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  • 160, Panjabi, 1992, Stabilizing System PT 1

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    160, Panjabi, 1992, Stabilizing System Pt 1

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    Val No.4 pp 385-308 (oioi2vaventets is, Novalone O sistema estabilizador da coluna vertebral. Parte I. Fungdo, Disfungao, Adaptagao e Aprimoramento Departamento de Ortopedia e Reabillagdio, Escola de Medicina da Universidade de Yal Manohar M. Panjabi Resumo: Apresentamos aqui a base conceitual para a afmagao de que a coluna vertebral sistoma de estabizagso consis om irés subsistemas. As vértobras, discos e igamentos Ccopgttuem o subsistema passivo, Todos os musculos e tenddes que cicundam a coluna vertebral e que podem aplicarforgas & coluna vertebral constituem o subsistema avo. Os nervos @ 0 sistema nervoso central compreendem o subsistema neural, que determina os requisttos para a estabifdade da coluna vertebral monitorando as varios sinais do transdutor e direciona o subsistema ativo para fornecer a estabilidade necesséria. Uma disfun¢ao {de um componente de qualquer um dos subsistemas pode levar a una ou mais das trés possibildades seguintes: (a) uma resposta imediata de outros subsistemas para compensar ‘com sucesso, (b) uma resposta de adaptacio a longo prazo de um ou mais subsistemas, mais subsistemas,e (c) uma lesdo em um ou mais componentes de qualquer subsistema. CConcetua-se que a primeira resposta resulta em fungBo normal, a segunda resita em funga0 normal, mas com um sistema establizador da coluna vertebral alterado, e a terceira leva @ cstuncdo gel do sistema, produzindo, pr exempo, dor mbar. Em situagdes onde ‘do previstas cargas adicionais ou posturas complexas, a unidade de controle neural pode alterar a estratégia de recrutamento muscular, com o objetivo temporério de metorar a estabilidade da coluna além dos requisitos normais. Palavras-chave: Sistema establizador da coluna vertebral - Instablidade espinhal - Coluna lombar - Fungo ‘muscular - Dor lombat. i New Haven, Connecticut, EUA. CComentaios do Esltor ‘Como coeditor do Journal of Spinal Disorders, tenho © prazer de oferecer aos nossos letores esta elegante hipétese apresentada por Panjabi. Encorajo todos voces a lerem o artigo convincente de Panjabi e o comentario aticulado de Krag. Um discurso téo ponderado.contribuira ‘muito para melhorar a nossa compreensao da estabilidade da coluna vertebral. Além disso, espero que as areas de controvérsia proporconem o impeto para fuurasinvestigagdes. Manuscritos como estes serao publicados perodicamente para oferece’ os conceit, pensamentos ideas de autoridades reconhecidas envolvidas no estudo de istrbios da coluna vertebral Dan M. Spengler, M.D. ‘A dor lombar é um problema bem reconhecido do € resultando em perdas sociais substanciais (2,11,23, 37), Porque a etolagia ¢ desconhecida para a maioria dos pos 383 de dor lombar (38), nao é surpreendente que muitos dos 608 tratamentos atuais so relativamente ineficazes. A instablidade espinhal é considerada um dos problemas, causas importantes de dor lombar, mas é mal definida nao bem compreendido (24). O conceito basico de Instablidade espinal 6 aquela intervertebral enormamente grande ‘movimentos braais causam compressao e/oU estiramento dos elementos neurais inflamados ou deterioracao anormal formagées de ligamentos, capsulas articulares, anulares fibras e placas terminais, que so conhecidas por terem densidade importante de nococeptres (41) Em ambas as stuaées, (08 movimentos intevertebrais anormalmente grandes podem produ sensagéo de dor. Knutsson (19) foi provavelmente o primeiro a propor uma Encariar onespondinca «sages de reimprosto 90 Dr M. M. Pan: |ab), Departamento de Ortopedia e Reabiltacso, Universidade de Yale City School of Medicine, New Haven, CT 06510, EUA 384 M.M. PANJABL pardmetro mecanico como indicador de instabilidade da coluna: o retrodeslocamento (translagao anterior para posterior) de uma vertebra observada em radiograias laterals durantoa foxdo da cokna a parte da posg&o estencisa, Exstem algumas evidéncias recentes que apolam estas observagoes de que 0 aumento do movimento esta relacionade com problemas lombares (12.20.40). Outos estudos encontraram {um conjunto misto de resultados, A ciminuigle do movimento {foi encontrada