Estudio Psicosocial: Disfuncion Familiar ‘Miguel Suéree Cuba*, Maria Luisa Vera Gonzéiles* y Giovanna Lizondo Rada! JUSTIFICACION DE LA DESCRIPCION uurante septiembre de 2004 se inicia esta cevaluacién familiar debido a que durante la supervisin de un Residente de tercer afio de medicina familiar, notamos que la pa- ciente (39 afios) presenta un estado de ansiedad poco caracteristico en ella, pese a que trata de demostrar to contrario con respuestas en base a frases graciosas, acompafiadas de una sonrisa ¢ incluso carcajadas, tratando de esconder los verdaderos acontecimientos por los que estaba pasando. IDENTIFICACION Paciente: M., de 39 aos, casada y con domicilio cono- ido. Ver genograma en la figura 1 Figura 1: genograma. INTEGRANTES DE LA FAMILIA 8] Expose] Superior JUnivenitaral Casids He [ a2 | Fapome | Superior | Profesor [Canad Hectic [19 | fio | Superior [niversiaro| sake 7 [Tia Secundarta | Exudiame | Solera a on ee SSag se ohee } ‘cin de Faria y Mager cu Maino y fas "ties de [20] Archives de Medicina Familiar y General ANTECEDENTES, AMBITO SOCIOECONOMICO H. como profesor tiene un ingreso de 1346 Bs (166 uSs) al mes, lo que cubre requerimientos como la compra de alimentos, ropa, pago de servicios basicos, articu- los de limpieza y transporte para toda la familia. M, indica que, cuando empezaron como pareja y familia, 454 esposo acostumbraba guardar todo su sueldo en un lugar disponible para todos y que cuando llegaba la noche se reunian y hacian nimeros sobre el dinero sgastado en el dia, Sin embargo, en los ultimos afos ta situacién ha cambiado y confiesa que su esposo, ademis de ser profesor, es electricista y realiza trabajos even tuales cuyos ingresos ella nunca los ve, ¥ el dinero que recibe de su sueldo como profesor también lo gasta en gran porcentaje, y como excusa la culpabiliza a ella y los hijos, en el supuesto que ellos se estarian gastan- do el dinero, M. cuenta ademas que Humberto le da dinero a su made y a su hermano menor, quien tiene tuna familia muy numerosa y se eneuentra en pato (de socupado); justfica esta accién diciendo ~.. tengo la obligacién de ayudar a mi hermano porque soy pro~ fesional y tengo un trabajo, en cambio mi hermano ‘no..” fa ayuda no se limita a lo econdmico sino que peviddicamente compra alimentos de la canasta fami- liar, para su madre y el hermano menor. M., después de casarse y como su esposo no tenia una profesidn, decidié trabajar y mantener los gastos det Volumen 3 Ndmero 1 - 2006hhowar para que el pudiera estudiar en Ia escuela nor- ‘mal; pero con ¢] pasar del tiempo se sintié frustrada porque el esposo compartia el dinero que ella ganaba ‘con sus familiares de origen, por lo que dejo de traba- jar y no lo hace hasta la fecha como “venganza’, Asi 6 como lo manifiesta ella, hasta que ella y sus hijos salgan profesionales y después tiene pensado aban- donar a su parcja. VIVIENDA, La casa es tedricamente de los dos. M. comenta que puso aproximadamente el 80% del costo real de la vivienda. Cuando se tuvo que realizar la compra esta- bban peteados como pareja, asi que H. asumié solo la ‘compra del bien inmueble, situacién que fue aprovecha- dda por él para ponerla a su nombre al de su hermano ‘menor, situacién que a la fecha es motivo de conflic- to permanente (rinas y discusiones con palabras no re- producibles) porque él no quiere hacer el cambio de nombres como corresponderia en este caso, pero alude que no puede hacerlo porque su hermano no trabaja ¥y necesita tencr algo *..n0 piensa en sus hijos..” c= menta M. Consta de cuatro habitaciones: das para sus dos hijos, una para ellos y un cuarto que es la sala y comedor. La cocina y el batio tienen paredes adaptadas de calamina, porque et pasado aio hubo un derrumbe ‘que afecto la casa, que hasta la actualidad no han ddido hacer arreglar. Cuentan con todos los servicios basicos (agua en domicilio, luz y aleantarillado) ALIMENTACION Consta de tres comidas al dia: desayuno, almuerzo y cena, con una combinacién de hidratos de carbono, proteinas, grasas y minerales. RECREACIONES La familia muy ocasionalmente va de paseo hasta Achocalla (una comunidad en las afueras de la ciu= dad) y una vez al afto viajan a Yungas (comunidad montafiosa del area rural que se caracteriza por una vvegetacién abundante y calurosa). ADICCIONES Desean ser un buen ejemplo para sus hijos. M, reliere ‘que “..fuma por necesidad ya que esta expuesta al for= Volumen 3 Nimero 1/= 2006) mol, por sus estudios de veterinaria en forma perma nente..” Ella ¥ su esposo ingieren bebidas alcohéli- ‘cas muy ocasionalmente en algunas fiestas comuni- tarias y/o familiares. USO DE SERVICIOS DE SALUD M., H.y P. cuentan con seguro de Salud, Solo E. acude un Hospital piblico (el Hospital Juan XXII) cuando se encuentra enfermo, debido a que perdié su seguro por ser mayor de 19 afos. SITUACION LABORAL Humberto trabaja como profesor y eventualmente co mo electricista, el resto de la Familia estudia, SITUACION BIOLOGICA M. siempre cursé con problemas de salud de tipo men- tal (sindrome ansioso depresivol y de orden biologico (enfermedades respiratorias y urinarias a repeticién), Hasta la actualidad, H. y E. ban manifestado proble- ‘mas respiratorios y gastrointestinales; y P. sufrié pro~ bblemas mentales en reiteradas oportunidades (sindrome ansioso depresivo) por los que ha estado internada en el Hospital Psiquidtrico, SITUACION PSICOLOGICA Las funciones familiares biisicas ~como socializacién- se cumplen y se han cumplido de manera adecuada. La crianza de sus dos hijos es de comin acuerdo, En cuanto al cuidado, siempre han realizado el esfuerzo de cumplir con el mismo con sus hijos y como pareja: alimentacién, vestido y seguridad fisica Sobre el afecto impresiona aceptable entre las cuatro ‘miembros de la familia, pero se debe destacar que los sentimientos de M. hacia su esposo no son verdaderos P. mo quiere ni respeta a su padre, ya que muchas ve- ces se expresa con palabras groseras dirigiéndose al mismo. La reproduccion se cumplié de acuerdo a lo planificado y en cuanto a su estatus, la familia es bien ‘vista por los vecinos. Los hijos le dicen a M. que la respetan mucho en la zona, aunque ella cree que no es Fespeto sino micdo, ‘ya que en muchas oportunidades clla llego a pelear ‘cuerpo a cuerpo con muchos de los vecinos varones que le Hegaron a faltar el respeto como mujer: ‘Archivos de Medicina Familiar y General [21]CRISIS FAMILIARES, CONFLICTOS DE ROL Si tomamos en cuenta a la familia tradicional (padre como centro de la actividad econémica y social, y madre como centro afective y en gran medida, de se- uridad emocional) al inicio del matrimonio ya existia tun conflicto de rol, porque M. era quien trabajaba afuera y mantenia a la Familia, lo que permitié que H. pudiera estudiar, Al momento y por los conflictos de orden juridico y econémico que tiene por et proceder de HL, M. ha decidido convertirse en esposa y madre tradicional. Existe un conflicto de rol entre P. y H. porque la primera ha decidido no acatar lo que dice si Padre, con el pretexto de que él no es quien para la- rmarle la atencidn o a la reflexién. Por lo tanto, podemos afirmar que existe una relacion simétrica, debido a que por el actuar de P, ella ve y trata a su padre como su hermano; a su vez H. perdid autoridad como padte. La madre tiene una actitud pasiva ante este actuar de la hij, LIMITES RIGIDOS La comunicacién entre los subsistemas es diffll, es- pecialmente entre P. y H.. La comunicacién conyugal también es dificil porque esta enmascarada VIOLACION DE LOS LIMITES Existe una del hermano y la made de H., lo que es favorecido por este ultimo; y ascendente porque se ha formado una coalicién estable entre M. y P. en contra de H. lacidn descendente por la intromision NORMAS FAMILIARES, No se cumplen y por ello esta familia no se puede con- siderar razonablemente estable. CRISIS NO NORMATIVAS (M. sufti6 en dos oportunidades intentos de violacién, ‘que no legaron a realizarse porque ella termino gol~ peando a los individuos. Tiene baja autoestima porque siente que en su barrio “nadie” la quiere y que cl res- peto que dicen tenerle es solo miedo. Internacién de P. cen Psiquiatria el 2004. [22] Archivos de Medicina Familiar y General ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Maria conoeié a H.a sus 18 aos cuando asistio a una fiesta con su hermana, enamoraton por un a afo y se casaron, quedando embarazada al iio de matrimonio, tuvieron que vivir en la provincia durante varios aos Porque por entonces M. tenia un negocio que ella for~ sé y se constituyo en su fuente de ingreso econdai- Con parte de las ganancias, hizo estudiar @ H. quien después de ttularsetrabaja en la misma provincia co- 0 profesor. Liegan a tener dos hijos, no queriendo tener mis por rmutuo acuerdo. Realize controles prenatales, sus dos hijos cuentan con inmunizaciones completas y rea lizaron sus controles periddicos de salud. P. continua hasta la actualidad con controles perédicos por psiquia- wa TIPOLOGIA FAMILIAR En Base a su desarrollo En Base a su demografin En base a su integracién En base a su estructura ‘Tradicional Urbana Integrada : Nuclear completa INTERPRETACION Flaps actual del cielo vital familiar: familia nuclear en fase de expansion, con hijos adolescentes en fase fi- nal, REPETICION DE PAUTAS Por el lado de Hse ve que &l es el nico profesional, ‘ya que sus hermanos y hermanas mayores han opta- do por la costura, al igual que su padre, En la familia de M. hay un predominio det género femenino. Las hhermanas mayores optaron por ser amas de casa. A partir de ella se cambia el patron y deciden estudiar para tener una profesién. FUNCION FAMILIAR Hay una coalicion cismatica, es decir alianzas trans~ generacionales entre padres ¢ hijos det mismo sexo, Ver figura 2. Volumen 3 Namero 1 2008Figura 2: cizulo familiar. M. explica que dibuja aH. de mayor tamafo y por encima de su figura porque él ¢s ahora el jefe de familia y quien los mantiene; a P. Ja dibuja may en contacto con ella, porque es con quien ‘mejor se eva, su confidente-y quien entiende sus pro~ blemas, ademas de necesitar de su proteccién. ‘AE, lo dibuja mds distante de ella y mas cerca del padre, reficre que esta mas a favor del padre que de clas. Oe ee) IDENTIFICACION DE PROBLEMAS PSICOSO- CIALES. INDIVIDUALES M. sindrome ansioso depresivo H.: aparentemente sin problemas E.: aparentemente sin problemas. Pa: depresion FAMILIARES. ‘Mata relacion de pareja: Falta de afectividad de entre conyuges. CConflctos en los subsistemas conyugal y parental: Mala relacion padre-bija, mala relacidn madre-hijo, falta de afectividad del padre a los hijos. Deslealtad por parte de H. hacia M. y su familia (en- sgafo en la compra del bien inmueble). Sobreproteccién de H. a sti hermano y su madre {2Celotipia de Maria a Humberto por la relacisn de este con su hermana J.? Violencia intrafamiliar psicolégica COMUNITARIOS, “Bullying” o violencia escolar hacia P. {Malas relaciones con los vecinos? Volumen 3 Namero 1 = 2008 FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES ‘Mu existe el riesgo de que haga una depresidn mayor Pa tene el riesgo de entrar nuevamente en depresién. HEREDO FAMILIARES Riespo de hipertension arterial PLAN DE MANEJO INDIVIDUALES ML: ademas de la terapia de apoyo individual, se le sugiere que hable con H. para ver una solucién defni- tiva a su problema legal de la casa, Debera continuar con el tratamiento medicamentoso para su depresién. Hse lo convoca a una entrevista individual para con- ‘vencerlo de ira terapia familiar. Pa debe continuar con sus controles periédicos en et servicio de psiquiatria. Familiar: por las caracteristicas de la problematica y funcién familiar, mas los antecedentes de problemas del comportamiento por los que vienen pasando a ni- ‘vel individual, se trata de una familia que debe ira te~ rapia familiar, Para ello se esta trabajando con el ob- Jjetivo de hacer llegar a H. a la consulta y de convencer- lo de Ia importancia de la misma. COMUNITARIO Se le sugiere que hable en el colegio con el director y profesores para que cese el acoso y los insultos por parte de algunos de sus compaferos de colegio. EVOLUCION Y SEGUIMIENTO En el mes de octubre se realiz6 la iltima entrevista a M. Refiere que hablo con su esposo pero que dl insiste ten que no puede realizar el cambio de nombre en los, papeles de la casa. Pese a la insistencia por parte de cla en el sentido de que quienes serdn los perjudica- dos serin los hijos de ambos, H. siente que t {gran responsabilidad con su hermano, porque es el menor y esta sin trabajo, y porqué, ademés, no tiene ‘Archivos de Medi Familiar y General [23] 2 a oi 3 iS Fa‘una profesién como él. Frente al reckamo de M. de que si llegaran a fallecer ellos, los beneficiados serian los Iuijos de su hermano, H. indica que no seré asi y que, al igual que su reclamo sobre la manutencién a st madre (la de €l) son ideas absurdas que ella thee, Frente a todo esto expresa que ya no le interesa la casa, que a pesar de ser pricticamente de ella, tomo la de- cisidn de que en cuanto termine sus estudios y encuen= tre trabajo ella dejara a su esposo. Maria dice que e- Ha ha sido y es una mujer muy trabajadora, que si hace varios aftos y sin tener ninguna profesién pudo man- tener su hogar, hacer estudiar @ H. y ahorrar dinero para la compra de una easa, ahora con mucha mas raz6n y gracias a la profesin que piensa obtener, siete ‘que va a poder salir adelante y pagar los estudios, a- limentacion, vestimenta de sus hijos. Indica que no descuidari los controles de P. con su psiquiatra, porque quiere evitar que su hija nuevamente entre en depre- sin. H. no asst a la entrevista solicitada, PRONOSTICO Consideramos que esta familia va en rumbo a la dis- sgregacién. El médico luego cambi6 de lugar de traba- Jo por Io que no pueden brindarse mis datos. RELEXION En [a seguridad social existe et familiar con adseripcién fija. A cada medico familiar se le asigna una zona con una poblacién de 5000. Trabajo como medico familiar de planta en Ia Polilinica Central hace aproximadamente seis altos, que es ¢l tiempo que he interactuado con la paciente y su fa mila, A la paciente y a su familia (slo esposo e hija, xya que al ser el hijo mayor de 19 afios, el seguro ya ro Ie cubre atencion medica} los he atendido un prome- dio de seis consultas por a, la mayor parte de las ve~ ces por problemas de salud comunes. Respeto de su autonomia, sus creencia y valores, [a relacion medico paciente-familia siempre ha sido buena. Podriamos: efinirla como mutua y sistémica, Sc ha hecho siem= pre énfasis en Jo familiar, lo que ha facilitado que la paciente nos haya brindado toda la informacion re- ferente a sus sentimientos con su esposo y su familia, La paciente M. siempre ha sido comunicativa, segura de si misma, con deseos de superarse y de llegar a con- [24] Archivos de Medicina Familiar y General seguir una profesiin para poder salir adelante en el Futuro y poder otorgar una profesién a sus hijes. Por la situacién de engafio con la compra de la casa y la decisién de su esposo de querer ayudar mas a su her- ‘mano y madre, con el pretexto de que ellos necesitan su ayuda, ha cambiado sus sentimientos hacia él y ha planificado "ana venganza” que, segan ella es estu- diar, no trabajar y convertirse en profesional para des pués abandonarlo, Porque segtin cuenta ella, cuando se conocicron a ella le gusto siempre trabajar y apo {yar a su esposo, Inclusive le apoyo para que él pudier ser profesor y ahorr6 para poder comprar la casa. La consulta programada para abordaje de problemas psi cosociales en la que se recolecté la mayor parte de la informacion dur6 cerca de una hora. Se la vio segura, pero con sentimientos de tristeza y a veces llanto, so- bore todo cuando se realizaba el genograma y se co- rmentaba sobre la familia del esposo, y con sentimien- tos de rabia cuando se comentaba sobre los sucedido 48 su hija Pamela en el colegio con los companicros. Siempre manifest6 voluntad de seguir las recomenta- cones medicas. Como medico familiar he tenido con- ‘actos individuales con el esposo ¥ Ia hija por proble~ rmas de salud comunes y en dos oportunidades con Pamela, cuando presento un cuadro depresivo y se la tuvo que derivar a psiquiatria, posteriormente cuando Tue dada de alta y fue agredida por pare de un com- pafiero cn el colegio que le gritaba que era una loca’ Dentro del plan de manejo se considero que es una fa milia candidata a terapia familiar y se hablo con Maria y Pamela, quienes estaban de acuerdo y se eonvocd a Humberto para acordar con él esta posibilidad, pero no asisti6. Dadas las caracteristicas del caso, considero que si ellos no desean hacer tratamiento, no estamos cen condiciones de ayudarlos, para lo que serian nece- sarias varias entrevistas familiares conducidas por per~ sonal entrenado y en el contexto adecuado. Por el mo- ‘mento el equipo seguir insistiendo a la familia en que oben realizar el tratamiento. Bibliografia recomendada ~ Glick Berman E, Carin J ait D erapl conyugl y feria 4a. Grupo Aula Medica Espa 2008 = egoyen A. Fundamentos de medicina familia. Ate ob Edo = MaGoldrickM, Gerson R, Genogramas en Ie evauacin fa ‘a reimpresin,Fltorial Ged Espafa 2003, + Sereno I Brandt C, Flores O studio integra dl ser human 1 su familia, Postgrad 1VSS-CIME, Venezuela 2001, Volumen 3 Namero 1 - 2006