CENTRO ESTUDIO ° sy Servicio Andaluz de Salud TEMA TERAPEUTA OCUPACIONAL Proceso asistencial integrado de Trastorno Mental Grave (TMG) I. Proceso asistencial integrado de Trastorno Mental Grave 1. Introduccion El concepto trastorno mental grave (TMG) vino a sustituir al término enfermo mental erénico que estaba mas centrado en términos de diagnéstico clinico y sobre todo en la duracién de la enfermedad, obviando parametros relacionados con la discapacidad y el desemperio social. TMG define a un conjunto de personas que sufren entidades clinicas diferentes, y que ademas, presentan en comtn una serie de problemas derivados de la discapacidad producida por la enfermedad, trascendiendo el diagnéstico clinico, y teniendo en cuenta otros parametros sanitarios y sociosanitarios. En la literatura cientifica se pueden encontrar numerosas definiciones de TMG, pero todas ellas hacen referencia ademas del diagnéstico clinico y la duracién del trastorno, al funcionamiento social, familiar y laboral de la persona afectada. Este proceso pretende definir el término, responder a las demandas de la poblacién afectada y de los profesionales que la atienden, consensuar un conjunto de procedimientos de atencién e intervencién validados cientificamente y establecer unos criterios de calidad en los resultados de los mismos. A\lo largo del tema se abordarén: ‘CENTRO ESTUDIO OPOSTCIONES zLa definicion, teniendo en cuenta dos puntualizaciones: a) que todas las categorias diagnésticas tienen la consideracién de psicéticas en un amplio sentido, y que se entiende por tal no solo la presencia de sintomas positivos y negativos, sino también el patron de relaciones gravemente alterado, un comportamiento inadecuado al contexto o una afectividad inapropiada grave y b) que existen categorlas claramente psicéticas, pero transitorias 0 episédicas, que se incluirén en el proceso hasta que se confirme los diagnésticos. Los cuatro componentes que deben seguirse, atendiendo a una secuencia ldgica, desde la deteccién hasta las intervenciones que se aplican. La plasmacién de esta secuencia légica en una herramienta concreta: EI Plan Individualizado de Tratamiento (PIT), donde se especificaran las necesidades detectadas y las intervenciones que habran de aplicarse. En relacién al PIT, la creacién de la Comision de TMG como estructura de area cuya misién principal reside en el conocimiento y la ratificacion del mismo. Junto a ella, la asignacién de las figuras de responsable de caso, referente personal del paciente y el responsable del mismo en casa dispositivo. Las intervenciones que se incluyen en los planes individuales basadas en algtin grado de evidencia empirica sobre su efectividad y eficiencia. Las intervenciones que constituyen un conjunto minimo: tratamiento farmacolégico, plan de cuidados de enfermeria, la psicoeducacién a pacientes y familiares y las medidas de apoyo social dirigidas a la reinsercion de la persona. Dada la complejidad y la extensidn del tema, me centraré en aquellos aspectos que considero mas. importantes a tener en cuenta para la practica de la terapia ocupacional, bien por constituir criterios transversales de intervencién, 0 por la contemplacién de la categoria profesional como agentes directos de la intervencién especifica en si. 2. Definicién global del proceso 24. Definicién funcional Conjunto de actividades encaminadas a la atencion del paciente con trastorno mental grave, incluyendo: La deteccién, identificacién y diagnéstico precoces de las personas con trastorno mental grave 0 en riesgo de evolucionar hacia el mismo Evaluacién clinica y funcional del paciente, su familia y el entorne mas proximo, Elaboracién consensuada de un plan individualizado de tratamiento. Aplicacién de las distintas intervenciones sanitarias e intersectoriales basadas en la evidencia, asi como su seguimiento periddico. Garantizandose en todo momento la continuidad asistencial, mediante la coordinacién de los diferentes ambitos de actuacion 2.2. Limites de entrada Paciente con trastorno mental grave, entendiéndose por tal aquella persona que: CENTRO ESTUDIO OPOSICIONES 7— Presenta una sintomatologia de caracteristicas psicéticas y/o prepsicéticas que: * Genera problemas de captacién y comprensién de la realidad. © Distorsiona la relacién con los otros. * Supone o puede suponer riesgo para la vida. + Tiene repercusiones negativas en distintas areas del funcionamiento personal (vida cotidiana, educacién, empleo y relaciones sociales). — Necesita un abordaje complejo, incluyendo: * Atencién sanitaria directa con intervenciones biol6gicas, psicosociales y de rehabilitacion. ‘+ Intervenciones sobre el medio social y de apoyo a la familia, + Atencién intersectorial: social, laboral, educativa y judicial — _ Presenta inicialmente alguna de las manifestaciones sintomatolégicas anteriores y por lo tanto tiene riesgo de evolucionar de forma prolongada, presentar discapacidad y necesitar abordaje complejo de la atencién. Las categorias diagnésticas incl ESQUIZOFRENIA, TRASTORNOS ESQUIZOTIPICOS Y TRASTORNOS DELIRANTES, F20 | Esquizofrenia. F20.0_| Esquizofrenia paranoide. F20.1_| Esquizofrenia hebefrénica. F20.2_| Esquizofrenia cataténica, F20.3_| Esquizofrenia indifenciada. F20.4 | Depresién postesquizotrénica, F20.5_| Esquizofrenia residual F20.6 | Esquizofrenia simple. F20.8 | Otras esquizofrenias. [F209 _| Esquizofrenia indiferenciada. F21__| Trastorno Esquizotipico F22__| Trastornos de ideas delirantes persistentes. F22.0 | Trastomo de ideas delirantes. F22.8 | Otros trastornos de ideas delirantes persistentes. F22.9 | Trastorno de ideas delirantes persistentes no especificado. F23 _ | Trastornos psicéticos agudos y transitorios. F23.0_| Trastorno psicotico agudo polimorfo, sin sintomas de esquizofrenia F23.1_ | Trastorno psicético agudo polimorfo, con sintomas de esquizofrenia. F23.2 | Trastomo psicbtico agudo de tipo esquizofrénico. F23.3 | Otro trastorno psicético agudo con predominio de ideas delirantes. F23.8 | Otros trastornos psiccticos agudos y transitorios. F23.9 | Trastorno psicético agudo y transitorio, no especificado. 15 Son: F20-F29 CENTRO ESTUDIO OPOSICIONES 3F24, | Trastorno de ideas delirantes inducidas. F25__| Trastornos esquizoafectivos. F25.0_| Trastorno esquizoafectivo de tipo maniaco F25.1_| Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo. F252 _| Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto. H F25.8 | Otros trastomos esquizoafectivos. i F259 _| Trastorno esquizoatectivo no especificado. F28 _| Otros trastorno psicéticos de origen no organico. F29 _| Psicosis de tipo no organico, no especificada. ‘ F30-F39 | TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) F30__| Episodio maniaco. F30.1_| Mania sin sintomas psicoticos. F30.2_| Mania con sintomas psicéticos. F308 _| Otros episodios maniacos, F309 _| Episodio maniaco no especificado. F31_| Trastorno afectivo bipolar. F31.0_| Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente 31.1. | Trastorno afectivo bipolar, ep'sodio maniaco presente sin sintomas psicéticos. £312. | Tastomo afectivo bipolar, episodio manfaco presente con sintomas psiesticos. F31.3_| Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado. £314 | Trastomo afectivo bipolar, episodio depresivo presente grave sin sintomas psicéticos. £315 | Tastomo afectivo bipolar, episodio depresivo presente grave con sintomas psicéticos. F31.6_| Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente. F31.7_| Trastorno afectivo bipolar, actualmente en remision, F31.8_| Otros trastornos afectivos bipolares. F31.9_| Trastorno afectivo bipolar no especificado, F.32_| Episodio depresivo. F32.2_| Episodio depresivo grave sin sintomas psicbticos, F32.3 | Episodio depresivo grave con sintomas psicdticos. F33__| Trastorno depresivo recurrente. = £332. | Trastorno depresivo recurtente, episodio depresivo grave presente sin sintomas psicéticos £333 | Trastorno depresivo recurrente, episodio depresivo grave presente con sintomas psicéticos F60-F69 | TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO EN ADULTOS. 