SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Haris Hardiansyah
‘Tempat dan Tanggal Lahir —_: Malang, 15 Desember 1994
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sedap Malam C21/22 Bedali Indah, Lawang, Malang
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan
Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Malang , 6 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan,