Organizacao e gerenciamento de 8 servicos de cuidados paliativos Douglas Crispim ESTUDO DE CASO Sr. Mauricio, 69 anos, catélico, casado, pai de 3 filhos, avé de 7 netos, ex-contador. Gosta de bons vinhos e queijos. Diag- nosticado com cancer de célon ha 2 anos, enfrentou desde entéo varios ciclos de quimioterapia paliativa, visto que seu médico lhe informou que seu caso ndo era mais passivel de cirurgia curativa. Ha 5 meses vem se sentindo mais fraco, com piora do apetite, certa sonoléncia diurna, apesar de dormir toda a noi- te, acentuacio do emagrecimento e chega a necessitar ajuda para praticamente todas as suas atividades basicas de vida. Ini- ciou hé 3 meses um quadro de tosse produtiva e procurou es- pontaneamente o pronto-socorro, no qual foi diagnosticado um quadro de pneumonia comunitaria, para o qual recebeu tratamento antibidtico. Paciente foi triado na entrada com cri- térios de terminalidade e fase final de vida, automaticamente sendo solicitado parecer do grupo de cuidados paliativos. Ava- liado no mesmo dia pela enfermeira que identificou demandas especificas e incluiu o paciente na lista de visitas médicas e mul- tidisciplinares. A equipe avaliou o paciente no dia seguinte,2 Conceites gerais realizando controle dos sintomas, e iniciando 0 processo de co- municacao com ele e seus familiares. O paciente entao foi enca- minhado para a enfermaria de cuidados paliativos, onde perma- neceu por mais 2 dias com medicamento EV, recebendo alta em seguida com antibidticos orais. Encaminhado para consulta am- bulatorial multidisciplinar em cuidados paliativos, obteve me- Thora do quadro agudo. Apés 1 més do ocorrido, evoluiu com quadro de dores mais frequentes, obstipagao significativa, sen- do encaminhado para a equipe de assisténcia domiciliar em cui- dados paliativos. O paciente permaneceu em casa, utilizando medicamentos por via subcutanea e clister glicerinado para o alivio da obstipagao. Durante trés semanas se sentiu melhor, po- rém, evoluiu com um quadro tipico de obstrugao intestinal ma- ligna. Foi entao solicitada uma vaga em unidade hospice, que recebeu o paciente no mesmo dia, sendo tomadas as medidas direcionadas para seu quadro. O paciente recebeu visitas dos fa- miliares, incluindo seus pequenos netos, saboreou um pouco de vinho, permaneceu internado nas suas ultimas semanas e fale- ceu de maneira serena. O caso descrito ¢ ilustrativo para uma rede integrada criada a partir de um centro hospitalar de referéncia, uma das formas de implementagao dos cuidados paliativos e suas modalidades como especialidade multidisciplinar. Gostaria de chamar atencao do lei- tor para alguns pontos: Presenga de um time de resposta rapida com gerenciamento de risco na admissao do paciente. "Plano terapéutico definido com critérios especificos de admis- sao e alta para os diferentes cendrios. = Comunicagao efetiva entre diferentes modalidades Associacao entre satisfagao do usuario e integracao de setores. Admissao direta do ambulatério para a assisténcia domiciliar.Organizacdo e gerenciamento de servicos de cuidados paliativos Apesar de nao ser ainda 0 ideal, 0 caso do sr. Mauricio servi- ra de base para aspectos importantes na organizacao dos servicos de cuidados paliativos. Segundo a CAPC (Center for Advance of Palliative Care), 5% de todas as admiss6es hospitalares tém critérios para uma avalia- ¢ao especializada de equipe de cuidados paliativos, além disso, to- dos os dbitos ocorridos com mais de dois dias de internagao tam- bém deveriam ter sido avaliados por equipe especializada. Quando se fala de pacientes com doenga oncolégica, trata-se de cifras ain- da maiores, de uma pandemia de pacientes com doengas terminais recebendo assisténcia cara e ainda ineficaz. O Global Standard Fra- mework (GSF) define critérios ainda mais abrangentes para que os pacientes possuam pelo menos uma avaliacdo por equipe especia- lizada, respeitando as curvas de evolucao tipicas para os grandes grupos de doengas. Segundo o GSE, pacientes que possuam doen- ¢a extensa, queda da funcionalidade nos ultimos meses ou critérios especificos de terminalidade para o tipo de doenca em questao de- veriam obrigatoriamente ser avaliados por grupos multidisciplina- res de cuidados paliativos. Nos Estados Unidos, atualmente, esti- TABELA1 Vale a pena ter um servico de cuidados paliativos? Nao possui Possui Insatisfagio do usuario Maior satisfacao de pacientes ¢ familiares Judicializacao e processos