5 F60__| Trastornos espocificos de la personalidad. F60.0_| Trastorno paranoide de la personalidad. F60.1_| Trastorno esquizoide de la personalidad, F60.3_| Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable. CENTRO ESTUDIO OPOSICIONESLos pacientes con las categorias diagndsticas F23 (Trastomnos psicoticos agudos y transitorios), F30 (Episodio maniaco) y F32 (Episodios depresivos), a pesar de ser trastornos episodicos seran Incluidos en el proceso hasta que se confirmen de forma definitiva dichas categorlas, 2.3. Limite final — Paciente en el que no se confirma un TMG tras la evaluaci6n. — Pacientes en los que se confirma diagnéstico F23, F30 y F32. - Curacién, o mejoria suficiente, desde el punto de vista sintomatico y funcional, por el que no requiere intervenciones complejas en un periodo minimo de 2 afios. 2.4. Limites marginales — Trastornos mentales organicos, incluidos los sintomaticos (FO0-F09), — Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas (F10-F19) = Trastornos mentales graves en la infancia y la adolescencia. 3. Objetivos. Flujos de salida. Caracteristica de la calidad 3.1. Destinatario: paciente con TMG y familia ‘> Flujos de salida: itencion Sociosanitaria Caracteristicas de la calidad: — Garantizar un entorno adecuado que favorezca el ambiente y el clima terapéutico contenedor y que debe ser privado, digno, confortable, que respete la dignidad del ser humano y de los derechos basicos de la persona, — Garantizar la concurrencia de todos los recursos sociosanitarios (humanos y dispositivos) que favorecen la evolucién y el pronéstico de la enfermedad — Garantizar que se cumpla la libre eleccién de facultativo en salud mental (psiquiatra y psio6logo clinico). = Garantizar horarios amplios de atencién en todos los dispositivos. — Asegurar la cita al alta de la USMHG en la USMC, previa programacién conjunta, con tiempo de respuesta acorde a la situacién clinica del paciente. — Garantizar la homogeneidad de criterios en los diferentes dispositivos de salud mental. — Faciitar el acceso a dispositivos de media-larga estancia (CT, UR y HD) y sociosanitarios gestionada por comisiones internas del servicio — Crear espacios de coordinacién-cooperacién entre AP y SM para garantizar la atencion centrada en el paciente y/o su familia = Discriminar la necesidad de atenci6n segiin la situacién clinica: inmediata 0 demorada- acordada — Garantizar la evaluacién inicial del paciente con TMG en menos de 30 dias con elaboracién de un plan individualizado de tratamiento con unos objetivos explicitos a CENTRO ESTUDIO OPOSICIONES 5‘cumplir y que garanticen la continuidad de cuidados desde AP a todos los dispositivs de SM. — Dar una respuesta coherente a los objetivos terapéuticos en los distintos dispositivos de SM, incluida la reinsercién laboral cuando esta sea posible — Garantizar la ateneién domiciliaria en los dispositivos de SM a los pacientes con TMG. ‘ Flujos de salida: Asistencia Sanitaria > Caracteristicas de la calidad: — El paciente sera informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensién, cumpliendo con el deber de informar también al representante legal — Cuando el paciente, seguin el criterios del profesional que lo asiste, carezca de capacidad para entender la informacién a causa de su estado fisico 0 psiquico, la informacion se pondra en conocimiento de las personas vinculadas a é! por razones familiares 0 de hecho. 3.2. Destinatario: Profesionales de diferentes niveles asistenciales ‘% Flujos de salida: Coordinacién con diferentes profesionales. Caracteristicas de la calida = Garantizar la continuidad de cuidados entre los niveles de AP y SM mediante la creacion de espacios de coordinacién que contemple Ia consultoria, la interconsulta, el uso de herramientas, protocols, etc, que respondan a situaciones concretas, especialmente en la desvinculacién de pacientes. - El médico de atencién primaria tiene que estar informado del plan individualizado de tratamiento, — Necesidad de censo coordinado de pacientes con diagnésticos CIE-10 susceptibles de ser catalogados como TMG, como base para la realizacién de un registro dinamico de pacientes con TMG. 4. Elaboracién del Plan Individualizado de Tratamiento (PIT) - EIPIT se concretaré en un documento que debera especificar para todas y cada una de las areas evaluadas los datos mas relevantes sobre: + Necesidades detectadas. + Intervenciones previstas. + Profesionales responsables. + Dispositivos implicados. ‘+ Mecanismos de seguimiento. + Revision periédica. - Seré consensuado entre los profesionales y el paciente y precisa de la implicaci6n de tos dispositivos. CENTRO ESTUDIO OPOSTCTONES e— EI PIT se revisard periédicamente y serviré como guién operative del conjunto de intervenciones necesarias para la atencién continuada del paciente. = Tanto el proceso de elaboracién como su desarrollo posterior implica la puesta en funcionamiento de una estructura de coordinacién (COMISION TMG) a nivel de UGC, asi ‘como una doble asignacion de responsabilidades individuales (Psiquiatra o Psicdlogo clinico responsable y referente personal) 4.1, Elaboracién del PIT Le corresponde al ESMD (USMC) pudiendo ser elaborado actualmente por otros dispositivos de atencién de tercer nivel (HD, CT..) siendo debidamente informado su facultativo referente de la usc, Las CARACTERISTICAS DE CALIDAD son: — Todos los pacientes con trastorno mental grave (TMG) confirmado tras la Evaluacién, contaran con un plan personal que atencién que denominamos Plan Individualizado de Tratamiento (PIT) — Es el proceso que integra la informacién obtenida durante la evaluaci6n, estableciendo el inventario de problemas, objetivos e intervenciones que se consideren adecuadas para modificar favorablemente la situacion del usuario y de su entorno préximo. - Se concreta en un documento, o serie de documentos, que fija en cada momento la vision general de los principales problemas del paciente, de las estrategias establecidas para abordarlos y de las intervenciones concretas que se considera adecuado aplicar. Para ello se debe: + Incluir un resumen de la evaluacién, recogiendo las caracteristicas mas relevantes’ = Sintomatologia clinica. " Funcionamiento y discapacidad = Contexto familiar. * Apoyos sociales formales e informales. + Situaciones o riesgos especificos (suicidio, agresién, abandono, etc.) = Factores especificos de riesgo / proteccién en relacién con la evolucién de la enfermedad (tanto individuales como del entorno) = Previsiones evolutivas. ‘+ Concretar, en funcién del estado evolutivo y de la patologia especifica de que se trate y para las distintas areas anteriores que lo precisen, un inventario correlacionado, con prioridades a corto plazo, medio y largo plazo, de = Problemas detectados. + Objetivos a conseguir. = Intervenciones necesarias. = Dispositivos donde realizar las intervenciones y su responsable. * Seguimiento y revision periddica + Con caracter general todo PIT debera incluir: " Intervenciones biolégicas y psicoterapéuticas. CENTRO ESTUDIO OPOSTCIONESPlan de cuidados enfermeros. + Rehabilitacién psicosocial * Intervenciones de apoyo a la familia + Intervenciones de apoyo social. * EIPIT puede tener distintas intervenciones-tipo atendiendo a la situacién clinica y de evolucion de los pacientes: * Atencién en situacién de crisis. + Atencién en periodo de estado, + Atencién en situaciones especiales: ‘© Periodo pre-psicetico. © Pacientes con alto riesgo de suicidio. © Pacientes con conductas disruptivas, situaciones de aislamiento social / abandono / baja adherencia. © Pacientes con consumo importante de sustancias generadoras de dependencia, * El conjunto de las intervenciones que contempla el PIT podra ser realizado en todos los sectores y dispositivos implicados en el abordaje integral del paciente (AP; Salud Mental; FAISEM; Servicios Sociales, etc...), con recursos especificos para la intervencién y debidamente coordinados, * Debe ser elaborado en un maximo de 2 meses tras la realizacién de la evaluaci6n. + Para su desarrollo debe tener un Facultativo responsable (Psiquiatra 0 Psicélogo Clinico de USMC), que tiene como funciones: * Coordinar la elaboracion del PIT. * Actuar de interlocutor con los distintos dispositivos y/o profesionales. = Superviser que las intervenciones programas se realizan conforme a lo previsto. = Evaluar periédicamente y en su caso reestructurar el PIT. * Seleccionar y consensuar a referente personal. * Debe recoger también un referente personal, designado de acuerdo a su disponibilidad y cercania al paciente, y que tiene como funciones: * Actuar como cara visible de la red para el paciente y sus cuidadores. * Ayudar al paciente y a sus cuidadores para una correcta utilizacion de la red de servicios. = Alertar a la red sobre problemas por situaciones nuevas o dificultades de uso. Los profesionales de la Unidad