antidiabétioo® orales seré reemplazado por insulina). -Embarazo y lactancia: Presentan diferentes categorias de riesg? capitulo sobre farmacolopi: gia perinatal). Categoria B: la mayoria de | insulinas humanas, Categoria C: insulina otras insulinas c; do no esti controlada por diet i6n de embarazo, cirugia, infecciore (et insuli sen Bs las insulinas son uso aceptado, se prefie oe . sxistet Blulisina, no se utiliza teniendo en cuenta que € ‘ategoria B, as insulinas se ex estomago del la son | ‘Cretan por la leche materna, pe : algun: or s i cl ‘ctante antes de ingresar al torrenteFARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION "ATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO. Emergencias: En la mayoria de los casos, las preparaciones de insulina se administran por via subcutanea. En casos de emergencia como hiperglucé- mica debe administrarse por via intravenosa. La administracion de insulina por via intravenosa esta indicada en: e Cetoacidosis diabética © Coma hiperosmolar @ Insulinas para administraci6n intravenosa © Insulina regular o cristalina (clisica) « Insulinas de accién ultra-rapida (aspartica, lispro, glulisina) estos casos, debera administrarse con un buen aporte de potasio, ya que Ja insulina promueve la captacién de potasio por las células. Por ultimo, la administracion de insulina regular por bombas de infusion continua esté indicada especialmente en diabetes tipo 1 y 2, en pacientes que se requeiram un tratamiento mis estricto, por ejemplo diabetes en em- barazadas. Antes de colocar una insulina en una bomba debera leerse forma de aplicacién ya que algunas insulinas no pueden ser aplicadas por bombas de infusion. FORMA DE TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento de la diabetes es mantener un control glucémico adecuado mediante la combinacién de actividad fisica, dieta y, de ser nece- alini sario, la administracion de ins Las mezclas que se comercializan mis frecucntemente son: © 70% NPH y 30% insulina cristalina (Ilumulin 70/308, Insulina Betalin Mix ®) * 70% aspartica protamina y 30% aspartica (Insulina Novomix 30 Flexpen ®) « 75% lispro protamina y 25% lispro (Ilumalog Mix 2: ®) © 50% lispro protamina y 50% lispro (Humalog Mix 50 ®) Los regimenes de miltiples dosis diarias de insulina permiten alcanzar un estado cercano a la normoglucemia (glucemia en ayunas entre 90 y 120 mg/100ml y glucemia posprandial a las 2 horas menor a 150mg/ 100ml). En principio, sin considerar los costos, se recomienda usar insulina recom- binante humana para disminuir las probabilidades de reacciones alérgicas. La dosis promedio de insulina, generalmente, es de 0,6 a 0,7 U/kg de peso corporal/dia. Frecuentemente, los obesos requieren dosis_ mayores (2U/kg/dia). La dosis basal suprime la produccién hepa ost, £ 40-60% de dosis diaria. Para regularizar la glucemia, si hiciera falta, antes 0 tica de glucosa, representando un 31NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DF, 4p “ARMACOLOGIA 7 después de Ia ingesta, se administra insulina de accién ripida o ulte, jespués de la ingesta, ; i valores del automonitorco. ficacion mas frecuentemente utilizados son el segiin los Los regimenes de do} dividido” y el “bolo basal”. a ni “mixto dividido” involuera una inyeccién de una mercl ge; (regular, ispro, aspartica o glulisina) y de accién interme yuno y antes de la cena. Una vatiante es di js de insulina rapida antes de la cena Y Una dy, int EI régimen sulina ripida (NPH 6 lenta) antes del desa Ja dosis nocturna en una dosis s sis de insulina intermedia antes de acostarse, para evitar el “Fenémeno gg amanecer” (hipoglucemia por la mafiana). / E] régimen “bolo/basal” requiere el uso de una insulina de accién rp (cegular, lispro, aspartica o glulisina) antes de cada comida (3 veces al da), | inyeccién “bolo”) ¢ inyecciones de insulina de accién intermedia (NPI), | prolongada (lenta, glargina o detemir) antes del desayuno o antes de acos. | tarse o ambos (la inyeccién “basal”). El régimen por bomba de infusién continua permite la administracién len y constante por via subcutanea a lo largo de todo cl dia. Es importante recordar que la dosis exacta de insulina se clige en funcién de las necesidades y de la capacidad de respuesta de cada paciente. Para ello,es importante el seguimiento continuo y personalizado mediante el monitoreo de glucosa y las