TUBERCULOSISCAPITULO I SITUACION ACTUAL DE LA TUBERCULOSISCAPITULO 1 SITUACION ACTUAL DELA TUBERCULOSIS La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis 0 Bacilo de Koch, que se transmite mayormente por via aérea, cuando una persona enferma expulsa bacilos al hablar, toser, estornudar, reir o cantar. La TB afecta principalmente los pulmones (TBP), pero también puede afectar cualquier otro E26 de septiembre de 2018, las Naciones Unidas celebraron su primera reunion de alto nivel sobre la tuberculosis, lo que elevo al nivel de los jefes de Estado y de Gobierno los debates sobre la situacion de la epidemia de tuberculosis y sobre la forma de disminuirla, Anteriormente, en noviembre de 2017, se habia celebrado la primera conferencia ministerial mundial sobre la tuberculosis, organizada por la Organizacion Mundial de la Salud -OMS- y el Gobierno de Rusia. El documento final fue una declaracién politica acordada por todos los Estados Miembros. de las Naciones Unidas, en la que se reafirmaron los compromisos ya contraidos con los Objetivos de Desarrollo Sostenible -ODS- y la Estrategia Fin de la Tuberculosis organo del cuerpo (TBEP). de la -OMS:, ademas de afadirse nuevos compromisos (1. En la meta 3.3 de los ODS incluye el objetivo de “poner fin a la epidemia de tuberculosis de aqui a 2030" (2). En la Estrategia Fin de la Tuberculosis se definen los hitos o metas intermedias (2020 y 2025) y las metas (2030 y 2035) para reducir los casos de tuberculosis y las muertes Conexas. Las metas establecidas para 2030 son reducir en un 90% el niimero de muertes por tuberculosis y en un 80% la tasa de incidencia de la enfermedad (nuevos casos por 100 000 habitantes y afto), en comparacién con las cifras de 2015. Las metas intermedias para 2020 consisten en reducir en un 35% el nero de muertes por tuberculosis y en un 20% la tasa de incidencia. En la estrategia se incluye también para 2020 la meta intermedia de que ninguna persona afectada con tuberculosis ni sus familias se enfrenten a gastos catastroficos como consecuencia de la enfermedad (3) La tuberculosis farmacorresistente sigue siendo una amenaza de salud publica. En 2018, se manifestaron aproximadamente medio millon de nuevos casos de tuberculosis resistente a la rifampicina (de los que un 78% tenian tuberculosis multirresistente). Los tres paises con mayor proporcién de carga mundial fueron la India (27%), China (14%) y la Federacion de Rusia (9%). En el ambito mundial, 3,4% de los nuevos casos de tuberculosis y e! 18% de casos previamente tratados tenian tuberculosis multirresistente o resistente a la rifampicina (TB-MR/TB-RR). Las proporciones mas altas (>50% en casos tratados previamente) se dan en paises de la antigua Union Soviética. Escaneado con CamScanner» Marco Conceptual En la tuberculosis, dependiendo de la presencia de factores de riesgo, se producira primero la exposicién al bacilo, seguida de la infeccién que puede progresar a enfermedad y en algunos casos hasta la muerte, La cadena de transmision implica al agente que la produce, el reservorio, ‘como se transmite y quiénes estan en mayor riesgo de ser afectados. > Agente Causal El agente causal es el complejo Mycobacterium tuberculosis y al que pertenecen 9 especies: M. bovis, M. orygis, M. africanum, M. mungi, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi, M. caprae y M. tuberculosis, este ultimo es el mas importante ya que es el causante de la mayoria de los cuadros patolégicos en los humanos. EI M. bovis es de importancia en paises de escasos recursos econémices, por el poco control del reservorio animal (vaca) y de la pasteurizacion de la leche. EI M. tuberculosis es una bacteria Gram (+) de forma bacilar que mide de 1a 4 u es aerobio y puede ser también anaerobio facultativo, no produce toxinas, su componente antigénico es complejo y determina variaciones en la respuesta inmunolégica del hospedador. Tiene una pared celular también compleja, dos veces mas gruesa que un Gram (-), y que contiene acido micdlico que es el que le da su caracteristica tintorea de acido alcohol resistencia-BAAR-. La pared le confiere resistencia a los agentes quimicos, a los mecanismos de defensa naturales como los macrétagos, a la desecacién y al frio. Es importante recalcar que la luz solar no afecta al M. tuberculosis, puesto que la radiacién ultravioleta del espectro solar (espectro C) es atrapada por la capa de ozono y otras moléculas adicionales (CO2, 02, H20) no llega ala tierra. Alser un bacilo aerobio, la disminucién en la concentracion de oxigeno y el pH bajo afectara su velocidad de multiplicacién, que en condiciones normales ya es lenta (tiempo de generacion de 14 a 24 horas), pudiendo en condiciones destavorables entrar en latencia, permaneciendo en bacteriostasis por tiempo indefinido (5). RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCION El reservorio de M. tuberculosis principalmente, es el hombre sano infectado que no tiene signos ni sintomas que puedan identificarlos. Se estima que una cuarta parte de la poblacién mundial esta infectada y pueden desencadenar la enfermedad por disminucidn de las defensas en cualquier momento. También son reservorios los mamiferos como: monos, perros, gatos, vacas, cabras y roedores. MECANISMO DE TRANSMISION DE LA TUBERCULOSIS, = Se propaga de persona a persona a través del aire (via aerégena) cuando el enfermo tose, estornuda, canta, habla y rie, = Se transmite al inhalar las llamadas particulas 0 nucleos de Wells que estan cargados de bacilos que derivan por desecacion de las gotitas de Pfliiger. y son las realmente infecciosas ya que por su tamafio de 11a Sum, son las que alcanzan a depositarse en los alveolos. Escaneado con CamScanner~ Losnucleos de Wells pueden permanecer suspendidos en el aire durante varias horas yasi contagiar a otras personas que las inhalan, - Existen otras vias de transmision no aerégenas, muy poco frecuentes como la urogenital a través de la orina o por transmision sexual; la cuténeo-mucosa por inoculacion directa, y la via transplacentaria en gestantes con TB miliar determinando la tuberculosis congenita, Vale aclarar que la tuberculosis no se transmite por fomites como ocurre con otras infecciones respiratorias. ~_ EIM. bovis se presenta donde no se pasteuriza la leche de vaca, siendo la puerta de entrada oro-digestiva (5), La transmisién dependerd del potencial de infectividad del caso indice, siendo mas contagiosos Jos casos con formas pulmonares cavitarias y con baciloscopia positiva; cuando presentan tos intensa, y si se convive por muchas horas en condiciones de hacinamiento con el enfermo: si este no esta en tratamiento o estuviera recibiendo un tratamiento inadecuado. HUESPED SUSCEPTIBLE DE ENFERMAR La transmision dependera de que el bacilo encuentre un huésped, en cuyo caso la respuesta podria variar desde no producir ni siquiera la infeccion hasta desencadenar la enfermedad y la muerte. El analisis de los factores que intervienen en este proceso desde la exposicién, la infeccién, la enfermedad y la muerte es conocido como patogenia, Cabe recalcar que no todos los que inhalan bacilos llegan a infectarse, no todos los que se infectan desarrollan la enfermedad y no todos los que desarrollan la enfermedad mueren. Estos factores se citan y analizan a continuacién, pero el lector podra necesitar referirse a la bibliogratia para ampliar los conocimientos. PATOGENIA co Riesgo de exposicion Los principales factores para la exposicion incluyen el numero de casos incidentes contagiosos en la comunidad, la duracion de su contagiosidad, el numero y la naturaleza de las interacciones entre un caso indice y un sujeto susceptible de contagiarse. De ahi que la incidencia de casos con TB con baciloscopia positiva en una comunidad es importante porque a mayor incidencia, mayor riesgo de exposicion. Los casos con baciloscopia negativa también son contagiosos, aunque en menor magnitud. De igual manera, mientras mas se tarde en hacer el diagnéstico e iniciar el tratamiento en el paciente con TB pulmonar, el riesgo de exposicion es mayor para la comunidad. ‘Al momento del diagnéstico de un caso con baciloscopia positiva, el 30 a 40% de sus contactos ya estan infectados (6,7). Finalmente, la densidad poblacional, el tamaiio de la familia y la duracion del contacto con el caso indice incrementan el riesgo de exposicién, de ahi la importancia del estudio de contactos. o Riesgo de infeccién El riesgo de infectarse en general se considera de origen exégeno, dependiendo del numero de particulas infecciosas por volumen de aire y la duracion de la exposicidn. El tamafio de las particulas es critico, las particulas mas grandes caeran al suelo rapidamente sin ser inhaladas, las mayores a 5¥impactaran en la via aérea y seran eliminadas por el sistema mucociliar y solo Escaneado con CamScannerlas de Factores de riesgo > Tiempo desde la infeccién: esta asociacion es muy clara, ya que la probabilidad de desarrollar enfermedad es mayor en los primeros afios post infeccién. > Infeccién por VIH: es el factor de riesgo mas importante, ya que mientras un individuo inmunocompetente infectado con TB tiene el 10% de riesgo de desarrollar TB en toda su vida, una persona con VIH tiene del 3-13% de riesgo por afio. Este riesgo esta estrechamente relacionado con el recuento de CD4. + Lesiones fibréticas residuales de una TB antigua curada espontaneamente: |a reaparicin de la enfermedad es muy probable en una gran proporcidn de estos casos. > Edad: es un factor importante, ya que el riesgo es mayor en ambos extremos de la vida. En los nifios y nifias menores de 1 ao es particularmente alto, 40% de probabilidad de desarrollar enfermedad pulmonar y ganglionar y 20% de meningitis o miliar; entre los 5 y 10 afios el riesgo es muy bajo para elevarse nuevamente en la adolescencia en el adulto joven y posteriormente en los ancianos. > Factores genéticos: En la que el sexo, el indice de masa corporal, la raza, el factor HLA, son componentes importantes para desarrollar la enfermedad y el tipo de enfermedad, 6.6) » Factores medioambientales: £1 abuso de substancias como el tabaquismo. el aleoholismo y la dependencia a drogas intravenosas, son factores de riesgo al igual que la malnutricion y el regimen vegetariano con deprivacion de vitamina D. Otros factores: Enfermedades o procesos inmunosupresores como la presencia de silicosis, diabetes mellitus, cancer, enfermedad renal cronica, enfermedades hepaticas, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, gastrectomia, el periodo de puerperio o enfermedades virales como el sarampion y hepatitis virales. En cuanto a los corticoides existe mucha controversia porque no se ha encontrado incremento de la incidencia de TB en tratamientos prolongados con dosis de 10 mg o menos de prednisona, sin embargo, se le considera como un factor de riesgo que necesita medidas preventivas como la busqueda de TB latente (6) > Factores asociados al agente etioldgico: |. dosis infectante y la virulencia de las cepas. también son importantes, ya que a una mayor carga de bacilos inhalados el riesgo de Escaneado con CamScannerdesarrollar la enfermedad pareceria ser mayor, al igual que el antecedente de infeccién con cepas Beijing. > Riesgo de morir La mortalidad por TB es un indicador de impacto muy importante, el tratamiento ha reducido en gran manera esta situacidn. En la era pre-quimioterapia la letalidad por meningitis era cerca del 100%, mientras que la T8 de ganglios linfaticas era mas benigna y la TB pulmonar con baciloscopia positiva tenia una letalidad de 30 a 40% dentro del primer afio y 50-70% en el lapso de 5 a 7 afios después del diagnéstico. Los factores de riesgo para morir son la localizacién y el estado bacteriologico de la enfermedad, el retardo al diagndstico y al tratamiento, la edad y las enfermedades asociadas. Con los esquemas actuales, la mortalidad deberia