de Hospitalizacién de Salud Mental colaborarén en la elaboracién del PIT aportando informacion sobre el paciente. Las CARACTERISTICAS DE LA CALIDAD de la misma son: = Cuando el primer contacto con el Servicio de Salud Mental tenga lugar durante el episodio de hospitalizacién, los profesionales de este dispositivo realizaran las actividades para la Identificacién y Evaluacién, tendentes ala elaboracién del PIT, y aquellas intervenciones ya definidas, mientras que dura la hospitalizacion, siempre en coordinacién con la USMC. al que transferira la informacion pertinente, antes del alta de la hospitalizacion. GENTRO ESTUDIO OPOSTCTONES a4.2. Comisién de Trastorno Mental Grave. Tiene como actividad la ratificacién del PIT. Las CARACTERISTICAS DE CALIDAD son: — La ratificacién del PIT debe ser realizada por la comisién TMG, que es el espacio de coordinacién de los dispositivos de la UGC presidida por El Director /a de la UGC y en la que participan representantes de los distintos dispositivos de Salud mental, Atencién primaria y FAISEM, = Su composicién concreta (con miembros fijos y variables en funcion de los casos que se vayan a bordar) se fijara en cada UGCSM, asi como su periodicidad y mecanismos de funcionamiento. = La comisién tiene como funciones generales: ‘© Conocer y ratificar el PIT inicial de los pacientes de la UGC ‘* Contribuir a establecer en la UCG criterios generales de funcionamiento interno y coordinacién externa para la atencion a personas con TMG. * Establecer criterios concretos de coordinacién en aquellos planes de especial complejidad. — La ratificacién del PIT debe asegurar que se ha tenido en cuenta toda la informacion relevante, se ha establecido las intervenciones pertinentes con criterios comunes para toda la UGC y se han determinado los responsables. — La ratificacién del PIT debe de realizarse en un periodo maximo de 2 meses. — La comisién, con la periodicidad que se decida, reevaluara el PIT de los pacientes que requieran las intervenciones mas complejas, segtin los criterios elaborados por ella misma, 4.3. Evaluacién y revision del PIT Corresponde a los profesionales de las USMC. Las CARACTERISTICAS DE CALIDAD son’ — EI Plan incluye un periodo de re globalmente al menos anualmente, asi como cuando se produzcan variaciones significativas en la situacién que, a juicio del Psiquiatra /Psic6logo Clinico responsable asi lo aconsejen. n para cada uno de sus objetivos y deberé revisarse — La revisién incluiré la valoraci6n del grado de consecucién de cada uno de los objetivos propuestos, estableciendo en su caso correcciones y/o nuevas estrategias teniendo en cuenta los logros, fracasos, dificultades y modificaciones en factores de riesgo y proteccién. — Una vez revisado el PIT, solo en el caso en que la consecucién de los objetivos, a pesar de las intervenciones, no se consigan en el plazo establecido, e! nuevo PIT que se plantee debe ser ratificado de nuevo por la comisién. CENTRO ESTUDIO OPOSTCTONES 35. Desarrollo y aplicaciones de las intervenciones previstas en el plan individualizado de tratamiento Este apartado esta integrado por la descripcién de las diferentes intervenciones recomendadas con sus caracteristicas de calidad correspondientes. 5.1, Caracteristicas de calidad comunes a todas las intervenciones Actitud empatica y de apoyo. = La llevan a cabo todos los profesionales y a lo largo del todo el proceso. - Conel paciente y su familia 0 cuidadores debe mantenerse una relacion psicoterapéutica basica (empatia, serenidad, interés por lo que les ocurre y receptividad ante la expresion de sentimientos y temores), que sirva para la evolucién del proceso de atencién y para facilitar el establecimiento 0 mantenimiento de una relaci6n terapéutica a largo plazo. = Debe contribuir a que el paciente y su familia 0 persona cuidadora puedan examinar con clerta objetividad las dimensiones de su situacién presente y valorar posibles opciones, transmitiendo serenidad, sensacién de control de la situacién y seguridad. ¢ Informacién a pacientes y familiares o persona cuidadora. — En la medida en que /a situacién clinica del paciente lo vaya permitiendo se le informara en términos claros y asimilables de su situacién y las implicaciones que tiene en relacion con su tratamiento, vida cotidiana y estrategias de afrontamiento. = Se explicaran al paciente de modo especifico la necesidad de los farmacos y sus posibles efectos secundarios. — Se |e informard al paciente de manera explicita sobre las caracteristicas de las actividades de la intervencién que se le esta aplicando, - Se manifestara una actitud de disponibilidad para responder a las demandas de informacion complementaria — Se informara al paciente de la necesidad de implicacién de la familia en el proceso de intervencién — Se respetara en todo momento lo establecido en la Ley de Autonomia del paciente. - Ala familia, se le informara en términos claros y asimilables sobre la situacion y las posibles implicaciones que el trastorno va a tener en relacién con el tratamiento, el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, sus necesidades de cuidados y sus posibles repercusiones sobre el entorno familiar, a corto y largo plazo. — Sele informaré también de las caracteristicas de las acti se le esta aplicando. fades de la intervencion que — Se le explicaré el papel contradictorio que puede jugar el entorno familiar, las estrategias de manejo razonables y la necesidad de integrar a la familia en un programa de psicoeducacion y apoyo. Coordinacién. — Tienen que llevarla a cabo todos los profesionales y a lo largo de todo el proceso y va dirigida a ta mejor efectividad y eficiencia de las intervenciones a aplicar en el PIT, CENTRO ESTUDIO OPOSTCIONES 76— Consistiran en reuniones de coordinacién multiprofesionales intradispositivos, interdispositivos e intersectoriales. — Debe existir una coordinacién periédica en la USMC entre los profesionales que atienden a un paciente con TMG para el seguimiento del PIT acordado, incluyendo un flujo permanente de informacién y una distribucién del trabajo flexible. = Ademas de este nivel de coordinacién, en funcion del PIT del paciente abarcara a profesionales de: atencién primaria, profesionales de otros dispositivos de salud mental y los responsables de programas o monitores de FAISEM. - El alta de cualquier dispositivo sanitario de Salud Mental y de recursos de los dispositivos de apoyo social (FAISEM) deberd realizarse de manera consensuada con el responsable del PIT. - Para garantizar esta caracteristica de calidad de la atencién a pacientes con TMG se aseguraré la coordinacién y la estimulacién de actividades de formacion y debate a través de: La comisién de TMG de la UGC y la Comisién Provincial de Coordinacién (FAISEM, SAS, Bienestar social) para el acceso a programas. Registro de la actividad. = Se utlizaran los procedimientos establecidos: historia clinica, sistemas de informacién, informes y facilitar la coordinacién, la informacion, la informacion a pacientes y familia 0 persona cuidadora y la evaluacién del PIT. 5.2. Inventario de intervenciones en el PIT MeN en an nye an stn ee tired TRATAMIENTO INTERVENCIONES GENERALES > ATENCION URGENTE Recepcién de llamada y acogida del paciente (UAU AP-AE / Dispositivos de salud mental / Teleoperador / EPES + Valoracion de la gravedad (Enfermera de clasificacion de SCCU-H / Médico coordinador EPES). + Valora icial (Médico de familia del EBAP / Médico de familia del OCCU — AP/ Médico EPES / Médico SCCU-H / Psiquiatras / Psicdlogos Clinicos de los dispositivos de salud mental) Interconsulta telefnica (Médico de familia / Médico de DCCU-AP / Médico de EPES / Médico de SCCU-H) ‘+ Intervencion farmacolégica ( Médico de familia / Médico de DCCU-AP / Médico EPES / Médico de SCCU-H / Psiquiatra de los dispositivos de salud mental) + Contencién fis 1a (Médico de familia / Médico de DCCU-AP / Médico EPES / Médico de SCCU-H / Psiquiatra / Psicélogos clinicos de los dispositivos de salud mental). * Derivacién-traslado (Médico de familia / Médico de DCCU-AP / Médico EPES / Médico de SCCU-H / Psiquiatra / Psicélogos clinicos de los dispositivos de salud mental). GENTRO ESTUDIO OPOSICTONES i‘+ Observacién Clinica (Médico / Enfermera de SSCU-H). + Hospitalizacién en USMHG (Médico / Enfermera de SSCU-H). ‘+ Ingreso Hospitalario en USMHG (Psiquiatra / Psicologo Clinico / Enfermera de la USMHG). > SEGUIMIENTO * Seguimiento en atencién primaria. Entrevistas