mediciones de hemoglobina A1C Es fundamental educar al paciente acerca de como regular las dosis de insu- lina en funci6n de la ingesta esperada. Un método facil y didéctico es est mar que por cada 15 gramos de hidratos de carbono esperados en la inges aioe ' vide insula, que debe ser inyectada con anteriorial za, una rebana En shies ia porcion pequeiia de pizza, 400cc de cen z Pan lactal, una porcién de tarta sin tapa o dos galletits dule : ta D ni pe ¢jemplos utiles para ilustrar qué son 15 gramos de hidratos : , < | ingesta muy pequeiia o tardia con resP* ; ‘sti zacion de ejercici factores. sintomas caracteristicos son: Ja transpii Jercicio, entre otros fac “a temblores y ansiedad. pitacion, el hambre, taquica lipodisteofi 7 ia: e i . irregular de la i . i Sitios de inyeccién, que puede producit una abs eu netlina. Se evita rotando los sitios de inyeccion iny cio er eeEARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEI DULTO # se producen en general, reacciones cutineas locales: aunque con el uso de preparaciones purifi alergia insulinic ; ‘adas este evento es cada vez menos frecuente. -Interacciones Farmacologicas: Existen numerosos medicamentos con efectos hipoglucemiantes o hiperglucemiantes 0 que pueden alterar el control de la diabetes. Es importante, conocer tal 's interacciones y modifi- car los regimenes terapéuticos segtin el caso, Entre las sustancias mas frecuentes con efectos hipoglucemiantes podemos mencionar al etanol, que inhibe la gluconeogénesi Los beta-bloqueantes inhiben el efecto beta hepatico que incrementa la glu- coneogénesis y glucogendlisis que tienden a revertir Ia hipoglucemia bién enmascaran la taquicardia producida por la hipoglucemia. El paciente betabloqueado debe aprender a reconocer los sintomas de hipoglucemia de otra manera (como sudoracién, hambre, etc). Algunos suplementos alimentarios, como el ginseng también actia como hipoglucemiante. Los hiperglucemiantes mas importantes son: adrenalina, glucocorticoides, algunos diuréticos, etc. Tam- -Contraindicaciones: No existen contraindicaciones absolutas, siempre y cuando el paciente requiera el tratamiento insulinico. Todo paciente diabético que recibe insulina debe: «estar entrenado para reconocer los sintomas de hipoglucemia. tener a mano alguna forma de glucosa. * portar una tarjeta/medalla que lo identifique como diabético. -Almacenamiento: Si la insulina debe ser diluida (¢: nifios) no debe rea- lizarse con cualquier producto. En el prospecto se indica con que producto hacerlo, ya que existen productos especiales. No se pueden conservar en el freezar_y deben ser mantenidas refrigerador entre 2°-8°C, no se aconseja colocarlas en los lugares mas frios de la helade- ra. No deben exponerse a altas temperaturas, ni dejarlas a la luz del sol dire- cta. Cuando se comienza a utilizar un vial, puede mantenerse a temperaturas menores a 30°C, por 28 dias.sTICOS ORALES 2. ANTIDIABETIC yo objetivo primordial ¢, le de las complicaciong. rales son drop: Los antidiabéticos orales son drop ct o principal respon sronica, principal resp emia cronica, [ nen e oe ele i es mellitus. Toda medicacion debe esta hiperg! plazo de la diabet por dicta y actividad ; s e accion de e: El meeanismo de acto! s an la secrecin de insulina por el pancreas (medicamentos Secreta; mentar la respuesta de los tejidos a la insulina (sensibilizadores absorcion de glucosa a nivel intestinal. vom f ismos de accion, los por Teniendo en cuenta estos mecanismos de accit podemos ¢ cuatro grupos (tabla 2.4): lempre acompag. ; a Paty fisica para mejorar los resultado; terapcuticos, drogas consiste basicamente e " Poten 'BOROs) 9 )s © inhi ASificar eo Tabla 2.4: Antidiabéticos orales 2.1, SENSIBILIZADORES: A este grupo pertenecen 2 familias: Biguanidas ¢ Tiazolidienodionas 2.2. SECRETAGOGAS: Las familias de este grupo se dividen en sik droga tiene 0 no en cuenta el nivel de glucosa: 2.2.1. Dependiente del nivel de glucosa * Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 2.2.2. Independiente del nivel de glucosa © Sulfonilureas ) © Meglitinidas 2.3. INHIBIDORES DE LA ALFA~ GLUCOSIDASA 24 INHIBIDORES DEL COTRANSp. 