Laporan Kegiatan Pendamping PKH di Lokasi PKH Akses Bulan dan Tahun : Mei 2023 Nama dan Kode Pegawai — : MISLAN /KP031548 No HP dan Email 185271281891 dan mislan8@gmail.com Provinsi/Kabupaten/Kota _: Riau/Kab Indragiri Hilir Kecamatan : Teluk belengkong Jumiah KPM 2105 No Tanggal Rincian Kegiatan 1 | 22Mei 2023 | Melaksanakan Pertemuan P2K2 bersama kelompok sumber jaya desa Sumber jaya dengan modul perlindungan anak . Dihadiri 28 KPM 2 | 22Mei 2023 | Melaksanakan Pertemuan P2K2 bersama kelompok kelapa patih jaya Modul stunting yang dihadiri 30 KPM ‘3 | 26Mei2023 | Melaksanakan Pertemuan P2K2 bersama kelompok Hibrida Jaya di desa Hibrida Jaya Modul keseatan dan gizi yang dihadiri 24KPM @ Dipindai dengan CamScanner& | 26Mei2023 | Melaksanakan Pertemuankeompok bersama kelompok hibrida Mulya dengan sosialisi ke KPM untuk bertanggung jawab tehadap KKS dan buku tabungan masing- masing serta menerima pengaduan dari KPM tetang bantuan yg tak masuk. Jumlah KPM 25 Mengetahi Disusun Oleh: Koordinator Kabupaten/Kota RIN) ST ISLAN,M.Pd.i KPO31565 KP031548 Keterangai 4. Tanggal diisi tanggal pelaksanaan kegiatan pada saat turun ke lapangan 2. Rincian kegiatan yang dilakukan dijabarkan secara singkat (jangan hanya beri Melaksanakan P2K2, Distribusi KKS, dst). 3. Dokumentasi disertai dengan geotagging lokasi (sebagai data dukung bahwa benar berada di lokasi akses) 4, Laporan singkat kegiatan diupayakan cukup dalam 4 (satu) lembar halaman. @ Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN SOSIAL RI DITJEN PERLINDUNGAN DAN JAMINAN SOSIAL ‘JL. Salemba Raya 28 Jakarta TANDA TERIMA OPERASIONAL BAG! PENDAMPING DI WILAYAH AKSES BULAN MEI TAHUN 2023 DI KABUPATEN INDRAGIRIHIUR PROVINS! RIAU 2003 282,006.101.051,00.521218 No NAMA JABATAN BULAN SJUMLAH DITERIMA TANDATANGAN 1 fusavapt ;ENDAMPING SOSIAL a Rp 600.000 2 BAMSUL HADI PENDAMPING SOSIAL. 1 Rp 600.000 3._[TEPQADBIALMA TENDAMPING SOSIAL 1 Rp 600.000 4 RURNIA IQBAL PENDAMPING SOSIAL 1 Rp 600.000 5 [rmiant "ENDAMPING SOSIAL 1 Rp 600.000 6 _|MIsLAN "ENDAMPING SOSIAL 1 Rp 600.000 7_|WENINOVRIANT "ENDAMEPING SOSIAL 4 Rp 600.000 @_[Rosmiatt PENDAMPING SOSIAL 1 Rp 600,000 @__[SusiMARDALENA PENDAMPING SOSIAL 1 Rp 600,000 40 [MUHAMMAD AINUN NAJIB ENDAMPING SOSIAL 1 Rp 600.000 14, [ASEP SUPRIYATNO PENDAMPING SOSIAL 1 Rp 600.000 «a [smraTINal FeNDaMNo sostAz ae SW eo ‘JUMLAH DITERIMA Rp 7.200.000 ‘Setuju dibebankan pada anggaran berkenaan ‘A.n, Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, NA KUSUMANINGRUI NIP. 19830311 20080: 12011 Seluju dan unas dbayat tl Bendahara Pengeluaran, ‘SHOFIYYURRAHMAN. ‘NIP. 49820202 200502 1 004 Jakarta, Mei 2023 Pejabat yang bertanggungjawab BAGIANTA SEMBIRIN NIP. 4964 0407 199003 1 004 @ Dipindai dengan CamScannerDAFTARHADIR OPERASIONAL BAG! PENDAMPING DI WILAYAH AKSES, BULAN MEI TAHUN 2023 DI KABUPATEN INDRAGIRIHILIR PROVINS! RIAU NO NAMA JABATAN TANDATANGAN + ELMIYADI PENDAMPING SOSIAL = 2. Bawsut HADI PENDANPING SOSIAL A | 3. JTEPQADBIALMA, PENDAMPING SOSIAL ec, \ \ 4. RURNIA IQBAL PENDAMPING SOSIAL Ss Cea3l 5 FITRIANI PENDAMPING SOSIAL - Aw) 6 MISLAN PENDAMPING SOSIAL ee : 7 WENI NOVRIANI PENDAMPING SOSIAL { Ft 8 ROSMATI PENDAMPING SOSIAL Kwek t 9 (SUSI MARDALENA PENDAMPING SOSIAL . And 10 MUHAMMAD AINUN NAJIB PENDAMPING SOSIAL Se y 11 |ASEP SUPRIYATNO PENDAMPING SOSIAL Bil 12 |SImI FATIMAH PENDAMPING SOSIAL Cal @ Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : MISLAN Kode Pegawai : KP031548 Jabatan : Pendamping Sosial Provinsi/ Kab/Kota _: Riau / Indragiri Hilir Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku Pendamping Sosial PKH Kecamatan Teluk Belengkong, Kabupaten/Kota Indragiri Hilir, Provinsi Riau bertanggung jawab penuh atas pencairan dan penggunaan dana operasional bagi pendamping PKH yang berada di wilayah akses sebesar Rp600.000 (enam ratus ribu rupiah) per bulan, mulai bulan Mei s.d Desember 2023. Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana operasional bagi Pendamping PKH yang berada di wilayah akses tersebut di atas mengakibatkan terjadinya kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara tersebut sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan penggunaan dana operasional di simpan oleh kami selaku pendamping sosial di daerah. Adapun dokumen yang dikirim melalui elektronik adalah sama dan sesuai dengan dokumen aslinya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Teluk Belengkong, 29 Mei 2023 ‘Yang membuat pernyataan i Sey ssROC21110817 KP031548 @ Dipindai dengan CamScanner