I Diferentes enfoques teéricos en Psicopatologia' Que Ia psicopatologia haya ingresado al siglo XXI es un hecho que no por constatable es menos sorprendente, La sorpresa radica en que subsista atin, a pesar del impacto feroz de una clinica de nuestros dias gobernada por el fobby de los laboratorios, que fuerzan la construccién de manuales diagndstioos y estadisticos que se pretenden atedricos. El auge de los psicofaérmacos trae una conse- ‘cuencia fatal para el elfnico: la psiquiatria ha tomado el derrotero que !a lleva a convertirse cada vez ‘més en una disciplina puramente médica, en ta que el diagnéstico psicopatolégico no tiene lugar y es reemplazado por el diagnéstico de trastomos (diferencia que retomaremos posteriormente), 10 que supone el empleo de sistemas cuya construccién prescinde de consideraciones teéricas, es decir, psicopatol6gicas. De este modo, si la psiquiatria fue durante décadas uno de los pilares fundamen- tales del desarrollo de la psicopatologia, sirviendo su clinica tanto como fuente de datos como de campo de aplicacién, esa interrelacién ha comenzado a disminuir y, en ciertos émbitos, casi a desa~ parecer. Que el supuesto ateorismo y el consenso democritico con el que se pretende un ordenamiento pro- lijo de entidades con el fin de facilitar Ia protocolizacién, tengan la pretensién de, en pocos afios, sustituir la robustez de una disciplina.que lleva més de dos siglos de desarrollo como la psicopato- Togia, no ha hecho por ello que logren construir otra cosa que un mero nomenclador, provisorio, ‘mutante, pues los consensos parecen -como Ia iltima versién del DSM testimonia- no trascender demasiado. ‘La medicalizacién de la vida cotidiana que se promueve cada vez més decididamente a medida que las versiones del DSM se renuevan, casi como una affenta a la psicopatologla de la vida cotidiana que Freud deslind6, atenta contra lo necesario del detenimiento al que nos fuerza el ejercicio de os- cuchar aquello que del padecimiento logre articularse en un discurso, atenta contra el intervalo pre- ciso que haga posible Ja lectura de un detalle clinico que en su sutileza pasaria desapercibido por la prisa a Ja que se empuja para retornar cuanto antes a la velocidad productive, atenta por fin contra la contingencia de un encuentro, singular. Pero antes de adentramos en un debate polémico que posee multiples aristas, debemos efectuar al- ‘gunas precisiones en relacién con nuestra materia: la psicopatologia. Origenes de la psicopatologia La psicopatologia es una disciplina que forma parte de la psicologia constituida en ciencia y tiene por objeto espeeifico estudiar los procesos y fendmenos psiquicos patolégicos. Si bien es parte de la 1 Los textos que componen este volumen tienen origenes dversos. El presente capitulo fue redactado tomando por base Ia clase diciada en ovasion de la prueba de oposicién y antecedentes del concurso para el cargo de Profesor ‘Titular de la Cétedra de Psicopatologle de la UNC, « fines del afl 2013. El tema sorteado en esa oportunidad fue: “‘Diversos enfoqueste6ricos en Psicopatologfa, Fundamentos de su seleccin’, ste texio contiene agregados mu- c’chos temas que en una clase de aproximadamente 30 minutos seria imposible desarrollar. Habiéndome hecho car- {g0 de la Cétedra a partir del afto 2014, erefnecesario gue un texto como este, que plantea Ia posicidn doctrinal de Ja misma sobre la Psicopatologia, sirva como introduceién a nuestros estudiantes y a los eventuales lectores, de ‘modo que tal posicién quede explicitada desde ef iniclo, ulb Pablo D. Munoz psicologia, debe considerarse que, como tal, es una disciplina teérica auténoma, que construye sus conocimientos a partir de 1a observacién de los hechos. En este sentido a priori es independiente de cualquier campo particular de aplicacién de la psicologia, pero a cualquiera de los cuales puede porta, El término psicopatologia es empleado por primera vez por el alemén Emminghaus en 1878 como sinénimo de psiquiatrfa clinica. La psicopatologia nace més tarde como método y disciplina de pro- pio derecho, Como término se forma como abreviatura de psicologéa patoldgica, que es el modo en gue se denomina en sus inicios a esta disciplina en el momento de su surgimiento en el campo de la psiquiatria, por analogia con la expresiOn medicina patolégica. Etimolégicamente psyché: alma 0 azn, pathos: enfermedad y logia 0 Jogos, diseusién o discurso racional, ha dado lugar, tanto hist6- ricamente como en la préctica efectiva, a diversos empleos, de los que distinguiremos al menos tres: 1- Designar un area de estudio: aquella area de la salud que describe y sistem: Jos cambios en el comportamiento que no son explicados, ni por la maduracién o desarrollo del individuo, ni como resultado de procesos de aprendizaje. Estos cambios en el comportamiento son denomi- nados enfermedades mentales. 2- Como término descriptivo: Bs aquella referencia especifica a un signo o sintoma que se puede encontrar formando parte de una enfermedad. 3+ Como designacién de un Area de estudio en psicologia: es una de las disciplinas que forman parte de la psicologia como ciencia, Su objeto de estudio son los procesos y fenémenos psiqui- cos patolégicos, ya sea en las enfermedades mentales (opuestas al estado de salud tal y como es definida por la Organizacién Mundial de la Salud: social, psicolégica y biol6gica), ya sea en las perturbaciones que acontecen en personas sanas. Abordar el complejo y extenso campo de las enfermedades mentales, el campo de la psicopatologia, implica examinar esas enfermedades y articularlas con una teoria capaz de explicarlas. Para ello de- ben considerarse: 1) aspectos semiolégicos, 2) patogénicos, 4) etiolégicos y 4) las nosologias psico- patolégicas. Como puede apreciarse, estas miiltiples considéraciones confluyen, irremediablemente, en un problema clinico: el del diagndstico. Problema complejo, arduo, apasionante, dificil, sobre el que hhan corrido -y siguen corriendo- rlos de tinta y en el que “navegaremos” en un capitulo posterior de este volumen. El surgimiento de la psicopatologia hacia fines del siglo XIX es correlativo con la tendencia de la psicologia de aquel tiempo de constituirse en ciencia, El puntapié inicial, en términos histéricos, Io da Théodule Ribot en Francia al denominar “Psicologia patolégica” a la disciplina cuyo método, a diferencia de la psicologia experimental, consiste en estudiar los hechos patolégicos para compren- der y conocer mejor la psicologia normal. El “métode patolégico” -asi lo denomina- propone en- tonces que los procesos 0 mecanismos que intervienen en el desarrollo normal del psiquismo se ob- servan y conocen con mucha mayor precisin alll donde las facultades se desorganizan o desvian. Es decir: busca comprender la psicologia normal a partir del hecho patol6gico, Lo cual solo puede asentarse en una concepcién de lo normal y lo patolégico de pura continuidad. Podemos conchuir entonces a partir de ello que la oposicién normal-patolégico se sostiene con un criterio continuista, La influencia de Ribot en la psicologia universitaria francesa ha sido notable, aunque es importante tener presente que su formacton era filoséfica y no tenia experiencia préctica concreta en el campo de la patologia mental, Vale decir que ya en ese tiempo, en el momento de su nacimiento, Ia psico- ‘alologia se constituye como una disciplina mis tebriea, por oposicién a la psiquiatria como préctic ca imédien (veremos huego como a lo largo de la historia esta duatidad retorna, segiin tienen lugar {os diversos paradigmas de la psiquiatria que marcan sa evolucién), Uno de sus diseipulos, Piere 12Dilemas de ta Psicopatologia Janet, quien lo sucede en su cétedra de Psicologia Patolégica, también él de formacién filoséfica, se Voleard luego a la medicina y sera uno de los fundadores de la psicopatologia dinémica, Ha sido ‘uno de los grandes interlocutores de Freud con quien debatirA extensa y duramente. Pero lo que nos interesa destacar es lo siguiente: es notable que la premisa ribotiana se contintie en el joven neuré- logo vienés. En efecto, Freud ha planteado sisteméticamente que 1a patologia permite obervar con mayor claridad el funcionamiento normal, pues muestra exageradamente algo que en la normalidad escapa a nuestra aprehensi6n, Asi, por ejemplo, a propésito de su introduccién al concepto de narci- sismo en la teorfa de Ia libido. ,Cémo puede apreciarse claramente una colocacién de la libido defi- nible como narcisismo en tanto “complemento libidinoso del egoismo inherente a la pulsién de a- toconservacién, de la que justificadamente se atribuye una dosis a todo ser vivo"? Nada mejor que en dos rasgos de aquel caso de Ia patologia que demuestra su exacerbacién: el delirio de grandeza - una de las formas que asume el delirio paranoico- y el extraftamiento de su interés respecto de per- sonas y cosas del mundo exterior, caracteristico del cuadro de dementia praecoz, delimitado por B. Kraepelin, En esos mismos afios, Freud procede de igual modo con el duelo y 1a melancolia, y otros ejemplos anteriores y posteriores podrian listarse para confirmar la presencia de la inspiracién de Ribot en Freud, Pero, como suele pasar con Freud, nos desgastamos por mucho tiempo interpretando la légica de su modo de pensar, para luego encontrar que él expresa con toda claridad y sencillez lo que nosotros ‘concluimos con dificultad luego de enormes rodeos. En efecto, afirma: “ja patologfa mediante sus aumentos y engrosamientos puede lamaros Ia aten- cidn sobre constelaciones normales que de otro modo se nos escaparfan”.* ‘Sin embargo, no podemos afirmar que Freud suscribe la tesis de Ribot sin més, parece més bien subvertitla, pues no se trata de una dontinuidad a secas sino de un criterio cuantitativo: “exacerba- “cidn”, dice a propésito del narcisismo, “aumentos” y “engrosamientos” de constelaciones nommales, afirma aqui. La oposicién normal-patolégico se desdibuja hasta el punto que la transmutacién que opera Freud las retine en una identidad: se trata de los mismos mecanismos. La diferencia es cuan- titativa, pero sobre la base de su identidad. Ahora bien, si el nacimiento de la psicopatologia se produce en Francia, tal como acabamos de ‘mencionar, es incorrecto sostener que ella es un derivado de las teorizaciones de Freud. Més bien, hhemos hecho notar cémo él se nutre de las tesis ribotianas. Pero estas relaciones no son unidireccio- nales, debemos considerar también cémo los desarrollos freudianos aportan a la disciplina psicopa- tolégica a partir de sus elaboraciones en tomo de los mecanismos psiquicos, de las concepciones del sintoma, de las tépicas del aparato psiquico y de la metapsicologta. En efecto, Ja psicopatologia se ha interrelacionado estrechamente con la préctica clinica de la psi- quietria y del psicoandlisis -fuentes privilegiadas de recoleccién de datos empiricos- tanto en el ‘momento de su surgimiento como en las primeras décadas de su desarrollo, Pero también, y funda~ mentalmente, la préctica clinica psiquidtrica y la psicoanalitica fueron los principales campos de aplicacién de la psicopatologia en Ia medida en que le proporcionaron la posibilidad de la extensién de sus conceptos. Delimitamos asi Ja constitucién de un trfpode: psicopatologia, psiquiatria y psi- coanilisis, cuyas fronteras conviene conocer y mantener con firmeza: 2 Recordemos que Jabques Lacan en su tesis de doctorado denomina a Janet como “un pionero dela psicopatolo- Bie”. 3. Freud, SIntroduccién del narcisismo, pig. 71,” 4 Freud, 831° Conferencia de introduceién al psicoandlisis: “La descomposicin de la personalidad psiguica”. 