DIRECTIVA SANITARIA N° {22 -MINSA/2020/CDC. DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-18) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 om FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA |i OATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION i covio.19 1. Fecha notfcaci: b. cereswoREsAONRIS [sieress: 1d |. casiteacin et caso: —Joontrmado Lrovanie [_]Soapecnose [ast Adm: [JMS (fessates (Frans pre Clpnede li DATOS DEL PAGIENTE J. Apetidos y nombres: Js. Fecha de nacimiento: Ho. Sexo: []Maseutine []Femenino liz Peso LoMestze oareaesconaene renane [Jen 4, Etna o raza fsNacionaisaa 9 Eo TUN" DNUCEsPasapore: eens [Boigena amazenco Oo tranero Ce mes Joie ssstico descendiente Clore pais de naionatded [—] 7. N" Teléfono hsmgame — [_]si [ive Patsceorigen = [__ 17. direccion de residencia actuat Pale Departamento: Provincia: Distt Iii; ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS, ha. Fecha de nice de sintomas: 19..ugar probable e iteccién Departamento Lo sintomas: Tos. Door de garganta [Congestién nasal Ditcutad respirator Fiebre lEscatotio lowes, especitear lat Signo: JExudad fringeo Inyeccién conjuntivat |Conwision Jovos. especitear: Fecha de inicio de alsiamiento: Prouncia: [Matestar generat Diarea INavseasivomitos cefaiea Jancsmia JAgeusia Disneataquipnea JAuscutlaci6n pulmonar anormat 2. Conticiones de comartlidad 0 factores de iesgo |Emoarazo (Edad gestacional: [Entormedad carsioscular (ncluye nipertension) Diadetes lenfermedad hepatica lEnfernedad crénica newolégica © neuromuscular lovesisas Tuberculosis JOtos, especifear: [23. Fecha de cuminacion del embarazo: __| Distto: Doi de oido tablidadicontsion Jooior Marque todos las que aplica: T)Muscuiar—(- } Pecho (Abdominal (_ )Attculaciones Hatazgos ancrmales en radiografia Hatazgos anormaes en ecograla IHatazgos ancrmales en tomograta |Halazgos anorales en RMN Post patotaborto (26 semanas 0 42 dias) lInmunodescienciafincluye VIM) Enfermedad renal JEnfermedaa puimonarerénica Jasma Jcancer aDIRECTIVA SANITARIA N* -MINSA/2020/¢0¢ DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-18) EN EL PERU jrabsjador de Saksd Si as tabojador de salud, especiteasprfesin tar lEntormors Hbenco an enfermeria otros espocitcar FE lugar de vaop— TPRESS Provncia fa. .1 tendo contacto diecto con una case sospechoso, probable © confimad an ics 14 dias prove al inicio le sintomas? Ts pe osconacito Sila respuosta es si, marque segun coresponda: intro de salud rte aritar entre ara casa ae repoeo [canto petenciao Jaberve Pesconocco Jovros,eapeitque IV. HOSPITALIENCTON TS oe Rowpiatzado, Completa Ta sigulants Informacion) jrHospraizado: [—]si [Jno 2 Fecha de nosptatzecien 129, Nombre det Hospital pe do sooure: [] |s.c1agndstico te nareso [ss sianos: Icomuision coma pstazges anormes on radiograta lOsnoatauipnoa JAuscuttacién pumonar anomal [—]Mallazgos anormates en ecograta Joes, expecitear: JHatazgos anormates en tomografa JHatazgos anormaios an RMN 2 sence nspinizacon []saiace atamenta@ uct Jove la ipaciene esti enventiacinmectnica — EJsi Jie [iJoesconaciae ot 21 caso esto estuio itubado an algin momento curantala enemas? (si [Jno bs 2 esotiene otuvo diagndstico de neumonia durante laenfermedsa? (_]si [JN [wrevoLuGOR Js. ewiscen det paciente: — []rawabie [Jovstnerane — [JFateve [Jara lr. Exons ao at, «api L j=. Fecna as dette, 2 ata J _ lo. agar ae antici [Tropa cinca vend {Cento de aisamieata temporal [Canto pantencano Via pica jot, [WTABORATORIO b [rreeamotecuar — E]posive , [Ll wevaanscenca — ]Nesste [mena serciien po [Crumbs mtecsar — [TJPosine [Erwensansoence — [E]neante pers serotaica [Elruevemorcuar — ]rosino [Elrneceaniainca — []neaato [nena sorionca [ViINVESTIGADOR Js. Persona que tna ta toha leo. Fis y solo 2