2 ORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2.1. SENSIB] LIZADOR 2.1.1. BIGUANy, ‘as DAS 4 7 in) ®. Glucophagedd, Istorind®, Mecti™®) const vo 2 que ‘clente con diabetes UPO =" efi chs © ES una dropa antigua, econom"’ oo 34 _ represent ante de este prupo, que en elFARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION: PATOLO' IAS CRONICAS DEL ADULTO car, Pertenece a la familia de biguanidas que se introdujo en 1957. Uno de sus miembros, dejo de ser utilizada alrededor de 1970 por su as la metformina s ociacion con acidosis lactica blo ha mostrado re lactica en sise hubi cidn_ con la acidosis ocasiones. La fa de las veces hubiera sido prevenible, $ factores de riesgo que fueron clarificados con st-comercializacion. ismo de accién de metformina las comunicaciones pc -Mee Las ac tones de la metformina on extrapancresticas y multiple ¢ sensibiliza al tejido adiposo y muscular a los efectos de la insulina disminuye la gluconcogénesis y la glucogendlisis hepatica . decrece la absorcidn intestinal de glucosa ¢ incrementa la saciedad por inhibicién de la degradacién de incretinas c incremento del GLP-1 (ver luego) mecanismo molecular: la metformina produce una ligera inhibicién del complejo de cadena respiratoria mitocondrial, y reduccién aguda de la glu- coneogénesis hepatica. Como consecuencia, la disminucién transitoria re- sultante en el estado de baja energia celular promueve la activacién de AMPK (AMP kinasa) que es una enzima que desempeia un papel impor- tante en la proteccién de las funciones celulares en condiciones de bajo va- lor energético. Como resultado se produce la estimulacin de la oxidacién hepatica de los dcidos grasos, y la cetogénesis, la inhibicion de la sintesis de colesterol, la lipogénesis, y la sintesis de triglicéridos Activada la AMPK cambia las células de un estado anabélico a un estado catabélico como resultado los lipidos y la sintesis de proteinas, asi como el crecimiento celular s¢ inhiben, la oxidacién de acidos grasos y la captacién de glucosa en el misculo son estimulados. Varios estudios han dilucidado que metformina es potencialmente titil en: trastornos relacionados con el envejecimiento, tratamiento de la insuficien- cia cardiaca, mejorar la inflamacién, cl tratamiento para el cancer ¢ higado graso no alcohélico -Farmacocinética: 1a metformina se absorbe aproximandamente un 60°, no se une a las proteinas plasmaticas, su vida media es de 3 horas, es de ac- cion rapida y breve. Se administran en general 5-15 minutos antes de las comidas y finaliza su accién a las 2 horas, requiriendo su administracién 3 veces por dia, Existen comprimidos de liberacién prolongada que permiten su administracion 2 veces por dia. Se excreta sin cambios por el riiGn. 1. metformina se acumula en el hipado ya que es sustrato del transportador orpanico OTC (organic transporter cation), cl cual facilita ka re aptacion de|AS CRONICAS pp PARMA con esto Ia acumulacion de metforming ‘ « ralquier otro tejido. Los mas frecuentes son los gastrointestinales (ni 1, dinecea, anorexia y sabor metalicn) evitar los efectos adversos ae Kt; iencia renal, puede presentarse aja" je la glucdlisis anaerdbica, con jy f consistente ormina. Consistent met! higado est -Efectos adversos: vomitos, malestar abdomina umentarse lt dosis lentamente Part tinales. En casos de hiposia 0 insufic jactica, Esto se debe al incremento ¢ : ‘ venta Ia produccion de {cido lictico. Con metformina cuando se ae como monodroga, los pacientes 10 presentan hipoglucemias. yor que en cu Tabla 2.5: Interaccones medicamentosas con mefformina DROGAS EFECTO Insulino secretoras Hipoglucemia (sulfonilureas, meglitinidas, Ginseng) Alcohol Hipoglucemia Incremento del riesgo de acidosis lictica Glucocorticoides, diuréticos, hormo- nas sexuales, difenilhidantoina, Hiperglucemia isoniacida, catecolaminas, y otras eens drogas hiperglucemiantes Funcién renal normal: sin cambios de do Sustancias de Contraste y s Filtracién glomerular < 30 ml/mi pender la metformina el dia del estudio 97) troducirla teniendo en cuenta la funci6a -Contraindicaciones: I quier situacién i ue pre ala acidosis Hette ae al aumento de Acido lictico y, pot! sis Kictica, Factores de ries acco Slice | © Insuficiencia renal lesgo que predispone a la acidosis Het® . ada en oF i - metformina s encuentra contraindic: Hepatopatias © Antecedey Mecedente de acidosis lieti a de cualquier causa ee 36 TSFARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL-ADUL:TO ¢ Insuficiencia cardiaea en que se necesita farmacoterapia ¢ Neumopatia hiposica crénica * Medios de