programadas o no programadas. (Médico de familia / Enfermera / T. Social). + Seguimiento en atencién especializada. Entrevistas programadas 0 no programadas ( Psiquiatra / Psicélogo clinico / Enfermera / T.Social / TERAPEUTA OCUPACIONAL) > INTERCONSULTA. (Psiquiatra / Psicélogo Clinico / Enfermera). INTERVENCIONES BIOLOGICAS. > TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. (Médico de familia / Psiquiatra). > TERAPIA ELECTROCONVULSIVA. (Psiquiatra / Médico internista / Cardidlogo / Anestesidlogo) INTERVENCIONES PSICOLOGICAS. > PSICOTERAPIA. (Psiquiatra / Psicélogo Clinico) * Psicoterapia Cognitiva de la Esquizofrer * Psicoterapia Cognitiva de la Depresién. + Psicoterapia Cognitivo Dialéctica en el Trastorno Limite de la Personalidad. (M.S. Linehan) ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. (Psiquiatra / Psicdlogo Clinico / Enfermera / T. Social / TERAPEUTA OCUPACIONAL) > REHABILITACION COGNITIVA EN LA ESQUIZOFRENIA. (Psiquiatra / Psicélogo Clinico / Enfermera / T. Social / TERAPEUTA OCUPACIONAL). PSICOEDUCACION A PACIENTES. (Psiquiatra / Psicdlogo Clinico / Enfermera / T. Social / TERAPEUTA OCUPACIONAL). > PSICOEDUCACION FAMILIAR. (Psiquiatra / Psicdlogo Clinico / Enfermera / T. Social / TERAPEUTA OCUPACIONAL) TECNICAS INTEGRADAS (Psiquiatra / Psicologo Clinico). * Terapia personal de Hogarty. * Terapia Psicoldgica Integrada en la Esquizofrenia (Brenner y Roder) INTERVENCIONES DE APOYO SOCIAL. on v v v > INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LOS INGRESOS ECONOMICOS. + Apoyo en la consecucién de un ingreso regular (empleo / pensiones), (Profesionales de salud mental y de FAISEM). « Tramitacién de pensién. (T. social). ‘+ Ayuda en la gestion del dinero. (Enfermera / Auxiliar de enfermeria /T. Social IMonitores de FAISEM) > PROGRAMA RESIDENCIAL. + Atencién en régimen de cobertura de 24 horas. (Monitores de FAISEM). CENTRO ESTUDIO OPOSICTONES reen régimen de supervision diaria parcial. (Monitores de FAISEM). iario. (Monitores de FAISEM). + Aten + Atencién en régimen de apoyo domi > PROGRAMA OCUPACIONAL. > + Atencién en régimen de dia. (Monitores de FAISEM) * Atencién en actividades puntuales. (Monitores de FAISEM). SERVICIO DE ORIENTACION Y APOYO AL EMPLEO. + Orientacién vocacional. (Técnicos de orientacién y apoyo al empleo), + Formacién profesional. (Profesores de formacién profesional / Monitores de FAISEM). * Apoyo al empleo. (Técnicos de orientacién y apoyo al empleo / Monitores de FAISEM). > PROGRAMA DE RELACIONES SOCIALES Y EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE. (Monitores de FAISEM) | > PROGRAMAS DE PROVISION DE TUTELA. (Instituciones tutelares). 5.21. Intervenciones generales ‘> Atenci6n urgente intervenci6n estructurada ante la demanda inmediata de una persona con TMG. La demanda puede ser presentada por el propio individuo, su familia, personas de su entorno social o agentes sociales, Al ser una atencién concebida para dar respuesta inmediata son los servicios sanitarios implicados en la atencién habitual a situaciones de urgencia (DCCU-AP, SCCUH y EPES) los que deben garentizar la atencién a las demandas planteadas en el ambito comunitario, ejerciendo los dispositivos de salud mental solamente tareas de orientacién y apoyo. Cuando la situacién de urgencias se produce en los dispositivos sanitarios de salud mental o se refieran a pacientes con TMG que estén en tratamiento en los mismos, seran atendidas en primera instancia por esos recursos, sin perjuicio de requerir la colaboracién de los mismos dispositivos sanitarios de atencién habitual a situaciones de urgencia Ente las actividades de esta intervencion se recogen + Recepcion de la llamada y recogida del paciente. + Valoracion de la gravedad. ‘+ Valoracién inicial + Interconsulta telefénica. ‘+ Intervencién farmacolégica. * Contencién fisica. * Derivacién-traslado. CENTRO ESTUDIO OPOSICIONES a+ Observacién clinica ‘+ Hospitalizacion en USMHG. + Ingreso hospitalario en USMHG. Seguimiento Intervencién estructurada individual, familiar, programada o no programada, que garantiza una atencion continuada del paciente y la de su entomo familiar y social. Implica una evaluacién continua del PIT y de las intervenciones incluidas para garantizar el cumplimiento de los objetivos definidos. Se haran tanto en Atencién primaria como en Atencién especializada. ‘Tendré como ambito de accién tanto el espacio de los servicios sanitarios como el domicilio de! paciente o su entorno social. En el caso de Atencién primaria corresponde a los siguientes profesionales: Médico de AP, enfermera y T. social. En el caso de Atencién especializada corresponde a los siguientes profesionales: Psiquiatra, Psicélogo Clinico, Enfermera, T. social y TERAPEUTA OCUPACIONAL. Las entrevistas programadas 0 no programadas en atencién especi las siguientes caracteristicas de calidad: izada recogen + Hay que realizar en cada una, la evaluacién continuada del PIT con el paciente y/o la persona cuidadora que incluya: + Lasituacién clinica del paciente con especial atencién a la deteccion /asistencia de situaciones de desestabilizacion «El cumplimiento de las intervenciones necesarias para el mantenimiento de! PIT. * Eltratamiento farmacolégico supervisando y asegurando el mantenimiento del suministro, la administracién, y efectos secundarios cuando asi lo contemple el PIT. * La identificacion de los factores desencadenantes, protectores o de riesgo de la crisis y, en su caso, adecuacién del PIT. * Se podra realizar en los diferentes dispositivos de salud mental, los recursos de FAISEM, el domicilio y la comunidad. ‘+ Segtin la situacién clinica del paciente se debe contemplar el seg periodicidad, para la USMC. nto con una + Paciente en crisis: seguimiento diario. + Paciente de riesgo: semanal / quincenal, " Paciente estable: al menos cada 2 meses por Enfermeria, una vez al afio para Facultativo y T.social. + Para el resto de los disposi periodicidad: Jos se estableceré un seguimiento con la siguiente * USMHG: seguimiento diario. + CT/UR/HD: segtin lo establecido en el PIT. CENTRO ESTUDIO OPOSTCIONES v4iento e informes. + Cumplimiento de los registros de segui * El seguimiento podré hacerse interdispositivos para garantizar la continuidad del PIT. ‘> Interconsulta 5.2.2. Intervencién llevada a cabo dentro del ambito sanitario con el fin de esclarecer o atender otros problemas de salud del paciente con TMG Intervenciones biolégicas ‘“ Tratamiento farmacolégico Intervencion dirigida a la indicaci6n y administracién de psicoférmacos. El tratamiento de primera eleccién debe ser el que posea una mejor relacién eficacia / seguridad. A inicio se debe proceder con prescripciones simples, mientras que las intervenciones posteriores tienden a incrementar la complejidad y el riesgo Entre las opciones, siempre debe tenerse en cuenta la opinion del paciente. \ Terapia electroconvulsiva 5.2.3. Estimulacién repetitiva, por induccién eléctrica, de las neuronas del sistema nervioso central provocando convulsiones generalizadas para el tratamiento de trastornos psiquiatricos en especial en los trastomos afectivos o sintomas psicéticos o cataténicos, resistentes al tratamiento farmacolégico. Durante mucho tiempo ha sido considerada uno de los procedimientos terapéuticos mas controvertidos. Sin embargo, desde la década de los ochenta se ha aumento su uso debido a la mejora en sistemas de monitorizacion, los compuestos anestésicos y el uso de dispositivos de estimulacién con pulsos leves. Intervenciones psicolégicas \ Psicoterapia Se define como la aplicacién metédica de técnicas y procedimientos psicoldgicos en el tratamiento de los problemas de conducta, los trastornos mentales y el sufrimiento humano. ‘Aunque en sentido amplio muchas relaciones con el paciente pueden ser psicoterapéuticas, y hay aspectos comunes como el establecimiento del vinculo o alianza estable, se recomienda aplicar intervenciones regladas por parte de profesionales especificamente entrenados. Son aplicadas por Psiquiatras y Psicélogos Clinicos. Las psicoterapias contempladas en el PAI TMG son: + Psicoterapia cognitiva en la esquizofrenia, Basada en modelos de vulnerabilidad y de orientacién cognitiva, intenta reducir el papel de los sintomas positivos (delirios y alucinaciones), ensefiando la paciente el manejo y control de los mismos, CENTRO ESTUDIO OPOSICIONES 75* Psicoterapia cognitiva de la depresion. Basada en orientacién cognitiva que busca modificar variables cognitivas