por Pearcy et al. (34) e Dvorak et al. (8) fem pacientes com dor lombar com alteragBes degenerativas ha coluna vertebral. No mesmo estudo, Dvorak etal. (8) relataram aumento de movimento em pacientes atlotas mais Jvens com dor nas costes. Tanlo a hipo quanto a hiparmoblidade ‘da coluna vertebral, medidas pela amplitude de movimento sem levar em conta a direao dos movimentos. ‘vertebra, foram propostas por outa hipétese de instabliade ‘espinhal (18). Além das magnitudes anormais (malores ‘ou menores que © normal), a qualidade do movimento & ‘outro parametro, Uma dispersao anormaimente grande dos centros de rotagao durante a flexdo, extensao e flexao lateral tem sido sugerida como sinais de instabiidade da coluna ‘vertebral, tanto num model in vitro (35) como em pacientes com dor lombar (7). Seligman et al. (36), também ttiizando 0 conceito de centro de rotagao e resultados ‘experimentais de um estudo in vitro, sugerram que o aumento {do comprimento do trajeto dos centros de rotagao durante a flexdolextensdo pode ser um preditor de instabilidade da colina vertebrel. Também pode haver anomalias na qualidade do movimento. Pearcy et al. (33) encontraram rotagées axiais acopladas e movimentos de flexao lateral durante flexdo‘extensdo em pacientes com dor lombar em comparagao com o grupo controle, Observagdes semethantes relativas ‘208 torques acoplados também foram feitas (32) ‘Assim, foram feitas varias tentativas no passado para relacionar o problema clinico da dor lombar com uma ‘anormalidade no movimento intervertebral. Embora algumas informages Uteis tenham sido coletadas, existem ‘observagies @ hipdteses contraditoias, Para progredir neste probleme cinicamente importante de instabilidade espinnal, ‘novas hipdteses devem ser desenvolvidas e, a partir das hipéteses, noves tipos de informagées de movimento devem ser obtidos. Uma melhor compreensao do funcionamento do sistema establizador da coluna vertebral também pode ser util neste aspecto. ‘Nesta parte de um artigo de duas partes, 0 objetivo & apresentar um conjunte de concetos relatos & establzagao sistema da coluna vertebral, incluindo a fungdo normal, disfungdo e func&es de adaptacéolaprimoramento. Na segunda parte, o conceito de zona neutra ¢ pré- ‘enviado. Este parametro cinematico é hipotetizado para Ser uma medida funcional da establizagao da coluna vertebral sistema, ‘eras clu vrttal pasa, secs cep alos esta nut DESCRIGAO [As fungoes blomecsinicas basicas do sistema espinhal so (a) permitir movimentos entre partes do corpo, {(b) transportar cargas e (c) proteger a medula espinhal & as raizes nervosas (39). A establidade mecinica da coluna ‘vertabral 6 necesséria para o desempenho dessas funcoes @, portanto, é de fundamental importancia para 0 corpo humano. Primeiro, sao apresentados os componentes do sistema estabilizador da coluna vertebral, seguidos de descrigdes de sua fungdo normal, disfungao e fungo apimorada, ( sistema estabiizador da coluna vertebral 6 conceitado como consistindo de trés subsistemas (Fig. 1). 0 subsistema musculo-esquelético passivo inclul vértebras, articulagées facetdrias, discos intervertebrais, ligamentos cespinhais e cépsuias articulares, bem como as propriedades mecanicas passivas dos musculos. O subsistema musculoesquelético ativo consiste nos muisculos @ tendées que circundam a coluna vertebral. O subsistema neural © de feedback consiste em varios transdutores de forva e movimento, localizados em ligamentos, tend6es misculos, e nos centfos de controle neural. Esses ‘subsisternas de controle passivo, ativo ¢ neural, embora conceitualmente separados, sao funcionalmente interdependentes. Fungo normal do sistema estabilzador da coluna vertebral ‘A fungao normal do sistema estabilizador é fornecer estabilidade suficlente 4 coluna para correspander 20 ‘demandes de establidade que varia instanteneamente devide @ mudancas na postura da coluna vertebral e estatica e dinamica cargas. Os trés subsistemas trabalham juntos para alvanar © objetivo conforme descrito nos paragrafos subsequentes © cesquematieamente mostrado na Fig. 2 ‘SISTEMA DE ESTABILIZACAO DA COLUNA | 38S ® J estan ‘eres mice re FIGO. 2. Funcionamento da sistema de estatilidade da coluna vertebral. {As informagdes do (1) Suncistema Paseivo eslabelecern (2) roqustos pcteos eesti de lu tebe, Consesararent, cece Sars {Gh onstes musculaes individuals exo determinados pela una de controle neural. Amensagem & orviada aos (8) geradores de forea. Ofeacbeck forecido pobs (5) moniores de ferea comparanco as (6) lenses muscuares Indviduais “aleangadas" e (8) “nocossaias” © subsistema passivo (ligamentar) Os componentes do subsistema passivo (por exemplo, ligamentos) nao proporcionam qualquer esiablidade signtfcativa A coluna vertebral nas proximidades da posicdo neutra, E nas extremidades das amplitudes de movimento que os ligamentos desenvolvem forgas reativas que resistem 20 movimento da coluna vertebral. Os componentes passivos provavelmente funcionam nas proximidades da posigzo neutra ‘como transdutores (dispositive produtores de sinas) para mech posicdes € movimentas vertebrais, semelhantes aos propostos para os ligamentos do joetho (3), € portanto fazem parte do sistema neural. subsistema de controle. Assim, aste subsistoma & passive apenas no santo de que por sis6.néo gera ‘ou produz movimentos espinhais, mas é dinamicamente alive no monitoramento dos sinais do transdutor. O subsistema ativo (musculotendeno) Os miisculos e tenddes do subsistema ativo so os meios através dos quais 0 sistema espinhal gera forgas € proporciana a estabilidade necesséria a coluna. ‘A magnitude da forca gerada em cada mlisculo 6 medida pelos transdutores de forga embutidos nos tendées dos musculos. Portanto, este aspecto dos, tendbes faz parte do subsistema de controle neural. O subsistema de controle neural subsistema neural recebe informagées dos varios transdutores, determina requisitos especificos para a estabilidade da coluna vertebral e faz com que o subsistema ativo atinja a meta de estabilidade. Musculo individual a tensao € medida e ajustada até que a estabilidade necessaria seja alcangada. As exigdncias para a estabilldade da coluna e, portanto, as tenses musculares individuals, dependem da postura dinamica, ou seja, da variacao dos bragos de alavanca e das cargas inerciais de diferentes massas, € das cargas externas, Disfungao do Sistema Estabilizador Espinhal ‘A degradagao do sistema espinhal pode ser devida ‘a leso, degeneracao efou doenga de qualquer um dos subsistemas (Fig. 3). O subsistema de controle neural percebe essas deficiéncias, que podem se desenvolver repentina ou gradualmente, e tenta compensar iniciando mudangas apropriadas no subsistema ativo. mbora a estabilidade necessaria da coluna vertebral possa sor restabelecida, as consequéncias subsequentos podem ser prejudiciais para os componentes individuais do sistema espinal (por exemplo, degenerac&o acelerada dos varios componentes da coluna vertebral, ‘espasmo muscular, lesdo e fadiga). Com o tempo, ‘as consequéncias podem ser disfungao crénica e dor. Adaptagao e Aprimoramento da CapaidadeEstabiicadora Esta capacidade do sistema espinhal de responder a cistungses fungdo 6 uma manifestago de sua adaptabilidade. Em Além disso, em circunstancias de demanda incomum condigées de carga, pode haver um problema funcional Ssaque que pode ser usado para melhorar a establidade da colune além do nivel normal. Carpe mace aharal 100, 9. stneso do stems ci ela ca coh versal. (1) Leo, dae geraca0 elou doenca padem diminut a (2) establlidade passiva eu (3) establlidade aliva. (4) A unidade de controle neural tenta Temediar a pena de establisade aumentando a fungdo estabiizadora do (0s demais componentes da coluna: (5) passivo e (6) ativo. Esse pode levar a (7) deganeragso acalerada, carga muscular anormal faciga muscular, Se essas mudancas nao puserem ser adequadaments tamrpensar a pera de eslablade, uma () funga0 cries ou dor pode IDistirto Esphhal Vol. 5, oP 4, 1002 386 MM. PANUAB iscussso principal impulso do conceito biomecénico proposta para o sistema establizador da coluna vertebral é ‘que existem dois componentes musculoesqueléticos um componente neural. Em circunstancias normals, dentro das amplitudes fisiolégicas dos movimentos da coluna vertebral e contra cargas espinhais normais, os tres subsistemas sto altamente coordenados e otimizados. A, Ccompensago pela cisfuncao do sistema, dentro de certos, limites, pode ser forecida pelo sistema. Se a distunco ultapassar esses limites, poderdo surg problemas agudos ou cronicos. Em certas situagoes, o sistema pode ser rmelhorado além do normal, se necessério. Fungo nomal A capacisade de suporte de carga