13Pablo D. Muitoz PSICOPATOLOGIA PSIQUIATRIA PSICOANALISIS Tripode robusto, sélido, inseparable, basado no solo en las razones histéricas que comenzamos te- cign a delinear, y que desarrollaremos todavia mucho més, sino sobre todo en razones clinicas: es imprescindible conocer las relaciones estrechas entre estas tres disciplinas para no recaer en muchos de los vicios a los que nos conduce el desconocimiento: creer que el psicoandlisis surge de la nada, suponer que la psicopatologia nace gracias al psicoandlisis o que la psiquiatria es un saber perimido al que los clinicos ya no tenemos nada que deberle. Prejuicios que solo pueden sostenerse en la ig- norancia, que es -como lo ha sefialado Jacques Lacan- una de las tres grandes pasiones del alma, Agreguemos: lamentablemente muy difundida en lo atinente a las relaciones entre psicoandlisis, psicopatologia y psiquiatrla, pero que tiene incidencias clinicas, practicas, No se trata solo de un problema meramente especulativo sino que afecta el modo de concebir y, entonces, de tratar, el pa- ‘hos humano ~ nicleo de la psicopatologia tal como la definiremos aqut. Ese pathos -vocablo griego (2222) que puede tomar varias acepciones-, alude tanto al. suftimiento humano normal como al su- frimiento existencial, propio del ser en el mundo, distinlo del suftimiento patolégico 0 mérbido, si tomamos en cuenta esa peculiar relacién que Freud sostiene de lo normal con lo patolégico. Signifi- ca también pasién, desenfreno pasional no patolégico pero inducido. Se puede definir como: «todo lo que-se siente 0 experimenta: estado del alma, tristeza, pasién, padecimiento, enfermedad», adoptando asi un cariz ético ineliminable, Para dar prueba de las miiltiples articulaciones y entrecruzamientos que la pirdmide refleja, comen- zatemos por plantear los tres grandes enfoques tedricos con que -en mi opinién- puede abordarse el extenso campo de la psicopatologia, Tres enfoques Como podra constatarse, el estudio de la patologfa mental puede Hevarse a cabo a partir de diversos enfoques 0 modelos, que nacen del estudio histérico de lo acontecido con las enfermedades menta- les y del acercamiento a las mismas segiin diversas disciplinas y escuelas, La variedad de enfoques gue se han empleado a lo largo del desarrollo de la psicopatologia ha conducido a que la enferme- ad mental se entienda de diversos modos y, en consecuencia, que se intervenga sobre ella también de miltiples maneras, con consecuencias muy variadas sobre los aspectos individuales, familiares y sociales. Vale decir que segin cémo concibamos y expliquemos la enfermedad mental, aplicaremos modelos terapéuticos diferentes. Para dar un ejemplo seneillo: si pienso que la causa de la depresién radica en la ausencia o mal funcionamiento de la sinapsis de cierto neurotransmisor, no tendré me- jor opcién a la mano que el tratamiento quimico que supla la carencia neurolégica, 4awere vB Dilemas de la Psicopatologia Pero no nos abocaremos a listar aqui dicha variedad de enfoques con un afin de crudicién histori- cista que permita reunir objetivamente esa multiplicidad en un panorama general, por muy erudito que pudiere parecer; tampoco les propondré un abordaje multidisciplinario que pretenda hacer con- fluir los tres enfoques. Esa posicién ecléctica puede conducir al error de tomar discursos muy dife- rentes, incluso opuestos, como aquellos que permiten explicar partes de una verdad, de una realidad que estarfa alli esperando ser abordada por nuestras teorias. Como ya hemos sefialado, fa psicopa- tologia engloba un conjunto de problemas, abordables desde diferentes perspectivas teéricas y campos disciplinares. Diversas profesiones, por tanto, podrin involucrarse en el estudio de la psicopatologia. Principalmente lo hacen la psiquiatria y la psicologfa, en la medida en que, fundamentalmente, a su vez. participan del tratamiento, investigacién y explicacién acerca del origen del pathos de la psyché. Ahora bien, ello no indica atin las orientaciones te6ricas que se entrecruzan alli, Esto permite entrever que quello que se denomina psicopatologia es el resultado del entrecruzamiento de referencias tedricas y disciplinas muy diversas que han variado a lo largo de las épocas. Cuando afirmé mi interés por dese~ char el eclecticismo, apuntaba especialmente a enfatizar entonces que frente a una tal diversificacién, se toma impreseindible adoptar una decisidn, esto es, definir claramente cuil es muestra concepcién de la psicopatologia. Esto implica, por un lado, afirmar que esta posicién no configura “la tnica psicopa- tologia’ -lo que significaria el desconocimiento de lo producido en campos w orientaciones diferentes-, pero también, por oto lado, implica no formular una propuesta que se pretenda eoléctica, supuesta- mente més “amplia” o “abierta”, con pretensiones de “neutralidad”. En mi opinién, no existe una psi- copatologia ecléctica o integradora que sume “todas” las orientaciones tedricas ni todos Jos campos disciplinares. Subrayada esta posicién, y para comenzar a adentramos en tema, conviene proponer cierta sistema- tizacién del campo de abordaje de 1o patolégico. Para ello propondremos tres enfoques que pode- mos ubicar como los modelos mas,habituales, difundidos e importantes de abordar 1a patologia ‘mental en la historia de Ia psicopatoldgia y que propongo denominar: el enfoque descriptivo, el in- terpretativo y el estadistico. Si elegimos este modo de presentacién, es por una razén: pretendemos no hacer de la historia de la psicopatologia una larga, simple y tediosa coleccién de nombres y fechas, sino de producir fa Iogica que la rige. Pues, como afirma J. Lacan: “La historia no es el pasado”. El pasado es un conglomera- do de hechos, de fechas, de nombres propios, mientras que fa historia es una lectura que desde el presente y orienténdose hacia ese pasado, ordena, reordena y da la raz6n a ese pasado. “Lo pasado pisado” reza el pacto de los juegos de Ia infancia, la historia no se pisa, siempre esté abierta a la re- noveci6n, a lo nuevo, al hallazgo, a lo sorpresivo, a veces sorprendente. 1, Enfoque Deseriptivo ‘Situamos el puntapié inicial a fines del siglo XVIII en Francia con Philippe Pinel y su discfpulo y continuador, Esquirol, y con ellos, el nacimiento de la elfnica psiquidtrica, Su desarrollo y su evolu- cién posteriores son enormes y no podremos detenernos aqui en sus detalles. Sobre todo porque la clinica psiquiatrica no ha progresado con un movimiento unificado, lano, recto, sino animado por infinidad de controversias entre escuelas, fundamentalmente la Escuela Francesa y la Escuela Ale- ‘mana, que estuvieron en comunicacién, oposicién y constante debate durante aproximadamente los doscientos afios que hoy vamos a reunir en unas pocas paginas. El imprescindible texto del historia dor de la psiquiatria Paul Bercherie Los fimdamentos de la clinica balizara el inicio de nuestro de- rrotero, Pero quisiera detenerme un instante en un planteo més general: ,cudl es el valor de estudiar a los autores clésicos de le’ psiquiatria cuando lo que nos interesa es la psicopatologia? Porque los clési- cos trascienden el momento de su surgimiento y produccién y siguen provocando efectos. La nove- na Sinfonia de L. Beethoven, el Hamlet de Shakespeare o el humor de “El chavo del 8” 18Pablo D. Mutoz -recientemente desaparecido- nos “tocan’” como antatlo y si son clasicos es porque podemos conje- turar que lo seguirén haciendo a las futuras generaciones, En este caso particular, la psiquiatria clé- sica sigue ensefiando, sigue produciendo novedad, aunque su tiempo de produccién haya culmina- do. Se trata de otra temporalidad que la cronolégica y lineal. Como sefiala Bercherie, desconocer todo lo positivo que ese saber tuvo, ignorar esa enorme “tabla de orientacién” -como la califie6 Karl Jaspers- en lo atinente al diagnéstico psiquidtrico, la clinica y la nosologfa en sentido clésicos, con- duce imemediablemente a reconstruir su versién pero empobrecida, envilecida, corriendo el riesgo de retomar, sin querer o sin saber, los mismos impases, de repetir los mismos problemas que deter- minaron su dectinacién En La historia de la locura en 1a época cldsica, Foucault edifica una ficeién genealégica del discurso de Ia psiquiatria en la que exhibe cémo la locura pasa de ser sometida al encierro junto con otras mo- dalidades de ocio y exclusién a convertirse en un objeto del saber médico y eso sucede cuando Ph. Pi- nel es llamado a organizar el Hospital General Francés, La locura era entonces un desorden a ser con- trolado, no era un problema médico. Bs as{ que surge el famoso tratamiento moral pineleano, Sin en- bargo, Pinel, como médico, opera con su saber: observa, describe, clasifica, nomencla y asi nace Ia elf nica psiquiétrica, El texto de Foucault muestra bien cémo la psiquiatria deviene saber positivo, la locu- ra se convierte en un problema médico dejando de pertenecer al grupo de los desérdenes morales y de viene enfermedad mental, Surgen de este modo las clasificaciones, nomenclaturas, taxonomfas que objetivan la locura mediante un saber cientifico. La psiquiatria se ocupa, de alli en més, ante todo, de identificar signos y sintomas que Hegan a configurarse como sindromes, enfermedad o trastomo ‘mental. Esto sirve tanto para el diagnéstico de pacientes individuales como para la creacién de cla sificaciones diagnésticas. Se trata entonces de observar, describir objetivamente fenémenos, sin una elaboracién teérica 0 profundizacién interpretativa, Paul Bercherie, en su articulo “La constitucién del concepto freudiano de psicosis”, denomina este periodo como clinica sincrénica, en la medida en que se describe un estado, Segiin él, en este mo- mento nace a clinica como método, como ciencia de laspura observacién y clasificacién (ain sin consideracién por la etiologfa, la terapéutica, ni la eyoliicién de la enfermedad). Podrlamos decir entonces que Pinel introduce una innovacién en el plano del método: funda la tradicién de Ia clinica sistemiética, Al ser heredero de los idedlogos det siglo XVIII, de la tradicién nominalista, concibe el conocimiento como un proceso basado en la observacién empitica de los fendmenos que constitu- yen la realidad. Se observa y se clasifica lo que se ve. Es fandamentalmente esto lo que llevé a Fou- cault a calificar la psiquiatria desde su surgimiento como una “clinica de la mirada” cn tanto se sustenta en la descripcién detallada, fotogrifica del modo més claro y neto posible -en el sentido de la fidelidad lo més cercana posible a lo que se ve- de los fendmenos. Pinel y su clinica Los padres ideol6gicos de Pinel entonces habrén sido Locke y Condillac, quienes se sostuvieron doctrinalmente desde la confianza en la observacién y la desconfianza en Ia teorfa, Para Condillac la ciencia es una lengua bien hecha y una lengua que fiinciona bien es la que nombra lo real. Entonces, para Pinel los fenémenos tal como se aparecen a la observacién son la esencia de 1a realidad, razén por Jo cual no hace falta ninguna explicacién: solo se conoce lo que de lo real se presenta y se podra obtener de él un conocimiento pragméticamente eficaz, De este modo, se constituye la clinica como observacién y andlisis de los fendmenos perceptibles de ta enfermedad. Pinel consideraba la locura como un género unitario, en el que se encuentran diversos cuadros sin- crénicos, entendiendo por tal diversos sindromes agrupados alrededor de una manifestacién central, rectora: la alienacién mental. Se trata de un cuadro inico que puede tomar diversas formas en dis- tintos pacientes o en distintos momentos pero sin dejar de constituir una Gnica y misma enfermedad. La alienacién mental es considerada por Pinel una enfermedad en el sentido de las enfermedades 16Dilemas de la Psicopatologia orgénicas, y definida como una perturbacién de las funciones intelectuales (funciones superiores del sistema nervioso). Del mismo modo, en Alemania, W. Griesinger -considerado el padre de la psi- quiatria alemana- acufiard la expresién “ciclo tinico de la locura” que da cuenta de la misma con- cepcién, Dentro de esa enfermedad tinica, Pinel distingue las neurosis, la mania, la melancolfa, la demencia, el idiotismo, entre otras especies, Es importante entender que estos nombres no reflejaban en aquel ‘momento lo mismo que on muestros dfas, Debemos tener cuidado con no confundimos en ese as- pecto pues los mismos términos nombran