ser menor al 5%, porcentajes mayores hablan de una mala atencidn de la enfermedad. INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (ITBL) Para que se establezca la infeccion, el M. tuberculosis debe ingresar con la corriente aérea hasta los alveolos del parénquima pulmonar (generaimente regiones subpleurales de tercios medios @ inferiores de los pulmones). En los alveolos se desencadena una inflamacién inespecifica con infiltracién polimorfonuclear seguida alas 48 hrs. de una respuesta monocitaria. Los macrofagos fagocitan al bacilo y lo trasportan a los ganglios como si se tratara de una particula inerte. El bacilo, al no tener toxicidad, se multiplica libremente dentro de los macréfagos destruyéndolos, y vaciandose al medio extracelular, de donde son trasportados a los ganglios para ser vertidos al torrente sanguineo produciéndose una bacteremia silenciosa y sembrandose a todo el organismo. Se asentaran especialmente en regiones con tejido reticulo endotelial abundante, donde la gran mayoria de estos son encapsulados en pequefios focos que no progresan por la limitacién que produce la activacidn del sistema inmune (linfocitos T CD4 y macréfagos activados). En esta fase se sabe que el individuo ha sido infectado y que tiene bacilos vivos en estado latente porque presenta una respuesta positiva al PPD. De manera que la infeccion se define como un estado de respuesta inmunitaria persistente a antigenos de M, tuberculosis que no se acompafia de manifestaciones clinicas de TB activa. (7) Se estima que el 25% de la poblacién mundial esta infectada. La gran mayoria de las personas infectadas no presentan signos ni sintomas de TB y no son infecciosos, pero corren el riesgo de progresat a 18 activa. El riesgo de activacion de la TB en personas con ITBL comprobada a lo largo de la vida es del 5 al 10%; la mayoria de estos lo haran en los primeros 5 aos tras la infeccion, dependiendo de diferentes factores de riesgo donde el mas importante es el estado inmunitario del huésped. > Diagnéstico de la infeccion tuberculosa latente La -OMS- publicd en el afio 2020 las nuevas recomendaciones para el tratamiento preventivo para tuberculosis (TPT), en esta publicacion se incluyen las terapias para las nuevas poblaciones en las que se debe investigar la ITBL e iniciar TPT. Escaneado con CamScannerCuadro No. Identificacion de poblaciones para investigar ITBL e iniciar TPT 1. Adolescentes y adultos con VIH a quienes se les ha descartado TB activa, deben recibir TPT como parte de un paquete de atencion integral en VIM. El tratamiento tambien debe administrarse a aquellos que se encuentran en tratamiento antirretroviral, embarazadas y a aquellos que han sido tratados previamente por TB, sin importar el grado de inmunosupresion ¥y alin si no Se cuenta con pruebas para la deteccion de la ITBL. Nifias y nifios menores de 12 meses con VIH que son contactos de una persona con TB y a quienes se les ha descartado la TB activa por medio de una evaluacién clinica, segiin las recomendaciones nacionales deben recibir TPT. 3. Nifas y nifios mayores de 12 meses con VIH a quienes se les ha descartado la TB activa por medio de una evaluacién clinica sein las recomendaciones nacionales, se les debe ofrecer TPT como parte de un paquete de atencién integral en VIM si viven en lugares con alta incidencia de TB, sin importar si tienen un contacto conocido con TB. 4. Todos las nifias y nifios con VIH que han completado con éxito el tratamiento para TB deben recibir TPT 1. Nias y niflos menores de 5 afios que son contactos de un caso con TB pulmonar bacteriologicamente confirmada y en quienes se ha descartado la TB activa por medio de Una evaluacién clinica, segun las recomendaciones nacionales debe recibir TPT. 2. Nifias y ninios mayores de S aitos, adolescentes y adultos que son contactos de un caso con ‘TB pulmonar bacteriologicamente confirmada, en quienes se ha descartado la 18 activa por medio de una evaluacién clinica, segun las recomendaciones nacionales debe recibir TPT. 1. Personas bajo tratamiento con anti-TNF, 0 medicamentos inmunosupresores recibiendo didlisis, preparandose para un trasplante hematologico o de érganos 0 que padecen silicosis deben ser evaluadas sistematicamente y tratadas para ITBL. 2. La evaluacion sistemdtica para ITBL y el tratamiento deben ser considerados para prisioneros, trabajadores de salud, inmigrantes de paises con alta carga de TB, personas sin hogar ¥| aquellos que usan drogas. 3. La investigacion sistematica de ITBL y el tratamiento no estén recomendados para personas con diabetes, personas con abuso de alcohol, fumadores y con desnutricién a menos que| también pertenezcan a otros grupos de riesgo incluidos anteriormente. 1 on tuberculosis: tuberculosis preventive treatment. Module 1. WHO, 2020, Fuente: WHO consolidated guide Escaneado con CamScannerREACCION DE LA TUBERCULINA Para realizar una prueba cuténea de tuberculina (PCT) se utiliza un derivado protéico purificado (PPD, por sus siglas en inglés). Una PCT positiva indica que la persona esta intectada con M. tuberculosis, pero no indica enfermedad por TB. Mide la respuesta inmune, no la presencia 0 ausencia de bacterias. La PPD se puede utilizar para tamizar a las nifias y ninos expuestos a TB (como el contacto domiciliario con TB), aunque no es indispensable en el manejo de contactos. La PPD puede ser una herramienta util en la evaluacion de una nina o nifio con sospecha de TB, especialmente cuando no existe historia positiva de contacto con TB. Elmétodo recomendado para la realizacién de PCT es el métodode Mantoux utilizando 5 unidades de tuberculina (UT) del derivado proteico purificado (PPD-S). Se requiere entrenamiento para su realizacién y lectura (Ver Anexo No. 4) Una PCT debe considerarse como reactiva + 5mm de didmetro de la induracién en personas con VIH, enfermedades inmunosupresoras, 0 con desnutricién severa (evidencia clinica de marasmo o kwashiorkor), + >10 mm en el resto de personas independientemente de haber recibido la BCG. Puede haber resultados falsos positivos, asi como falsos negativos. Es importante sefalar que una PCT no reactiva no descarta la infeccidn con M. tuberculosis 0 la posibilidad de un diagnéstico de TB en una nifia 0 nifio. ANALISIS DE LA LIBERACION DE INTERFERON GAMMA (IGRA) Las IGRAs miden la respuesta in vitro a antigenos especificos de M. tuberculosis y no es afectada por el antececlente de vacunacién con BCG, sin embargo, no se ha encontrado que sean mejor que la PCT, ademas que son comunes los resultados indeterminados en nits y nifios pequefios. No deben utilizarse para el diagnéstico de enfermedad ya que al igual que una PCT positiva, sdlo indica infeccién. Igualmente, un IGRA negativo como una PCT negativa no descarta el diagnéstico de infeccién o de enfermedad de TB (10). TRATAMIENTO DE LA INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (TITL) La activacion de la TB se puede evitar mediante el tratamiento preventivo. Actualmente, los tratamientos tienen una eficacia que varia entre 60% y 90%. La atencion de la ITBL requiere un conjunto de intervenciones desde la seleccién adecuada de las personas en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, el descarte de la existencia de TB activa, la administracin del tratamiento preventivo asegurando que se complete y el seguimiento y evaluacién del proceso Los casos en los que esta recomendado administrar TPT debido a sus factores de riesgo son: + Personas con VIM Nifias y nifios contactos de casos 18 pulmonar bacteriolégicamente confirmada + Adolescentes y adultos contactos de casos 18 pulmonar bacteriolégicamente confirmada. + Personas con enfermedades autoinmunes bajo tratamiento con anti-TNF, medicamentos inmunosupresores como corticosteroides 0 alguna otra condicién asociada a la enfermedad que perjudique el sistema inmunitario del paciente. + En personas con enfermedad renal crénica bajo tratamiento con medicamentos inmunosupresores, pacientes en didlisis (hemiodialisis o dialisis peritoneal) y pacientes con planes de trasplante renal. Escaneado con CamScanner+ En personas con enfermedades hepéticas bajo tratamiento con medicamentos inmunosupresores (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria u otras causas) + Personas privadas de libertad + Trabajadores de salud. > Esquemas a utilizar EI TPT para una persona infectada con cepas que. se supone, son drogosensibles, generalmente se categoriza en 2 tipos: La monoterapia con isoniazida por al menos 6 meses (terapia preventiva con isoniazida, TP!) y el tratamiento con regimenes que contengan una rifamicina (rifampicina © rifapentina). £1 TPT para contactos de TB drogorresistente requiere un abordaje diferente utilizando una fluoroquinolona u otros medicamentos de segunda linea Las siguientes opciones son las mas recomendadas para el tratamiento de la ITBL sin importar el estatus de VIH: + 669 meses con isoniazida diaria: En el pais, el tratamiento con 6 meses de isoniazida {administrado de lunes a domingo, 180 dosis en total) es el recomendado a utilizar con los grupos priorizados para su abordaje. + 3 meses con isoniazida mas rifampicina: Administracién de una dosis por dia (lunes a domingo) durante 3 meses. Es el esquema de TPT alternativo en el pais. + 3-meses con rifapentina e isoniazida: Administracién de la dosis una vez por semana durante 3 meses (9). 1a NG <3 esquemas de TPT 6 meses de monoterapia con_ | Niflas y nifios menores de 10 afios: 10 mg/kg/dia (rango 7-15 mg) isoniazida diaria Personas mayores de 10 afios: 5 mg/kg/dia Dosis recomendat Isoniazid: Nifas y nifios menores de 10 afios: 10 mg/kg/dia (rango 7-15 mg) 3 meses de rifampicina més | Personas mayores de 10 afos: 5 mg/kg/dia ‘soniazida diaria Rifampicina Niflas y nifios menores de 10 anos: 15 mg/kg/dia (rango 19-20) Personas mayores de 10 afios: 10 mg/kg/dia Fuente: WHO consolid guidelines on tuberculosis: tuberculosis preventive treatment, Module 1, WHO, 20: 0. Debido a que se esta incorporando la recomendacién de administracion de TPT que incluya rifampicina como alternativa, 2 continuacién, se describen las dosis recomendadas con la presentacién de medicamentos anti-TB combinados disponibles en el pais: Escaneado con CamScannerTabla No. 4 Dosis para adultos que inician TPT con medicamentos combinados Rifampicina 150 mg + tsoniazida 75 rg abate eaorimide 2 tabletas 3 tabletas 4 tabletas Fuente: OMS, Guidelines for veatment of drug suscepitleubeculois and patent cae, Ginebra 2017 Tabla No. 5 Dosis pediatrica para administracién de TPT con medicamentos combinados 4-7kg 1 tableta B= 11kg 2 tabletas 12-15 kg 3 tabletas 16 - 25 kg 4 tabletas, Mas de 25 kg Se recomienda dosis de adulto Fuente: WHO, consolidated guidelines on tuberculosis: tuberculosis preventive tieatment. Module |. Ginebra, 2020. En personas con comorbilidades se recomiendan las siguientes dosis: v Personas con enfermedad autoinmune: isoniazida 5mg/kg al dia, dosis maxima 300mg/ dia de lunes a domingo por 6 meses. ¥ Personas con enfermedad renal crénica: isoniazida Smg/kg al dia, dosis maxima 300mg/ dia de lunes a domingo por 6 meses. Se recomienda complementar con piridoxina en dosis de 10 a 25 mg durante todo el esquema para evitar la aparicién de neuropatia periférica. ¥ Personas con enfermedades hepaticas: isoniazida Smg/kg al dia, dosis maxima 300mg/ dia de lunes a domingo por 6 meses. Se recomienda realizar un monitoreo estrecho de los niveles de enzimas hepaticas y evitar el uso de quimioprofilaxis en pacientes con contraindicacién relativa a la misma (sospecha o diagnéstico de hepatitis activa, consumo regular de bebidas alcohdlicas y cirrosis hepatica) (13) Escaneado con CamScannerCAPITULO Il ENFERMEDAD POR TUBERCULOSISCAPITULO 2 ENFERMEDAD POR TUBERCULOSIS La TB puede afectar a cualquier organo, sin embargo, la forma mas prevalente es la forma pulmonar tipo adulto o de reinfeccion, es la mas contagiosa, especialmente si tiene baciloscopia positiva, es la principal causa de transmision y de muerte. Puede ocurrir a cualquier edad, generalmente después de los 5 afios. MANIFESTACIONES CLINICAS La enfermedad se ubica generalmente en los lobulos apicales o subapicales (partes altas y dorsales de los pulmones), a partir de los focos que se produjeron durante la siembra hematégena precoz, desde donde progresa, se disemina generalmente por via broncogena, produce infiltrados y cavidades. Los sintomas son muy variados e inespecificos, similares en todas las presentaciones de la enfermedad y con Clinica dependiente del organo afectado. Debido a esto, la TB debe ser tomada en cuenta en el diagndstico diferencial en cualquier paciente enfermo. Se necesita ser muy acuciosos y tomar en cuenta tanto una buena historia clinica, un examen fisico completo, asi como los métodos diagndsticos de apoyo. Puede sospecharse por el cuadro clinico pero su confirmacién se realiza con la deteccién del M. tuberculosis en muestras biologicas, Debe sospecharse tuberculosis pulmonar en una persona que presente: + Sintomas respiratorios: tos persistente por mas de 15 dias con expectoracién productiva, a veces sanguinolenta, disnea en las formas avanzadas. + Sintomas sistémicos inespecificos y compromiso del estado general tales como: decaimiento, fatiga, pérdida de apetito y peso, sudores nocturnos, fiebre generalmente vespertina, dificultad para respirar y dolor de térax > Definicion nacional de (CIE -10- Z03.0) tomatico respiratorio (SR) Persona mayor de 10 aftos con tos y expectoracion de mas de 15 dias. PESQUISA DE SINTOMATICO RESPIRATORIO Como la TB pulmonar es la forma mas frecuente (75-85%) y la mas contagiosa, la mayor parte de los esfuerzos deben dirigirse a captar a los sospechosos de padecerla, sin olvidar que de un 5-10% de casos con TB pulmonar nunca tendrn confirmacién bacteriolégica, ni al cultivo ni a la biologia molecular. Escaneado con CamScannerEs la busqueda activa e investigacion de sintomaticos respiratorios (SR) entre los consultantes a los servicios de salud, independientemente de la razon de la consulta, el principal objetivo es identificar en etapa temprana a los enfermos de TB pulmonar infecciosa (que expectoran bacilos) y cortar la cadena de transmisién, DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS, Para el diagnéstico de la TB se requiere combinar multiples técnicas con diferente sensibilidad y especificidad. Por ejemplo, la denominacin de SR es una prueba clinica de tamizaje muy sensible pero poco especifica, con el sintoma de tos de mas de 2 semanas es poco probable que se pase por alto a una persona afectada por Tuberculosis (PATB), pero se incluira a muchas otras patologias no TB, por lo que se requerira de otras técnicas para demostrar la enfermedad. La radiologia también es una técnica muy sensible pero poco especifica. La anatomia patologica es muy especifica pero poco sensible y la prueba de tuberculina es solo un metodo de apoyo y no de diagnéstico. Si el diagndstico de certeza de tuberculosis puede hacerse en forma confiable en el laboratorio (bacteriolégico) demostrando la presencia de bacilos en una muestra de la lesién por medio de la baciloscopia (examen microscépico), el cultivo o una prueba molecular répida (como el ensayo Xpert MTB/ RIF, Xpert MTB/RIF Ultra) (14). Actualmente, se ha establecido que por medio de dos baciloscopias se puede identificar el 50% 80% de los casos bacilifero, aunado al aporte del cultivo que aumenta ese porcentaje en un 20% a 30% mds. Cabe destacar que menos del 10% de los casos no podran ser diagnosticados bacteriolégicamente, en donde la evaluacién clinica es importante y determinara el inicio de tratamiento. Para el diagndstico por medio de laboratorio es importante que la muestra a analizar cumpla con los siguientes aspectos: 1. Proviene del sitio de la lesion que se investiga 2. Es obtenida en cantidad suficiente 3. Es colocada en un envase adecuado y limpio 4, Ha sido correctamente identificada 5. Es adecuadamente conservada y transportada (anexo toma, conservacion y transporte de muestras) (14), BACILOSCOPIA La baciloscopia es el examen microscépico de una muestra biolégica, generalmente esputo, que nos permite visualizar la presencia de bacilos acido alcohol resistente - BAAR-, pero no proporciona informacion sobre la resistencia a antifimicos por parte de la micobacteria, La baciloscopia continua siendo util, especialmente en lugares de media y alta endemia y para seguimiento de los casos, donde mediante la técnica de Ziehl Neelsen o la tincidn fluorescente se puede demostrar la presencia de BAAR en una muestra Es importante destacar que esta propiedad de tincién se mantiene, aunque la bacteria esté muerta (15) La baciloscopia es simple, econémica y eficiente para detectar los casos infecciosos, y aunque continua siendo la técnica de eleccién para el diagndstico rapido en la mayoria de los casos con Escaneado con CamScannerTB y para el seguimiento del tratamiento de la TB pulmonar del adulto, se estan implementando nuevas técnicas mas sensibles y mas especificas para dar una cobertura universal al diagnéstico incluyendo a aquellos casos de mas dificil diagndstico o que repetidamente son negativos a la baciloscopia como son las personas con morbilidades asociadas (VIH, diabetes e inmunosupresiones), pacientes pedidtricos, la TB extrapulmonar o ante la sospecha de resistencia (ver manual TB-DR y manual de comorbilidades). De acuerdo a recomendaciones de OPS/OMS se puede dar por confirmado un caso de tuberculosis en presencia de clinica o una radiografia compatible, aunque solo se vea 1 BAAR en una baciloscopia ya que el valor predictivo positivo (VPP) de una baciloscopia, aun con pocos BAAR es cercano al 100% cuando se acompafia de sintomas 0 radiologia sugestiva de TB. Ventajas de la Baciloscopia: + Técnica relativamente sencilla, + Buena reproducibilidad en cualquier medio. + Rapidez desde su ejecucién hasta su informe. + Bajo costo, que permite su empleo de rutina Desventajas + No distingue entre bacilos viables y no viables. + La sensibilidad de esta técnica depende de la extension de la enfermedad, de la calidad de la muestra y del tiempo invertido en la observacién. + Se necesitan al menos 5.000 a 10.000 bacilos/ml de muestra para tener la probabilidad de encontrar un bacilo en la baciloscopia (14). Se hademostrado que la.utilizacion de dos baciloscopias consecutivas consigue la identificacién de la gran mayoria (95-98%) de los pacientes con TB pulmonar con baciloscopia positiva. ‘Seguin la OMS, la utilizacién de dos muestras de baciloscopia es equivalente a la estrategia convencional de tres baciloscopias. A nivel nacional se tiene establecido el analisis de dos muestras: + La primera muestra debe ser tomada siempre en el momento de la consulta (muestra inmediata), cuando el médico u otro personal del equipo de salud identifican al SR (14). + Lasegunda la debe recolectar el paciente en su casa por la mafiana al despertar (muestra matinal) (ver Anexo No. 1). La obtencién de la muestra del momento de la consulta asegura que se pueda realizar al menos una baciloscopia del SR. Sin embargo, es mas probable que se eliminen bacilos en las muestras matinales, por lo que deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese con otra muestra (14). + En.casos especiales (personas con dificil acceso a los servicios de salud) se recomienda solicitar ambas muestras con un intervalo de al menos 2 horas entre ellas, asegurando que la calidad de las muestras sean buenas (no salivales).. > Interpretacion de resultados Los resultados se reportaran de forma semi-cuantitativa, utilizando los criterios de reporte de la OPS, mismos que se describen en la tabla N° 5 (14), scaneado con CamSeannerTabla No. 6 Clasificacién de los resultados para baciloscopia de Ziehl Neelsen Negative No se observan BAAR en toda la lamina. Toda la ldmina Positivo 1 a9 BAAR Informar el numero de bacilos exactos. 100 campos, Positive (+) Menos de un bacilo por campo en promedio, 100 campos, Positivo (++) De 1 a 10 bacilos por campo en promedio, 50 campos Positivo (+++) Mas de 10 bacilos en promedio. 20 campos Fuente: (Marval para ef diagndstico bacteriologico de la tuberculosis. Parte 1: Manual de Actualizacion de la baciloscopia Programa Fortalecimianto de la Red de Laboratorios de Tuberculosis en la Ragion de las Américas” Organizacion Panamericana dea Salud 2018, Microscopia de Fluorescencia MF La baciloscopia por el método de fluorescencia es mas sensible (10%) que la baciloscopia convencional por método de Ziehl-Neelsen, ademas tiene la ventaja que la observacion de las laminas demora menos tiempo, ya que la lectura se realiza en los objetivos de 40x o 20x. La coloracién consiste en utilizar la afinidad de la auramina-O con la pared celular de la micobacteria, la cual es resistente a la accion del alcohol-acido que se utiliza posteriormente para decolorar las células que no fueron tefidas por la auramina-O, un fluorocromo que permite la visualizacion de la bacteria en un amarillo brillante (15) Esta técnica requiere de un microscopio de fluorescencia o un adaptador de fluorescencia LED. La OMS recomienda que la microscopia de fluorescencia LED sustituya a la baciloscopia convencional a través de un cambio paulatino por medio de un plan de implementacién, especialmente en aquellos laboratorios con alta carga de baciloscopias (15), > Interpretacién de resultados Aligual que el método del Zieh! Neelsen, los resultados se reportan de forma semi-cuantitativa, segun los criterios de la tabla N° 6 (16) Escaneado con CamScannerClasificacién de los resultados pi Tabla No.7 baciloscopia de fluorescencia, método de Auramina-O Negativo Requiere Peg u ere gaee 1.24 BAAR en una linea 1.a2 BAAR en una linea Contable 5.2.49 BAAR en una linea 3. 24 BAAR en una linea Positivo (+) 3a 24 BAAR en un campo 1 a6 BAAR en un campo Positive (++) No se observan BAAR en una linea* No se observan BAAR en una linea* 25 a 250 BAAR en un campo 7a 60 BAAR en un campo Positivo (+++) Mas de 250 BAAR en un campo Mas de 60 BAAR en un campo Fuente: Fluorescent light-emitting diode (LED) microscopy for diagnosis of tuberculosis Policy statement World Health Organization, 2on, “Una linea es considerada como 20 campos. + Se requiere contirmacion con una nueva lectura dela lamina por otro personal o realizar un nuevo extendido,tinciony tectura, CULTIVO El cultivo es el estandar de oro para el diagndstico, el seguimiento y para certificar la curacién de la TB. Actualmente se cuenta con una alta disponibilidad de medios de cultivo, en donde para el aislamiento de micobacterias destacan el medio solido como el Lowestein Jensen y ‘en medio liquido (Middlebrook 7H9 modificado) utilizado en el sistema MGIT (Mycobacteria Growthindicator Tubes System). El cultivo complementa a la baciloscopia ya que permite poner en evidencia bacilos viables presentes en escasa cantidad en una muestra, se necesita al menos de 10 -100 bacilos/ml de muestra para ser detectado por el cultivo (17). E! cultivo no solo tiene utilidad en el diagndstico de TB, sino también es importante en el control del tratamiento (ver Anexo No. 2). Ventajas + Mas sensible que la baciloscopia + Permite diferenciar entre bacilos viables y no viables. + Permite la realizacién de otras pruebas de seguimiento, tales como las pruebas de sensibilidad a drogas, identificacion de especies y métodbs ittiles en epidemiologia + Sunegativizacién durante el tratamiento asegura la curacién del enfermo (18). Desventajas + Tiempo prolongado de respuesta: entre 3 y 8 semanas. + Es mucho mas complejo y costoso que la baciloscopia. * Es susceptible a la contaminacion por microbiota acompahante (18). Interpretacién de resultados Los resultados en cultivo sdlido y liquido son los siguientes: Escaneado con