do subsistema passiv, a chamada carga critica da coluna vertebral, foi determinada por experimentos in vito (621). Eles dascobriram que as amostras da coluna vertebral dobraram {tomaram-se mecanicamente instves) a uma carga de 20 N (2 kg) © 90 N (8 kg), respectivamente, para es arostras Tl sacro e L6-sacro. As cargas normais na coluna vertebral fornecidas apenas pela massa corporal na posicao em pé (25) sto muitas vezes maiores, cerca de duas a trés vezes 0 peso corporal (140-210 kg). Cargas aind malores podem ser esperadas em situagées dinamicas ou no transpente de cargasextemas, Esta grande capacidade de suporto de carga ¢ alcancada pela participagao de misculos bem coordenados que circundam a coluna vertebral. ‘Assim, a importancia do subsistema ativo (os misculos) ro fornecimento da estabilidade necessaria esta bem sstabeleida Como o sistema estabilizador da coluna determina as forcas necessérias dos misculos? Qual €o sina inci proveniente dos ransdutores localizados no subsistemma passivo? Provavelmente é a deformacao do ligamento {tensao) e nao a forca (estresse). Isto é baseado ‘em observacées exoerimentais das quais sabemos que todas as espinhas passivas (espécimes de coluna cadavérica desprovides de muscuatura) exbiem zonas neues mensuréveis, embora as zonas neutras sejam geralmente maiores apés degeneragéo (31) e leséo (27.28) . Em toda a zona neutra, as forcas reativas 620 equenas. Por outro lado, em toda a zona neutra as, deformagées dos tigamentos sao grandes (31) Isto leva & hipétese de que as defoinacées nas igamenias fomecem um sinal de feedback mais util do que as forcas ara monitorar os requisitos para a estabilidade da coluna vertebral. Os requisitos de establidade também dependem das cargas suportadas pela coluna, Como os ligamentes se deformam sob carga, eles podem sentir 0 0btcio Cail ol 5 a 1552 cargas espinhals. Assim, as daformapées das tecidos moles: sao capazes de fomecer um conjunto abrangente de nals @ part dos quais o¢ requistos de estabildace podem ser determinate ‘Além do feedback fornecido pelo liga- deformagao do mento, a tensa0 muscular instantanea & provavelmente monitorado pelos fusos musculares e 6rg8os don (8) ¢ alustados pela unidade de controle neural de acordo com os requisitos de estabilidade. ‘Assim, 0 funcionamente normal do sistema estabilizador do a coluna envolve monitorar deformagées te selecionando miscules apropriads e ajustando indi- tensbes musculares indviduals para acomadar mudangas em posturas fisiologicas, movimentos da coluna vertebral © cargas. O sistema estabilizador da coluna vertebral fol ‘assinado, desenvolvido e otimizado para ating esse abjetiva. Disfungao ‘Qualquer um ou mais subsistemas podem nao funconar adequadamente, afetando a estabilidade geral do sista espnha. 0 Subsistema Passive ‘A disfuncao do subsistema passivo pode sor causada por lesdo mecnica, como estiramento excessivo dos ligamentos, desenvolvimento de rasgos e fssuras ro anel desenvolvimento de microtraturas nas placas terminais & extrustio do material do disco para os corpos vertebrais, ‘Alesio pode resullar da sobrecarga de uma estrutura normal ou da carga normal de uma estrutura enfraquecida. Uma estrutura também pode ser enfraquecida por ‘dogeneraglo ou doenga. Sabe-se que a degeneracto do disco © enfraquece na resisténcia as cargas de toreao (10). Ha algumas evidéncias que sugerem que outas propriadades fisicas multiirecionais da coluna também sao alteradas pela degeneracdo (28). Em geral, todos ests factores diminuem a capacidade de suporte de carga e de Cectablizagao do eubsistema passivo. Isto pode exgiralorayses compensatérias no subsistema ativo. (© Subsistema Ativo © subsistema musculoesquelético ativo pode desenvolver deterioragao de sua capacidade de receber e/ou cexecutar comandos neurais, de forecer feedback preciso de informagées de tenséo muscular & unidade de contol neural ou de procuzirtensbes muscularesccordenedas @ adequadas; tal deformagao pode resultar de desuso, degeneragio, doenca ou leséo. Como resuitado, @ capacidade estabilzedora do sistoma espinhal pode ciminur. Isto pode comprometer a capacidade do sistema de ‘SISTEMA DE ESTABILIZAGAO DA COLUNA 387 ambos fomnecem ajuda compensatéria ao subsistema passive quando necessario ¢ para suportar cargas externas

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