diferentes cuadros, no solo en fo relative a lo que descri- ben sino también, y sobre todo, en lo atinente a cémo los conciben. Las neurosis son consideradas por Pinel como afecciones del sistema nervioso sin inflamacién ni lesién ni fiebre. Las denomina neurosis cerebrales (fundamentalmente porque considera que el ce~ ebro ¢s el asiento de Ja mente) y se dividen en dos tipos: las que comportan abolicién de la funcién (las afecciones comatosas) y las que perturban la funcién (sin abolirla); a estas iltimas las denomina ‘vesanias (dentro de las que incluye Ia locura propiamente dicha, la hipocondrfa, el sonambulismo, la rofobia -que no es la fobia al agua sino Ja rabia-). Como puede observarse, esta nosografia pine- eana est constituida por grandes clases fenoménicas, grandes categorias conformadas cada una por 1 sinioma més notorio, evidente, saliente, El tratamiento moral pineleano ‘Un capitulo a tener en cuenta cuando hablamos de Pinel es el de las causas y el tratamiento que, a partir de él, se instituye en este primer perfodo histérico del nacimiento de 1a clinica psiquidtrica, Pinel suseribe una concepcién materialista,psico-fisiologista que concibe la mente como una mani- festacién del funcionamiento del cerebrp y considera que las relaciones de lo fisico y Jo moral en el hombre son permanentes, La locura ser entonces un desarreglo de las facultades cerebrales y puede deberse a tres causas siempre concurrentes: causas fisicas, herencia y causas morales. Con estas ti- timas, las fundamentals para Pinel -que explican segin su experiencia més de Ia mitad de los ea- sos, Se refiere a pasiones intensas, contrariadas o prolongadas y a excesos. Y es de alli que surge el famoso tratamiento moral. Pinel rechaza a los empitieos que busean un remedio especifico para cada enfermedad asi como el intervencionismo médico. En este sentido, Pinel es heredero de la tradicién hipocritica. Hipécrates consideraba la enfermedad como una reaccién saludable del organismo contra la accién de causas {que perturban su equilibrio, Asi, la enfermedad es un proceso cuya terminacién natural es la cura, Es muy sencillo de comprender si fomamos en consideracién una enfermedad que todos hemos pa~ decido alguna vez: la gripe. No se cura, lo que el médico nos dice es que hay que soportar los 7-10 dias que perdura y que no se debe interrumpir su proceso con antibiéticos, solo conviene atenuar su malestar con un tratamiento sintomético: medicamentos para bajar la fiebre, reducir las secreciones, {evantar el £nimo, atenuar el dolor muscular, ete, Pero se cura sola... Es asf que Hipécrates denomina su tratamiento como méfodo expectante: abstenerse al maximo de toda interveneién que perturbe el desarrollo natural de la enfermedad, pues cuando el organismo desarrolle su reaccién contra lo que Io perturba, sobrevendré la crisis por la que 1a enfermedad ter- ‘mine por la eliminacién de la materia mérbida, 2Cudl es el papel del médico? Ayudar al organismo en su tarea por la via, por ejemplo, de la utilizacién de medicamentos en el momento indicado, pur- gantes, evacuantes, vesicatorios, antiespasmédicos, baitos frios o tibios, sangrias. Pero siempre in- dicaciones terapéuticas moderadas y regladas que vayan en direccién de la naturaleza, en base a la observacién del caso individual. Entonces, Pinel continta esa tradicién en cierto sentido, pero a la vez se diferencia porque su trata- miento moral implica intervenir: si en la aljenacién mental Ja mente esta alterada, podrA ser recon- 7Pablo D. Multoz ducida a la razén por la via de 1a institucién curativa, Pinel confia en ta maleabilidad de la mente porque supone que los contenidos de la mente dependen de las percepciones y las sensaciones (re- cordemos el sensualismo de Locke y Condillac con el que se ha formado), entonees, de modificar estas, se modificard aquella. Si ciertas percepciones alteraron mi mente, modificando las percepcio- nes corregiré el contenido de la mente, El medio ambiente serd entonces cexitral para Pinel, por eso Ja funcién de! encierro es fundamental en su método: aislar, controlar las condiciones de vida del enfermo, permitira modificar la mente enferma, Asistimos asi al nacimiento del hospicio psiquidtri- co, entendido por é1 como un centro reeducativo, cuyo objetivo es “subyugar y domar al alienado poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre que, por sus cuelidades fisicas y morales, sea adecuado para ejereer sobre él un poder irresistible y para cambiar el circulo vicioso de sus ideas”. ero Ja gran novedad de Pinel es considerar a los alienados como enfermos y no como endemoni dos, posesos, delincuentes, vagos, sino “pacientes”: concernidos entonces por el campo de la medi- cina, lo cual implica ser tratados como tales, Bisagra histbrica Un momento crucial en la historia de la psiquiatria se produce en 1822 con el descubrimiento de la PGP (Pardlisis General Progresiva), por parte del anétomo-patélogo francés llamado Bayle. El rea- fiza una serie de autopsias a pacientes que habian padecido un cuadro denominado Parilisis General -descripto dentro de las formas de la alienacién mental- y que se caracterizaba por presentar varios trastomnos motores (de alli la denominacién de “pardlisis”) acompafiados de delirios megalomania- cos. Descubre la existencia de lesiones especificas en las meninges que no aparecfan en otros pa- cientes que padecfan otras de las formas de la alienacién mental. Vale decir que el descubrimiento de Bayle supone la constatacién de una etiologta specifica para la PGP: Ia meningoencefalitis. LEllo qué iimplica? Que si hay una lesién especifica para la’ PGP podrla haber otras lesiones que ex- pliquen otras enfermedades. Y atin més: que la alienacién mental no se trata entonces de una nica enfermedad, sino que habria que considerar la existencia de distintas enfermedades, cada una de las cuales podria corresponder a una lesiGn especifica, Bayle produce, en efecto, un fuerte giro en el modo de considerar le enfermedad mental. Hacia 1850 algunos autores empiezan a reconocerlo y ya no admitir la lienacién como enfermedad \inica, El descubrimiento de la PGP implica lz incorporacién a la psiquiatria del método andtomo clinico, paradigmético de la medicina de la épaca. Con este método se reconoce en una enfermedad varios parémetros: una evolucién tipica, una etiologia conocida, un tipo de lesién histopatolégica definida y un mecanismo fisiopatolégico preciso. Lo que supone el método es que la conjuncién de todos estos parmetros permite encontrar un tratamiento especffico para cada enfermedad, J. Falret es quien da el puntapié inicial en Francia al plantear este cambio metodolégico; en Alema- nia es Kahlbaum quien lo retoma posteriormente y ejerce una fuerte influencia sobre E. Kraepelin, Para hacer justicia, debemos mencionar a Griesinger como el eslabén alemén de esta bisagra hist6- rica, pues retomando el descubrimiento francés é1 considera formas primarias (por ejemplo el tras- tomo emocional como factor esencial) a las formas secundarias (debilitamiento del yo, de la perso- nalidad) a partir de lo que distingue delitios sistematizados de psicosis afectivas, aunque todo ello siga sucediéndose dentro de su concepcién de 1a locura en tanto un gran ciclo, un proceso en la de- gradacién progresiva del espfritu que representa la enfermedad mental. 3 Pinel, Phu: Traité de Valiénation mental, primera edicién, citado por Bercherie, P: Los fimdamentos de la clinica, Bs. As,, Manantial, 1986, pp. 22. 18a 7 el om a lis Dilemas de ta Psicopatologia La segunda elinica psiquidtrica Este proceso conduce entonces a lo que P, Bercherie denomina la clinica diacrénica. La enferme- dad mental ya no es tiniea, fa locura ya no es un género sino una clase de enfermedades yuxtapues- {as unas a oiras en una clasificacién. Falret retoma el descubrimiento de Bayle y el método andtomo linico; critica la antigua metodologia y prepara las bases para la construccién de una nueva clinica: estudiar la evolucién de la enfermedad, pasado y porvenir del enfermo, buscar una patogenia espe- cffica, compilar signos negativos, prestar atencién a pequefios signos secundarios, que permiten di- ferenciar entidades que antes se confundfan en conglomerados dispares de In nosologia de Pinel y Esquirol, Entonces la enfermedad se observa en su comienzo, su desarrollo, su evolucién y especialmente su terminacién, Esto tiene una razén: a falta de poder ubicar a veces alguno de los parémetros mencio- nados, se profundiza la observacién de los estados terminales de las enfermedades, 0 sea su evolu cién (desarrollo en el decurso del tiempo) y no solamente el corte (sincrénico) que se realiza en el momento del examen psiquidtrico. Asi lo demuestran los trabajos de uno de sus més representativos exponentes: E, Kraepelin en Alemania, Cabe aclarar que fue él quien introduce definitivamente es- tas ideas en la psiquiatria alemana a partir de 1899, dado que sus colegas inicialmente no seguian estos cambios que habian comenzado a darse en Francia. La famosa sexta edicién de su Tratado de Psiguiatria con la delimiteci6n de los tres grandes cuadros clinicos que influyeron en la historia de la psiquiatria (paranoia, demencia precoz y psicosis maniaco-depresiva) son el testimonio de Ia ef cacia de la aplicacién del nuevo método. Especialmente las dos primeras se distinguen, en el siste- ma de Kraepelin, por sus diversas formas de inicio (lento, precoz y progresivo en la paranoia, mas agudo en la demencia precoz), por la forma terminal (con conservacién de las facultades mentales en la paranoia, final demencial en la demencia precoz), por los sintomas primarios y accesorios (no me extiendo aqui en todo lo que podrid sefialarse, subrayo solamente que lo que en la paranoia es sintoma primario, el delirio erdnieo, es aecesorio en ia demencia precoz; asi como lo que en esta es primordial, basal, el trastomo de la afectividad, Ia voluntad y el juicio, se mantiene como sintoma negativo -es decir conservado sano- en la paranoia). Como se ve, de ello se trata en esta nueva clini- ca psiquidtrica. Hoy, la evolucién de ta psiquiatria es enorme ¢ inabordable en su conjunto. Solo seftalamos aqui estos dos grandes momentos, siguiendo los desarrollos de Bercherie, para dar cuenta de la impor- tancia del método deseriptivo que se encuentra también en la psicopatologfa, la cual en este sentido es heredera de la psiquiatrfa clisica, El esquema de la Psiquiatria Clasica segiin Bercherie CLINIGASINCRONICA | Bisagra CLINICA DIAGRONICA 1790 1622 1870 PINEL BAYLE FALRET - KRAEPELIN Locura PGP. Locura género unitaro homogéneo | efblogiaespectica: meningo-encefaltis | clase de enfermedades yuxtanvastas nica based en le observacion pura Estudia la evolucén dela enfermedad, pase de sindromes __doypowenie ‘Sin consideracién por etopatiogenia Bisqueda de etiologies especticas ‘Acento en el sinloma salents en ol mo (Compiizcién de sintomas primaries, sintomas| mentodelaevauecién | negalivos, alencién a signos socundarios Los paradigmas de la psiquiatria Desde esta perspéctiva, es muy interesante atender también a la sistematizacién de Ia historia de la psiquiatria propuesta por George Lanteri-Laura, psiquiatra y profesor de psiquiatria, en su trabajo 19Pablo D. Muitoz aparecido en 1998 Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne.® Alli recurre al concepto de paradigma del epistemdlogo Thomas Kuhn con e! fin de abordar los primeros doscientos afios de la historia de 1a psiquiatria de un modo légico y no cronolégico, lo que le permite distinguir algunos movimientos esenciales y delimitar perfodos, caracterizados cada uno no por el dominio de cierta doctrina sino por algunas “convieciones compartidas de antemano” por casi todos, aceptadas como indicutibles o tacitas, pero que justamente por eso facilitaban el enfrentamiento de diversas teorias, de algunos autores, etc. Kuhn define como paradigma al conjunto de précticas que caracterizan a una diseiplina cientifica durante un perfodo especifico de tiempo. En su libro La estructura de las revoluciones ciemtificas afirma que el paradigma es un “modelo de ciencia” que determina para cada disciplina, en un perio- do histérico determinado, el objeto de estudio, el método considerado vélido para la produccién de conocimiento cientifico sobre dicho objeto, el tipo de interrogantes que deben formularse, los mo- dos de interpretacién de los resultados de la investigacién cientifiea y cuéndo se produce lo que de- nomina “crisis paradigmética”. En este sentido Khun distingue 1a “ciencia normal” de ta “ciencia en erisis”, es decir opone el pe- riodo en que fa ciencia opera como fundamento de una préctica que nadie pone en cuestion y que resuelve los problemas surgidos en su campo, al periodo en que esa ciencia ya no responde, en que es puesta en cuestién pues aparecen problemas que ella no puede resolver, Ei paradigma es entonces el conjunto del saber establecido que sostiene a la ciencia normal en su funcién’, cuya eficacia se ‘mantiene mientras que no surjan problemas que lo pongan en “crisis”, El estado de crisis se man- tendré hasta que un nuevo paradigma venga a resolverlo y se establezca un nuevo periodo de cien- cia normal, Lanteti-Laura aplica a la historia de Ja psiquiatria este sistema de pensamiento que Kuhn produce para explicar Ia historia de la ciencia, lo cual arroja como resultado un esquema constituido por una serie de tres paradigmas escandida por dos crisis: 1° PARADIGMA: “La alienacién mental” CRISIS. 2° PARADIGMA: “Las enfermedades mentales” CRISIS: 3° PARADIGMA: “Las estructuras psicopatoldgicas” Dos paradigmas de la psiquiatrta eldsica El primer perfodo es regido segin Lanteri-Laura por el paradigma de “La alienacién mental”, Este momento corresponde al pasaje de la nocién social y cultural de “locura” impregnada de connota- ciones filoséficas, religiosas y morales- al concepto médico de “alienacién mental”. Se extiende desde fines del siglo XVIII hasta los aftos 1850-60. Su representante fundamental es Pinel y los factores més salientes de este periodo ya los hemos desarrollado en el esquema de Bercherie. 6 Sus desarrollos principales han sido retomados en su articulo publicado en espatiol especialmente redaciado en ‘casion de los diez aos de la revista Vertex: Lanteri-Laura, G: “Nuestra psiguiatria, Doscientos afios después”, Revista Vertex, N° 40, 7 Nose confunde “paradigma” con teorla, Esta es particular, mientras que el peradigma es el marco en el interior del cual es posible un conjunto de teoras. 20Dilemas de la Psicopatologia Lo que nos interesa resaltar de entre las consecuencias que acarrea este paradigma es que fa aliena- cin mental se constituye en una especialidad auténoma, opuesta a todas las otras enfermedades de Ja medicina, Por lo tanto, lo que caracteriza este paradigma es el singular de “Ia” alienacién mental La crisis paradigmatica, segtin Lanteri-Laura, surge a mediados del siglo XIX a partir de la obra de I. Falret, diseipulo de Esquirol. Lo fecha un poco arbitrariamente en 1854 con su articulo “De la no existencia de la monomanta” (entidad delimitada originalmente por su maestro), Es el primero en considerar que Ta enfermedad mental no es tinica sino que la patologia mental est compuesta por ‘un conjunto de especies mérbidas. Pensaba que estas no se reducian a ser meras variedades de un género tinico sino que eran enfermedades especificas e irreductibles unas a otras, Segtin Falret: “La préctica de una semiologia y de una clinica atentas y prolongadas, cuidadosa ala vez de la precisién en 1a actualidad y del euidado en la evolucién, conduce a identificar especies mérbidas que no se pueden reducir a la unidad sin desconocer Ja tiqueza de los datos de Ia observacién...”. Y agrega que dichas especies son: “verdaderamente distintas, caracterizadas por un conjunto de sintomas y por una marcha determinada”.* La cita es muy gréfica pues resume con excelente claridad los pardmetros con que caracterizamos la clinica diacrénica en la denominacién de Paul Bercheric. Es entonces este punto de inflexién plantado por Falret, proseguido por tantos otros como Magnan, Séglas, Chaslin, Kahlbaum, Kraepelin, Jaspers, y un largo etcétera, que pone en crisis la nocién de alienacién mental y establece las bases sobre las que se edificara el paradigma de “Jas” enfermeda- des mentales, ya en plural, Paradigma cuya vigencia se extiende aproximadamente desde 1870 hasta Ja posguerra de 1918. El campo psiquidtrico permanece ordenado en una infinidad de especies mér- bbidas, de Ia que se deriva una pluralidad:de terapéuticas y de instituciones asistenciales, con predo- minio de tratamientos centrados en lo farmacolégico. Esta multiplicacién de las entidades mérbidas fuerza al clinico a poner el acento en la semiologia y en la observacién clinica del paciente. Se vuelve entonces crucial la evaluacién diagnéstica para poder establecer un pronéstico y un trata- miento adecuados. En tiempo de Pinel era més sencillo: una vez que el clinico reconoce que el cua- dro corresponde a Ja alienacién mental y no a otra enfermedad del campo médico, solo resta aplicar el tratamiento moral, Pero ahora, al constituirse 1a patologia mental como un conjunto de enferme- dades diversas, cada una con sus signos distintivos, sus modos de evolucién, ete., se vuelve impres- cindible el reconocimiento de sus signos. Entonces la semiologia psiquidtrica alcanza su mayor gra~ do de desarrollo al ser Ja rama de la medicina que describe y define los signos de las enfermedades. En este paradigma se constituyen entonces las grandes nosografias psiquitricas tal como las cono~ ccemos hoy. Lanteri-Laura destaca en este periodo un “empirismo estricto” que se exterioriza en la importancia de Ia observaoién aguda y en la fineza de la descripcién, como caracteristicas decisivas de la clinica psiquidtrica, Esto implica un énfasis de la observacién por sobre los presupuestos, las elaboraciones te6ricas, De este modo, se instaura una tensién fuerte entre la clinica y Ja psicopatologia en la medi- da en que la semiologfa psiquidtrica adquiere un valor fundamental para decidir la orientacién tera- péutica. Aquf parece entonees radicalizarse aquello que sefialamos sucedia en el nacimiento mismo de la psicopatologia con Ribot, considerada una disciplina meramente tebrica por oposicién a la préetica psiquidtrica, Pero ese desarrollo, ese esplendor semiolégico es o que conduce a la crisis del paradigma, por dos razones relacionadas éntre si, Por un lado, el método andtomo-patoldgico, en el que se sostenfan las 8 Citado por Lan 2Pablo D. Muiioz esperanzas para anclar las enfermedades mentales en una etiologfa certera, no logra situar las lesio- nes que operarian como causa de los sintomas. El programa propuesto a partir de los descubri- mientos de Bayle tambalea y finalmente la teoria de las localizaciones cerebrales cae. Por otro lado, el furor categorizandis condvjo a una multiplicacién de las especies mérbidas tan exuberante que su utilidad antafio valorada se fue haciendo cada vez menos clara, La proliferacién ilimitada de arti- culos cientificos, ixreductibles entre sf, que no permiten intercambios ni comparaciones, ni aportan a ninguna propedéutica, termina por estallar en un desorden inefable que afecta por igual a la clasifi- cacién de las enfermedades y a los signos semiolégicos. Asi, por tomar un ejemplo, a la clasifica- cidn esquiroliana de Jas alucinaciones se agregan las falsas alucinaciones, la alucinosis, la obsesién alucinatoria, que no es lo mismo que la aluicinacién obsesionante, la manfa alucinatoria, sin dejat de destacar ef aporte de Ia alucinacién verbal de Séglas, etc. En suma, una proliferacién de categorias sin correlato elinico especifico y de dudosa utilidad para la orientacién diagnéstica. La descripeién encuentra su limite. El tercer paradigma: “Las estructuras psicopatolégicas” Tal vez no alcancen un exceso y un defecto para hacer entrar en crisis un paradigma tan robusto como el de las enfermedades mentales (el exceso de descripeién y el defecto de la teorfa localiza- cionista), No deberiamos dejar de considerar que contempordneo a dicha crisis es el surgimiento y difusi6n de la obra de S, Freud, con la incidencia que tiene sobre psiquiatras como Bleuler en la Es- cuela de Zurich. Esto sienta las bases para la constitucin de! tercer paradigma de la psiquiatria. Situamos su vigencia desde la Segunda Guerra Mundial hasta la década del ‘80, Lonteri-Laura lo fecha con precisién en 1926, con la intervencién de Eugen Bleuler en el Congreso de Psiquiatria de Ginebra y su declive con la desaparicién fisica de Henri Ey en 1977. Parece caprichoso el estable- cimiento de ciertas fechas para indicar inicios y finales de movimientos de pensamiento de una co- munidad cientifica, que son tan dindmicos y que tienen tantos matices. En este caso, e! autor lo jus- tifica con lo siguiente: en el Congreso de 1926 la comunidad cientifica acepta las tesis de Bleuler que habjan sido publicadas antes, en 1911, en su texto'sobre las esquizoftenias. Por esa razin es aquella la fecha y no esta, Asi como el modelo érgano-dinémico de Ey termina con su muerte, ppunto final al ultimo intento de construccién de un sistema que dé coherencia a la psiquiatrfa en su conjunto, En este periodo el campo de Ja psicopatologia se presenta ordenado por una oposicién tajante entre neurosis y psicosis, la cual se constituye con el auxilio de conceptos provenientes de campos ajenos a la psiquiatria. El psicoandlisis fundamentalmente, pero también la teoria de la forma (Gestalt), la fenomenologia, y en términos més amplios, la consideracién mayor de un nivel psicopatolégico que trasciende la clinica, sumado a ello una nueva concepcién del “sujeto” que comienza a circular en el campo psiquidtrico, Hevaron a los predecesores a no atenerse més a la lista pretendidamente ex- haustiva de las enfermedades mentales. Asi se ird produciendo paulatinamente el viraje hacia una nueva eoneepeién de la elinica psicopatolégica. La nueva distincién neurosis-psicosis le permitiré a la psiquiatria organizar todo Io que en el campo de la patologfa mental no corresponda a lesiones cerebrales ni a factores exégenos evidentes y, segin Lanteri-Laura, tratard de ser sostenida por la psiquiatrfa apoyandose en ta fenomenologia y en la neurologia globalista (que se oponia a la teoria Ge las localizaciones cerebrales y concebia al-cerebro como una totalidad articulada, es decir como una estructura figura-fondo). Ea efecto, la distincién neurosis-psicosis que proviene de Freud no {iene un origen neurolégico ni lesional, entonces, su origen esté ligado a procesos psicopatolégicos, AG, este paradigma mantiene una distincon de origen ins psicopaisldgieo que clinieo -y desplaza, cl acento, ya que en los paradigmas anteriores recaia sobre ta eliniea mis que en ta psicopatclogia, | al considerarsela -como ya indieamos- mas tebrica que préctica. 