entendidas como mediadoras para la modificacion de conducta. Terapia cognitiva de Beck. + Terapia cognitivo dialéctica en el trastorno limite de la personalidad (M. S. Linehan). Técnica integradora que persigue la integracién de dos necesidades en el paciente: la necesidad de aceptacién y la necesidad del cambio. ‘“ Entrenamiento en habilidades sociales La intervencién puede ser realizada por diferentes profesionales: Psiquiatra, Psicélogo clinico, Enfermera, T. Social y TERAPEUTA OCUPACIONAL. — Las intervenciones van ditigidas a reforzar el desempefio y competencia social en determinadas areas afectadas por la enfermedad, basadas en modelo psicolégicos de competencias y habilidades sociales asi como de vulnerabilidad al estrés. — Aunque no hay evidencia experimental por no haber sido sometidas a evaluacién empirica con el mismo grado de rigurosidad, si hay experiencias de desinstitucionalizacion que suministran datos que parecen indicar la utllidad de procesos menos estructurados de aprendizaje en contextos sociales reales, tanto de habilidades sociales generales, como en distintas conductas relativas a la vida cotidiana de los pacientes. — Indicadas como un componente mas del tratamiento con personas con discapacidad en areas de conducta social. - Las caracteristicas de calidad son las siguientes: + Se realizaré en sesiones individuales o grupales. + Enlas sesiones grupales el ntimero de participantes debe estar en torno a 10. «Los contenidos habituales son * Entrenamiento de habilidades especificas de conocimiento y manejo de la ‘enfermedad, que enlazan con los programas psicoeducativos: © Manejo de la medicacién. © Control de sintomas y prevencién de recaidas. = Entrenamiento en habilidades de autocuidados y actividades de la vida cotidiana: © Aseo personal: higiene y vestido, © Habitos saludables: alimentacién y suefio. © Cuidados para la salud: enfermedades comunes, elercicio fisico. © Vivienda: limpieza, organizacién doméstica. ‘© Manejo social: dinero, trasporte, recursos de la comunidad. © Conocimientos basicos: lectoescritura, célculo, orientacion sociocultural * Entrenamiento en habilidades sociales especificas: © Habilidades basicas de comunica © Habilidades para las relaciones de amistad y pareja. © Habilidades basicas para el trabajo. CENTRO ESTUDIO OPOSTCTONES 761 = Las sesiones durardn unos 45 minutos. Por cada habilidad se emplearan de 2 a4 sesiones. + Metodologia general de las sesiones: © Exposicién de los objetivos y contenidos de la sesién. © Exposicién de la informacién y comprobacién de su asimilacién. © Ensayos de las conductas a aprender mediante técnicas role-plays. © Retroalimentacién mediante apoyo verbal, modelado de los comportamientos, instrucciones, etc. * Deben seguirse procedimientos de intervencién estandarizados tanto para la evaluacién como para la aplicacién de las intervenciones, ‘“* Rehabilitacion cognitiva en la esquizofrenia La intervencién puede ser realizada por: Psiquiatra, Psicélogo clinic, enfermera, T. Social y TERAPEUTA OCUPACIONAL. Técnicas de intervencién basadas en modelos psicolégicos cognitivos, que pretenden mejorar el funcionamiento cognitivo general y paliar los déficits especificos de la persona con esquizofrenia. Aunque no se pueda afirmar la efectividad de las técnicas concretas en déficits especificos de los pacientes, se estén haciendo esfuerzos crecientes en este sentido y algunos resultados parecen ir ganando relevancia Indicada en pacientes con esquizofrenia y deterioros cognitivos importantes que interfieren con otras intervenciones rehabilitadoras y de apoyo social Se pueden realizar en sesiones individuales y grupales. Las caracteristicas de calidad son. + Estas técnicas van dirigidas a cuidar la motivacién, mejorar las pautas de comunicacién y prestar atencién a déficit cognitivos concretos de cada paciente, * Existen técnicas generales y otras centradas en procesos cognitivos concretos, ademas de otras integradas en programas mas globeles (Terapia personal / Terapia Psicolégica Integrada) ‘+ Deben seguirse procedimientos de intervencién estandarizada tanto para la evaluacién como para la aplicacion de las intervenciones. ‘> Psicoeducaci6n a pacientes Intervenciones que pueden ser realizadas por los siguientes profesionales: Psiquiatra, Psic6logo Clinico, Enfermera, T. Social y TERAPEUTA OCUPACIONAL. Intervenciones basadas en modelos de vulnerabilidad y dirigidas a mejorar los conocimientos del paciente sobre la enfermedad y el tratamiento indicado, asi como a desarrollar distintas habilidades necesarias para mejorar su implicacién en el proceso de atencién (identificacién de sintomas precoces de descompensacién, estrategias de autocuidado, etc...) Hay muchas variedades de intervencién que se encuadran en este apartado lo que hace dificil la evaluacién sistematica de su efectividad especifica. Los estudios disponibles GENTRO ESTUDIO OPOSICTONES a7parecen sefialar con caracter general una mejora de la satisfaccién y una disminucién del ntimero y frecuencia de recaidas, sin que quepa diferenciar claramente unas técnicas concretas como mas efectivas que otras. —_ Indicado en todos los pacientes con TMG y especialmente en aquellos con esquizofrenia. — La forma de intervenit es mediante Grupos de Psicoeducacién, - Las CARACTERISTICAS DE CALIDAD son: + Tec = Informacién, estrategias de afrontamiento y resolucién de problemas y apoyo. + Material informativo: medios audiovisuales, informacién esorita que puedan leer entre sesiones. * Participantes: grupos entre 8 y 12. as a aplicar: + La inclusién se hard tras la desaparicién de los sintomas agudos y los pacientes puedan seguir los contenidos de las sesiones. + Los contenidos de las sesiones iran dirigidos a. " Educacion para la salud. = Conocimiento de la enfermedad. Modelo de vulnerabilidad-estrés. + Tratamiento farmacolégico y efectos secundarios. + Tratamientos psicosociales. = Prédromos. = Entrenamiento en el manejo de la enfermedad y el tratamiento. + Desarrollo general de las sesiones: = Breve exposicion del estado y novedades de los participantes. = Recapitulacién de los puntos esenciales de la sesion previa. = Contenido y objetivos de la sesién. = Ronda final a los participantes sobre su situacién, ‘+ Se realizaran registros observacionales, asi como evaluaciones previas y posteriores. * Deben seguitse procedimientos de intervencién estandarizados tanto para la evaluacién como para la aplicacién de las intervenciones. ‘> Psicoeducaci6n familiar = Laintervencion puede ser realizada por los siguientes profesionales: Psiquiatra, Psicélogo Cinico, enfermera, T Social y TERAPEUTA OCUPACIONAL. — Intervenciones que tratan de reducir las tasas de recaidas de pacientes mejorando la dinaémica y comunicacién familiar a través de la facilitacién del apoyo emocional, educacién, habilidades y estrategias de resolucién de problemas a las personas con contacto habitual con el paciente. CENTRO ESTUDIO OPOSTCIONES 7— Existen distintas técnicas con aspectos comunes y algunas diferencias segin las aplicaciones sean individuales 0 grupales, con participacién o no del paciente, contenidos, duracion, etc. — Se basa directa o indirectamente en el concepto de emocién expresada, identificador de pautas de relacién entre el paciente y las personas que conviven con él y que se asocian con la evolucién y las recaidas. — Hay evicencia experimental suficiente sobre la efectividad de estas intervenciones para evitar recaidas, mejorar la evolucién a largo plazo y mejorar la calidad de vida de pacientes con esquizofrenia y familiares, asi como, en menor grado, sobre su mantenimiento en el tiempo. Hay evidencia parcial en pacientes depresivos. - No hay evidencia suficiente sobre resultados diferenciales entre las distintas técnicas. = Intervencién aplicable a los familiares de todos los pacientes con esquizofrenia desde el inicio de la enfermedad. = Se puede aplicar en sesiones unifamiliares y grupos de famil - Las CARACTERISTICAS DE CALIDAD son: Técnicas a aplicar: = Informacién, estrategias de afrontamiento y resolucién de problemas y apoyo. "Material informativo: medios audiovisuales, informacién escrita que puedan leer entre sesiones * Participantes: grupos entre 8 y 12. La inclusién se hara tras la desaparicién de los sintomas agudos. Los contenidos de las sesiones irdn dirigidos a: * Educacién para la salud. = Conocimiento de la enfermedad. Modelo de vulnerabilidad-estrés. = Tratamiento farmacologico y efectos