contraste, siempre que exista reduccidn dela funcidn renal -Indicaciones: Se utiliza como monodroga 0 combin béticos orales, en diabetes tipo 2, no estimula el aumento de peso. ada con otros antidia- , especialmente en pacientes ob ya que -Forma de administracién ¢ interacciones: Debido a sus efectos adv sos a nivel gastrointestinal, se recomienda ingerir es fin de minimizar las intolerancias digestivas. ere ‘a droga con alimentos, a En el tratamiento prolongado disminuye la absorcidn intestinal de vitamina Bz y folato (determinar es vitaminas en sangre). as En combinacién con drogas insulinosecretores o ginseng o alcohol u otras drogas hipoglucemiantes, puede profundizar las hipoglucemias (tabla 2.5). Tanto la metformina como los medios de contraste yodados se eliminan en forma inalterada por el rin. Por lo tanto es importante en caso de que un paciente que toma metformina ne un estudio contrastado y presente insuficiencia renal, suspender la metformina y recolocatla aproximadamente a las 48 horas posteriores al estudio, para evitar incremento de la concentra- cién en sangre de metformina, y acidosis lictica. Usos de metformina no aprobados por la FDA Los siguientes son usos de metformina avalados por estudios clinicos pero sin llegar a estar aprobados por Ia FDA. -metformina en ovario poliquistico: el ovario poliquistico (Op) represen- ta un desorden heterogéneo, caracterizado por oligoanovulacién, ¢ hiperan- drogenismo, asociado frecuentemente a infertilidad. Aunque no esta incluida en el criterio diagndstico, la resistencia insulinica se la reconoce como un factor patogénico fundamental en este sindrome. Si bien no todas las pacientes presentan obesidad, ésta agrava el sindrome. Existen familias de mujeres que presentan Op. En este sindrome los recep- tores insulinicos estan alterados, lo que lleva a un defecto en las seitales pro- ducidas por la insulina a nivel celular. Esto altera la captacion de glucosa por los tejidos, y a una alteracién del eje hipotilamo-hipofisis-ovario. Las pa- cientes con Op tienen mayores niveles de hormona luteinizante que de hormona foliculoestimulante, con un incremento de la produccién de andrégenos por los ovarios. Como la hormona foliculoestimulante esti también alta, estimula el crecimiento folicular pero no al punto de la madu- racién y ovulacién, por lo tanto los foliculos se vuelven quisticos. 37ION: PATOLOGIAS CRONICAS Di jp, tn mejoria de la insulinorresistencia, con diet, i » Sex Faye se produce Ia reduccion del hiperandesg do, y me 6 struales. i mo y el restablecimiento de los ciclos men Ere vias pacientes la metformina mejora © pirsutismo Severo, el ae estas pa el petfil de lipides con una reduccién de las Ly’) | Leg incremento cn las HDL-c. / | cn las pacientes con obesidad, como en | bs gue tienen un indice de masa corporal normal (las menos). También ex ‘a de los marcadores tales como la proteina C reactiva (matcady la sensibilizacion de insulina, aumento & | El tratamiento requicte otformina, con ejerce una mejoria sobr de los triglicéridos y un Estos beneficios se ven tanto tuna mejo de inflamacién), incremento a la sensi nde ir ‘numero de embarazos logeados y también de nacidos vivos. wNindrome metabdlico sin diabetes: se ha documentado el beneficio de. metformina en pacientes sin diabetes pero con insulino-resistencia Y obesi- dad, muchos de los cuales presentaban sindrome metabélico (SM). En los pacientes con SM la metformina tiene un efecto reductor 0 neuro sobre cl peso, mejora la insulino-resistencia, Ia glucosa alterada en ayunasy presenta efectos positivos pero modestos sobre el balance lipidico, y en px cientes hipertensos reduce modestamente la presién arterial A pesar de todos estos cambios beneficiosos con metformina en pacientes con SM, este farmaco fue inferior a los cambios en el estilo de vida (diet ejercicio), en adultos de alto riesgo, para reducir la incidencia de diabetes t: po 2 (Knowles, et al., 2002; Harati, et al., 2010; Lindstrém J, et al., 2006). Esto subrayt Ja importancia del estilo de vida para evitar la progresién a la diabetes tipo? en pacientes con SM. La metformina fue menos eficaz en reducir el peo que cambios en el estilo de vida u orlistat, es por eso que no se aprobé co mo droga para SM. La reduccién de peso es significativa respecto a placebo pero de tan solo de un -3%. La metformina es mas eficaz en reducir el pe? en nifios y adolescentes, que en los adultos con SM u obesidad. La ADA (American Diabetes Association) recomienda que a los pacientes con gli” sa alterada en ayunas, los cuales no hagan los cambios en el estilo de vi# administrar metformina, -Embaraz i © y Lactancia: La metformina es una droga categoria BP? riesgo fe ea se acepta su uso durante el embarxzo. Em mujeres €O* ova Pras deci hat logrado embarxzarse gracias a metformina, s¢ mt Son de btformina dueante el embarazo. Se ha visto una reduecion a ro se estan rea eee No esta indicada en Ia diabetes gestaciont z indo ¢ aa asta ind cacion a incall os. Todavia se considera pata st in la insulin, La la Mra Tadavia se considers P a Osis habituales. itt studios clinico ictancia ee 38FARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO 2.1.2. TIAZOLIDINEDIONAS Estas drogas no son frecuentemente utilizadas debidas a reportes de farma- covigilancia de asociacién de enfermedad cardiovascular. Ademas una droga del mismo grupo fue retitada del mercado por su asociacién con efectos hepatotdsicos graves. + Pioglitaz na (Actos®, Cercluc®) « Rosiglitazona (Arandia®, Gludex®) -Mecanismo de accién: las tiazolidinedionas son drogas sensibilizadoras. Son agonistas selectivos del receptor gamma activado por proliferacién de peroxisomas (PPAR gama). Este es un receptor que se encuentra en el niicleo y que detecta el estado metabélico celular. Al activarse producen ac- tivacién de los transportadores de glucosa ¢ incrementa la utilizacién de glucosa por los tejidos « Aumento de la oxidacién de glucosa © Facilita la sintesis de glucégeno -Farmacocinética: ambas drogas se absorben muy bien, son liposolubles con una unién a proteinas entre un 90-99%. La vida media de la pioglitazo- na es de 16 hs y de la rosiglitazona de 4 horas. Pueden administrarse 1 vez al dia, algunos ensayos sugieren que la rosiglitazona seria mas eficaz si se administra dos veces al dia. Se metabolizan en el higado. -Interacciones medicamentosas: dado que estas drogas se metabolizan por el citocromo P450 en CYP2C8, y CYP3A4, se debe tener precaucién por el aumento de la actividad de las tiazolidenedionaes cuando se asocia con ketoconazol (antimicético) y otros farmacos que inhiben estas enzimas. -Efectos adversos: los principales efectos adversos son anemia por hemo- dilucién, edema (en el 60% de los pacientes), expansién del volumen plasmitico, retencidn de agua y sodio a nivel de los timulos renales. Se pue- den administrar en casos de insuficiencia renal, pero en casos severos eva- luar riesgo-beneficio. Producen un incremento de peso de 3-6 kg, en parte atribuible a retencién hidrica, y en parte al incremento de grasa a nivel sub- cutineo. Cuando se utilizan como monoterapia no se han producido casos de hipoglucemia. Reducen la densidad ésea y causan osteoporosis e incre- mentan el riesgo de fracturas. La pioglitazona puede producir mialgias con incremento de la creatinfosfoquinasa. a -Reportes de farmacovigilancia: luego de su comercializacién se reporta- ron comunicaciones de efectos adversos cardiovasculares. Por lo tanto estin contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardiaca moderada 0 severa, Los pacientes deben tener un continuo monitoreo por parte de los profe- sionales de la salud, para la deteccion temprana de signos y sintomas de in- 39ni: PATOLOGIAS CRONICAS typ NUTRICIO! JADOS, ulina in insi cciencia cardiaca. EL Uso combinado con na ley, suficiencia Cara, EL uso de estas dropas 6S contraindicada eg suficiencia card " cima de 2.5 de Nhe in pee ‘ rninasas encima de 2.5 de su valor nat medad hepa ' ciencia rena tm | Pueden me ainisuratse cn pacientes con ee ren al, 7 oga (menos frecuente) « “Indicaciones: s¢ uuilizan como monodrog; A MC) 9 combs, “Tas eon otros antidiabéticos orales, en ee tipo a a _ °s cl ‘ohol, ni con los alimente No presentan interacciones con el aleal eee Ds . » Categoria C., son teratogenicas er -Embarazo y lactancia: Categoria “5 n genicas en animales, aconscja su uso en lactancia, es en humanos. No se ¢ istencia insulinica | ie hay report Hay que advertir a las mujeres que de inducir la ovulacin y por lo tanto embarazo. Ja mejoria de lar 2.2. SECRETAGOGAS ‘A este grupo pertenecen 3 familias de drogas: | -Dependientes del nivel de glucosa # Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 -Independientes del nivel de glucosa © Sulfonilureas # Meglitinidas 2.2.1. DEPENDIENTES DEL NIVEL DE GLUCOSA Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 Hace mas de 40 aiios se sabia que la administracin de glucosa por via on! producia una liberacién mayor de insulina, en comparacion con su admins tracion intravenosa, Luego fueron identificadas las hormonas Lamadhs i » que son liberadas de la porcidn alta y baja del intestino (céluas! ntestinales), que estimulan la secrecié ‘uando Hes +g lan la secrecién | " : de insulina, cuando llega la ali Las of i incretinas con importancia farmacolégica son: © GIP wpe é ; GIP (péptido insulinotrépico dependicnte de ¢lucosa) © GLP (pa -P-1 (péptido similar al plucay ] a gon tipo 1 La inactivacién de las incretinas = or la enzi i dk Por Ia enzima dipeptidilpeptidasa-- de droy i Yeas que inhi dela jue inhiban las DPP-4 y que permita fa mis ti fas incretinas, Je permitan la accién por y rapi utes muy ripida y se produce en 1 a2" 4 (DPP-4). Se ha estimulado la buisq ier” que’ En el sipuie | siguiente dibujo se observ: asi hibe la degradacion de GID pe 4 como al inhibirse la enzima DP?" acid y de GLP y se i wet y de GLP-1 y se incrementa su concen" 40 |FARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS EN NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO or lo tanto su accién farmacolégica. Son drogas relativamente ¥ que van ganando campo porque lberan insulina dependiendo de las concentraciones de glucosa en sangre y no Producen apopto: células beta del pancreas nuev is de las ¥ presentan una accion o reductora o neutra sobre el peso. Las siguientes drogas pertenecen a este grupo: © Vildagliptina (Galvus®, Zomarist® « Linagliptina (Trayenta® © Sitagliptina Januvia® « Saxagliptina (Onglrza® © Tenegliptina (Glucal®, Teneglucon® Estas drogas al inhibir la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4), incrementan los ni- veles de GLP-1, que produce un incremento de los niveles de insulina. De este modo, la actividad hipoglucemiante es indirecta, lo cual tiene como be- neficio una menor incidencia de efectos adversos por hipoglucemia, pero cuando se s se profundiza la hipoglucemia. Este grupo de drogas también reduce la glucogendlisis hepatica. De todas estas drogas la que esti en el mercado hace ms tiempo aprosima- damente 7 afios es la vildagliptina, o sea es con la que hay mas experiencia posterior a la comercializacion. La vildagliptina se administra una o 2 veces al dia, mientras que la sitagliptina o la saxagliptina una sola vez. Con estas drogas se redujeron los niveles de hemoglobina glicosilada, y Ia glucemia tanto en ayunas como posprandial. -Farmacocinética: estas drogas se absorben bien y si bien en parte son me- tabolizadas a nivel hepatico, se excretan en forma inalterada entre un 60- 80% por el rifién. La vida media de la vildagliptina y la saxagliptina es de aproximadamente 3 horas, pero de la sitagliptina y la linaglipuina es de 12 horas. La saxagliptina tiene un metabolito activo que también es inhibidor de la DPP-4, esta droga se metaboliza por CYP3A¢ y fuertes inhibidores de este CYP pueden incrementar su concentracion en sangre. / Por todas estas consideraciones la sitagliptina, saxagliptina y linagliptina pueden administrarse 1 vez al dia, mientras que la vildagliptina es conve- niente 2 veces en el dia. -Efectos Adversos: Si bien en los ensayos clinicos no se habia detectado un patrén de efectos adversos, los importantes comenzaron a aparecer lue- go de la comercializacién cuando se incrementé el numero de pacientes. vildagliptina: aparecieron efectos adversos hepiticos no registrados en los ensayos elinicos, en el 2007 se recomend6 comenzar con la mitad de In do- sis y probar tolerancia. cia con drogas secri Pegq PATOLOGIAS CRONICAS pp | Ady pancreatitis aguda, apy Seneca ‘Buda, alpun, fomes extotiativos de la picl Pop gy hy - advertencia en el prospecto, ey, | tan indicadas como monodroga 9 on z aso sulfonilureas pata el jg Mien, tas droga: ¢ i zolidinedion: acién con metformina tiazolidine betes tipo 2. Venta} no incrementan el peso de los pacientes reproduciran las células beta panereiticas inhibirian la apoptosis de la células beta ho dan hipoglucemias si se utilizan en monoterapia categoria B de embarazo uso aceptado se pueden administrar con o sin las comidas to de la dia . 