2Dilemas de la Psicopatologia © La denominacion del paradigma con el témino de “estructuras psicopatoldgicas” no dbedece a la nocién de estructura vinculada a\ estructuralismo y a la estructura del lenguaje. Este empleo apare- cetd posterionmente de la mano de Jacques Lacan cuando destaque la estructura linglifstica de los fendmenos que componen el campo de la psicopatclogia y establezca distinciones estracturales. Lanteri-Laura adopta la nocién de estructura de la teorfa de fa Gestalt (la teorla de la forma), defini- da como una orgenizacién de elementos irreductibles a la suma de sus partes. Destacamos de entre sus mentores a Koehler y Koffka, quienes demostraron que el minimo perceptible para un ser vivo no es munca un estimulo aislado y absoluto sino una organizaciGn figura-fondo. Entonces, para Lanteri-Laura en este momento la psiquiatrfa cliniea pasa a segundo plano como una disciplina mé- dica empitica y la psicopatologta deviene dominante, Para dar un ejemplo, Kraepelin consideraba la demencia precoz una enfermedad que podia abordar- se a partir de la descripcién clinica y cuya evolucién aseguraba la unicidad del cuadro. Bleuler plantea el mecanismo esquizofiénico: Ia esquizia de las diversas funciones, la fragmentacién y la ambivalencia mentales. Esto marca de manera decisiva el tenor de la transformacién que ha sufrido Ja psicopatologia desde el paradigma de las enfermedades mentales al paradigma de las estructuras psicopatolégicas: se formulan hipdtesis psicopatoldgicas y no meramente descriptivo-semiolégicas. De este modo, cobra un valor relevante la pirimide propuesta més arriba: aqui se ve claramente ahora el papel preponderante que jugé el psicoandlisis en ese pasaje del segundo al tercer paradig- ma; por las hipétesis psicopatolégicas que Freud introduce y por la distincién neurosis-psicosis. A la vez que permite distinguir el campo de la psicopatologta del psicoandlisis como tal. Vale decir, este tercer paradigma sigue perteneciendo a la psiquiatria, una psiquiatria infectada ya por “Ia pes- te” del psicoandlisis, es cierto, pero psiquiatria al fin Por otra parte, no debe confundirse este,pairadigma de las estructuras psicopatolégicas con el origen de Ia psicopatologia como tal. Como Ja hemos sefialado, no nace aqu{ sino que con este nombre Lanteri-Laura destaca el momento en que un conjunto de conceptos y la psicopatologia misma oo- ‘mo tal se imponen en el Ambito de la psiquiatrfa, produciendo una modificacién monumental de sus coordenadas. Asi como tampoco debe limitarse el origen de la psicopatologia al surgimiento del psicoandlisis. Podemos entonces transformar Ia pirdmide del tripode psicopatologia-psicoantlisis-psiquiatria en ‘un diagrama de Venn que nos facilite observar no solo las relaciones entre la psiquiatria y el psicoa- nélisis en la constitucién del campo de 1a psicopatologia en los diversos momentos de su historia, sino que ademas nos ilustra gréficamente las relaciones entre los momentos de la historia delimita- dos por Bercherie en su entrecruzamiento con la sistematizacién de Lanteri-Laura El campo de la psicopatotogia PSIQUIATRIA 7 PSICOANALISIS Clinica Sinerénica “La alienacién mental” / “Las grandes estructuras 8. Freud Clinica Diacrénica “Las enfermedades mentales” psicopatologicas"Pablo D. Munoz Ahora bien, gpor qué no considerar que la psicopatologfa tal como 1a conocemos hoy es finalmente el resultado de la intervencién del psicoandlisis? En suma, 2por qué no aceptar que hay una psico- patologia que no convendria distinguir del psicoandlisis? Sencillamente porque su historia demues- tra que es falso. Pero sobre todo por una razén conceptual que echa por tierra todo intento de con- fundir el psicoandlisis con la psicopatologia, develando con claridad que lo gue en verdad prueba el paradigma de las grandes estructuras psicopatolégicas es In fuerte influencia de Freud en el campo de la psicopatologia y de 1a préctica psiquidtrica, En este sentido, lo que Lanteri-Laura demuestra, quizis sin proponérselo, es que Ia clinica psiquidtrica y la psicopatologia no serén ya lo que fueron antes de Freud, ‘La razén conceptual mencionada radica en el debate Bleuler-Freud. Marcamos que la incidencia de Freud en la concepcién de la enfermedad mental llevé a Bleuler a una produccién novedosa en el campo de la esquizofrenia, pero esta incidencia no estuvo exenta de polémica, Es sabido que Bleu- Jer, al cuestionar la conceptualizacién kraepeliniana de la demencia precoz, propone desechar esa denominacién y sustituirla por la de esquizoftenia y asi establece su particular mecanismo espe- cialmente a partir de lo que denomina “autismo”. Pero lo hace sobre Ia base de la formulacién freu- diana del autoerotismo, como esa fase en 1a evolucién de la libido en Ja que atin no se ha constituido ingin yo ni un objeto, donde reina la parcialidad pulsional, la satisfaccién andrquica de las pulsio- nes parciales en un cuerpo fragmentado en zonas erégenas atin no constituido como unidad. :Del “autoerotismo” al “autismo” qué se pierde? “Eros”: auto(ero)tismo — esa es Ia marca de la interven- cién de Bleuler: el rechazo de la teorla de la libido freudiana, El efecto es indudable y eso marca la distancia entre la psicopatologia que surge de este paradigma y el psicoandlisis, Al borrar las fellas del autoerotismo freudiano y designar como sintoma fundamental de la esquizofrenia el autismo, se revela el limite de Bleuler y el tercer paradigma, @Por qué? Porque Ia teorfa de la libido le permite a Freud introducir la oposicién neurosis-psicosis as{ como también la diferencia entre paranoia y esquizofrenia a partir de sus diferentes modos de tratamiento, localizacién y retomno de la libido retirada de los objetos y personas del mundo. Y ello introduce una cuestién fundamental: Ja transferencia, La clinica psicoanalitica es una clinica bajo transferencia, es decir el analista se constituye como el objeto fundamental de la libido y es desde esa posicién que puede intervenir sobre el padecimiento, Y es precisamente esto lo que lo aleja de- finitivamente de la descripcién objetivante de la psiquiatria, En ese sentido, es muy claro servirse del valor y lugar que se otorga al fenémeno y su relacién con Ja estructura en Jos diversos paradigmas de la psiquiatria y en el psicoandlisis. La clinica sinerénica y la clinica diacrénica estén marcadas por el acento puesto en el fenémeno sin consideracién por la estructura, Bl paradigma de las grandes estructuras psicopatolégicas desplaza el acento de! fenéme- no a la estructura: se trata de encontrar todos los fenmenos (sintomas) en una entidad y remitirlos al mismo mecanismo generador, explicables por la misma hipétesis psicopatoldgica (la esquizia pa- ra esquizofrenia, por ejemplo), 1o cual permite situar todos los sintomas en un andlisis estructural, Mientras que en la perspectiva del psicoandlisis no se trata ya de la disyuncién entre fenémeno y estructura -que ha Hevado a los te6ricos del tercer paradigma a enormes dificultades- sino de una novedosa relacién. Bs tal vez. J. Lacan quien mejor lo ha puesto en el tapete al sostener en ET Semi- nario 3 que: “la estructura aparece en lo que se puede llamar, en sentido propio, el fenéme- or) no”, Es decir, no una disyuncién sino una conjuncién que implica la busqueda de la estructura en el fe- némeno mismo, De este modo hemos comenzado a poner un pie en el segundo enfoque que voy a 9 Lacan, J. (1955-56019 + Pg. 207. ‘Seminario, Libro 3: “Las psicasis", op. c 24Dilemas dela Psicopatotogia ‘proponer, razén por la cual interrumpiremos aqui el desarrollo de este tema para retomarlo ensegui- da, Antes de ello, quisiera detenerme brevemente en situar lo que podria considerarse, segin Lanteri- Laura, el problema que conduce al tercer paradigma a la crisis, El uso y abuso del concepto de «s- tructura termina por convertirse en un problema de dificil solucién, En el conjunto de autores que dominan este periodo se toma engorroso hallar una definicién comin de estructura y cuando los feemos debemos interrogar sus textos para dilucidar qué entienden por tal, de modo que la unidad se va deshaciendo, la dispersion va ganando terreno. Pero también debe considerarse el auge de los ‘medicamentos como un factor decisivo en Ia crisis paradigmitica de las grandes estructuras, asi como también la proliferacién de dispositivos psicoterapéuticos; todo esto plantea nuevos proble- tas précticos que el paradigma debe enfrentar, segin Lanteri-Laura, con dudoso éxito, Es asi que este autor afirma: “Las referencias psicopatolégicas se han multiplicado, sin que ninguna de ellas se haya podido imponer a las otras” -dando cuenta de la dispersién mencionada- y agtega que: “al psicoandlisis, la psiquiatria dindmica y fa fenomenologfa, se han agregado el conductismo, las teorias de la comunicacién digital y analégica, las concepciones cognitivistas y ciertas importaciones de la inteligencia artificial, sin olvidar por otra parte las generalizaciones que no han dejado de realizarse a partir de los efectos terapéuticos de los neurolépticos, los ansioliticos y los timolépticos. Ninguna de esas vias ha logrado, sin embargo, suplantar a las otras. Al mismo tiempo, la distancia que separa la actividad cotidiana, clinica y terapéutica, de las, teorizaciones ha aumentado mucho [...] y carecemos completamente de una teoria de la préstca capaz. de dar venta de manera reflexiva de esas précticas mis- mas”. bat El diagnéstico del autor es claro y certero. Se abre entonces el interrogante de si esta crisis ha con- ducido o no a un cuarto paradigma, en funcién de lo que representa hoy dia el auge de los manuales DSM, cuyo modelo sindrémico pretende ocupar el lugar central de la practica psiquidtrica. Dejare- ‘mos esta discusién para més adelante, Lo que los clasicos nos legaron No olvidemos que fos elasicos estin vigentes y que lo pasado no esté pisado sino que Ia historia nos aguijonea con sus retofios incesantes. En este sentido, Lanteri-Laura sefiala lo que cada uno de estos paradigmas, desaparecides 0 no, o en trénsito de hacerlo, nos legen: una serie de interrogantes ine soslayables. Es decir que el sistema de Kuhn se ve alterado en cierta medida. Lanteri-Laura sostiene ‘que la constitueién de un nuevo paradigma luego de Ja crisis implica la conservacién de ciertos re- siduos conceptuales provenientes del paradigma antecesor, asi como algunas nociones y problemas pueden permanecer latentes en un paradigma y manifestarse en el sucesor, ¢ incluso el retorno de ciertas cuestiones que se crefan resueltas por ef paradigma anterior. Es as{ que el paradigma de la alienacién mental nos deja el cuestionamiento respecto de si la Jocura € un asunto grave que solo puede resolverse binariamente: estar 0 no estar loco. Las enfermedades mentales nos legan dos problemas: primero, la imposibilidad de reducir a una unidad la diversidad de figuras que la psiquiatria abarca, en Ja medida en que la pluralidad clinica es una evidencia incontestable, al menos en el nivel descriptivo, de dificil domefiado por medio de cexigencias psicopatolégieas; y, segundo, lo cito: 10 Lanteri-Laura, op. cit, pp- 207. 25Pablo D. Muiioz “esta diversidad clinica nos obliga a damos cuenta de que el campo de la psiquia- a a la vez por limites difusos y por un dmbito de contenido muy El tema de las fronteras nos obliga a preguntamos, entre otros inte- iles de responder, cudndo ciertos comportamientos extrafios dejan de tener que ver con la rareza de las conduetas o con el derecho penal para perte- necer a la patologia mental, o también qué hacer con esa regién compartida con la neurologia, Bl tema del contenido no nos parece més tranquilizador, pues nos Ile- va a preguntamos si todas las enfermedades que en general se ubican all tienen algo en comtin, o solo se las reine por los motivos extrinsecos de una comodidad a veces anecdética”.' El paradigma de las grandes estructuras psicopatol6gicas terminaré por desaparecer, pero nos dejar el imerrogante de saber si la eventualidad de la locura tiene que ver solo con la contingencia y el azat o si es constitutiva de la condicién humana, de modo que no se puede ser hombre sin el riesgo de estar loco. Tema apasionante que Lacan ha recorrido y que esperemos poder retomar en otro contexto,!? Una mencién especial Antes de concluir este punto, no puedo dejar de mencionar a Karl Jaspers, a quien debemos recono- cerle el haber sido uno de los autores que mas influyé en la psicopatologia a través de su enorme aporte Psicopatologia general, un clisico de la literatura psiquidtrica donde desarrollé sus perspec~ tivas de las enfermedades mentales, Creo no traicionar la historia si lo considero uno de los padres de la psicopatologia tal como la conocemos hoy, en la medida en que muchos criterios modemnos de diagnéstico nacen de ideas contenidas en sus paginas. Jaspers, psiquiatra alemén y fildsofo, influyé decididamente en Ia teologia, en la psiquiatria y en la filosofia modema, Se gradu de la escuela de medicina en 1909 y comenzé a trabajar en el hospital psiquidtrico de Heidelberg donde Kraepelin habja trabajado'afios antes. Siempre