secundarios. = Tratamientos psicosociales. = Prédromos. * Entrenamiento en el manejo de la enfermedad y el tratamiento. Desarrollo general de las sesiones: " Breve exposicién del estado y novedades de los participantes. = Recapitulacin de los puntos esenciales de la sesién previa. = Contenido y objetivos de la sesién = Ronda final a los participantes sobre su situacién Se realizaran registros observacional Para su evaluacion se realizara pretest y postest. Para el grupo de familiares de pacientes con esquizofrenia existen técnicas concretas de abordaje familiar * Técnicas unifamiliares y multifamiliares, combinadas con psicoeducacién a pacientes: Fallon, Hogarty, Left, Tarrier, MacFarlane. CENTRO ESTUDIO OPOSTCIONES 7= Todas ellas tienen en comin: © Una evaluacién sistematica de las caracteristicas familiares: relaciones, estructura, red social, estigmatizacion, sobrecarga, habilidades previas al manejo de situaciones, factores precipitantes y grado de implicacion © Una actitud de aproximacién positiva, empatica, buscando una alianza de trabajo con Ia familia y el paciente, valorando su pesada carga, y agradeciendo su capacidad de cuidados. © Un espacio de tratamiento dedicado a la informacion sobre la esquizofrenia, ©. Se ofrece como una estructura estable el tratamiento a la familia, con una gran disponibilidad en general. Se les muestra activamente que una definicién clara de los limites, la evitacion de las situaciones imprevistas y el mantenimiento de cierta distancia interpersonal mejoran la evolucién de los pacientes y la calidad de vida de las familias. © El fomenta el contacto con otros familiares en situacién similar y la ampliacién de las relaciones fuera del contexto del néicleo familiar. © Entrenamiento en la mejora de la comunicacién y en el manejo de problemas. = Deben seguirse procedimientos de intervencién estandarizados tanto para la evaluacién como para la aplicacién de las intervenciones, ‘ Técnicas integradas El caracter complementario de gran parte de las intervenciones psicolégicas anteriormente indicadas han llevado al desarrollo de programas més globales que las incluyen en un abordaje comin de los pacientes: Terapia personal de Hogarty y la Terapia Psicolégica Integrada A. Terapia Personal de Hogarty Programa global de intervencién, basado también en modelos de vulnerabilidad, que integra distintas técnicas para favorecer una mejor conciencia de la vulnerabilidad personal (incluyendo la deteccion y manejo de alteraciones emocionales) y mejor control de factores personales y del entorno. A pesar de su relativa novedad tiene experiencia experimental consistente en cuanto a su efecto en la prevencién de recaidas y la mejora del insigth, la expresi6n emocional, asi como el funcionamiento personal y el ajuste social de personas con esquizofrenia Indicada en pacientes con esquizofrenia una vez controlada la fase de crisis aguda. Es realizada por el psiquiatra o psicélogo, pero como en una de sus fases se combina con otras intervenciones (Psicoeducacién del paciente y familiar, entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitacion cognitiva..), en la que participan terapeutas ocupacionales, creemos conveniente tener unas nociones superficiales de la misma. Se lleva a cabo en sesiones individuales. La técnica se basa en procedimientos variables (integrada por distintas intervenciones especificas adaptables a cada persona). Se desarrolla en 3 fases: CENTRO ESTUDIO OPOSICTONES 25* Una basica dirigida a establecer el vinculo estable del paciente y asegurar la estabilidad clinica. * Una intermedia centrada en el desarrollo de la autoconciencia de estados emocionales, cognitivos y conductuales, asi como el incremento de las competencias y habilidades interpersonales de autorregulacion y manejo. + Una avanzada que refuerza la anterior y se amplia a las relaciones entre vida interna y circunstancias vitales y del entorno. = Su duracién es larga, habitualmente dos afios o mas. B. Terapia Psicolégica Integrada en la esquizofrenia (Brenner y Roder) = Programa integrado de intervenciones que incluye el tratamiento de trastornos cognitivos y de conducta social de pacientes con esquizofrenia, a través de 5 subprogramas. — Hay evidencia empirica de su efectividad referida tanto al conjunto, como intervenciones concretas para algunos subprogramas. - Ademés de su aplicabilidad directa en pacientes con esquizofrenia es un ejemplo de la necesidad de combinar intervenciones diversas de manera global. - Sesiones individuales o grupales = Deben seguirse procedimientos de intervenciones estandarizadas. - Utiliza 5 subprogramas especificos y se centra en 5 areas: + Diferenciaci6n cognitiva. + Percepcién social. + Comunicacién verbal. + Habilidades sociales. + Resoluci6n de problemas interpersonales. 5.2.4. Intervenciones de apoyo social = Intervenciones de distinto tipo que tienen en comin su carécter no estrictamente sanitario y su objetivo general es favorecer la autonomia personal y el funcionamiento social del paciente mediante la cobertura de distintas necesidades basicas para la vida en la comunidad. - Ademés de contar con evidencia de grado variable sobre su efectividad en mejorar parémetros clinicos y, especialmente, los niveles de capacidad y satisfaccién, suelen ser requisitos basicos para permitir la vida en la comunidad y el ejercicio de derechos ciudadanos basicos. ‘* Intervenciones relacionadas con los ingresos econémicos = Asegurar una via regular de ingresos econémicos es basica para cualquier planteamiento de vida auténoma en la comunidad, aun cuando muchas de las necesidades cotidianas sean cubiertas con apoyos institucionales diversos. La via mas adecuada para ello es un CENTRO ESTUDIO OPOSICTONES aitrabajo remunerado, pero en muchas ocasiones éste solo es alcanzable, tras un largo proceso de rehabilitacién y apoyo. = Con independencia de la fuente de ingresos muchos pacientes presentan durante importantes periodos, dificultades para la gestion cotidiana de su dinero, por lo que deberd establecer en cada caso el mecanismo mas razonable para apoyarle en esa area — Entre las actividades que se incluyen constan: + Apoyo a la consecucién de un ingreso regular (empleo /pensiones). = Le corresponde a los profesionales de SM y de FAISEM. * Debe velarse por encontrar una cobertura razonable de las necesidades ‘econémicas del paciente mediante: © Elapoyo al mantenimiento del puesto de trabajo, si ya lo tiene en el momento de presentar el trastorno, o a la consecucién de uno, si ese no fuera el caso. © Elapoyo al paciente en la tramitacién de una pensién + Tramitacién de la pension. = Cotresponde al trabajador social. = La tramitacion de una pensién contributiva 0 no contributiva, valorando en todo caso el efecto contradictorio de la misma sobre el empleo futuro. + Ayuda a la gestion del dinero. 1 T.Social /Monitores de FAISEM = Se contemplan distintos procedimientos y niveles de apoyo, que habré que ajustar en cada caso, desde la supervision periédica a la incapacitacién judicial otutela “+ Programa residencial — Atencion en régimen de cobertura de 24 horas. + Tipo de atencién basado en estructuras (Casas hogar) de no mas de 20 residentes con presencia fisica con personal de apoyo (monitores residenciales) durante las, 24 horas, adecuado por tanto para personas que no pueden organizar por si mismos los aspectos basicos de su residencia, manutencién, convivencia y manejo cotidiano. * Cada residente deberd contar con un programa individual de atencién residencial, incluido en el PIT y coordinado por el psiquiatra /psicélogo clinico responsable y el referente personal, que determine claramente las necesidades a cubrir desde el programa, impulsando la autonomia personal y el ajuste a la vida en la comunidad y evitando enfoques institucionalizadores o de mera custodia. — Atencién en régimen de supervision horaria parcial. * Tipo de atencién basado en estructuras més pequefias (en tono a 4 residentes), con cobertura externa de personal de apoyo (monitores residenciales) durante algunas horas del dia adecuado por tanto para personas que tienen mayor capacidad para organizarse por si mismas, con apoyo intermitente, alguno de los aspectos basicos de su residencia, manutencién, convivencia y manejo cotidiano. * Cada residente debera contar con un programa individual de atencién residencial, incluido en su PIT y coordinado por el facultative responsable y el CENTRO ESTUDIO OPOSICTONES 22referente personal, impulsando la autonomia personal y el ajuste a la vida en la comunidad y evitando tanto el abandono como enfoques institucionalizadores como de mera custodia, — Atencién en régimen de apoyo domiciliario. + Tipo de atencién basado en la permanencia del usuario en su propia vivienda, con cobertura externa de personal de apoyo durante algunas horas al di ‘adecuado por tanto por personas con caracteristicas similares a los de las viviendas tuteladas pero con posibilidad de residencia propia o familiar. * Cada residente deberé contar con un programa individual de atencién residencial, incluido en su PIT y coordinado por el facultativo responsable y el referente personal, impulsando la autonomia personal y el ajuste a la vida en la comunidad ‘+ Programa ocupacional — _Lievado a cabo por los monitores de FAISEM. — _Incluye las siguientes actividades con sus correspondientes caracteristicas de c ‘+ Atencién en régimen de dia. = Tipo de atencién basado en la asistencia a un programa estructurado de actividad ocupacional que facilita estimulos cognitivos, relaciones sociales y ayuda a organizar la vida cotidiana, para pacientes que tienen dificultades temporales 0 permanentes para desarrollar actividades laborales mas especificas, * Cada usuario debera contar con un programa individual de atencién, inciuido en el PIT y coordinado con el Facultative responsable y el referente personal, con objetivos rehabilitadores, es decir impulsando la autonomia personal y el ajuste a la vida en la comunidad. + Atencién en actividades puntuales. * Utilizacién de un espacio ocupacional para actividades mas especificas de rehabiltacién y/o formacién durante un tiempo limitado. * Cada usuario debera contar con un programa individual de atencién, incluido en el PIT y coordinado con el Facultativo responsable y el referente personal, con objetivos rehabilitadores, es decir impulsando la autonomia personal y el ajuste a la vida en la comunidad. Servicio de orientacién y apoyo al empleo = Intervenciones desarrolladas por los Técnicos de orientacién y apoyo al empleo y los. monitores de FAISEM. — Incluye las siguientes actividades con sus correspondientes caracteristicas de calidad: * Orientacién vocacional. «Proceso individualizado de asesoramiento y orientacion sobre posibilidades de empleo y/o actividad ocupacional que implica la exploracién y valoracién de conocimientos, habilidades, historia previa, expectativas y deseos en el area laboral CENTRO ESTUDIO OPOSICTONES 23+ Debe vincularse a la elaboraci6n a un itinerario personal que permita ajustar las caracteristicas del paciente al contexto real de posibilidades de empleo, incluyendo actividaces complementarias de rehabilitacin vocacional, formacion profesional, desarrollo de habilidades basicas, y apoyo en la biisqueda, ‘consecucién y mantenimiento del puesto de trabajo. + Formacién profesional. * Actividades de formacién profesional tendentes a mejorar la capacidad del paciente para el empleo. Puede tener lugar para su integracion, con apoyo en cursos de cardcter general o a través de cursos especificos para personas, con TMG, gestionados directamente desde el servicio de orientacién y apoyo al empleo. + Debe basarse en experiencias reales de empleo e integrarse en un itinerario personal realista, incluyendo la consideracién de riesgo de frustracién de expeciativas de empleo sobrevaloradas. + Apoyo al empleo. * Actividades de seguimiento y apoyo al mantenimiento del puesto ya sea en el denominado ‘mercado ordinario”, ya sea en una Empresa Social - Centro Especial de Empleo. * Puede adoptar formas variables segtin las caracteristicas del caso, incluyendo actividades dentro y fuera de la empresa, con el paciente, su familia, empresario y comparieros de trabajo. * La modalidad de intervencion debe tener en cuenta la valoracién realista del balance entre el apoyo que se espera poder aportar y las dificultades afiadidas que, en bastantes ocasiones pueden suponer (especialmente en relacién con el estigma social) intervenciones directas en el medio labora. ‘ Programa de relaciones sociales y empleo del tiempo libre = Realizadas por monitores de FAISEM. = Las caracteristicas de la calidad son las siguientes: + Actividades ditigidas a favorecer la interaccién social y el empleo del tiempo libre, en dispositivos especificos para aquellos pacientes que tienen mayores dificultades para integrarse en actividades generales. ‘+ Aunque el tipo de actividad no es compatible con una excesiva formalizacion, debera orientarse siempre a mejorar la autonomia personal y el ajuste a la vida en la comunidad. Programa de provisién de tutela — Incluye las actividades de Defensa judicial / Curatela / Tutela ju — Son actividades realizadas por instituciones tutelares. - Las caracteristicas de calidad son las siguientes: + En el caso de que el paciente no pueda de manera duradera gestionar por si mismo aspectos basicos de su vida, y no haya en su entorno familiar ninguna persona que pueda asumir estas funciones, las Instituciones tutelares deben garantizar: CENTRO ESTUDIO OPOSTCIONES 24+ La defensa judici durante el proceso de incapacitacién + La curatela y/o tutela tras la resoluci6n judicial de incapacitacion + Y la defensa judicial en los procesos de recapacitacion. En todo caso tales funciones deberan ejercerse con criterios restrictivos teniendo en cuenta que si el objetivo final del proceso de atencin es la recuperacién de paciente, la incapacitacién y la tutela son como mucho un mal menor que hay que ejercer debidamente pero en el minimo de casos posibles y durante el minimo de tiempo imprescindible para ayudar al paciente sin generarle problemas adicionales de dependencia y privacién de derechos. 5.3. Terapia ocupacional en el proceso asistencial integrado de TMG Analizando el papel de los Terapeutas Ocupacionales en el PAI TMG podemos destacar. - Nose hacen explicitas las funciones de la categoria profesional nia nivel de competencias ni de habilidades especificas - Las intervenciones especificas de terapia ocupacional tampoco aparecen de forma definida. - Las intervenciones del terapeuta ocupacional vienen recogidas en dos apartados de intervenciones: * Intervenciones de caracter general: apartado de seguimiento de atencién especializada (actividad de entrevista programada o no programada. + Intervenciones psicoldgicas dentro de: entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitacion cognitiva de la esquizofrenia, psicoeducacion de paciente y psicoeducacion de familiares. — Las intervenciones asignadas a los terapeutas ocupacionales son compartidas 0 repartidas con otras categorias profesionales: psiquiatra, psicélogo clinico, enfermeria y trabajo social = Nose contempla la figura del terapeuta ocupacional en areas especificas de intervencién propias de la disciplina (gestion econémica, programa residencial, orientacién y apoyo al empleo, gestion del ocio y tiempo libre) que queda en manos de los monitores y técnicos de apoyo al empleo de FAISEM. = No se refleja el trabajo que los terapeutas ocupacionales vienen realizando en los dispositivos asistenciales sanitarios actualmente con los pacientes TMG. Todo esto haria necesario iniciativas por parte del colectivo de revision del proceso de TMG incluyendo las aportaciones de terapia ocupacional al tratamiento tan complejo del grupo de poblacién que padece trastorno mental grave pata mejorar en la calidad asistencial desde el sspa. 6. Indicadores de calidad del proceso asistencial integrado de TMG El proceso cuenta con unos indicadores de calidad que son los siguientes: — _INDICADOR N? 1: Identificacion de! TMG no debe demorarse mas alla de una semana, tanto en AP como en SM. - INDICADOR N° 2: La evaluacién debe ser realizada en el plazo maximo de 1 mes. CENTRO ESTUDIO OPOSICTONES 25ee ee ee a ee ee X —_ INDICADOR N° 3: En todos los casos se cumplimentard al menos la escala HONOS, en la evaluacién del paciente. = INDICADOR NP 4: Todos los pacientes con TMG confirmado tras la evaluacién, contarén con un plan personalizado de atencién denominado Plan Individualizado de Tratamiento (PIT), en el tiempo establecido. -_ INDICADOR N° 5: Todo PIT debera contemplar intervenciones para todas las areas detectadas. — INDICADOR N° 6: La ratificacién del PIT debe ser realizada por la Comision de TMG, en un plazo de 2 meses tras su elaboraci6n. — INDICADOR N° 7: Todo paciente debe recibir sesiones regladas de Psicoeducacién, ya que pretenden mejorar sus conocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento indicado, asi como desarrollar distintas habilidades que permitan su implicacién en el proceso de atencién = INDICADOR N° 8: Los familiares de los pacientes con TMG recibiran sesiones regladas de Psicoeducacién, ya que trata de reducir las tasas de recaidas de pacientes mejorando la dinamica y comunicacién familiar. - INDICADOR N° 9: Todo paciente debe tener recogida en la evaluacién social la situacion econémica global. La consecucién de un ingreso econémico regular es una condicién basica para cualquier planteamiento de vida auténoma en la comunidad — _INDICADOR N° 10: Todos los usuarios de un programa residencial deberan contar con un programa individual de atencién residencial, incluido en el PIT. Instrumentos de evaluacion En los anexos del proceso asistencial se recogen entre otros documentos, pautas y herramientas de apoyo para la evaluacién del trastorno mental grave. Entre ellas se recogen: ‘“ Guia para la exploracién psicopatolégica Esta guia pretende hacer un recordatorio de las areas que deben ser exploradas en el TMG, sin pretender adherirse a ninguna corriente psicopatologica y con el objetivo de servir de base para el intercambio de informacién entre los profes nalees. Indica: = Trastornos de la conciencia (sin patologia, obnubilacion estupor, sopor, coma, onirismo, confusién). = Trastornos de la conducta motora (sin patologia, acatisia, hipertonia / hipotonia, inquietud /excitacién /agitacién, Inhibicién, hiperactividad, catatonia, retardo motor, tics, temblor), = Trastornos de la atencién (sin patologia, hipoprosexia, hiperprosexia, distraibilidad, aprosexia). = Trastornos del suefto (sin patologia, insomnio, hipersomnia, sonambulismo). - Trastornos de la afectividad (sin patologia, angustia, ansiedad, tristeza, euforia, ambivalencia, paratimia, indiferencia, labilidad emocional, embotamiento afectivo). GENTRO ESTUDIO OPOSICTONES 26Trastornos de la percepcién (sin patologia, alucinosis, ilusiones, pseudoalucinaciones, alucinaciones, falsos reconocimientos) Trastornos de la orientacién (sin patologia, desorientacién temporal, desorientacion en el espacio, desorientacion de la persona) Trastornos de la memoria (sin patologia, amnesia, paramnesia, deja vu, jamais vu, hiperamnesias, fabulacion). Trastomnos del curso del pensamiento (sin patologia, fuga de ideas, inhibicién, perseveracion, disgregacién, incoherencia, bloqueos). Trastoros formales del pensamiento (sin patologia, eco, robo, interrupcién, intervenci6n / parasitismo, difusion, reverberacién, otros). Trastornos del contenido del pensamiento (sin patologia, ideas delirantes sistematizadas, ideas deliroides, ideas sobrevaloradas, ideas obsesivas, ideas fobicas) Trastornos del lenguaje (sin patologia, afasia, disartria, neologismos, verbigeracion, ecolalia, mutismo, verbortea, presién del habla). Trastornos de la conducta sexual (sin patologia, inhibici6n, anafrodisia, trastornos de la eyaculacién, disfuncion eré Trastornos de la conducta alimentaria y autoregulares (sin patologia, anorexia, bulimia, pica, potomanta, mericismo, dipsomania), Insight (bueno, moderado, pobre, muy pobre). Aunque la guia contiene solo aspectos de la exploracién psicopatolégica su informacion es importante tenerla en cuenta para la evaluacién y planificacién de la intervencién de terapia ‘ocupacional ya que el estado psicopatolégico influye en el desempefio ocupacional del paciente. Ademas, muchos de los aspectos recogidos en la misma estan contemplados dentro del apartado de caracteristicas del cliente en el Marco de trabajo para la practica de la terapia ocupacional asi como en escalas de evaluacién especificas de terapia ocupacional, como la guia de observacion y descripcion del funcionamiento ocupacional ‘“» Escala breve de evaluacién psiquiatrica Fue desarrollada para realizar evaluaciones rapidas y altamente eficientes de los cambios producidos en los sintomas de los pacientes, La version mas aplicada en la actualidad consta de 18 items, aunque existe una version més ampliadas de 24. Cada item se puntua con una escala Likert de 7 grados de intensidad o gravedad extrema. El 1 equivale a ausencia de sintoma y el 7 a presencia de gravedad extrema. Para cada item existe una definicién y criterios operativos de bases para la evaluacién y de puntuacién. Ha de ser administrada por un clinico, utilizando la técnica de entrevista semiestructurada. CENTRO ESTUDIO OPOSICIONES 27‘ Escala de discapacidad de la organizacién mundial de la salud (WHO /DAS) — Instrumento sencillo que fue desarrollado para la valoracién clinica de las limitaciones que presentan los enfermos psiquidtricos graves, = Consta de 7 items que se agrupan en 3 apartados: Periodo cubierto por la valoracion: se puede elegir entre actual (ultimos mes, ultimo afio). También facilita la posibilidad de que el propio investigador delimite el periodo de tiempo mas conveniente. Areas especificas de funcionamiento: formada por 4 items que evaliian las siguientes areas de la vida del sujeto: Cuidado personal + Funcionamiento ocupacional * Funcionamiento en la familia. = Funcionamiento en el contexto social en general Capacidades especificas: apartado de permite al clinico registrar las habil especificas del paciente que sean relevantes para su manejo y su cuidado. lades = Elclinico ha de valorar las limitaciones que presenta el paciente teniendo en cuenta el funcionamiento normal esperado en una persona del mismo sexo, edad y situacién sociocultural. — Las puntuaciones para cada uno de los items pueden oscilar entre 0 y 5. = La propia escala proporciona definicién de los items y los criterios operativos de las puntuaciones. Los criterios operativos de las puntuaciones son: 0; ninguna discapacidad; el funcionamiento del paciente se adecua a las normas de su grupo de referencia o contexto sociocultural. No existe discapacidad en ningun momento. (0%) 1: discapacidad minima; existe desviacién de la norma, en una o mas de las. actividades 0 funciones. Paciente ligeramente discapacitado algtin tiempo (20%). 2: discapacidad obvia; existe desviacién llamativa de la norma, interfiriendo en la adaptacién social. Paciente ligeramente discapacitado bastante tiempo o moderadamente discapacitado durante corto tiempo (40%) 3: discapacidad seria; existe desviacion muy marcada de la norma en la mayoria de las actividades y funciones, Paciente moderadamente discapacitado bastante tiempo o gravemente discapacitado durante algtin tiempo (60%) 4: discapacidad muy seria; existe desviacién muy marcada de la norma en todas las actividades y funciones. Paciente gravemente discapacitado la mayoria del tiempo o moderadamente discapacitado todo el tiempo (80%) 5: discapacidad maxima; la desviacion de la norma ha alcanzado un punto critico. Paciente gravemente discapacitado todo el tiempo (100%) — Escala heteroaplicada CENTRO ESTUDIO OPOSICIONES 28‘ Escala sobre el perfil de habilidades de la vida cotidiana — Like Skill Profile “LSP”. = Poblacion jana: personas con trastorno psiquiatrico. - Escala heteroadministrada para personas con enfermedades mentales crénicas, que no se encuentran en momento de crisis. = Deben tenerse en cuenta los tres meses pasados de forma global. - Cada item responde a una escala tipo Likert de mayor (4 puntos) a menor funcionalidad (1 punto), - Se compone de 5 subescalas. Una puntuacion alta en cada escala o para el total del LSP indicaria un nivel de funcionamiento alto. - Evalia: © Autocuidado. + Comportamiento social interpersonal * Comunicacién-contacto social * Comportamiento social no personal * Vida auténoma ‘ Escala de evaluacién funcional honos - Se puntua del 0 al 4 segun criterios establecidos en el manual. — Evaltia 12 items: 1. Hiperactivo, agresivo, conducta conflictiva o agitada Autolesiones no accidentales. Problemas con la bebida o el consumo de drogas. Problemas cognitivos. Problemas fisicos 0 de incapacidad. Problemas asociados con alucinaciones o delirios. Problemas de animo depresivo. Otros problemas mentales o de conducta. © erneeanon Problemas en las relaciones sociales. 10. Problemas en las actividades de la vida diaria. 11. Problemas en las condiciones de vida. 12. Problemas de ocupacin y actividades. jografia — Proceso Asistencial Integrado de Trastorno Mental Grave, Junta de Andalucia, Consejeria de salud. Sevilla 2002 (Pagina web). Disponible en: http:/www.juntadeandalucia,asp?am= GENTRO ESTUDIO OPOSICIONES 25