CamScannerTabla No. 8 Cuantificacién de cultivos en medios sdlidos y liquidos Contaminado Todos los tubos inoculados contaminados. Negativo Sin crecimiento a los 60 dias de incubacién (8 semanas). Numero exacto de colonias _| Entre 1 y 19 colonias en todos los tubos inoculados. Positivo (+) 20 a 100 colonias. Positivo (++) Mas de 100 colonias, colonias separadas. Positivo (+++) Colonias confluentes (incontables), Positivo para otras micobacterias ‘Fuente: (Manual para el diagnoatico bacteriolog code la tuberculosis, Parte |. Manual de Actualzacion dela bacloscopla/Programa Fortalecimiento de la Red de Laboratorios de Tuberculosis en a Region de las Américas" Organizacion Panamericana de la Salud, 2018, > Indicacién de cultivo Todos los siguientes son casos que requieren que se envie una muestra para cultivo: + Para identificacion correcta de las cepas aisladas. + Para control mensual de tratamiento en pacientes con TB-DR y para completar criterio de curacion. + Pacientes que no convierten la baciloscopia al segundo mes de tratamiento. + Confirmar fracasos de tratamiento (baciloscopias positivas del quinto mes en adelante). + Paciente antes tratado ya sea recuperado después de pérdida al seguimiento y sospecha de recaida, + Cuando sea requerido como prueba complementaria. PRUEBAS GENOTIPICAS O DE BIOLOGIA MOLECULAR Se requiere la identificacién de especies diferentes a M. tuberculosis. Detecta determinantes genéticos de resistencia amplificando ya sea ADN o ARN por PCR. > Xpert MTB/RIF* Esta técnica rapida de amplificacién genética por reaccién en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, estd recomendada por la OMS como primera linea para el diagnéstico rapido de la TB y de la resistencia a la rifampicina (ver Anexo No. 5) Permite detectar la presencia del complejo M. tuberculosis directamente a partir de una muestra biolégica. También detecta la resistencia a la rifampicina mediante la deteccion de las mutaciones mas comunes en el gen rpoB, (responsables del 96-98% de la resistencia a rifampicina) en 2 horas desde el montaje de la prueba El limite de deteccién del cartucho Xpert MTB/RIF” es de 131 bacilos/ml similar al cultivo liquido (estandar de oro para el cultivo) y la especificidad es del 99%. Una nueva version de los cartuchos, el Xpert MTB/RIF* “Ultra”, “alcanza un limite de detecoidn (LOD) de 16 bacilos/ml 09), Ventajas Escaneado con CamScanner+ Esuna técnica completamente automatizada, cerrada, altamente reproducible, sencilla y de capacitacion simple para el recurso humano, + Requiere minima manipulacién de la muestra, lo que disminuye la produccién de aerosoles, permitiendo que el equipo sea utilizado en sitios con los mismos niveles de bioseguridad que la baciloscopia, + Resultados de deteccién de M. tuberculosis y resistencia a rifampicina en menos de dos horas (20). Desventajas + Requiere una unidad de suministro de energia estable (UPS). + Ambientes con temperatura controlada. + No se recomienda para el seguimiento de pacientes en trata Interpretacion LO (20) Este ensayo brinda resultados semi-cuantitativos respecto a la presencia de M. tuberculosis y cualitativos respecto a la resistencia a rifampicina (20) Cuadro No.2 Interpretacién de los resultados Xpert MTB/RIF* y Xpert MTB/RIF* Ultra * MTB Detected (High, Medium, Low, Very Low); Rif Resistance Detected MTB Detectado (Alto, Medio, Bajo, Muy Bajo); Resistencia a Rifampicina detectada Se detecto ADN del complejo Mycobacterium tuberculosis en la muestra; la bacteria tiene una mutacién en el gen "poB que le confiere resistencia a la rifampicina, MTB Detected (High, Medium, Low, Very Low); Rif Resistance Not detected MTB Detectado (Alto, Medio, Bajo, Muy Bajo); Resistencia a Rifampicina no detectada Se detecté ADN de complejo Mycobacterium tuberculosis en la muestra; la bacteria es sensible a la rifampicina, MTB Detected, Rif Resistance Indeterminate MTB Detectado; Resistencia a Rifampicina indeterminada Se detectd ADN de complejo Mycobacterium tuberculosis en la muestra; el equipo no puede determinar si existe una resistencia a la rifampicina (se recomienda tomar nueva muestra). MTB Not Detected MTB No Detectado No se detects ADN de complejo Mycobacterium tuberculosis en la muestra. Invalid/Error/No Result Invélido/Error/Sin Resultado Se procesd, sin embargo, existié un problema con la muestra, equipo 0 cartucho que no permitio la emision del resultado (repetir el procedimiento con la misma muestra, Si persiste el problema, solicitar una nueva muestra), MTB Detected trace; Rif Resistance Unknow MTB Detectado en trazas; Rifampicina Indeterminada* Resistencia a Se detecto una pequefia cantidad de ADN de Mycobacterium tuberculosis, el equipo no puede determinar si existe una resistencia a la rifampicina. €n caso de ser paciente con VIM, pedidtrico 0 muestra extrapulmonar considerar este resultado junto con la clinica del paciente para iniciar tratamiento y repetir con una nueva muestra Fuente: X2ert MTB/RIF implementation manual World Health Organization, Ginebra 2014, p 14-17, Escaneado con CamScanner> Algoritmos diagnésticos recomendados El diagnéstico de T8 en el pais esta basado en la situacion epidemiolégica local, los recursos con Jos que cuenta el sistema de salud, los nuevos métodos de diagndstico y las recomendaciones internacionales (ver Anexos No. 6, 7 8) > Pruebas de sensibilidad a los medicamentos anti-TB La TB-DR es un problema de salud publica muy importante. Debido a esto, Ia realizacién de pruebas de sensibilidad a drogas anti-TB (PSD) juega un papel vital en el control y prevencién de la TB a nivel mundial. Idealmente, todos los casos con diagnéstico de TB confirmada bacteriolégicamente deben tener acceso a la PSD, al menos para los férmacos que son claves para el éxito del tratamiento (Hy). Las PSD se realizan para determinar silos farmacos son activos frente a los bacilos presentes en una muestra clinica. Cabe destacar que las resistencias se deben a errores durante la replicacion de la micobacteria, las cuales pueden detectarse por medio de 2 tipos de métodos: 1) fenotipicos, cuando se verifica el crecimiento o la actividad metabdlica del bacilo en presencia del medicamento en medios de cultivo. 2) genotipicos cuando se detectan mutaciones en el genoma del bacilo asociado a resistencias especificas. > Prueba fenotipica de sensibilidad (convencional) Este método se basa en el crecimiento de la bacteria en un medio de cultivo con concentraciones criticas de antibicticos, lo cual permite definir el perfil de resistencia a los farmacos independientemente de su mecanismo o base molecular. A nivel nacional actualmente se tiene implementado realizar PSD a farmacos de primera y segunda linea, realizado en el Laboratorio Nacional de Salud y Hospitales de Referencia Nacional. > Prueba de sensibilidad en medio solido Es el método actualmente utilizado en el pais, el cual se basa en la metodologia de las proporciones, descrito por Canetti, Rist y Grosset. El método de las proporciones permite comparar la cantidad de unidades formadoras de colonias (UFC) que crecen sobre un medio con concentraciones de antibidticos, siendo el medio Lowestein-Jensen el mas utilizado, pero como se vera mas adelante, también puede ser utilizado un medio liquido (21). La resistencia a los farmacos se determina comparando el crecimiento de la cepa a probar en medios LJ con droga y sin droga. Si el crecimiento se da en ambos medios, la bacteria se clasifica como resistente, por el contrario, si el crecimiento se da unicamente en el medio sin droga, la bacteria se clasifica como sensible. Para determinar que la cepa es resistente tanto a isoniazida como a rifampicina, el crecimiento en el medio con droga debera ser mayor al 1% al compararlo al medio sin droga, razén por la cual, nel medio control debe haber al menos 100, colonias (21). > Prueba de sensibilidad en medio liquido Son pruebas que utilizan también el método de las proporciones, pueden partir directamente de muestras positivas 0 de cepas y utilizan medio liquido con equipos de deteccién automatizados ‘© semi automatizados, BACTEC MGIT, que detectan el consumo de 02 mediante sensores fluorométricos, dan resultados mas rapidos (8 dias cuando parte de muestras positivas y 2-6 semanas en muestras negativas). Requieren infraestructura adecuada y personal capacitado (. scaneado con CamSeannerPermite una manipulacién més sencilla de los viales, la lectura es completamente automatizada, es mas sensible y mas rapido, 21 dias para dar resultado. Sin embargo, el gran inconveniente es el precio y el requerimiento de infraestructura. > Prueba genotipica ‘Como se mencioné anteriormente, los métodos moleculares para realizar PSD buscan identificar las mutaciones que han sido asociadas a la resistencia a los farmacos. Para esto, no es necesario que el bacilo esté multiplicandose o viable, por lo que las condiciones del cultivo o de la muestra a partir de la que se trabaja no son criticas como con las PSD por métodos fenotipicos. Para determinar sila cepa en cuestién tiene alguna de esas mutaciones, es necesario amplificar y secuenciar el segmento del gen donde se producen. Se utilizan varios juegos de Primers que permiten amplificar algun segmento especifico de M. tuberculosis para identificar la bacteria, asi como un segmento del gen o genes donde se concentran las mutaciones (2. ENSAYOS DE HIBRIDACION EN LiNEA LPA (LINE PROBEASSAY) > GenoType MTBDR plus Es una técnica répida también recomendada por la OMS, de PCR por hibridacién de sondas en linea que permite la deteccién simultanea de mutaciones en el gen rpoB (rifampicina 96- 98%) y mutaciones puntuales en los genes katG e inhA (isoniazida) (sensibilidad para isoniazida 85%). La mutacion en katG (la mas frecuente 50-68%) se asocia a resistencia alta a la isoniazida, mientras que inhA (21-34%) presenta ademas resistencia cruzada a etionamida, Se debe realizar en laboratorios con protocolos de bioseguridad para riesgo moderado 0 alto (22) para biologia molecular con tres ambientes separados el nivel de capacitacion es mayor para el recurso humano, por lo que esta recomendado para nivel central. Ventajas + Tiempo de respuesta reducido. + Permite detectar resistencia a varias drogas. + Debido a que identifica los genes que presentan mutacién, se puede identificar patrones de resistencia con significancia clinica. + Mutaciones que confieren resistencia de alto nivel (katG) y de bajo nivel (inhA) a Isoniazida + Mutaciones que confieren resistencia cruzada (mutaciones en inhA confieren resistencia a isoniazida, etionamida y protionamida, mientras que mutaciones en katG, solo a isoniazida (21). Desventajas + Necesidad de equipo e infraestructura. + Necesidad de personal con experiencia en métodos moleculares. + Mayor riesgo de infeccién por parte del personal (21) + GenoType MTBDRsl V2.0 Aprobado por la OMS desde julio 2016 para detectar la resistencia a drogas de segunda linea. Detecta la mayoria de los genes ligados a la resistencia a las fluoroquinolonas (ofloxacina y levofloxacina) y los genes ligados a la resistencia a los inyectables de segunda linea (kanamicina, capreomicina y amikacina) (23). Escaneado con CamScanner> Xpert MTB/RIF® Este ensayo es la prueba recomendada para el diagnéstico de TB en aquellos pacientes con riesgo de resistencia. Es importante hacer mencion que los diferentes grupos presentan diferente riesgo debido a su historial de tratamiento o factores epidemiologicos (24) A continuacién, se enumeran los principales grupos de riesgo para TB-RR/MDR en orden de importanci 1. Fracasos a retratamientos de primera linea. Aquellos pacientes que ya fueron tratados anteriormente con esquemas de primera linea y que al final del esquema actual de primera linea, presentan baciloscopias positivas. 2. Pacientes expuestos a casos de TB-RR/MDR: personas que conviven en el hogar, trabajo U otro tipo de actividades cotidianas con personas diagnosticadas con TB-RR/MDR. A mayor tiempo de exposicién, mayor riesgo de infeccion. 3. Fracasos a esquemas de primera linea en pacientes nuevos. Pacientes que nunca han sido tratados con esquemas de primera linea y que en el esquema actual de primera linea presentan baciloscopia positiva después del Sto. mes de tratamiento. 4. Fracasos en pacientes que han sido tratados en el sector privado. 5. Recaidas y pacientes que regresan después de la pérdida en el seguimiento. OTROS METODOS DIAGNOSTICOS > TB-LAM La prueba de TB-LAM se basa en la deteccién del polisacarido lipoarabinomanano (LAM), el cual es un componente basico de la pared celular de la micobacteria. Este es liberado tanto en la replicacion celular como en la degradacion de la pared de la bacteria, Es importante destacar que esta molécula no es un componente especifico de la pared de M. tuberculosis y esta presente en todas las micobacterias ambientales (25). EI LAM es liberado a la sangre para su posterior excrecin via urinaria, por lo tanto, la muestra necesaria para la realizacion de la prueba es orina. La deteccion de LAM puede ser indicativo tanto de TB pulmonar como TB extrapulmonar. La principal aplicacion de esta prueba es la deteccion de TB en pacientes con VIH con severa inmunosupresi6n, ya que la sensibilidad de esta se ve afectada por los niveles de CD4, La OMS recomienda el uso de esta prueba como apoyo al diagndstico en pacientes VIH con signos y sintomas de TB (pulmonar y extrapulmonar) que tengan recuentos de CD4 menor o igual a 100 cel./mm3, oen pacientes con VIH que estan ‘severamente enfermos sin importar el conteo de CD4 0 con conteo de CD4 desconocido (25) Ventajas + Debido a que es una prueba rdpida, el personal requiere una capacitacion menor que en otras técnicas, + Los requerimientos de equipo e infraestructura son menores, + El tipo de muestra es poco invasiva y facil de recolectar. Escaneado con CamScannerDesventajas: + La prueba por si sola no es un método diagnéstico, debe ir acompanada de criterios clinicos de signos 0 sintomas. + Un CD4 mayor de 100 cel./mm3 reduce la sensibilidad de la prueba (25). > Radiologia Es un método de apoyo para el diagnéstico de tuberculosis pulmonar, es altamente sensible pero inespecifica ya que la tuberculosis no tiene ninguna imagen radioldgica patognoménica Aunque se encuentren sombras altamente sugerentes en la radiografia de torax, siempre deben practicarse los estudios microbiolégicos que la comprueben. Es necesario recalcar que la radiografia de torax no hace el diagnéstico de la enfermedad, ya que tanto las cicatrices apicales fibronodulares, caracteristicas de la tuberculosis inactiva, como procesos patolégicos de otras etiologias, pueden ser confundidas facilmente con una tuberculosis activa, Tampoco el pronéstico y la respuesta al tratamiento se deben valorar por la evolucién radiolégica. En la TB extrapulmonar la radiologia puede ser de gran ayuda, puede ser el nico método que de sospecha (7). > Anatomia patolégica En las formas extrapulmonares y algunas veces en la TB pulmonar, puede no disponerse de especimenes susceptibles para ser sometidas a estudio bacteriolégico. En estos casos puede ser necesario recurrir al examen histologico de un trozo de biopsia. El diagnéstico se basa en la demostracion de granulomas caseificantes con células gigantes de Langhans que son sugerentes de TB, es conveniente tener presente que otras enfermedades pueden producir granulomas similares, especialmente las micobacteriosis y algunas micosis, En pacientes con patologia crOnica inespecifica, siempre que se obtenga una biopsia de cualquier organo, parte de ella debe ir en frasco seco al laboratorio de microbiologia para cultivo y/o Xpert MTB/RIF* Hoy en dia la industria promueve métodos serolégicos comerciales para el diagnéstico de la TB, sin embargo, la OMS no recomienda su uso porque estos métados carecen de validacién y de evidencias. Escaneado con CamScannerCAPITULO D1 DEFINICIONES DE CASOCAPITULO 3 DEFINICIONES DE CASO TB PRESUNTIVA (CIE-10-Z03.0) Paciente con sintomas o signos sugestivos de TB (antes sospechoso de T8). TB BACTERIOLOGICAMENTE CONFIRMADO (CIE-10 GRUPO A15) Persona con una muestra biolégica positiva por baciloscopia, cultivo o prueba rapida (WRO como el Xpert MTB/RIF*). TB CLINICAMENTE DIAGNOSTICADO (CIE-10 GRUPO A16) Caso que no cumple con los criterios para la confirmacién bacteriolégica, pero ha sido diagnosticado con TB activa por el proveedor de salud, quien ha decidido dar al paciente un ciclo completo de tratamiento de TB. Esta definicién incluye casos diagnosticados sobre la base de alteraciones radiograticas 0 histologia sugestiva y casos extrapulmonares sin confirmacién de laboratorio. Si estos casos clinicamente diagnosticados, posteriormente resultan ser bacteriologia positiva (antes 0 después de comenzar el tratamiento) deben ser reclasificados como confirmados bacteriolgicamente. Los casos bacteriolégicamente confirmados o clinicamente diagnosticados de TB se clasifican por: + Localizacién anatémica de la enfermedad. + Historia de tratamientos previos. + Resistencia a medicamentos. + Condicién de VIH CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD La tuberculosis se clasifica por: 1) sitio de afectacion, 2) estado de VIH, 3) antecedentes de tratamiento previo, 4) resistencia a los medicamentos (26). Escaneado con CamScannerTUBERCULOSIS POR SITIO DE AFECTACION > Tuberculosis pulmonar Caso confirmado bacteriologicamente o clinicamente diagnosticado de TB, que implica el parénquima pulmonar o el arbol traqueo bronquial. La TB miliar se clasifica como TBP porque hay lesiones en los pulmones. La’ Linfoadenopatia tuberculosa intratoraxica (mediastinicas y/o hilares) y el derrame pleural tuberculoso, sin alteraciones radiolégicas en los pulmones, constituyen casos de TB ‘extrapulmonar. El diagnéstico puede sospecharse por el cuadro clinico pero su confirmacion se realiza por bacteriologia (Ver Anexo No. 5) > Tuberculosis extrapulmonar (CIE-10 grupo A18) Corresponde al 15-20% de todas las presentaciones. Se refiere a cualquier caso bacteriologicamente confirmado 0 clinicamente diagnosticado de TB que involucra otros 6rganos fuera de los pulmones. Las formas mas frecuentes son las linfadenitis y las pleuresias, seguidas de la osteoarticular y la renal y en menor porcentaje la meningea y otras serosas U 6rganos. El VIH cambia estos porcentajes aumentando las formas extrapulmonares con diseminaciones. El diagndstico se sospecha a partir de los signos y sintomas del organo afectado. Son muy utiles el cultivo, la histopatologia (biopsia), los estudios de rayos x y el nexo epidemiolégico (ver ‘Anexo No. 2). > Tuberculosis del sistema central (CIE-10 grupo A17) Tiene su importancia por la severidad con compromiso de meninges © formacién de tuberculomas. Los signos y sintomas mas comunes son: fiebre, tos, vomitos, cambio de conducta seguido de rigidez de nuca, signos de focalizacion y convulsiones. TUBERCULOSIS BASADA EN EL ESTADO DE VIH > Pacientes con TB y VIH Caso bacteriolégicamente confirmado 0 clinicamente diagnosticado de TB con un resultado positivo de la prueba VIH realizado al momento del diagnéstico o cualquier evidencia de que esta vinculado a una unidad de atencién integral en seguimiento por VIH. > Paciente con TB y sin VIH Caso bacteriologicamente confirmado o clinicamente diagnosticado de TB con resultado negativo de la prueba de VIH. Todo paciente clasiticado como VIH negativo, si se encuentra positivo posteriormente debe ser reclasificado. > Paciente con TB y estado VIH desconocido Caso bacteriologicamente confirmado o clinicamente diagnosticado de TB que no tiene ningun resultado de la prueba VIH 0 no lo conoce. Si posteriormente se determina el estado VIH debe ser reclasificado (26) Escaneado con CamScannerCLASIFICACION DE INGRESO > Pacientes nuevos Personas que nunca han sido tratadas por TB o que han recibido tratamiento anti-TB por menos de un mes > Pacientes previamente tratados Personas que han recibido un meso mas de los farmacos anti-TB en el pasado. Se clasifican ademas por los resultados de su mas reciente ciclo de tratamiento. ~ Pacientes con recaida Personas que han sido previamente tratadas por TB, fueron declaradas curadas o tratamiento completo al final de su ultimo ciclo de tratamiento, y ahora son diagnosticadas con un episodio recurrente de TB (ya sea una verdadera recaida o un nuevo episodio de TB causado por reinfeccién). + Pacientes con tratamiento después de fracaso, + Personas que han sido tratadas por TB y su tratamiento fallé al final de su més reciente curso de tratamiento. + Pacientes con tratamiento después de pérdida al sequimiento. + Personas que han sido tratadas previamente por TB y fueron declaradas perdidos en el seguimiento durante su tratamiento mas reciente (estos eran conocidos como abandono). OTROS PACIENTES PREVIAMENTE TRATADOS Personas que han sido previamente tratadas por TB, pero cuyo resultado después del tratamiento mas reciente es desconocido 0 indocumentado (26). Escaneado con CamScannerCAPITULO IV TRATAMIENTO Escaneado con CamScannerCAPITULO 4 TRATAMIENTO El tratamiento es la mejor medida de prevencidn en el control de la TB porque corta la cadena de transmision. El tratamiento directamente observado (TDO), componente principal de la El tratamiento de la TB sensible Estrategia DOTS (1993-2015) y del es un malmensds por lo menos. primer componente de la Estrategia Fassds’ ait ld con biseen de Alto a la TB (2006-2015), es y seguira los cuatro medicamentos anti siendo la herramienta principal 1B de primera linea: rifampicina para el control y seguimiento del Yoresnamdayan a tratamiento. > Condiciones para iniciar el tratamiento de primera linea + Utilizar esquemas estandarizados a nivel nacional. + Utilizar la asociacién de los cuatro medicamentos anti-TB de primera linea (R, H. E y 2), mejor si es en presentacion de dosis fijas combinadas, para prevenir la aparicion de resistencia a estos farmacos. «+ Prescribir las dosis adecuadas tomando en cuenta el peso de los pacientes. + Administrar los medicamentos en una sola toma, ya que el efecto bactericida es sumatorio. + Que el paciente tome diariamente los medicamentos de acuerdo con el esquema de tratamiento. + Administrar el tratamiento directamente observado bajo estricta supervision del personal de salud. + Debe administrarse de manera gratuita a todo paciente que presente tuberculosis bacteriolégica o clinicamente confirmada. > Los NO del tratamiento dela TB + NO agregar una nueva droga a un esquema que esta fracasando. + NO iniciar un segundo esquema de tratamiento sin haber tomado una muestra para Xpert MTB/RIF*, cultivo y/o PSD. + NO dar tratamiento sin supervision adecuada. + NO utilizar esquemas de tratamiento diferentes a los de este Manual. + NO utilizar drogas de segunda linea en primer tratamiento, salvo que esté indicado por el comité de TB-DR. Escaneado con CamScannerCLASIFICACION DEL TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN ADULTO > Casos nuevos Idealmente deben contar con PSD, especialmente si pertenecen a algun grupo de riesgo. Corresponde a enfermos bacteriolagicamente contirmados y clinicamente diagnosticados, pulmonares o extrapulmonares, con o sin VIH y cualquier otra comorbilidad, que no haya tomado tratamiento en ningun momento o menos de un mes. > Casos previamente tratados Se refiere a recaidas, recuperados después de pérdida al seguimiento y fracasos deben contar con una PSD. Estos casos deben tener una prueba molecular de resistencia (Xpert MTB/RIF®” y/o GenoType) (ver manual TB-DR) antes de comenzar el tratamiento (ver Anexo No. 5) En los casos que presentan baciloscopia positiva al 2° mes de tratamiento realizar Xpert MTB/ RIF® para descartar la resistencia a la rifampicina. En los casos de pérdida al seguimiento que vuelven con baciloscopia negativa se puede continuar el tratamiento anterior, previa toma de muestra para Xpert MTB/RIF”, cultivo y PSD, hasta completar el numero de dosis que faltaron, a menos que el Xpert MTB/RIF® presente resultado de RR. ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA Este esquema esta indicado en pacientes nuevos o previamente tratados con sospecha o confirmacién de TB sensible o de sensibilidad demostrada a la rifampicina por el Xpert MTB/ RIF* o en espera de la PSD. Hasta la fecha no se ha logrado disefiar un esquema mejor para tratar la TB sensible, con probabilidad de cura de mas del 95% y riesgo de fracaso <1%. El tratamiento incluye dos fases, descritas a continuacién. > Fase Intensiva Inicial: (2 meses 50 HRZE) Con cuatro medicamentos, esta fase produce una reduccion rapida del numero de bacilos y consecuentemente del estado infeccioso del enfermo. Administrarse de lunes a sabado por dos meses. Si el paciente falto algunos dias, estas dosis se deben completar antes de cambiar de fase. > Fase de continuacién (4 meses 105 RH) Dos medicamentos (R, H) de lunes a sabado por cuatro meses, excepto TB meningea que recibira de 7a 10 meses y 1B osteoarticular que recibira por 7 meses, asi se asegurara la curacion del paciente y se evitardn recaidas. Escaneado con CamScannerTabla No.9 Esquema de tratamiento en adultos con dosis combinadas para casos de TB sensible Intensiva RHZE (R 150 mg, H75 mg, Z _ 7 5 (2 meses) 400 mg y € 275 mg) Continuacién RH (R 150 mg y H75 mg) 7 7 a (4 meses) Comprimidos combinados Fuente: OMS/OPS, Guideline for weatment of drug, Susceptible tuberculosis and patient care Ginebra, 2017, Tabla No, 10 Dosis maximas de medicamentos combinados: Anti-TB de primera linea para adultos onli 540-6) 200 Romina fo) 600 Prasinamida 25420-30) [Etambutot 1505-20) | Fuente: OMS/0PS, Guideline for treatment of drug susceptible tuberculoss and patent care, Ginebya, 2017 Tabla No. 11 Esquema de tratamiento en adultos con medicamentos individuales para casos TB sensible Rifampicina tab de 300 mg 10 mg/kg peso/dia Intensiva Isoniazida tab de 300 mg S mg/kg pesojdia (2 meses) Pirazinamida tab de 500 mg 30 mg/kg peso/dia Etambutol tab de 400 mg 20 mg/kg peso/dia Continuacion Rifampicina tab de 300 mg 10 mg/kg peso/dia (4 meses) Isoniazida tab de 300 mg 5 mg/kg peso/dia Fuente: OMS/OPS, Guidelines fr treatment of drug susceptible tuberculosis and patient care. Ginebra, 2077 Por recomendacién de expertos, en TB meningea la segunda fase durara de 7 a 10 meses, 182 260 dosis dado el grave riesgo de discapacidad y muerte, y en TB osteoarticular la segunda fase durard 7 meses, 182 dosis. (26) Escaneado con CamScannerSEGUIMIENTO AL PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO > Bacteriolégicamente confirmados A todo paciente con baciloscopia positiva con tratamiento anti-B debera efectudrsele baciloscopia de control mensual, A todo paciente diagnosticado con tuberculosis se le debe de hacer baciloscopia de control al segundo mes de tratamiento. + Fase inicial (50 dosis) Control al completar el 2do. mes independiente del numero de dosis, para evaluar conversion baciloscopica y pasar a segunda fase. + Fase de continuacién (105 dosis) Controles mensuales para certificar curacion, independientemente del numero de dosis. Las dosis faltantes de esta fase se completan al final del tratamiento. + Conversién bacteriolégica Es un indicador de desempefo de los servicios de salud. Al finalizar los primeros dos meses de tratamiento, al menos el 85% de los casos bacteriolgicamente confirmadios por baciloscopia debe haber negativizado. Porcentaje menor a este denota problemas en el TDO, o que las lesiones son muy extensas y la negativizacion es tardia, o que el paciente ha sido mal clasificado y es portador de bacilos resistentes * Pacientes que no convierten la baciloscopia al 2do. mes de tratamiento + Se debe solicitar una nueva muestra de esputo para realizar: cultivo y prueba de sensibilidad por el método de proporciones, Xpert MTB/RIF y Genotype MTB DR Plus. + Siel resultado de Xpert MTB/RIF® es sensible a rifampicina, no se debe pasar a fase de Continuacion. Se continuard tratamiento con los cuatro medicamentos (HRZE) hasta completar 6 meses, ademas de llevar a cabo una revision cuidadosa de la calidad del TDO y se evalua el cultivo en curso (Algoritmo No. 7). + Si se obtiene un resultado de resistencia a rifampicina (RR), debera suspenderse el tratamiento y egresar al paciente de la cohorte como excluide y registrarlo en el libro de tratamiento, en el apartado destinado para ello, e iniciar esquema segun corresponda en + Sise realizé una PSD convencional y el resultado de RR o MDR llega al Sto. meso después durante el tratamiento, el paciente es declarado fracaso, y es ingresado a tratamiento de 2da, linea y registrado en la cohorte de TB-MDR. + Sial obtener el resultado de Genotype MTB OR Plus se detecta monorresistencia a INH, independientemente de si se diagnostica antes de iniciar tratamiento o durante el transcurso del mismo, se recomienda dar tratamiento durante 9 meses con las cuatro drogas de primera linea, reajustando la dosis de INH segun el nivel de resistencia que indique el resultado de PSD (Algoritmo No. 8) + Todo paciente con evidencia de monorresistencia a INH debe tener un test de susceptibilidad que indique la sensibilidad a rifampicina. Escaneado con CamScanner+ Los casos diagnosticados con baciloscopia negativa, pero con Xpert MTB/RIF® positivo 0 Cultivos positivos, se les realizara baciloscopia de control al completar el 2do, mes de resultado de la baciloscopia es positivo hacer Xpert MTB/RIF, cultivo y PSD; evaluar y garantizar el TDO, no dar fase de continuacion y continuar con HRZE hasta completar 6 meses de tratamiento. Algoritmo No. 7 Manejo de paciente con baciloscopia positiva al segundo mes de tratamiento Caso TB con esquema de tratamiento 2HRZE/4HR Bk control (al finalizar el segundo mes de tratamiento) dA, Negativo Positivo Pasar a fase de —— aaedten ici citar muestea para: continuacion: 4 HR Solicitar muestra para: —— ~Genexpert Cultivo ~ PSD de primera linea Sensible a Resistente a Rifampicina Rifampicina Continuar con los 4 Cambiar a medicamentos (HRZE) esquema de hasta completar 6 meses segunda linea Escaneado con CamScannerAlgoritmo No. 8 Manejo de paciente con PSD de primera linea con resultado de monorresistencia a INH _ Caso TB recién diagnosticado 0 con inicio de esquema 2HRZE/4HR Leena eee en PSD de primera linea Genotype MTB DR Plus - Método de proporciones ==. Monorresistencia a INH =" Esquema Ajuste de INH seguin patron de resistencia Smeses de HRZE Mutacionen InhA + KatG Mutaciénen InhA, Mutacionen KatG Dosis normales de INH (5 mg/kg) 5-10me/ke de 15-20 mg/kg, INH. de INH Fuente: SP CONTROLES MEDICOS Todo paciente debe tener control médico mensual (control de peso, evaluacion de las pruebas realizadas, aspecto nutricional y reacciones adversas). Es importante principalmente en pacientes con cultivo positivo y casos con TBEP para evaluar la respuesta al tratamiento. No se requiere hacer control radiolégico mensual En pacientes que por alta sospecha de TB se les inicia tratamiento y que en el transcurso de éste se descubre otro diagnostico, se les excluye de la cohorte. Hay que considerar que si se llegé a administrar mas de un mes de tratamiento y el caso posteriormente desarrolla TB, es paciente previamente tratado y debe de procederse de acuerdo al caso, Escaneado con CamScannerDEFINICIONES DE RESULTADO DE TRATAMIENTO Las nuevas definiciones de los resultados hacen distincién entre dos tipos de pacientes. + Pacientes tratados por TB sensible a los medicamentos. + Pacientes tratados por TB drogorresistente usando tratamiento de segunda linea RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TB SENSIBLE Todos los casos de TB bacteriologicamente confirmados y clinicamente diagnosticados deben de ser asignados a un resultado de tratamiento independientemente si iniciaron tratamiento 0 No, estos son: > Curado Paciente con TB pulmonar con bacteriologia confirmada al inicio del tratamiento y que tiene baciloscopia 0 cultivo negativo en el ultimo mes de tratamiento y al menos en una ocasion anterior. 7 Tratamiento Completo Paciente con TB que finalizé el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero que no tiene una baciloscopia 0 cultivo de esputo negativo en el ultimo mes de tratamiento y en al menos en una ocasién anterior, ya sea porque las pruebas no se hicieron, o porque los resultados no estan disponibles. > Fracaso al tratamiento Paciente con TB cuya baciloscopia 0 cultivo de esputo es positivo en el 5° mes o posterior a este durante el tratamiento, > Fallecido Paciente con TB que muere por cualquier razon antes de comenzar o durante el curso del tratamiento. > Pérdida en el seguimiento Paciente con T# que no inicio tratamiento o interrumpio el tratamiento durante 1 mes 0 mas. > Noevaluados Paciente con TB que nose haasignadoel resultado de tratamiento. Incluye loscasos “transferidos” a otra unidad de tratamiento y cuyos resultados del tratamiento se desconoce (27). ~ Tratamiento Exitoso La suma de curadbs y tratamientos completos Para dar condicién de egreso en los casos diagnosticados por Xpert MTB/RIF” se solicitara muestra para cultivo al final del 5° mes. Escaneado con CamScannerCAPITULO Xi REACCIONES ADVERSAS AFARMACOS ANTI-TB (RAFA)CAPITULO 11 REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TB (RAFA) Los medicamentos anti-TB de primera linea generalmente son bien tolerados, pero pueden producir reacciones adversas diversas, la mayoria no necesitan ningun cambio y solo una pequefia proporcion (2-3%) de casos pueden ser graves e incluso mortales, obligando segtin sea el caso a una suspension temporal o definitiva de uno o mas farmacos (7). Es importante el seguimiento, evaluacién y el cumplimiento de la normativa en cuanto al tratamiento y su dosificacion. Todo personal de salud debe de saber reconocer y manejar las RAFA de acuerdo con su nivel de competencia. Las principales reacciones adversas se clasifican en: > Reaccién por intolerancia: Las mas frecuentes, en general relacionadas con la via de administracién, como las gastralgias y que se resuelven con ajuste de dosis o medidas sintomaticas simples. Reaccién por toxicidad (incluye las idiosincraticas): Generalmente son dosis dependientes y comprometen a un érgano determinado. Se puede prevenir ajustando la dosis al peso y a la edad. La reaccion idiosincratica es la forma extrema de RAFA de causa genética. Reaccién de hipersensibilidad: Capaz de sei desencadenada por cualquier medicamento, que al actuar como antigeno es capaz de despertar la respuesta del sistema inmune. Se presentan generalmente en forma precoz (2da. a 4ta, semana) del inicio del tratamiento. Se presentan con erupcién cuténea pruriginosa y fiebre, que puede progresar hasta una dermatitis exfoliativa con compromiso de mucosas. Se acompajia de eosinofilia > Clasificacion de RAFA Para un abordaje practico, se dividen en reacciones leves que generalmente se pueden manejar en el mismo establecimiento con medidas sintomaticas y reacciones graves que deben ser manejados por equipo multidisciplinario; en este caso, la indicacion para un primer nivel es suspender el o los medicamentos y referir a un nivel superior, ya que muchas veces su manejo necesitara hospitalizacion Escaneado con CamScannerTabla No. 16 Reacciones adversas leves a farmacos anti-TB de primera linea Administre los _medicamentos con pequefas Miceditsy, Trainee dotoe| ee porciones de comida. Si los sintomas persisten ‘abdominal . Ritampicina (© empeoran (vomitos incoereibles, signos de teoniazida sangrado). considere reaccion severa ¥ retiera Lurgentemente al tercer nivel de atencion. Pirazinamida Dolor articular Rifampicina Adminiare | asoina, antinoratarios 90 tsoniazida Sensacién de ardor, adormecimiento y hormigueo | !soniai fen manos y pies, Administre piridoxina 50 - 75 mg por dia, ‘Somnolencia Isoniazida Evaluar. - ‘ite aang Brindar plan educacional, debido a que es un rina color narani Ritampicina gro noreal Fuente: Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, Programa Nacional de Tuberculosis, (2009) Protocolo de Atencion del Paciente con Tuberculosis. Guaten Tabla No. 17 Reacciones adversas severas a farmacos anti-TB de primera linea tsoniazida Eritema cutaneo con o sin prurito Rifampicina Suspenda todos. Pirazinamida Isoniazid Eritema cuténeo con o sin ictericia Pirazinamida (excluyendo otras causas. hepatitis). Suapands loos Rifampicina Confusion (sospechar de falla hepatica Lamayoria de los | suspenda todos. aguda si hay ictericia) medicamentos Alteracion visual (excluyendoot@5 | etambutol supardi causa) Shock, purpura, falla renal agude, | gitgmpicina suspetidia, disminucién de diuresis. Fuente: Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, Programa Nacional de Tuberculosia. (2009) Protocolo de Atencion del Paciente con Tuberculosis, Guatemala, Escaneado con CamScannerGRUPOS DE RIESGO PARA DESARROLLAR RAFA Estos grupos deben identificarse y hacer seguimiento cuidadoso durante el tratamiento: > Ancianos: por cambio en el metabolismo de los medicamentos. > Desnutridos: por la alta prevalencia de higado graso e hipoalbumine > Embarazo y puerperio: por cambios similares a la desnutricién. > Alcohdlicos: cambios similares a la desnutricion. » Disfuncién hepatica y renal que se afectan por el metabolismo de los medicamentos. > VIH: mayor inmunosupresién, mayor riesgo de RAFA. > Tratamiento con otros medicamentos: si utilizan el mismo mecanismo metabdlico. > TB diseminada 0 avanzada: probablemente por el mismo mecanismo que la desnutricion. > Atopia y antecedentes de RAFA en familiares, > Género: las mujeres tienen mas riesgo de compromiso hepatico. > Diabetes mellitus: alteracién del metabolismo de los medicamentos. > Lo que debe de hacer el eq 0 multidisciplinario > Debe tratarse en lo posible de rescatar todos los medicamentos de primera linea. El rescate de medicamentos debe ser dirigido por especialista y bajo hospitalizacién. > Deno ser posible el rescate de los medicamentos que aseguren la curacién, se debera diseriar un nuevo esquema. > La decision de cambio de tratamiento debe hacerse en consenso con un grupo de especialistas, a quienes se debe enviar el expediente del paciente con toda la informacion necesaria, > Si el esquema requiere cambio de al menos dos medicamentos, el paciente debe ser egresado como fracaso terapéutico e ingresado a una nueva cohorte de pacientes. > Si entre los medicamentos causantes de la RAFA esta la rifampicina y no se la puede rescatar, el paciente deberd ingresar a tratamiento completo de segunda linea. Todas las sospechas de reacciones adversas a un medicamento deben ser reportadas al Programa de TB en la hoja de notificacion por parte de los profesionales de salud (médico, enfermero, auxiliar de enfermeria u otros) no importando si son leves, moderadas 0 graves. El PTB a su vez, reportara a la Unidad de Farmacovigilacia (Ver Anexo No. 18) E-MAIL: farmacovigilancia.gt@gmail.com-PortalWeb:_www.mspas.gob.gt-www.medica- mentos.com.gt Escaneado con CamScannerTabla No. 18 Conducta por seguir en el manejo de RAFA - Interrupcién del tratamiento y Hepatitis sintomatica. jevaluacién de transaminasas y bilirrubinas. Vigilancia y administracién de Piridoxina Neuropatia neriférica, (Vit 86 de 25-50 mgs/dia). Isoniazida (4) 'Si es grave interrumpir tratamiento Hipersensibilidad cutdnea (raro) ¥ desensibilizar si e! medicamento es lesencial, Reacciones cutaneas. Si es grave omitir IReacciones gastrointestinales. Tratamiento sintomstico. Sindrome “flu-like” semejante a una loripe, mas frecuente en fase intermitente |Observacién. del tratamiento. Hepatitis asintomatica, caracterizada por Jelevacion de las bilirrubinas, pero no de transaminasas. Vigilancia especificamente en enfermos. icon hepatitis crénica. Rifampicina © Reduccién en la eficacia de Janticonceptivos orales anticoagulantes 0 | Segin criterio médico. hipoglucemiantes orales Purpura trombocitopénica ‘Suspensién definitiva del farmaco. Diciien carnajance:al acima: Tratamiento sintomatico, suspension del farmaco, Artraigias. Suspensién si es intensa. Hepatitis sintomatica, Tratamiento sintomatico. Nauseas y anorexia, Tratamiento sintomatico, Pirazinamida (2) Gota, Suspensién definitiva. Hipersensibilidad cutdnea y generalizada. | Suspensién del farmaco. Hiperuricemias asintomaticas muy No requiere suspender el tratamiento. frecuentes. Tratamiento sintomatico 0 suspensién Neuritis éptica. del tratamiento si no mejora. (Criterio médico (evitarse con Etambutol (E iter (E) _ |Hipersensibilidad o Neuropatia periférica. | rtermedad renal grave), Nauseas. Tratamiento asintomatico, Fuente: Ministerio de Salud Piblica Asistencia Social, Programa Nacionsl de Tuberculosis. (2008) Protocolo de Atencién del Paciente con Tuberculosis. Guatemala, scaneado con CamSeannerANEKOS Escaneado con CamScannerANEXOS Anexo No.1 Recoleccion de la muestra Baciloscopia: La toma de la muestra es muy importante para poder realizar un diagnéstico microbiologico confiable. Se debe recolectar la muestra en el mismo servicio/comunidad en donde se detecta al sintomatico respiratorio, de preterencia en un lugar privado. pero bien ventilado, tras instruir al paciente sabre la adecuada forma de realizarla + Respirar profundamente. > Retener el aire por un instante. > Expeler violentamente por un esfuerzo de tos, + Repetir este procedimiento por lo menos tres veces para un buen volumen de material (mayor a 3 mi). + Una buena muestra de esputo es la que proviene del arbol bronquial Procedimiento para toma de muestra: expectoracion mucopurulenta, no unicamente saliva o secreciones finofaringeas obtenidas en cantidad suficiente (3-5 ml) colocada en un envase adecuado (plastico transparente, hermético, de boca ancha con tapa rosca. resistente a roturas, con capacidad entre 30 y 50 mi) bien identificada (nombre completo del paciente, numero de la muestra y fecha de la toma), conservada y transportada correctamente al laboratorio. Recoleccion de la muestra en dos dia: 1. Primeramuestr: y/o presuntivo TB. nla consulta, al momento de la deteccion del sintomatico respiratorio 2. Segunda muestra: A |a mafana siguiente en ayunas, sin enjuagarse ni lavarse la boca (entregar al paciente el envase para recolectar esta segunda muestra) Recoleccién de la muestra en un dia 1. Primera muestra: £9 e! momento de la detec presuntivo TB. on del sintomatico respiratorio y/o 2. Segunda muestra: Por lo menos dos horas despues de haber tomado la primera Escaneado con CamScannerAnexo No.2 Toma, conservacién y transporte de muestras bronquial (expectoraciér er referida 3 realizay fiagnost les, como ¢ yel Xpert MTB) Elenvase debe cumplir con las sigu especificaciones > Bi 10 menos de 50 mm de dian > Capacid y 50 mi > Cierre tapa d 3 para evitar derrame > Material plast rsparente, resistente a roturas (no utilizar frascos de vidrio Figura No. 1 Ejemplo de frasco recomendado para muestras de esput Fuente: Para tra di to, el Je salud de la unidad debe realizar | Escaneado con CamScannerTabla No.9 Consideraciones para la toma de muestra de esputo Etiquete E!nombre completo y legible del paciente en las paredes del envase (no en la tap) ‘Que cada ps muestra referida tenga un registro adecuado en el formato de solctud ‘Nertteeoe de bacioscopia (Ver Anoxo No.9) ‘De forma clara y sencilla indique al paciente + Que debe cubrirse la boca con un pavuela, papel 0 con el antebrazo cuando tiene tos. Recoger la muattas en un lugar bien ventilado dande ef paciente este solo y Rocolecte comodlo, de preterencia afuera. para que los aerozoles puedan dvaperearen + Que demote el tiempo necesanio para la obtencion de una buena muestra, + La importancia de una buena muestra de esp. + Ellavado de manos despues de este procedimiento Cuando el paciente ragrose con la muestra de esputo: + Asegutese que ln eantcad de muestra sea suticiente (2.5 mi) y que sea la adecunda, Verltique y explique + Expliaue a paciente que debe tecolectar al menos 2 muostas. peferentemente la primera al momento de la consulta y la segunda en ly mahans siguente el Baciente tiene ditcultades de reqresat el squvente da, se puede tomar ta segura muestra ef mismo da, con 2 horas ce diferencia. Cuando el paciente regrese con la muestra de exputo + Aseggirese que lo cantidad de muestra sea suliciente (3 a5 ml) y que sea la adecuads + Explique al paciente que debe tecolectar al menos 2 mu ‘Muostras primera al momenta de la consulta y la segunda en la mafana siguente. Set eters rciente tene ditcultades de regresar el siguiente dia, se puede toma la segunda Imuceta ol miso dia. con 2 horas de deren. ‘Toda muestra inadecuada deberd ser aceptada por el laboratorloy registrarse en el libro, de labormorio de TO Exliear al paciente como debe ser na buena muestra y evaluat el porcentaje de muestras nadecuadss con el encargado del PTA paraacciones correctivas Todo techazo de muestias debera eer documentado en of formato de techazo de muestias y dle preterencia tomar faton que demurstren el motivo del reehaze. + Sinidentiticacidn oidentiticacion ertonea, Criterion derechazo + Derrames de volimenes grandes que contaminen ottas mucstras © aumente et domuestras tnesoa de vamnision de 1 + Recipiente inadecundo (contaminado. vidio, etc) + Frascos vacios 0 con volumen insuliciente pata teabzacion de ta pruety + Tempo » de 7 dias. Frocedimamton de ctenologiade by Tuberculous WSPAS Gumtemla, 2018 (ode Saude Peru Partner Ts Contd Manejo des tubculoai Capseitseon pa el persona det eat aecie Dereccson da Caso de Li tevetena de Sat 264 Escaneado con CamScanner2. Muestras Extrapulmonares La toma y manejo de muestras de TBEP se describe en la tabla 20 De plastico nuevo, transparente, de Tabla No.20 Condiciones para el manejo de muestras para cultivo Mucstca més Ronde diumeno), | imuestia. 3-5 SOmye Ree. | Mantener | comun para emery, | mi. oa = de2-8°C — investigacion de TA esputo | Yolumenente fea hows. vestgac 30-50 cere bal fermen. Fara investigor ene Nomss de nosy personas horas 2 horas A Gintes — | Mamoaue nara | 3muestas.10- | sreeneationza | Mantener | S¥¢P2 pueden spur, ism, contmade.” | deaserc | fspectoay Mo Eeakoreiae de vatamemo, Tipaciente tebe telat on oyna Antes de tomar la brome trclosconas nau ri le dos mut Memo ave para 1muesta,3-9 | Lomas pronto Sade raveaion a a poste noms | wantener | esoomaness Ge horas. |Mantener | Geresputo, pata intentar evitar procedimientos, invasivos, 15 mi inmedatamente Recioente de Sree centitoga a Previa higiene 100 a ester 300097 se emia ; Comiesteriy | 3-gmuestias | 2000032 ortener | eipsciete debe ohn debocaarchs’ | 2.-Smwestio, | Gtecdimento”” | Mantene: | pacente debe, porsposbriar | (Unapordis60 | Sectateado | dea =erc | ecouere la recoleceion * contmgde Ee eet directa, Becarborate de primera miccion do, soda horas. Ester. tapa de force” |taRaueel™mtco omssoromo | ramen |B oTe ter hmametico. | | Serecomenda ot | Posible.masimo | TOD re | Mradico Ho usar _ mers Vl ningun adit, Escaneado con CamScannerDebe ser tomada Niudon |e do cove por persona foural, | hernia, Las qieel médioo fradico Se puede Sretteo, | sdeeuaco'segun | considere” =” |L2m#8 POMS | Tsantaner | agregar 3 gotae Bevietrdieo, | clvoumnen "| Soreccminds a! | pow. Bee | AEB c stato articular y de muestra menos 1 mi, * de sodio al 10% otros” | fecotetad por ead 10 mi de truest Debe ser tomad por personal cn Enviar on Estéril, adecuado m Paraeivolumen | Loque el médico | toms pronte {oz mide ogue Biopsies | de mucstra considere sible, mi lestiladaesterilo go muita 7 Whores. solucién fisiolbgica rerornt esteril, No agregar formol Est do preerenea no Ssorisopos st | tomésprorta | P mayor mis pronto | Montene Pus feutlizanesios, | Coaided poskse, | Posble, mismo | Gey cg Gon solston ftlpca etet De oeuerdo con | Lemis pronto pacenescon, Recipiente para | elvolumende | Powe Incubora | inmunosupresion sangre |hergeatvede | mucstsogun |opuede, | Se hasta_ | severn Se puede moaboctoes, | Rccpliede | FremMetS a, |aventa.” | ecole entitos hemocutvo, ; Con heparna ‘otocar en con Fuente: MSPAS, Manual de Técnicas y Procedimientos de Bacteriologia de la Tuberculosis, Guatemal diagnditice bacterislogico de I tuberculosis. Parte | Baciloscopia. OPS. Washington, D.C; 2008. p3t y 32. 