Melhora da comunicacao com pacientes e familiares Aumento dos custos operacionais — Reducao objetiva de custos Aumento de média de Desospitalizacio © redugio das reinternacoes permanéncia dos hospitais Angustia da equipe assistente Reducao do sofrimento das equipes4 Conceites gerais ma-se que a maioria dos hospitais com mais de 50 leitos j4 possuam grupos especializados. O hospice care aparece como um mercado em expansao, tornando-se simbolo de exceléncia em cuidado. Essa especialidade torna-se cada vez mais reconhecida mundialmente e assume o papel de parceria e interface para as outras equipes hos- pitalares. Os cuidados paliativos tornam-se exigéncia para acredi- tagéo em agéncias de qualidade em satide como a ONA, a Joint Co- mission e a Associacéo Canadense. Todo esse movimento ja se encontra a passos largos no mundo e ele tem raz6es claras para acontecer ¢ consequéncias caras por nao acontecer. ENTENDENDO UMA REDE DE CUIDADOS PALIATIVOS GERENCIALMENTE Observar os cuidados paliativos do ponto de vista assistencial é algo inerente aos profissionais que lidam com essa area. E nor- mal se concentrar em aspectos de um atendimento ideal para o pa- ciente. Esse ponto de vista é de alto impacto individual e sera um dos resultados finais do servico. Ao entendermos um pracesso de treinamento arduo em comunicagao dificil, controle de sintomas, abordagem de aspectos psicolégicos ¢ espirituais, estamos lidando diretamente com os principios do atendimento em cuidados pa- liativos. Ao imaginarmos cinco profissionais de classes diferentes atendendo a um paciente em seu domicilio, talvez nao racionali- zaremos a viabilidade econ6mica desse tipo de atendimento. Po- rém, torna-se necessaria uma visaéo mais ampla de tudo que acon- tece. O conjunto de a¢ées para se atingir o resultado assistencial esperado deve ser justificavel economicamente e também em ter- mos de satide coletiva. Qual impacto desse servico para a comu- nidade ou 0 grupo de usuarios ao qual ele foi destinado? Assim co- megamos a entender sob qual otica gerencial deve ser entendida uma rede de cuidados paliativos. Essa dtica é a desospitalizagao.Organizacdo e gerenciamento de servicos de cuidados paliativos Um servico, apesar de seu carater intangivel, deve ser justifi- cavel pelo seu valor assistencial e também coletivo e é importan- te compreender que a desospitalizagao € algo que proporciona maior disponibilidade de leitos em unidades de agudos, menor indice de internagGes e reinternagées de pacientes com doenca terminal. Nesse ponto de vista, observa-se que desospitalizar vai além do gerenciamento de leitos. MODALIDADES DE ATENDIMENTO EM CUIDADOS PALIATIVOS Os cuidados paliativos sao prestados de maneira especializa- da em diferentes modalidades. Eles também podem funcionar com 0 profissional nao especializado, mas treinado em nivel bé- sico de atengio supervisionada e ambulatorial, como na atengao basica a sade. Interconsulta hospitalar Considerando-se que na realidade atual boa parte dos pacien- tes com doengas terminais serao identificados ainda durante sua internagao hospitalar e boa parte também ainda sem acompa- nhamento prévio, como foi 0 caso do sr. Mauricio, os grupos de interconsulta desempenham papel fundamental na rede de aten- Desospitalizacao liberacao de leitos > Exceléncia de cuidado em rede Figura 1 Atualizacao do olhar sobre a desospitalizacao.6 Conceites gerais dimentos em paliativos. Sao esses grupos os responsaveis pela identificacao rapida, pelo atendimento conjunto e pelo encami- nhamento para os leitos conforme a indicagao daquele paciente o mais rapido possivel. Os objetivos principais de uma equipe de interconsulta estao descritos no Quadro 1: QUADRO 1 Objetivos dos grupos de interconsulta hospitalar em paliativos Identificar precocemente pacientes e estratificar demandas, seja por referenciamento ou ferramentas gatilho (triggers) Identificar rapidamente a fase da doenca do paciente e elaborar plano terapéutico multidisciplinar Realizar abordagem de exceléncia em controle de sintomas Realizar em ternpo habil comunicacao com pacientes e familiares, definindo metas de tratamento Realizar rapidamente o direcionamento do paciente para leito ou modalidade para a qual este tenha indicacao e perfil Realizar papel educativo, proporcionando de forma amigavel os conhecimentos em cuidados paliativos para as unidades avaliadas Sendo assim, espera-se que uma equipe de interconsulta seja acionada o mais rapidamente possivel pelas outras equipes no momento da identificagao dos pacientes em terminalidade de doenga ou com outras demandas especificas, ou que sejam iden- tificados os pacientes por ferramentas especificas de triagem no momento da admissao para a unidade hospitalar. Essas ferramen- tas podem conter marcadores de facil identificagao e aplicacao por profissionais nao médicos, sinalizando a necessidade de in- terven¢ao da equipe especializada. Em uma unidade hospitalar que possua equipe especializa- da em cuidados paliativos, deve-se aciona-la o mais precoce pos-Organizacdo e gerenciamento de servicos de cuidados paliativos sivel. Tentar praticar cuidados especializados em pacientes com doenga avancada em unidades de agudos, mesmo com profis- sionais treinados, atrasa a inclusao do paciente na rede especia- lizada e a desospitalizagao. Além de prejudicar outros pacientes agudos que aguardam esse tipo de leito. Por maior que seja a ca- Pacitagao da equipe local, nos casos em que existe equipe espe- cializada disponivel, ela deve ser acionada imediatamente, pois éa tinica via de direcionamento do paciente ao leito que melhor atendera suas necessidades. Uma equipe de cuidados paliativos, em todas as suas modali- dades, devera desejavelmente possuir como formacio a compo- sigao indicada na Figura 2: Médico, enfermeiro, psicdlogo, assistente social Time basico Fonoaudidlogo, nutricionista, odontdlogo, terapeuta ocupacional, fisioterapia, Time estendido farmacéutico Figura 2 Composigao de equipe de cuidados paliativos Destaca-se o custo baixo para a implantagao, sendo necessa- rio material humano e salas para reunides multidisciplinares e conferéncias familiares. Essa equipe deve ter por caracteristica um profissional com facil relagao com outras equipes, além de flexi- bilidade de condutas para que haja uma integracdo verdadeira, respeitando o espaco dos outros especialistas. Espera-se que to-8 Conceites gerais dos possuam capacidade de comunicagao bem desenvolvida para resolucao dos problemas nem sempre na presenga do médico. Por ser um local de alta rotatividade, com pacientes e familiares abordados de maneira aguda, existe tendéncia a um maior estres- se da equipe. Isso implica maior aten¢ao necessaria aos trabalhos de inteligéncia emocional e feedbacks dentro da equipe. Ressalta- -se a necessidade de clarificar a hierarquia para que nao seja con- fundido multidisciplinaridade com falta de lideranga. Enfermaria ou quartos de cuidados paliativos Unidade diretamente vinculada ao hospital. Esses leitos de- vem a priori funcionar como leitos de transicdo para hospice, am- bulatério ou assisténcia domiciliar, nao sendo desejaveis longas permanéncias de pacientes nessas unidades caso haja outras dis- poniveis. Uma enfermaria de cuidados paliativos recebera pacien- tes referenciados de qualquer um dos setores do hospital com a finalidade de cumprir o plano terapéutico determinado por profis- sionais paliativistas. QUADRO2 —Objetivos dos grupos de enfermaria hospitalar de paliativos Realizar admissdo dos pacientes referenciados da interconsulta e outros setores Identificar demandas mais especificas nos campos médico e nao médico que nao possam ter sido identificadas no tempo reduzido da interconsulta Elaborar plano terapéutico detalhado incluindo encaminhamento a um setor de menor complexidade, se disponivel Realizar abordagens mais aprofundadas com familiares e pacientes Controle de sintomas de modo mais refinado, incluindo exploracao dos sintomas totais Utilizar recursos especificos do hospital quando indicados, tais como hemotransfusées, quimioterapias, cirurgias, laboratdrio, imagem, etc.Organizacdo e gerenciamento de servicos de cuidados paliativos Enfermarias ou quartos de cuidados paliativos hospitalares s4o melhor conduzidos por times estendidos (Figura 2). Esses profissionais sao capacitados para conduzir os casos de maneira detalhada, identificando demandas com maior tempo que a in- terconsulta. Os sintomas devem ser abordados profundamente e 0 paciente deve ser cuidado com os ajustes necessarios para que ele possa ter acompanhamento em uma unidade de menor com- plexidade fora da estrutura hospitalar. Sendo assim, esses leitos sao considerados leitos de transi¢éo de cuidado. Atengao deve ser direcionada para que os pacientes ¢ familiares nao sintam em hi- potese alguma uma reduc¢io na quantidade e na qualidade dos cuidados em relagao