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  • Contrato Golden Cross

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    ‘» Golden Cross Vision Mog Assiténcia Maes Lida. ‘Bigot ina e Sha 1817, Vine @ Co eAgpt-D, Coxe ‘chiand> Lorber #40 8.€aTjuce-FiodeJansioR) CED 2d Bt cep zas0000 (OxPs- CY 518211000507 ‘OxPson8zrnG0083 FORMULARIO PARA IMPLANTACAO EMPRESARIAL (PME 30 a 99 vidas) Eee EM INFORMATICA LTDA impresa Contratans: iy pROseTO: Plano Contratado: GouneN FIT 200 Ee een een ke Nome Complelo c agovin'd GOMES vev! ews aoee [Data de Nascimento| CPF [DDD Telefone DDD Celular 25 140 1945 149-960:507- 24 fase 24149398 8204 _ PREREL ETE jome Comp aid Rasen oe BD Tone O00 cee lome Completo cap Sexo: M-MasculinoF - Feminino Data hese a poo Telefone pan Celular a L ps a a Nome Completo 4 ‘Sexo: M-MasculinoF -Feminino aide Leite CPF ae [P00 Telefe ae bd Gekier lame Completo a ~ ~~ M=MasculinoF- Feminino ala de Nascimento] CPF DDD Telefone F B06 Ceviar ~ al Teg) ae \ so ‘Nome Completo oe 7 M- Masculine F - Feminino ‘de Nascimento] CPF a [DDD Celular z [eal ie ase fies L 7 ORIENTACOES PARA PREENCHII DA DECLARACAO DE DE: - Preencher peso e altura, responder todas as perguntas da declaragéo de satide (sem rasuras), nos casos de SIM - preencher 0 esclerecimento - ADectaracSo tera validade de 30 dias @ contar da data da assinatura do documento, caso contrdtio, havera a necessidade de novo preenchimento com data atual. fe these 1 Numero: ANS Agéncia Nacional de ad Salide Suplementar ANEXO ‘CARTA DE ORIENTACAO AO BENEFICIARIO. Prezado(a) Beneficiério(a), A Agéneia Nacional de Saiide Suplementar- ANS, instituigio que regula as atividades das operadoras de planos privados de assisténcia saiide,e tem como missio defender o interesse puiblico vem, por meio desta, prestar informag@es para o preenchimento da DECLARAGAO DE SAUDE. Q QUE EA DECLARACAO DE SAUDE? E 0 formulario que acompanha o Contrato do Plano de Saiide, onde o beneficisrio ou seu representante legal deverd informar as doengas ou lesdes preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratagao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/ referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo desta opcao. Portanto, se o beneficidrio (vocé) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de saiide do qual conhece o dignéstico, fez qualquer exame que identificou alguma doenga ou lesio, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENGA OU LESAO. AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: + A operadora NAO poderd impedi-lo de contratar 0 plano de satide, Caso isto ocorra, encaminhe a deniincia a ANS. + Aoperadora deverd oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer 0 Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assisténcia a saiide, para que se posse utilizar toda a cobertura contratada, apds os prazos de caréncias contratuais, ‘# No caso de CPT, haver restrigiio de'cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ‘ou neonatal) e procedimentos de alta,complexidade - PAC (tomografia, ressonancia, etc*) EXCLUSIVAMENTE relacionados a docnga ou lesio declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura contratual, a cobertura passaré ser integral de acordo com o plano contratado. + © NAO haverd restrigo de cobertura para consultas médicas, intemagdes nao cirirgicas, exames e procedimentos que nao sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados & doenga ou lesio preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de caréncias estabelecidos no contrato. ‘+ Nao caberd alegarao posterior de omisstio de informagao na Declaragiio de Saiide por parte da operadora para esta doenga ou lesio. AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE 0 BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: *Aoperadora poderd suspeitar de omisstio de informagio, e neste caso, deveré comunicar imediatamente a0 beneficiéirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de proceso administrativo junto 4 ANS, denunciando a omissdo da informagio. ‘*Comprovada a omissiio de informagio e, neste caso, deveré comunicar imediatamente ao beneficidrio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de proceso administrativo junto & ANS, denunciando a omissio da informagiio. *Até o julgamento final do processo pela ANS, NAO podera ocorrer suspenséo do atendimento nem rescisio do contrato. Caso isso ocorra, encaminhe a deniincia & ANS, ATENCAO! Se a operadora oferecer redugfio ou isengaio de caréncia, isto nio significa que dard cobertura assistencial para as doengas ou lesdes que 0 beneficiério saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Tempordria - CPT - NAO ¢ caréncia! Portanto, 0 beneficidrio nao deve deixar de informar se possui alguma doenga ou lesio ao preencher a Declaracao de Saiide! *Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse 0 Rol de Procedimentos ¢ Eventos em Saiide da ANS no endereco eletrénico: www.goldencross.com.br - Perfil Beneficiari Em caso de diividas, entre em contato com a ANS pelo telefone 080-701-9656 ou consulte a pigina da ANS- www.ans.gov.br - Perfil Beneficiirio. Intermediario entre « operadora e beneficirio fe Data Beneficiério, i 22) 9204 re ; Nome: Assinatura: Qo. vith ey pray Arona’ ais DECLARAGAO DE SAUDE* Namero: Esta ¢ a sua Dedaragdo de Sade e de seus dependentes. Procure ler com muita atencgo as informagGes importantes e as perguntas ‘que se seguem, respondendo-as de prépro punho, de forma clara e precisa. O correo preenchimento deste documento, especialmente €m relagdo a(s) doengas e/ou lesdo(es) preexistente(s)& a sua garanta de cobertura conratual, Ao preencher @ Declaragéo de Satde © assinéa, ofa) benefcirio(a) assume a responsabilidade pelas_informagGes prestadas, sueitando-se ao disposto no artigo 422 do Cédigo Givi Brasileiro. “Art.422. Os contratantes so obrigados a guardar, assim na conclusdo do contrato, como em sua execucéo, os principios de probidade e boa Informagées importantes: 1-A Dedlarapdo de Saude tem por objetivo registrar existéncia de doenca(s)elou leséo(Ges) preesistente(s), como sendo aquelas {que 0 consumidor tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, em relacEo a si préprio ou a qualquer um de seus dependentes. 2--E dirt do beneficério ser orientado sem nus fnanceir, no preenchimento da Declaragdo de Saide, por médico indicado pela Operadora. Caso opte por um profssional de sua ie escolha, deverd assumiro Gnus finanoeio desta opcgo, Preancher som rasuas, de forma lgivele de préprio punho, pola Benefcirio Principal. pent pg, | pep. | vp. One. 0, Dedefe.cjpesciaiek (gO See Ee SS Sa eR ete | | Deciare a altura aival (m) 46h |Todas as perguntas deverdo ser preenchidas com SIM/NAO, sem rasuras pelo Beneficidrio| Benet. | 1° Principal. a Principal Dep. |1) Tem ou teve alguma Doenga Endécrna ou Metabdlica (Diabetes, Obesidade, Doongas da Tieoide, da = | Hipofse ou da Supra Renal, entre outas)? iri [eee ef 2} Tem ou tee elu Doenga Magna (Leucaria, Wilma Mp, Cardnoms,Linfoma, Melanoma ou, qualquer outro tpo de cancer)? Fez ou faz Quimioterapia ou Radiotorapia? fe | 3) Tem ou tveeguma Doenga do Sane, rule ed clégen au Autimune (Anemias, pure, a, Talasseri, Lipus Ertematoso, scerose Milpl tite Reumatoide e Psortrica entre otras)? |4) Tem ou teve alguma Doenga do Aparelho Cardiocirculatro (Angina Ifa, Presséo Alta, Arimigs,| | Sopro Cardiaco, Aneurismas, Crurga Cardia anterior ou Doenga Cardlaca Congénia)? Doenga arterial y AQ PossuiMarca-passo, Stent, Valvula Cerdiaca ou Implant Intravascular? Fez Catetrismo ou AblacSo? '5) Tem ou teve elguma Doenga do Sistema Nervoso ou Cerebrovascular (Derrame, Aneurisma Cerebral,| —_ Paralsia Cerebral, Parkinson, Acheimer, Egilepsia, Attoia Muscular espinal? Doengas Congénitas do | ay AD Sistema Nervosoentreoutras)? |2)7em ou tv alguna Doenga Crtrica do Aparelo Respro alguna Doonga do Oui, Naz oud | yg Garganta (Enfisema, Sinusita, Surdez, DesviodoSeptoNasal,entreoutras)? (isi 7) Tem ov teve alguma Doenga das Arculagbes, dos Misculos ou dos Ossos (Arrose, Arte, Hémia de. _ Disco, Escoliose, Osteoporose, Leséo Ligamentar, Lesdo de Tendo, Desvio de Coluna, Faturas de | jyA Na Ad _RepeligoouslgumaDeformidade Congénite)? | oe 8) Tem disfungdo da ATM (Ariculagdo Temporomandibula}? Doenga orfogndtca? Usa oujé usouAparelho ‘Ortodénico? = ia 9) Temou teve Doenga de Rim (Isuficincia Renal, Célclo Renal, Incontinéncia Uindria, Infeogdo Uindia de repetigdo) fol submetido Transplante de Rim? Faz ou fez iaise ou Hemodidise? 10) Tem ou teve Doenga da Préstata? Tem ou teve Hidrocele, Varicocee, Tesliculos no desi (Crigtorguiie)? nee 11) Tem ou teve Doenga da Mama (Displasia, Nédulo, entre outras)? Tem ou teve Doenga Ginecoligica| = (Cisto de Ovario, Endometriose, Mioma, entre outras)? NeD | 412) Tem ou teve Céleulo de Vesicula, alguma Doenga do Pancreas ou Figado? Tem ou teve Cirose Hepatica? Tem ou teve Varizes de Es6fago, Doengade Crohn, Pélipa ou outrasDoencas dolntestino? | NAO | 19) Tem outeve HepatiteB ou Hepatte C7 E portadordo virus HIV (Aids e suas complicagdes)? NAD 414) Tem outeve doengapsiquidiia (Esquizotenia ou oure)? Jesteve internado em Cinica Psiquiica? [yy =) 18) Tem ou tave Ceratocone, Glaucoma, Lesdes da Retina, Cémea ou Mécula, Miopia, Hipermetropia, i |Astigmatismo ou outras Doengas do Otho? a ese ee Sim | 16) Enconira-se internado ou em tratamento médico?Tem crurgia programada’ E portador de algumal = sequela? nA 17) Tem ou teve alguma Doenga ou Lesdo que nao tenha sido abordada nas perguntas acima ouque salba| = a serportador? _ Ne fat 18) Possuitranstomos globais do desenvolvimento, tais como Autismo, Sindrome de Asperger, Sindromede | _— | Rett dente outros? ie 19) Esta gravida? Se sim, qual 0 periodo gesta "Dedimngiev de Rebdenenalede Pel de Walkie, eds bere oo canes ds bniadin toe do en 5 Namero: DECLARACAO DE SAUDE Se a resposta a algum item da pagina anterior for positiva para qualquer um dos beneficiérios, esclarecer o motivo, indo o item, o beneficiario e a data do evento. _Proponente | Item | Data do evento Esclarecimentos_ eewelicistio = SimSifé, ee0udure € pecvio pe SHO 2RiNCAPAL- —___TAsticwwti5 MO -us0 ne ocu0s - Ges: b Comprovada a omissao de informagao li dloenga efoulesdo conhecida e no declarada, a operadora poderd solicitar abertura de proceso administrativo junto 4 ANSe rescindir o contrato por fraude, nos termos do Art13 da

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