3. Transporte de muestras 2018. OMS, Manual para el Como se ha mencionado con anterioridad, la recoleccién y transporte de la muestra es esencial para obtener resultados precisos y confiables. Se recomienda que cada unidad de salud delegue claramente al responsable que coordine la recepcién, transporte y envio de las muestras 42.42). Escaneado con CamScannerTabla No. 21 Funciones del personal para el transporte de muestras + Colocar en las paredes del recipiente (nunca en la tapa) con tinta indeleble y letra legible los nombres y apellidos. + Llenar la ficha de envio de muestra (anexo.17) con letra legible Asegurarse de entregarla al que transportara la muestra, + Asegurarse que los frascos tengan su tapén bien ajustado. No enviar muestras en tubos con tapones de algodén (se pierde ‘muestra por absorcién) o sin tapon envueltos en papel parafilm. + Sellar las tapas de los frascos, tubos o viales con papel parafilm. * Los recipientes con muestras deben ser enviadas adentro de ‘otro mayor como una hielera 0 caja de metal (tomar en cuenta la cadena de frio). En caso de las muestras enviadas en cadena de Remitente {rio en hieleras, deben utilizarse refrigerantes (baterias) para (quién envia la muestra) asegurar Ia integridad de la muestra. + Verificar la concordancia de los datos de la ficha y datos en la muestra. + Introducir los frascos, tubos 0 viales en bolsitas plasticas limpias. + Colocarlos en una gradillau otro recipiente de forma vertical. + Una ver colocados dentro de este recipiente, colocar la gradilla/ ecipiente en posicion vertical dentro de una hielera sobre papel absorbente. + Introducir los paquetes frios o baterias congeladas para mantener la temperatura de 2 a 8°C, * Cerrar Ia hielera manteniéndola en posicién vertical para evitar algtin derrame. + Recibir las muestras. + Verificar que cumpla con las condiciones y requisitos de envio. Destinatario (quién + Verificar que la boleta de envio de muestra esté completamente recibe la muestra) lena, + Asignar el cédigo de laboratorio correspondiente. Dar aviso e ingresar la muestra al laboratorio para su andlisis + Verificar la concordancia del numero de muestras y fichas que le entregan. Transportador + Guardar la documentacién correspondiente. (Piloto.o mensajero) + Transportar la hielera con especial cuidado de no voltearla, + Asegurarse que el vehiculo del transporte cuente con un kit de derrames. Fuente: Manual de normas y procedimientos para la tome de muestras y su envio al Laboratorio Nacional de Salud, MSPAS, 2015, scaneado con CamSeannerFigura No.2 Ejemplo de triple embalaje utilizando sistemas comerciales EMPAQUE TERIOR EMpnoUe epngue INTERMEDIO. INTERMEDIO MnTERIAL AABSORDENTE ROTULO DE RIESGO ‘ioLeGICo ‘sone [EMPAQUE EXTERNO ROTULO DE ESPECIME Duacnostico. NOMORE. DIRECCION REMTENTE Figura No.3 Ejemplo de triple embalaje utilizando materiales presentes en los servicios de salud su horatio normal de 48 horas. T sitado Escaneado con CamScannerAnexo No. 3 Toma de Muestra de Aspirado Nasogastrico Induccién de Esputo en poblacién pediatrica menor de 10 afios Aspirado Nasogistrico: Se debe emplear especialmente en nifias y nifios menores de 5 afios que no saben expectorar © con capacidades especiales; para detectar bacilos en el esputo ingerido, mientras se encuentran en el estomago. Se recomienda utilizar esta muestra solo para diagnéstico y no para sequimiento del tratamiento. Estas muestras deben ser obtenidas por personal médico 0 de enfermeria experimentado para evitar demoras en el procesamiento, la toma de estas muestras debe ser programada conjuntamente con personal del laboratorio para traslado de la muestra el mismo dia de la toma y ser procesada a través del metodo XpertMTB/RIF y cultivo. Toma de muestra al estar ingresado el paciente en un centro hospitalario: Se debe tomar la muestra a las cinco horas de la mafana siguiente, antes de que despierte el paciente y en condicién de ayunas, dado que la ingesta de alimentos hace que la expectoracién ingerida pase al intestino. El ayuno no debe ser demasiado prolongado (no mas de 6 horas) y no debe haber estimulo alimenticio que aumente la acidez gastrica (como en el caso de presencia de la madre ante los lactantes). Procedimiento 1. Introducir una sonda nasogéstrica la noche anterior si esta ingresado en un hospital, o con 6 horas de ayuno si se realiza en servicio de salud por personal capacitado para realizar el procedimiento, fijar y marcar el punto de fijacién. 2. En ayunas aspirar el contenido gastrico con jeringa de 3 cc 6 5 ce. 3. Utilizar el mismo envase aconsejado para muestra de esputo, 4. La cantidad minima recuperada debe ser de 5 a 10 cc. 5, Rotular la muestra como “aspirado nasogastrico”. 6. Procesar muestra dentro de las cuatro horas siguientes de la recoleccién. 7, Si la muestra es menor de 5 mililitros, se debe realizar lavado gastrico. Esputo inducido: En niftos desde los 6 afios de edad, con sospecha de TB pulmonar, el empleo de la técnica de induccién del esputo, es recomendado para el diagnostico microbiolégico. Una sola muestra puede ser suficiente, ya que el rendimiento de una muestra de esputo inducido es similar al de tres lavados gastricos. Todos los procedimientos de induccién de esputo son bien tolerados y los efectos colaterales como incremento de tos, epistaxis, vomito o jadeo pueden ser menores. Procedimiento: Con el paciente en ayuno (minimo de 6 horas), se aplican nebulizaciones con un nebulizador utilizando una preparacion de 5 cc de solucidn salina hiperosmolar al 3%, acompafadas de nebulizaciones con solucion de salbutamol para contrarrestar el broncoespasmo que eventualmente puede presentarse con la solucion hiperosmolar. Posteriormente se hace palmo percusién en la pared anterior y posterior del torax, durante tres a cinco minutos y se toma la muestra de esputo. Esta técnica puede realizarse en forma ambulatoria, ya diferencia del lavado gastrico, es menos invasiva. El envase de la muestra y el transporte, se hacen de la misma manera en que se procede con el esputo sin induccién. Escaneado con CamScannerAnexo No. 4 Prueba de Tuberculina Debe emplearse una aguja con bisel corto (igual que para BCG) y la inyeccion debe cumplir con las siguientes caracteristicas. > El bisel de la aguja debe ser girado hacia arriba y verse a traves de la piel > Se debe administrar via intradérmica. > La inyeccién debe producir una papula con piel de naranja de 6 a 10 mm. > Alretirar la aguja no debe haber sangrado. En caso de no formarse la papula significa que el contenido se ha vertido a la dermis, con lo que se deberd repetir la prueba en el otro antebrazo, si se utiliza en mismo brazo debe ser en otra zona distante de la anterior como minimo 5 cm. horas después de la inyeccion (39,40). La lectura debe hacerse en el rango de 48 a 96 horas siendo lo ideal la lectura a las 72 horas. La prueba es positiva cuando se forma una induracion en la piel, cuyo didmetro mayor es de 5 milimetros en personas con VIH, inmunosupresos 0 con desnutricién crénica y cuando es mayor de 10 milimetros en el resto de poblacién. Si solo hay eritema (macula) sin induracién el resultado 8 registra como “cero milimetros”. El resultado siempre debe ser informado en milimetros de induracion, nunca debe informarse solo como positivo o negativo. En individuos previamente vacunados con BCG a mayor didmetro de la induracién obtenida mas probabilidad de que sea una infeccién tuberculosa, en especial si esta supera los 15 milimetros de didmetro, Condiciones que deprimen la reaccién de tuberculina (que pueden dar falsos negativos): > Tuberculosis muy agudas o graves (formas miliares y meningeas). Infeccion por el VIH. Otras infecciones virales y bacterianas. Vacunacion con virus vivos. Corticoides y drogas inmunosupresoras. Edades extremas (recién nacidos hasta las 12 semanas de vida, personas mayores de 60 afios). > Desnutricién severa Ademés, es necesario recordar que luego de la infeccion, la respuesta a la prueba de la tuberculina puede demorar de 2.a 12 semanas (periodo de ventana) en casos de area endémicas, Ultimos contactos de casos de TB, VIH. Falsos negativos relacionados con la PPD > Caducidad del medicamento. > Almacenamiento. Relacionados con la administracién y lectura > Inexperiencia. > Subcutdnea. > Pérdida de antigeno. Falsos positivos relacionados con > Inexperiencia. » Mayor cantidad de antigeno. Debido a reacciones cruzadas > Vacunacion con BCG. » Micobacteria no tuberculosa (MNT). vv Escaneado con CamScannerAnexo No.5 Protocolo Gene-Xpert Protocolo de envio de muestras para diagnéstico de tuberculosis con equipo Gene-Xpert De acuerdo a recomendaciones de OPS/OMS se deben referir las siguientes muestras para Gene-Xpert MTB/RIF: 1. Pacientes con riesgo de TB- RR/MDR: a. Antes tratados (Recaidas, perdida en el seguimiento y fracaso). b. Contactos T8-RR/MDR. ¢. Pacientes con BK positiva a partir del segundo mes de tratamiento. 2, Como prueba diagnéstica inicial en sintomaticos respiratorios de los siguientes grupos: a. VIH con sospecha clinica de TB (positivo a por lo menos un sintoma del tamizaje clinico). Privado de libertad Trabajador de salud. Poblacion indigena. Paciente con inmunosupresién (diabetico, cancer, enfermedad renal). Otras poblaciones vulnerables (personas con adicciones, persona en condicion de calle, migrantes, desnutridos, adultos mayores de 60 afios etc.). Nifios con tuberculosis presuntiva. Pacientes adultos 0 ninos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar, como: LCR, ganglios linfaticos, lavados gastricos y tejidos, Pacientes nuevos bacteriolégicamente confirmados con baciloscopia, como prueba de sensibilidad inicial (Antes de iniciar tratamiento). Paciente con tuberculosis presuntiva, dos seriados de baciloscopias negativa, estudio y tratamiento de otras patologias sin mejoria. reaos am ae Toma, conservacién y traslado de muestr: 1. Recolectar la muestra de esputo en recipiente nuevo, de plastico trasiiicido, de boca ancha con tapa de rosca hermética, capacidad 50 ml; NO es necesario que sea estéril (pag. 12 Manual de Técnicas y Procedimientos de bactetiologia de la tuberculosis LNS Sera edicién). 2. Muestras extrapulmonares (especialmente LCR, ganglios, etc.) consultar al Tel 6644 0599 ext. 213 0 via correo electrnico: micobacteriologia@ins.gob.at . (Evitar afiadir formol a las muestras de ganglios y tejidos). Identificar en las paredes del recipiente los datos necesarios (nombre del paciente, fecha de toma), NO en la tapadera La muestra debe conservarse en refrigeracién (4° - 8° C) hasta el momento del envid, que no debe exceder de 3 dias. No enviar muestras congeladas. El traslado debe realizarse lo antes posible (menos de 3 dias) en cadena de frio (utilizar hielera plastica, NO duroport, con geles o baterias platicas; NO cubos de hielo). Lienar correctamente la boleta de “Solicitud de Cultivo y Prueba de Sensibilidad para M. tuberculosis” (segtin oficio UCR-045-03-16 enviado a Areas de Salud). re NOTA: Para mas detalle en envid de muestra consultar: paginas 70 y 71 del Manual de normas y procedimientos para la toma de muestras y su envio al Laboratorio Nacional de Salud (segunda edicién, 2015) Fuente: MSPAS, Companente de Laboratorio PTB, Guster, 2018 Escaneado con CamScanner