osn2022 13:97 Profil HIV- Program UIC HIV- Gender Sexe assigné a la naissance HIV- Nationality HIV- Type of Population HIV- HIV status at enrollment HIV- Age HIV- Address HIV- Profession Enrélement Unité d'organisation d'enrélement Date of enrollment Saisie de donnée ‘Assessment date" 2022-12-07 L’évaluation des risques Avez-vous eu les relations sexuelles vaginales ou anales avec plus d'un partenaire sexuel? Avez-vous utilisé un préservatif a chaque fois que vous aviez des relations sexuelles ? aoutblank about blank PO1MONO6M0386 Femme Féminin Bénin Population générale Inconnu 1963-01-01 AWAME MENAGERE, CS Athieme 2022-12-06 2022-12-08 18osin2e022 13:97 about blank Avez-vous eu une infection sexuellement transmissible? Avez-vous utilisé un PEP ? Avez-vous un partenaire sexuel séropositif ? If yes", is he/she on antiretroviral therapy for 6 months or more? If "yes", is her last viral load suppressed? ‘Avez-vous partagé les aiguilles pour linjection de drogues? Votr partenaire, vous a-t-il (elle) jamais fait peur, vous intimidé, menacé de vous blesser ou essayé de vous contréler (par example ne vous permis pas de sortir de la maison?) Votre partenaire vous a-t-i déja frappé, donné des coups de pied, giflé ou vous actil déja blessé physiquement ? Votre partenaire vous a-t-il déja forcé a avoir des relations sexuelles ou vous atl foreé a avoir des contacts sexuels que vous ne vouliez pas ? ‘Avez-vous eu des relations sexuelles sans préservatif avec une personne séropositive qui ne suit pas de traitement ARV ? Have you had a “cold” or "flu" such as a sore throat, fever, sweats, swollen glands, canker sores, headaches or rashes? Eligible pour poursuivre PreEP ? Le client a été examiné pour son éligibilité a la PrEP © Oui O Non © Oui O Non Résultat du dépistage aboutblank 28osn2022 13:97 Services offerts Sevices PREP oO Services PEP Dépistage du VIH Oo Autres services oO Précisez Acceptation ou refus de la PrEP Le client s'est vu offrir la PrEP © Oui Client a accepté PrEP © Oui Date de début Raisons du refus de la PREP Ne pas besoin du PrEP ( J Ne pas souhaiter 4 prendre quotidiennement le medicaments Ades préoccupations sur les [ effets secondaires a ‘Ades préoccupation sur le jugement des autres O ‘Ades préoccupation sur la durée du suiviclinique —— _) Ades préocoupation surla sireté des medicaments Ades préoccupation sur Veffcacité des medicaments _] PREP Refusé Autre raison [| Précisez aboutblank about blank 318