CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
Hà Nội, ngày 20 thán 07 năm 2023
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Đăng ký thành lập hợp tác xã

Kính gửi: Phòng Tài Chính – Kế hoạch huyện Sóc Sơn

Tôi là (ghi họ tên bằng chữ in hoa): NGUYỄN VĂN SỰ là người đại diện
theo pháp luật của hợp tác xã
Đăng ký thành lập hợp tác xã với các nội dung sau:
1. Tình trạng thành lập (đánh dấu X vào ô thích hợp)

Thành lập mới x

Thành lập trên cơ sở tách hợp tác xã 

Thành lập trên cơ sở chia hợp tác xã 

Thành lập trên cơ sở hợp nhất hợp tác xã 

2. Tên hợp tác xã:

Tên hợp tác xã viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa):HỢP TÁC XÃ
THƯƠNG MẠI CÀ LỒ
Tên hợp tác xã viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):...........................……...
Tên hợp tác xã viết tắt (nếu có): HỢP TÁC XÃ CÀ LỒ
3. Địa chỉ trụ sở chính:
Số nhà, ngách, hẻm, ngõ, đường phố/tổ/xóm/ấp/thôn: Xuân Tảo
Xã/Phường/Thị trấn: Xuân Giang
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh: Sóc Sơn
Tỉnh/Thành phố: Hà Nội
Điện thoại (nếu có): 0916711519 Fax (nếu có): .............................................
 Email (nếu có): ................................................Website (nếu có): .................

4. Ngành, nghề kinh doanh (ghi tên và mã ngành, nghề kinh doanh theo
ngành cấp 4 trong Hệ thống ngành kinh tế Việt Nam):

Ngành nghề
kinh doanh
chính (Đánh
ST Mã
Tên ngành dấu x để chọn
T ngành
một trong các
ngành nghề
đã kê khai)

01 Nhân và chăm sóc cây giống hàng năm 0131

02 Trồng rau, đậu các loại và trồng hoa 0118

03 Trồng cây ăn quả 0121

04 Trồng cây gia vị, cây dược liệu, cây hương liệu lâu 0128
năm

05 Chăn nuôi lợn và sản xuất giống lợn 0145

06 Chăn nuôi gia cầm 0146

07 Chăn nuôi dê, cừu và sản xuất giống dê, cừu, hươu, 0144
nai

08 Chăn nuôi trâu, bò và sản xuất giống trâu, bò 0141

09 Trồng trọt, chăn nuôi hỗn hợp 0150

10 Hoạt động dịch vụ trồng trọt 0161

11 Hoạt động dịch vụ chăn nuôi 0162

12 Hoạt động dịch vụ sau thu hoạch 0163

13 Xử lý hạt giống để nhân giống 0164

14 Nuôi trồng thủy sản nội địa 0322

15 Chế biến, bảo quản thịt và các sản phẩm từ thịt 1010

16 Chế biến, bảo quản thủy sản và các sản phẩm từ thủy 1020
sản

17 Chế biến và bảo quản rau quả 1030

18 Sản xuất món ăn, thức ăn chế biến sẵn 1075

19 Sản xuất thực phẩm khác chưa được phân vào đâu 1079

20 Sản xuất đồ uống không cồn, nước khoáng 1104

21 Bán buôn đồ uống 4633

22 Xây dựng nhà để ở 4101

23 Xây dựng nhà không để ở 4102

24 Xây dựng công trình kỹ thuật dân dụng khác 4299

25 Bán buôn thực phẩm 4632

26 Kho bãi lưu giữ hàng hóa 5210

27 Vận tải hàng hóa bằng đường bộ 4933

28 Hoạt động dịch vụ hỗ trợ trực tiếp cho vận tải đường 5225
bộ

29 Vận tải hành khách đường bộ trong nội thành, ngoại 4931
thành (trừ vận tải bằng xe buýt)
30 Nhà hàng và các dịch vụ ăn uống phục vụ lưu động 5610

31 Dịch vụ phục vụ đồ uống 5630

32 Cung cấp dịch vụ ăn uống theo hợp đồng không 5621

thường xuyên với khách hàng

33 Kinh doanh bất động sản, quyền sử dụng đất thuộc chủ 6810
sở hữu, chủ sử dụng hoặc đi thuê

34 Dịch vụ ăn uống khác 5629

35 Dịch vụ hành chính văn phòng tổng hợp 8211

36 Lắp đặt hệ thống cấp, thoát nước, hệ thống sưởi và 4322

điều hoà không khí

37 Lắp đặt hệ thống điện 4321

38 Hoạt động của các cơ sở thể thao 9311

5. Vốn điều lệ:

Vốn điều lệ (bằng số; VNĐ): 1.000.000.000 đồng
Vốn điều lệ (bằng chữ; VNĐ): một tỷ đồng
Giá trị tương đương theo đơn vị tiền nước ngoài (nếu có):............................
Có hiển thị thông tin về giá trị tương đương theo đơn vị tiền tệ nước ngoài
trên Giấy chứng nhận đăng ký hợp tác xã hay không? Có Không