se mostr6 insatis- fecho con la forma en que la comunidad médica de la época abordaba el tema del estudio de las en- fermedades mentales y su meta fue mejorar este aspecto. En 1913 ocupé un puesto temporal como profesor de psicologia en la facultad de filosoffa en la Universidad de Heidelberg a partir del cual abandon la prictica psiquidtrica y se abocé, ya a partir de 1920 decididamente, a la filosofia, Esa insatisfaccién lo llevé a cuestionar tanto el criterio diagnéstico como los métodos elinicos de la psi- quiatrla. Por eso se lo reconoce como quien introdujo un nuevo método de estudio en psicapatolo- aia, Retomé el método fenomenolégico creado por E. Husseri y lo aplicé a la enfermedad mental, para discutir el paradigma de las enfermedades mentales, criticando el abuso de la scmiologia, que reduce al paciente a una suma de aspectos patolégicos en vez de considerarlo en su totalidad, Jaspers propone que el desciframiento de las enfermedades mentales requiere establecer relaciones comprensibles, mas que relaciones causales, en tanto la comprensién implica tanto una dimensién estatica (la vivencia particular de cada enfermo tal como se presenta en su conciencia) como una dimensién genética (Ia comprensién que capta la génesis de los fenémenos patolégicos). Este pro- cedimiento otorga significado y comprensidn a los fendmenos patolégicos. De alli, reaccién, desa- rrollo de la personalidad y proceso se convierten en las tres grandes categorias de su psicopatologia, Jaspers estudié varios pacientes en detalle, registré informacién biografica respecto de ellos y notas de cémo se sentien ios propios pacientes acerca de sus sintomas. Esto se ha denominado “método biografico” y hoy forma parte de la préctica de la psiquiatria moderna, Resulta también de particular 11 Lanteti-Leura, G: "Nuestra psiquiairia, Doscientos afios después”, Revista Vertex, N° 40. 12 Al respecto, hemos dedicado un trabajo de investigacién de varios aflos que culminé en el libro Muftoz, P: Las Tocuras segtin Lacan, Bs. As, Letra Viva, 2011. 26Dilemas de la Psicopatologia importancia el modo en que Jaspers encar6 el diagndstico psiquistrico de sintomas; segin él, el cri- terio de diagnéstico debia tomar en cuenta principalmente la forma ante el contenido. Por ejemplo, al diagnosticar una alueinacién, el hecho de que una persona experimente fenémenos visuales sin que para ello medie un estimulo sensorial (la forma) es més importante que lo que el paciente ve (el contenido). Se opuso asf con claridad al paradigma de fas enfermedades mentales criticando el abu- so de la semiologfa, que tiende a reducir al paciente a una suma de aspectos patolégicos en lugar de enfocarlo en su totalidad. A la vez, se sitia en oposicién a la concepeién anatomista de Ia enferme- dad mental, considerdndola un reduecionismo que desconoce 10 esencial de Jo humano al objetivar cel campo de lo que es fundamentalmente subjetivo. En este sentido, Jaspers ha sido decisivo para la constitucién del tercer paradigma, el de las grandes estructuras psicopatolégicas, Y debemos reconocerle, junto a Bleuler, ese lugar, aunque el texto de Lanteri-Laura no lo sefiale con claridad. En efecto, su critica al paradigma precedente es tan sélida como bella: “Lo mismo que las ondas circulares en la superficie de las aguas, puestas en mo- ‘vimiento por las gotas de Iluvia, al comienzo pequefias y nitidas, luego vueltas ca- da ver. mayores, se interfieren y se confunden, asi aparecen de tanto en tanto en- fermedaces en Ja psiquitsia que crecen cada ver mas, hasta que se destruyen por Ja propia magnitud”." ‘Ahora bien, no es solo eso por lo que Jaspers merece una mencién especial. Quiero llamar la aten- ccién sobre algo: Jaspers propone como principal fuente de la presentacién intuitiva de los estados psiquicos de los enfermos las autodescripciones de los mismos, llega a decir que son preferibles 2 las descripeiones producto de las obseryaiiones que el psiquiatta 0 el clinico en general puede ha- cer, siempre teftidas de preconceptos, saberes previos que operan como prejuicios -constatamos ahi claramente su formacién en fenomenologia (sobre esto nos extendcremos en un capitulo posterior)- ‘Me refiero al método de reduccién, 1a epoche de Husserl: suspender toda certidumbre en el abordaje del fenémeno, Plantea entonces que la autodeseripcién de un enfermo puede comprenderse. Solo pretendo destacar aqui, por considerarlo esencial para lo que sigue, que /a clinica jaspersiana pone asf un acento inédito en el decir del enfermo, antes que en su objetivacién para la mirada, De este modo, se observa como se va perfilando un tiempo en el que el campo de la psicopatologta se vuelve més permeable a las ideas del psicoandlisis... con ello el segundo enfoque que plantea- 16, 2, Enfoque Interpret Sin dudas Jaspers en su Psicopatologia General se asienta en una concepoién de la subjetividad ba- sada esencialmente en la conciencia, no considerando esa dimensién de la subjetividad que desde Freud llamamos “el inconsciente”, Con Freud, la invencién del inconsciente y sus t6picas, se inau- ura una nueva perspectiva en las consideraciones etiolégicas: aporta una teoria del aparato psiqui- 0 de la que se infiere un sujeto descentrado de la conciencia y una nueva perspectiva terapéuti cura por la palabra, El inconseiente, que aparece con sus formaciones: sintomas, sueiios, lapsus, actos fallidos, se ha uelto 1a causa de os diversos modos de presentacién det suftimiento psiquico: las conversiones histéricas, los rituales € ideaciones obsesivas, las inhibiciones y limitaciones fbicas, las alucinacio- nes y delirios psicéticos, ataques de angustia, etc. Y entonces Freud llegard a plantear algo inédito en la psiquiatria que lo precedié: la existencia de mecanismos de formacién de sintoma. Y como si 13. Jaspers, K, (1913): Psieopatologia General. 27Pablo D. Muioz fuera poco: que no debemos entender sintoma como indice de lo patol6gico, exclusivamente, sino que también existe toda una psicopatologia de Ia vida cotidiana que enrarece la concepeién de 10 patolégico, desdibujando las fronteras que lo sepiran de lo normal. Debe notarse entonces que, desde esta nueva perspectiva, la psicopatologia ya no se trata de obser- vacién y descripeién, se trata de escuchar y leer lo que ese sintoma tiene para decir. Asf, Freud po- rd justificar su hipétesis de que el sintoma es expresi6n simbélica de conflictos inconscientes, que suelen tener raices bien afincadas en escenas de la infancia, la temprana nifiez, de contenido sexual. Escenas concebidas inicialmente como traumas efectivamente acontecidos pero que luego, en el avance de su pensamiento, son reemplazadas por la concepeién de unas fantasias que sostienen esos sintomas, La investigacién desarrollada por Freud estuvo siempre animada por un mismo principio, articular la psicopatologia y la psicologia, esto es fundar “una psicologia nueva y més fundamental, indis- pensable también para la comprensién de lo normal”. Queda asf indisolublemente conjuntada una y otra disciplina, y lo hacen de un modo tal que los procesos y mecanismos psiquicos que operan y determinan las habituales formaciones oniricas o los lapsus son los mismos que estén presentes en las cristalizaciones patolégicas Lacan Visto desde esta porspectiva, es posible abordar una psicopatologfa estructural que explora y privi- legia el determinismo inconsciente de los fendmenos descriptos tradicionalmente por la psicopato- logia, su causalidad psiquica, sus mecanismos patogénicos espeeificos y la particular conformacién clinica que el sujeto imprime a su malestar. Si ya no se trata de observacién, si el padecimiento es interpretable, si hay un saber inconsciente que allf se expresa, que se da a leet -como el contenido del suefio que se expresa mediante un jero- glifico- debemos concluir que tiene una direccionalidad, que-se dirige a Otro, para que lo interprete, lo aloje y to alivie, “ Es Jacques Lacan quien dird entonces que “el inconsciente es el discurso del Otro”, las formaciones del inconsciente tienen estructura de lenguaje, un entramado significante ordenado por las leyes de Ja metéfora y Ja metonimia. Su perspectiva estructuralista, con el retomno a Freud que promueve, le da a la psicopatologia una renovacién impensada, que reordena el campo promoviendo un andlisis es- tructural de las neurosis, las psicosis y las perversiones, Se percibe el lazo s6lido que une al psicoandlisis con el tercer paradigma por medio del concepto de “estructura”, Lacan integré el célebre grupo de psiqiiatras de los afios ‘30 denominado L'evolution syquiatrique junto con Henri Ey y E. Minkowski desde donde cuestionaron fuertemente la psiquiatria objetiva por aislar artficialmente los elementos psiquicos y le opusieron una concepeién ligada a la consideracién de la personalidad humana entera como a estructura fundamental subyacente a toda ‘manifestacién patolégica. Incluso lo que en otro trabajo he denominado “la obra psiquidtrica de J. La- can”™ se orienta en la busqueda de una nocién de estructura, 1o que se ve con claridad en su tesis doc- toral: De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad, donde la “estructura de la pers0- nalidad” asume un valor decisivo en el andlisis del caso Aimée y la teorizacién que de ella se deriva, asi como cn la bitsqueda de las “estructuras conceptuales” que se presentan en el delirio paranoico sis. tematizado y que inciden en la percepcién de la interpretacién delirante, que alli se propone explicita- mente, Sin embargo, la distancia del tercer paradigma con el psicoandlisis se hace més patente con Lacan cuando luego forja un concepto de estructura radicalmente diferente, referido a Ia estructura del len- \4, Mutlor, Ps La invencién lacaniana del pasoje al acto, Bs. As., Manantial, 2009, 28Dilemas de la Psieopatologia guaje y articula a dicha estructura el efecto subjetivo: esa subversién freudiana del sujeto y la dialéctica del deseo, asi como la problemética del goce. Una vez en el marco de su ensefianza propiamente dicha en psicoandlisis, a partir de los afios *50, La- can se referird sistematicamente a lo que él denomina “las estructuras fieudianas”, Cuando Lacan Jo utiliza -y con insistencia- en El Seminario 3 lo hace del siguiente modo: “Abordamos el problema de las psicosis a través de la cuestién de las estructuras freudianas”"®, lo cual quiere decir que intentar4 dilucidar la economia de las psi- cosis “...por el camino de un andlisis de la estructura” (que es la del lenguaje y Ia palabra).!® En igual sentido aclara més adelante: “..e] andlisis del texto schreberiano nos condujo a enfatizar la importancia de los fenémenos de lenguaje en la economia de la psicosis. En este sentido podemos hablar de estructuras freudianas de la psicosis”. Puede notarse que Lacan afirma que la estructura del sintoma psicético es estructura de lenguaje. Es decir, las estructuras lingifsticas que reconacemos en las psicosis, en sus variedades clinicas. Por tomar fan solo un ejemplo: el eélebre caso Schreber, en el que Freud distingue cuatro formas del delitio paranoico (persecucién, celotipia, erotomanta y megalomania) a partir de cuatro modos de neger Ia frase “yo un varén amo a otro varén”, es decir un evidente andlisis lingtistico estructural que trasciende Ia semiologia del fenémeno, Y es justamente en este Seminario dontle Lacan se explaya sobre este tépico: “Pienso que ya tienen Ia orientacién suficiente para comprender que la novién de esiructura es ya en s{ misma una manifestacién del significado. Lo poco que acabo de indicarles acerca de su dinémica, sobre lo que implica, los dirige hacia la no- cién de significante. Interesarse por la estructura es no poder descuidar el signifi- cante. En el andlisis estructural encontramos, como en el anélisis de la relacién cntre significante y significado, relaciones de grupos basadas en conjuntos, abier- tos cerrados, pero que entrafien esencialmente referencias reciprocas. En el and lisis de la relacién entre significante y significado, aprendimos a acentuar fa sin- cronfa y la diacronfa, y encontramos lo mismo en el andlisis estructural. A fin de cuentas, al examinarlas de cerca, Ia nocién de estructura y la de significante se presentan como inseparables. De hecho, cuando analizamos una estructura, se ‘rata siempre, al menos idealmente, del significante. Lo que més nos satisface en un andlisis estructural, es lograr despejar al significante de la manera més radical posible”. Ahora bien, aqui se nos presenta un problema que no tenfamos en el enfoque descriptivo: los usos y consecuencias clinicas de las eategorias diagndsticas psiquidtricas clésicas, freudianas y lacanianas, cuando tienden a la universalizacién. Pues la perspectiva estructural de Lacan instaura una tensién er ‘re lo singular y Jo universal: una vez delimitada la estructura del fendmeno (dialéctica o indialectiza- 15 Lacan J. (1955-56/1984): El Seminario, Libro 3: “Las psicasis”, op. cit, pg. 207. 16 Ibi 17 Ibid, 229. 18 Lacan, J. (1955-56/1984) E1 Seminario, Libro 3: “Las psicosis”, op. ety pg. 262. 29Pablo D. Muftoz ble, de encadenamiento significante o de cadena rota, de significacién que remite a otra significacién 0 de significacién que remite a Ia significacién en cuanto tal, inefable), se plantea su modulacién a partir del caso singular. Los grandes historiales de Freutd no son ejemplificaciones de la teorla, sino que son los casos a partir de los que surge la teorfa, Hay alli un obstéculo a la generalizacién, una resistencia a Ja tipificacién y que ubica al caso como singular (en el sentido de persona extrafia) que resiste a la cla~ sificacién, al encuadramiento clasificatorio, Conforme con esta orientacién, debemos destacar la importancia de la consideracién de lo singular en Ja formulacién del diagnéstico subjetivo, un “caso por caso”; sin por ello excluir la nosologfa y la se- miologia construides por la psiquiatria, El caso singular no significa “uno” ni conlleva su aislamiento respecto de lo universal sino una dialéctica que es propia de la ética del psicoandlisis, lo cual acarrea una consecuencia sobre la psicopatologia: Ia concepcién de sujeto propia del psicoandlisis implica la resistencia del caso a la tipificacién, en tanto es considerado un efecto que es hueco, desgarro, agujero, aquello que no encaja en el saber universal, es decir: lo inclasificable por excelencia, Ello no implica un nominalismo que reniega de la clinica y de la transmisién, Mis bien de lo que se ‘rata ¢s de Ja transmisién del efecto sujeto, singular, tmnico ¢ irrepetible, Donde inclasificable no quiere decir lo excepcional, el “caso raro” o de dificil diagnéstico sino, fundamentalmente, lo que en cual quier caso escapa, no subsumiéndose en ninguna clasificacién: lo radical del sujeto del inconsciente El debate con el enfoque descriptivo Los vinculos del psicoandlisis con fa psiquiatria no son ni han sido sencillos, sea cual fuere el para- digma que se elija, ain aquel en el que la influencia del psicoandlisis ha sido determinante, Desde el momento en que cl psicoandlisis nace en el lecho de la psiquiatria, se recorta de alli mediante una interpretacién de los puntos débiles, sintomiéticos, de esta disciplina, asi como se ocupa de lo que la psiquiatria descarta y reduce al nivel de desechos. Cuando Freud inaugura el campo del psicoandli- sis lo hace con un andlisis quirirgico'® de los fundamentos de Ja teoria de la histeria elaborada por Charcot, descubriendo y demostrando que no puede tratargé de un problema orgiinico sino de algo relativo al modo en que el ser hablante se relaciona con'las representaciones que lo afectan, sentan- do las bases de lo que se constituird més tarde una teoria del sintoma absolutamente distinta de las teorias médicas y que, por afiadidura, dara lugar a una nueva concepeién del sujeto (dividido, es de- cir no centrado en si mismo) y del cuerpo (erdgeno y por ende alterado en su “funcionalidad” biol6- ica). Ello explica, con argumentos distintos a los ya mencionados pero que deben sumarse a los mismos, por qué la psicopatologfa, Ia psiquiatria y el psicoandlisis no se recubren, A la vez que da cuenta de por qué la préctica y la teoria psicoanaliticas entran en conffontacién con las teorias psiquidtricas y sus aplicaciones. En la Conferencia 16 Freud sefiala que, si bien no son précticas contradictorias, hay un punto donde ambas disciplinas divergen en la pregunta por la causa del sintoma: si la psi- quiatria se conforma con las teorfas de la herencia o la degeneracién, el psicoandlisis avanza y plantea la cuestién del mecanismo de formacién de sintomas y su etiologia sexual e incluye en la pregunta por la produccién del sintoma el modo en que el que lo padece esté allf involucrado. Y, fundamentalmente, la modalidad singular en que ese sintoma se despliega y las transformaciones que se producen por el encuentro con “la persona del médico”, es decir, Io atinente al campo de la transferencia, Cuando el sintoma deja de ser un fendmeno objetivable y descriptible para pasar a ser efecto de un mecanismo complejo que toma forma en un desarrollo discursivo -que incluye e impli- cca necesariamente @ quien Jo formula asi como a quien lo escucha y Io lee- se plantea una brecha irreversible con la norma psiquiatrica y 1a psicopatologia que surge de alli seré indefectiblemente muy otra. 19 Cf. Freud, S. (1893), “Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parilisis motrices € histéricas”. En Obras Completas, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1979,, 1. 191-210. 30Dilemas de la Psicopatalogia En este sentido, si la psiquiatria sostiene el ideal de 1a extirpacién del sintoma, proponiéndose el sometimiento de lo desviado para forzarlo a “‘retornar” al eampo de la “normalidad” por todos los medios que fueran necesarios -tal como lo ha destacado Foucault”, desconociendo su “valor de verdad” y reduciendo la subjetividad a pautas de funcionamiento yoico, el psicoandlisis pone en jue go la sexualidad articulada a la palabra en el fundamento de los sintomas, ta importancia del sintoma en la constitucién del sujeto y la transferencia como herramienta fundamental de la cura En consecuencia, el descubrimiento freudiano no es tanto ef de un instramento terapéutico como el de una concepeién, una ética y una politica del sintoma, que encontré en sus seguidores, especialmente en {a enseftanza de Jacques Lacan, la fundamentacién y el despliegue que hacen del psicoanilisis un modo de lectura de los sintomas “sociales”, En la clase del 4 de noviembre de 1971 de “El saber del analista”, Lacan invita a distinguir entre psiquiatria y psiguiatreria, Lo que recuerda cuando, en otto texto, dice que él no hace lingtistica sino lingiisterfa, Psiquiatreria es lo que habilita al psicoandlisis como un modo de leer los efectos de Ia psiquiatria (y de sus improntas en la cultura y sobre fa subjetividad moderna) como sintoma a su vez, y en tanto tal merecedor de una interpretacién que lo haga decir su verdad. Esto, que no nos pone a salvo autométicamente de recaer en las mismas huellas que el pensamiento psiquidtrico, nos permite sostener una posicién de escucha y de lectura que, justamente, no desconoce que nos rige la ley del malentendido en un campo que es el demarcado por los efectos de goce. Si le practica del psicoandlisis implica no solo un modo de hacer con eso imposible de soporiar, sino también ser hospitalarios, o sea, hacer lugar a la palabra de aquellos que hablan en lenguas extraitas -las lenguas del padecimiento subjetivo- esto permite, més que hacer diagnésticos (y medicar en consecuencia), hacer una practica que incluye al diagnéstico pero no para engrosar una estad{stica sino para alojar a Jo que arruina todo esfuerzo estadistico: la singularidad. Este es el pie que necesitamos justamente para plantear un tercer enfoque de la psitopatologia. 3. Enfoque Estadistico Este iltimo es el caso de la seceién F de la clasificacién CIE de la Organizacién Mundial de 1a Sa- lad y el del Diagnostic and Statistical Manual (Manual Diagnéstico y Estadistico de Trastornos Mentales), més conocido como DSM, publicado por la American Psychiatric Association (APA, Asociacién Psiquidtrica Americana). Esto inaugura un nuevo modo de pensar fa psicopatologia, en el que, en mi opinién, reaparecen concepciones de Ia psiquiatrfa propios del tiempo de Pinel, con el apoyo de hipdtesis de Ia causali- dad andtomo-fisiolégica de los s{ntomas, con un sello fuertemente neopositivista y de reduccionis- mo bioldgico. En efecto, la via que conduce a los DSM fue trazada por la concepcién sindrémica de K. Schneider con su nocién de “sintomas de primer orden”, segiin la cual cada sindrome (entendido como un conjunto de signos y sintomas) pose un nimero limitado de sintomas que pueden servir para el diagnéstico. Su valor radica en el consenso existente entre los clinicos competentes respecto Ge que dichos sintomas conducen a equis diagnéstico, Esta metodologia diagnéstica no refiere esos sinfomas a ningtin proceso o mecanismo, asi como se empiczan a relativizar la consideracién por la evolucién y Ia etiologfa, Ya no hay ninguna estructura que otorgue légica al conjunto de sintomas. La estructura'es reemplazada por el consenso y, entonces, una consideracién temporal empieza a ser determinante porque el consenso se mantiene, Iuego puede no sostenerse y ser necesario lograr muevos consensos para definir cudl es el nombre indicado del trastorno que corresponde a ese con- junto de sfntomas, Asi, en efecto, se produce la serie de versiones de los DSM, ya entonces clara ‘mente por fuera del paradigma de las grandes estructuras psicopatoldgicas, Este nuevo enfoque se asienta en tres supuestos: 20 Cf. Foucault, M. (1973-74 [2003)), El poder psiquidtrice, Buenos Aites, Fondo de Cultura Eeonémica, 2005, 31Pablo D. Muftoz a) Ia identificacién objetiva de los trastomos (sindromes) mentales por via de una deseripcién “a- te6rica”, Este objetivo aparece presentado como meta en las sucesivas versiones del DSM. b) Elestablecimiento de una progresiva correlacién bi-univoca entre cada sindrome asi identifica- do y una eventual fisiopatologia cerebral, que es el ideal de la psiquiatria biolégica, ©) Una terapéutica de dicha alteracién fisiopatolégica propuesta mediante tratamiento farmacols- gico combinado con psicoterapias cognitivas y cognitivo-conductuales que producen la répida climinacién de los sintomas, Desde la década del 80 esta posicién fue ganando terreno en la formacién de los psicélogos. Incluso el DSM llegé a imponerse en muchos dmbitos como si fuera un manual de la especialidad psiquié- trica cuando, desde su construccién misma y tal como advierten sus autores, se trata de un nomen- clador, Es preciso subrayarlo: el DSM es un nomenclador y no una nosografia clinica. Es un ma- nual estadistico ~como su nombre lo indica explicitamente-. Como tal es una herramienta que los psicélogos podemos utilizar para el registro epidemiologico, para dar cuenta de nuestro trabajo ante instancias de auditoria, para la comunicacién entre profesionales de distintas especialidades y para escribir grupos homogéneos de pacientes dentro de procesos con fines de investigacién. Pero de ninguna manera, bajo ningtn punto de vista y segiin absolutamente ninguna consideracién te6rica ni préctica, el DSM podria sustituir el ejercicio del clinico, 1o cual vale tanto para la fineza de la mira- da de los clasicos de Ia psiquiatria como para la escucha y la leetura interpretativa del psicoanalista, Es cierto que por tratarse de un manual estadistico-descriptivo es comiin que se lo utilice en las ca- rreras de grado para enseffar una primera aproximacién a la clasificacién de los trastomos mentales, pero de ninguna manera constituye una herramienta suficiente para realizar diagndsticos ni trata- mientos, ni sustituye a las teorias que operan como referencia en nuestra practica clinica, En el andlisis de los epistemélogos de Ia psiquiatrla, las sucesivas versiones del DSM ganan terreno porque el modelo que