2.2.2. INDEPENDIENTES DEL NIVEL DE GLUCOSA 2.2.2.1 Sulfonilureas Las sulfonilureas se dividen tradicionalmente en dos generaciones & | firmacos. Los de primera generacidn son el grupo més antiguos. Los des | gunda generacién incluyen glibenclamida (también llamada en europa gi burida), gliclazida, glimepirida, y glipizida. Las principales drogas son: © Clorpropamida (Diabincse®, Idle 250®) * Glibenclamida (Daonil®, Glidanil®) © Glicazida (Diamicton®, Aglucide®) © Glimepitida (Amaryl®, Endial®) Glipizida (Minidiab®) -Mecanismo de accién: las sulfonilureas son derivados de las sulfisS estén contraindicadas en pacientes con alergia a este principio activ. Tienen una acci6n secretora de insulina parecida a la que ejerce la gluco a hacen al bloquear los canales de potasio sensibles a ATP en las thls beta eee Al disminuir la conduccién al potasio (que es hie? Zante), la membrana se despolariza, abriéndose los canales de calcio bles a vol énd ! i a de inal l® (P01). Al ingresar el calcio induce la liberacién de ge -Farmacocinética: lentitud y tiene una i aco |a clorpropamida (la mas antigua) se metaboliaa vida media prolongada (24 a 48 horas), aunque oe nistrada uy 7 Te por ke al fe al a F120% de la clorpropamida se hn | Las sulfonilureas de se : avid breve pero mantiene, ‘as de segunda generacién son de or hoe 1 sus efectos : us efectos hipoglucemiantes durante 124 oo 7 |FARMACOLOGIA PARA LICENCIADOS F NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS DEL ADULTO. r administradas 1 0 2 veces al dia. Todas estas s pudiendo s Ifonilureas se metabolizan en cl higado y se excretan en parte activas por el rifién. -Efectos Adversos: La clorpropamida presenta mas reacciones adversas, que las drogas de segunda generacién, marcada hipoglucemia, retencion y leucopenia, en parte debido a su prolongada duracién de accién farmacologica. EI disulfiram, la clorpropamida, y otras drogas inhiben la de- gradacién del alcohol, y aumenta un metabolite intermedio el acetaldchido que desencadena marcos, hipotensién, vomitos y puede llegar al shock. [I disulfiram es una droga utilizada para que los individuos aleohdlicos se sien- tan mal luego de la ingesta del alcohol y tiendan a abandonarlo. A estos sintoma Debido a todos estos efectos adversos (que fueron mejorados con las dro- hidric s en presencia de alcohol se la lama “reaccién disulfirimica”. gas de segunda gencracién) la clorpropamida no deberia utilizars Las sulfonilureas de segunda generacién, producen reacciones adversas me- nos severas y con menor frecuencia. Fl efecto adverso mas importante con cualquiera de estas drogas cs la hipoglucemia. Sucle presentarse con mayor frecuencia, aunque no exclusivamente, en ancianos con alteraciones de la funci6n hepatica o renal. Por otra parte, todas estas drogas suclen estimular el aumento de peso. Existe evidencia que las drogas secretagogas como las sulfonilurcas 0 las meglitinidas podrian “agotar” antes a las células beta. Eis- as to es dificil de evaluar ya que en la diabetes tipo 2 el agotamiento de células es progresivo. Estin contraindicadas en insuficiencia hepatica o renal graves (tabla 2.6). . “Indicaciones: Estas drogas que fueron de primera linea van quedando re- legadas por el efecto adverso temible que son las hipoglucemias, el incre- mento de peso, estar contraindicadas en pacientes embarazadas, promover la apoptosis de las células beta del pancr pancreatico, ¢ incrementar la secrecidn de insulina sin tener en cuenta la glu- cemia. Las sulfonilureas son una opcién después del uso de metformina ¢ inhibidores de la DPP-4, cuando por sus efectos adversos no pueden utili- zarse més, o se suma a la metformina, porque los pacientes no cumplen con los objetivos de su hemoglobina glicosilada / Como ventaja son drogas viejas y econémicas, en cambio los inhibidores de por lo tanto el agotamiento la DPP-4, son muy drogas muy costos: -Interacciones de las sulfonilureas con alimentos: cuando se adminis- tra una vez al dia, se recomienda ingerir el comprimido 1 hora antes del desayuno para su mejor absorcién, aunque algunos pacientes pueden nece- sitar ingeritlo con el desayuno para evitar hipoglucemias. Evitar el consumo de alcohol porque pueden desencadenar hipoglucemias y con clorpropamida reaccidn disulfirimica 43FARMAC un suplemento dietario Usadg cs nseng: este ‘ , ; te mejorando cl sistem ta nuestamente mejorar ‘a