6. Nguồn vốn điều lệ:

Loại nguồn vốn Số tiền (bằng số; VNĐ và giá trị tương đương Tỷ lệ
theo đơn vị tiền nước ngoài, nếu có) (%)

Vốn ngân sách nhà nước

Vốn tư nhân 1.000.000.000 đồng 100

Vốn nước ngoài

Vốn khác

Tổng cộng 1.000.000.000 đồng 100

7. Số lượng thành viên: 07

Danh sách thành viên hợp tác xã: (kê khai theo mẫu): Gửi kèm
8. Người đại diện theo pháp luật:
Họ và tên (ghi bằng chữ in hoa): NGUYỄN VĂN SỰ Giới tính: Nam
Chức danh: Chủ tịch hội đồng quản trị kiêm Giám đốc.
Sinh ngày: 02/02/1966. Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam.
Loại giấy tờ chứng thực cá nhân: Căn cước công dân.

Chứng minh nhân dân x Căn cước công dân

Hộ chiếu Loại khác (ghi rõ):…………

Số giấy tờ chứng thực cá nhân: 001066024793

Ngày cấp: 13/08/2022. Nơi cấp: CSQLHC về TTXH.
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:
Số nhà, ngách, hẻm, ngõ, đường phố/tổ/xóm/ấp/thôn: Yên Sào.
Xã/Phường/Thị trấn: Xuân Giang.
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh: Sóc Sơn.
Tỉnh/Thành phố: Hà Nội.
Quốc gia: Việt Nam
Chỗ ở hiện tại:
Số nhà, ngách, hẻm, ngõ, đường phố/tổ/xóm/ấp/thôn: Yên Sào.
Xã/Phường/Thị trấn: Xuân Giang.
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh: Sóc Sơn
Tỉnh/Thành phố: Hà Nội.
Quốc gia: Việt Nam.
 Điện thoại (nếu có): 0916711519 Fax (nếu có): ................................
Email (nếu có): ...................................................................................

9. Thông tin đăng ký thuế:

STT Các chỉ tiêu thông tin đăng ký thuế
9.1 Thông tin về Giám đốc (Tổng giám đốc) (nếu có):
Họ và tên Giám đốc (Tổng giám đốc): NGUYỄN VĂN SỰ.
Điện thoại: 0916711519.
9.2 Thông tin về Kế toán trưởng/Phụ trách kế toán (nếu có tại thời điểm
kê khai):
Họ và tên Kế toán trưởng/Phụ trách kế toán: DANH THỊ TÁM.
Điện thoại: 0915080798.
9.3 Địa chỉ nhận thông báo thuế (chỉ kê khai nếu địa chỉ nhận thông báo
thuế khác địa chỉ trụ sở chính):
Số nhà, ngách, hẻm, ngõ, đường phố/tổ/xóm/ấp/thôn: Yên Sào.
Xã/Phường/Thị trấn: Xuân Giang.
Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh: Sóc Sơn.
Tỉnh/Thành phố: Hà Nội.
Điện thoại (nếu có): 0916711519 Fax (nếu có): ………………
Email (nếu có): ………………………………………………………
9.4 Ngày bắt đầu hoạt động1 (trường hợp hợp tác xã dự kiến bắt đầu hoạt
động kể từ ngày được cấp Giấy chứng nhận đăng ký hợp tác xã thì
không cần kê khai nội dung này): …../…../…….
9.5 Hình thức hạch toán (đánh dấu X vào ô thích hợp):
Hạch toán độc lập X
Hạch toán phụ thuộc
9.6 Năm tài chính: Áp dụng từ ngày 01/01 đến ngày 31/12
(ghi ngày, tháng bắt đầu và kết thúc niên độ kế toán)
9.7 Tổng số lao động (dự kiến): 30

1
 9.8 Hoạt động theo dự án BOT/ BTO/ BT/ BOO, BLT, BTL, O&M:

Có x Không

9.9 Phương pháp tính thuế GTGT (chọn 1 trong 4 phương pháp)2:

Khấu trừ x

Trực tiếp trên GTGT

Trực tiếp trên doanh số

Không phải nộp thuế GTGT

Tôi cam kết:

- Trụ sở chính thuộc quyền sở hữu/quyền sử dụng hợp pháp của hợp tác xã và
được sử dụng đúng mục đích theo quy định của pháp luật;
- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác và trung thực
của nội dung đăng ký hợp tác xã trên.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA HỢP TÁC XÃ
(Ký và ghi họ tên)

Nguyễn Văn Sự