plantea es funcional a una serie de intereses externos a fa clinica, Entre ellos por ejemplo los sistemas de administracién sanitaria de algunos paises, las empresas privadas:co- mercializadoras de servicios de salud y la industria farmacéutica; todos ellos interesados en la exis- tencia de un nomenclador supuestamente apto para calcular objetivamente tratamientos y costos. Pero a pesar de la fuerza de su imposicién y el lobby millonario de los laboratorios, el DSM es fuertemente resistido por la comunidad de psiquiatras que siguen manteniendo el gusto por la clini- cca, que siguen pensando que Ia psiquiatria debe ser una ciencia humana y no un reducto del biologi- cismo extremo, Entre sus detractores estin los que por una parte sefialan que adolece intrinseca- mente de importantes dificultades légicas en sii construccién. Se impugna asf la validez de sus constructos, ya que al considerar solo sintomas en un registro descriptivo obliga a formular innume- ables diagnésticos comérbidos en el Eje I, puesto que un mismo paciente puede presentar simulté- nea 0 sucesivamente constelaciones sintomaticas diversas. Esto conduce a una multiplicacién diag- ndstica que carece de toda operatividad clinica para planificar un tratamiento, Por otra parte estén los que impugnan su sesgo biologista y el forzamiento en el pasaje del uso estadistico al uso elinico. Asi se cuestiona el recorte de variables ineludibles en la consideracién de los factores determinantes del padecimiento (la subjetividad, los criterios culturales de salud y enfermedad, el contexto rela- ional del sujeto enfermo, las caracteristicas de los servicios de salud etc) que lo hacen inviable. DSMV ‘Una breve nota aparte merece la reciente aparicién de la tltima edicién del DSM que, en un esfuer- zo més, suma una nueva adaptacién de esta obra cuya primera versi6n, de 1952, fue realizada a par- tir de un trabajo de elaboracién iniciado en 1948. Esta versién remplazard al ya familiar DSM-IV, publicado en 1994, cuya tiltima versién (el DSM-IV TR) data del afio 2000. 32,Dilemas de la Psicopatologia ‘Su suerte parece estar echada, dado que se puede verificar ya que existen vatias voces autorizadas ‘que anticipan consecuencias negativas de la nueva versién, a tal punto que algunas orgatizaciones profesionales del Ambito de la salud mental han anunciado que no lo tomarén en cuenta. Como lo ha sefialado Leonardo Leibson en un excelente articulo al respecto: “Entre esas voces se destaca la de Allen J. Frances (médico psiquiatra nacido en ‘Nueva York en 1942) quien dirigié el grupo de trabajo que produjo la cuarta ver- sién del DSM y que se ha pronuneiado ahora como uno de los primeros y princi pales eriticos de esta quinta versin”. Algunas cuestiones que este profesional plantea acerca de las debilidades de esta obra son”: “Pobre ¢ inconsistente redaccién: Quizds no deberfa causar sorpresa que un proce- 80 defectuoso haya logrado un producto defectuoso, El problema més importante es In escritura pobre e inconsistente, (...) La pobre redaccién es también signo de ‘un mal pronéstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los va- riados trastomos podrian eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes.” “Decir que algo est mal escrito no es solo una cuestién convencional 0 un indicio de una falla estética sino que dice de lo que hace a su elaboracién y grado de for- malizacién, Por lo tanto no es ung objecién menor y de hecho Frances la coloca en primer témino. De todos moilos, deberiamos consignar que la redaccién de los DSM sigue una linea y un esfilo que se ajusta a su objetivo primero: ser, como su nombre lo indica, un Manual destinado a que las estadisticas se efectien siguiendo pardmetros homogéneos. O sea, que el DSM no cs (ni deberia pretenderlo) un verdadero tratado de Clinica Psiquidtrica, sino un procedimiento de atribucién de diagnésticos de la manera menos equivoca posible con fines estadisticos. O sea, una muestra del ideal de encontrar “una lengua bien hecha”. Por esto, que se lo termine utilizando en buena parte del mundo como la fuente principal y casi excluyente del saber psiquiétrico es algo que no debe dejar de sorprendemos e inquictamos. ‘Sigamos con las objeciones planteadas por A. Frances: “En términos de contenido, son més preacupantes las muchas sugerencias del DSM-V que podrian draméticamente incrementar las tasas de trastomos mentales. Esto aparece de dos maneras: (a) Nuevos diagnésticos que podrian ser extrema damente comunes en la poblacién general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica). (b) Umbrales diagnésticos més ba- {jos para muchos des6rdenes existentes. El DSM-V podrfa crear decenas de millo- nes de muevos mal identificados pacientes (...) exacerbando asf, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV. Habria excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dafinas, El DSM-V aparece promoviendo lo que més hemos temido: la inclusién de muchas variantes normales bajo la ribrica de enfermedad mental (...)”. 21 Cf, Frances, A. “Abriendo ln eaja de pandora, Las 19 peores sugerencas del DSM V” en hrtp/wwexsepypna.com Reocumentoseriticas-dsm-v pdt 33Pablo D. Munoz Entre estos nuevos diagnésticos probleméticos, innovaciones que el DSM-V aporta y que motivan semejante comentario (y, remarquemos esto, no proveniente de un psicoanalista ni de un “antipsi- quiatra”, sino de un psiquiatra que formé parté de la elaboracién de la versién anterior del DSM), se encuentran cosas tales como: el “sindrome de riesgo de psicosis’™; el “trastorno mixto de ansiedad depresiva”™; el “trastoo cognitive menor’; el “trastorno de atracones” (binge eating disorder)". Y, siguiendo con la lista de la “innovaciones”: el “trastomo disfuncional del cardecter con disforia” (una de las més peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orien- tada medicalizacién de los exabruptos del cardcter); la categoria de “adicciones conductuales” que serfa inchuida en la seccién de adieciones a sustancias y podria cobrar vida con un trastomo del jue- 0 patol6gico; el “trastomo de déficit de atencién con o sin hiperactividad” (“contribuyendo a au- mentar las tasas de TDAH, acompafiado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempefio y fa emergencia de un gran mercado secundario ilegal”); el “trastorno de espectro de autismo” (“el desorden de Asperger colapsaria en esta nueva categorfa unificada”); la “medicalizacién del duelo normal”.”° {El cuarto paradigma? {Estaremos entonces frente a un nuevo, el cuarto, paradigma, dentro del cual se suceden estas nue- vas polémicas que darfan cuenta de crisis internas? Desde la perspectiva de Lanteri-Laura, la frag- mentacién progresiva y la pérdida de homogeneidad de la psiquiatria contempordnea impide deli- mitar un cuarto paradigma, Aunque tal vez no podamos negarlo atin dado que “estamos dentro” del proceso de transformacién de la clinica. Quizés en un futuro quienes nos sucedan podrén revisar el pasado -que es nuestro presente- y considerar las coordenadas hacia una crisis que daria por con- cluido un paradigma ordenado alrededor de los DSM. Por mi parte, soy escéptico al respecto. Pien- so, como ha afirmado Lacan en una conferencia que dictd para un grupo de jévenes psiquiatras el 10 de noviembre de 1967°’, que “es sorprendente {que} no ha habido en el campo de la psiquiatria el menor descubrimiento, ef menor aporte” en el terreno de la clinica. Efectivamente, seria un error considera que el DSM-V es un aporte novedoso, porque en rigor se trata de la prosecucién y pro- fundizacién de Ja misma posicién clisica de Ja psiquiatria modernamente motorizada por Ja indus- ‘tia farmacéutica. Lo cual, y esto también hay que sefialarlo, no logra anular el valor y la pertinencia de la préctica de la psiquiairia en tanto tal, mas bien alerta acerca de la necesidad de rescatar lo mas ‘genuino y necesario de esa prictica, Si bien es cierto que Lacan jamés se refirié en su obra en forma directa a estos sistemas diagndsti- cos, hallamos algunas afirmaciones que pueden considerarse alusiones bastante elipticas. Por pare- 22 Respecto del cual dice Allen Frances: “es ciertamente la més preocupante de las sugerencias hechas para el DSM- Ve La tasa de falsos positivos seria alarmante,(..) aparentemente mucho mds alta una vez que el diagnbstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un blanco para las compafias farmacéuticas, Cientos de miles de adoleseentes y j6vencs adulios (..) reebirian una innecesaria prescripcién de antpsicéticosatipicos”, férmacos 4que tienen importantes efectos adversos como el aumento de peso, y cuya eficacia en la prevenctén de brotes ps- 6ticos no esti demostrada 23. Que “toca siniomas no especfficos que estén ampliamente disribuidos en Ia poblacién general y podra, de ahi en rds, converttse inmediatamente en uno de fos més comunes de los desbrdenes mentales en el DSM-V. Natural- ‘mente su répido encumbramiento a proporciones epidémicas podirla ser fcilmente asistida por el marketing far- ‘macéutico." (Frances, op. cit). 24 “(...) definido por sintomas inespeeificos de desempefio cognitive redueido, que son muy comunes (quizés hasta uibicuos) en personas de més de $0 aos.” Frances, op cit) 25° “Las decenas de millones de personas que se dan estos airacones una vez a la semana por 3 meses podrfan, de pronto, tener un “trastomo mental”, sujetindolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.” (Frances, op. cit) 26 Laibson,L.:"Un esfuerzo més el DSM V 0 el avance de Ia psiquiatvizacién dela vida cotidiana”, en Revista lectténica lnerseeciones Psi, Facultad de Psicologia, UBA, TD. Nascan,).Q96T) "Breve diseurso alos iqgtatras”raduecion y notas de Ricardo B, Rodguer Ponte, init Ares, Dilemas de la Psicopatologia cemos 1a més notable, citamos la misma conferencia recién mencionada, Pequefio discurso a los psiquiatras, donde afirma: “la psiquiatria entra en la medicina general sobre la base en que la medicina gene- ral entra ella misma enteramente en el dinamismo farmacéutico”.”* Esta critica a la psiquiatria absorbida por la industria farmacolégica es aplicable a los manuales DSM. ¥ Lacan define a continuacién sus consecuencias clinicas: “evidentemente se producen acd cosas nuevas: se obnubila, se tempera, se interfie- re 0 modifica, Pero no se sabe de ninguna manera lo que se modifica, ni por otra parte dénde irén esas modificaciones, ni ain el sentido que ellas tienen”.”* Por lo tanto, concluimos que este modelo en la actualidad, por su grado de desagregacién y pérdida de coherencia interna, tiende a perder vigencia y situarse en tensién con otros modelos explicativos que recuperan la importancia de la subjetividad. Para concluir En este sentido, nos parece necesario justficar este ordenamiento propuesto en lo siguiente: si aborda- mos criticamente las nociones psiquidtricas que dan lugar a un enfoque descriptivo de la psicopatolo- 2fa, lo hacemos no con el fin de desestimarlas sino de convertitlas en herramientas pertinentes y vitiles en Ja senda que conduce a la elaboracién del diagnéstico del padecimiento, En funcién de la necesidad de esta elaboracién, objetamos los enfoques que confeccionan diagnésticos a partir de la mera agrupa- cién de sintomas, o por rasgos de carggter, ya que pierden el rumbo al ordenarse exclusivamente por la “descripcién. Al tiempo que ponemos también en cuestiOn las perspectivas unilaterales que tienden a considerar las “estructuras clinicas” provenientes del psicoandlisis -neurosis, psicosis y perversién- a partir del aislamiento de un tinico mecanismo especifico -Verdrdingung, Verleugmung, Verwerfung-, asi como aquellos que las consideran tres estructuras que ordenan y reeubren toda la psicopatologi. Por lo demés, privilegiamos la singularidad del diagnéstico, frente a los sistemas estadisticos que tienden a reducirla, en una tendencia a la generalizacién y a la uniformidad que le quita a la psicopatologia todo viso humanista, 28 Lacan, J. (1967): “Breve discurso a los psiquiatras”, into, 29° id. 35