inmune , . > estos activos del ginseng (insenoxgg™ energizante. U tar la secrecion de insulina, pro lucien " pragma, provocando hipoglucemin. Lp lo, Jes y/o insulina deben ser alertadog urra una hipoglucemia si ingieren ginseng, teh | “Interaccién con git timizar el bienestar, SUP disminuci ‘ tes que reciben anti posibilidad de que oc 2.2.2.2 Meglitinidadas La familia de meglitinida tiene 0 @ Repaglinida (Sestrine « Nateglinida (Stasik®) “Mecanismo de accién: al igual que las sulfonilureas, la repaglinid yn, teglinida actan como secretagogos, al bloquear los canales de potasios sep sibles a ATP de la membrana de las células beta pancreaticos. Estas drogas se administran Ginicamente antes de las comidas y tenen m, yor efecto sobre la glucemia posprandial y menos sobre la basal (as sul jureas al contratio). Estin indicados especialmente en intensa hiperglucen postprandial ya que permite recuperar la primera fase de secreci6n insula (tabla 2.6). -Farmacocinética: las meglitinidas son de accién rapida y breve. Se ada: nistran en general 5-30 minutos antes de las comidas, con un pico a ls 13 horas, finalizando su accién a las 2 horas. Ambas drogas se metabolizan @ el higado y entre un 10-15% se excretan inalteradas por el rifi6n. -Efectos adversos: al igual que con las sulfonilureas, el principal efecto verso de estas drogas es la hipoglucemia, que se incrementa con la 28008 cion de otras drogas. -Precauciones: no se recomienda su uso en pacientes que hayan fracasid? a las sulfonilureas, porque tienen similar mecanismo de accién. Evaluat ™ bien riesgo-beneficio en pacientes con dafio renal severo. Evaluar 88 ada nistraci6n en pacientes con insuficiencia hepatica. su nicho en pacientes ina. Lo interesante de estas drogas ¢ a cies : que ingieren la alimentacién a horas n0 prec? © que tienen hiperglucemias pos; “Embarace yee s posprandiales marcadas. tas malt daeteninnlaie a ntraindicadas. Las sulfonilureas y ‘duciend® ir porlvemins. Se excetan an leche mer toeadn poten car hipoglucemias en el lactante. teniendo Po ee Le aa dos drogas disponibles en la Argentina: ®, Cravenorm2®)RA 1 FARMACOLOG! TNCIADOS EN NUTRICION: PATOLOGIAS CRONICAS ADULTO. -Interacciones meglitinidas-alimentos: deben hora antes de cada comida, o con L © administradas media comer no debe to- comida. Si no ¥: marlo por el riesgo de presentar una hipoglucemia, 2.3, INHIBIDOR DE LA ALFA-GLUCOSIDASA 1 gentina es a linica droga de esta categoria que : arbosa, un oligos: ctualmente se comes za en la Ar- ido de origen microbiano, © acarbosa (lucobayi®) smo de accién: inhibe la accién de la alti -Meca glucosidasa, una enzima entérica que se encuentra en el borde del cepillo intestins cuencia de esta inhibicién se reduce lent almidén, dextrina y disaes glucosa plasty -Farmacocinética: |. Como conse- mente la absor ién intestinal de idos, y disminuyen el aumento posprandial de tic: se abs orbe menos del 2%, se metaboliza antes de ab- sorberse fundamentalmente en el intestino, por las bacterias intestinales. Lo poco que se absorbe se elimina inalterada por el rifén. -Efectos adversos: sus efectos sos mas importantes incluyen malab- sorcién, flatulencia, diarrea y dolor abdominal producidos por la presencia de carbohidratos no digeridos en el colon. Cuando s nodroga no produce hipoglucemias. -Contraindicaciones: su uso se encuentra contraindicado en sujetos con insuficiencia hepatica y renal. -Indicaciones: es empleado como monodroga en ancianos o pacientes que de manera predominante presentan hiperglucemia posprandial. Sin embar- go, la mayoria de las veces se utiliza en combinacién con otros antidiabéti- cos orales, insulina o ambos. -Forma de administracién: debe administrarse al comienzo de la comida. -Embarazo: Categoria B, uso aceptado. adv ¢ administra como mo- 2.4, INHIBIDOR DEL CO-TRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA Es la primera droga de este nuevo grupo de farmacos antidiabéticos que se administra por via oral. « Dapagliflozina (Vorsiga) © Canagliflozina (Invokana®) rdiance®) © Empagliflozina () s la inhibicién de un co-transportador de sodio- en sangre en pa- El mecanismo de accin glucosa 2, a nivel renal. Disminuye los niveles de glucosa en ‘ cientes con diabetes tipo 2 por el incremento de la excrecidn urinaria de glu- cosa en orina, No producen hipoglucemia como efecto adverso. Hsta accion 45