ao leito de agudos. Recomenda-se que 0 am- biente seja agradavel e silencioso, nunca ambientes com aspecto ruim ou excessivamente periféricos na estrutura do hospital. Aten- ¢ao a disponibilidade de profissionais técnicos em enfermagem nessas unidades, que deve seguir os padrées habituais de outras enfermarias, ganhando o paciente em numero de funcionarios de nivel superior que o atendem ao longo do dia. Essas unidades nao utilizam suporte avangado de vida, sendo que deve estar claro para o paciente e familiares a limitagdo des- tes recursos no momento prévio a admissao, A equipe deve acolher profissionais nao especializados que prestem servicos nessas unidades, pois esses profissionais podem nao estar habituados com elevadas taxas de dbito em quartos ou enfermarias. Deixar claro as metas e 0 plano terapéutico sao pon- tos essenciais. Hospice care Considerado o simbolo da assisténcia em paliativos, 0 hospi- ce é uma unidade que se destina a cuidar de pacientes em termi- nalidade de doenga fora do ambiente hospitalar. Suas principais10 Conceitos gerais caracteristicas s40 um maior investimento em tecnologia huma- na e um menor investimento em tecnologia diagnéstica e terapéu- tica de alta complexidade. Existe redugao objetiva nos custos totais quando o paciente utiliza essa unidade. Com relacio a média de permanéncia, existe uma grande varia- ¢4o em diferentes locais pelo mundo, indo de locais destinados a cuidados de final de vida por dias a semanas até locais com servicos associados de reabilitacao para pacientes de maior permanéncia. Esses locais de internagaéo muitas vezes sao a ultima estadia do paciente ¢ muitos vao falecer no hospice. O cuidado deve ser voltado para um padrao de exceléncia e elevado indice de com- prometimento dos funciondrios com os pacientes e familiares. Nessas unidades, 0 foco é a autonomia dos pacientes e os ajustes nem sempre seguem regras padronizadas. O sr. Mauricio certa- mente agradeceu a possibilidade de se sentir novamente como o homem que sempre foi, realizando suas vontades em um lugar tranquilo e ao mesmo tempo altamente capacitado. QUADRO 3 Objetivos dos grupos hospice care Realizar admissao dos pacientes referenciados na interconsulta e outros setores Identificar demandas especificas conforme a fase de doenca do paciente Elaborar plano terapéutico detalhado, incluindo condutas e preferéncias durante Ultimos dias de vida do paciente Fornecer visitas flexiveis aos entes queridos e entrada de objetos, roupas da preferéncia do paciente Controle rigoroso de sintomas e atuacao nas intercorréncias principais em cuidados paliativos Abordagem psicossocial e espiritual Facilitar realizacéo de desejos factiveis do paciente, sendo isso mais importante que a padronizacao das condutasOrganizacdo e gerenciamento de servicos de cuidados paliativos Nesse ambiente também é recomendada a equipe estendida. Os profissionais devem estar aptos para atender as principais in- tercorréncias em cuidados paliativos de maneira minimamente invasiva, além de aprofundar questdes especificas nos planos mé- dico e nao médico para os pacientes e familiares. A taxa de obitos é elevada, o que remete a uma preparaco dos profissionais como um time unido. Ambulatorio multidisciplinar em cuidados paliativos O setor ambulatorial pode se organizar em varios niveis, in- cluindo atendimento especializado e matriciamento em unidades basicas de satide. Concentraremo-nos no ambulatério especiali- zado de cuidados paliativos. Esses servicgos baseiam-se em um for- mato de atendimento complexo que envolve questées médicas e nao médicas trabalhadas numa perspectiva horizontal, em que o paciente somente estara proximo no momento das consultas. Es- ses servicos sao responsaveis pelo plano avangado de cuidados e por instrumentalizar pacientes e familiares para que estes consi- gam permanecer em domicilio, com autonomia e independéncia o maior tempo possivel, reduzindo a necessidade de utilizacao dos hospitais ou outras unidades de internacao. Essas equipes devem dotar de expertise suficiente para tratar problemas atuais e prever problemas potenciais que ocorrerao a distancia. Além disso, esses profissionais devem possuir capacidade de organizacao suficiente para permitir o atendimento de mais de uma classe profissional em um tempo que seja vidvel para 0 ser- vigo e para o paciente. O modelo que inclui varios atendimentos individuais, bem como 0 modelo que realiza atendimento de va- rios profissionais em um mesmo momento sao falhos para o pro- posito em questao. 1112 Conceitos gerais Os profissionais devem ser divididos de maneira a cada um poder exercer sua fun¢ao da maneira necessaria, cientes de que em cada consulta nao sera possivel um atendimento completo para todas as classes, podendo ser necessario que alguma classe realize o atendimento em outro momento. Cada profissional do grupo deve ser capacitado com ferra- mentas simples para identificar, na auséncia do colega, uma de- manda urgente que caberia a esse colega. Assim, numa situacado em que um meédico atende juntamente de um psicdlogo, os dois profissionais podem, por mcio de ferramentas de gerenciamento, identificar demandas recomendadas pelo enfermeiro, que pode- ra, naquele momento, estar em outro atendimento, formando um sistema integrado de red flags. Obviamente, as demandas urgentes de cada classe podem ser acessadas na ocasiao, porém, demandas de complexidade menor, direcionadas para préximas consultas ou atendimento individual. Essa organizacio exige comprometi- mento, integracdo das classes e principalmente um treinamento gerencial direcionado ao time. QUADRO4 Objetivos dos grupos de ambulatério de cuidados paliativos Atender paciente e familiares de maneira horizontal Controle de sintomas e previsao de intercorréncias que poderiam necessitar atendimento de urgéncia Atendimento multiprofissional com diviséo racional das classes por consulta de acordo com as demandas do paciente e familia Plano avancado de cuidados e discussao de diretivas antecipadas de vontade Interacdo de processo com unidades hospitalares, hospice e assisténcia domiciliar Abordagem psicossocial e espiritual Comunicagao detalhada com pacientes e familiaresOrganizacdo e gerenciamento de servicos de cuidados paliativos Assisténcia domiciliar em cuidados paliativos Aassisténcia domiciliar (AD) completa a linha do cuidado de uma rede especializada em cuidados paliativos. Esse setor é de vi- tal importancia e complexidade significativa, pois envolve um tipo de cuidado fora do alcance de estruturas fechadas como uni- dades de internagao e ambulatérios, além de ser inserido em um nucleo de convivio particular daquele paciente e familia. Na rede organizacional, um servigo de AD deve integrar a rede ambulatorial ¢ a rede de internacoes hospitalares ¢ em hospice. Ser- vicos modernos devem admitir pacientes da rede ambulatorial, bem como das unidades de internagao, fechando a integragao. Os servicgos de AD nao funcionam com um profissional pre- sente 24 horas na casa do paciente, portanto nao caracterizando uma internag4o domiciliar. Torna-se, portanto, ainda mais impor- tante um plano terapéutico detalhado com identificagao de pro- blemas potenciais para cada tipo de doenga. Para o sr. Mauricio seria prudente que a equipe deixasse sinalizada a possibilidade de obstrucdo maligna e possivel necessidade de encaminhamento para a unidade hospice, e num sistema integrado de gerenciamento de informac6es esses dados do pacientes estariam imediatamente dis- poniveis para o colega que admite 0 paciente no hospice. Para que sejam atendidos em um modelo de AD, os pacientes devem ter demanda suficiente que justifique esse nivel de assistén- cia, pois, em comparagao com o sistema ambulatorial, ele se tor- na mais oneroso. Reconhecer se 0 paciente ¢ os familiares possuem reais demandas para cuidados domiciliares é entender que 0 pa- ciente nao se encontra em AD somente pela sua dificuldade de transporte para 0 nivel ambulatorial ou atengao basica. Outra ques- 140 a ser levantada é sobre a sobrecarga dos sistemas de AD pela dificuldade de alta de seus pacientes para outro nivel de assistén- cia. Existem varios servicos nos quais os pacientes permanecem14. Conceitos gerais anos em AD recebendo cuidados ambulatoriais, 0 que reduz a ca- pacidade de admissao de novos pacientes, reduzindo o impacto sanitario. O programa Melhor em Casa, do Ministério da Saide, Sao Paulo, em 2013, teve uma taxa de permanéncia de 85% das ad- misses, 0 que significa que menos de 15% dos pacientes que sao admitidos recebem alta do programa.’ Elaboracao de planos tera- péuticos detalhados que incluem a previsao de saida do paciente do programa e os sistemas de desmame progressivo, a capacitagao de cuidadores, a integragao progressiva com nivel ambulatorial, 0s sistemas de transporte para pacientes acamados potencializam esses servicos, colocando-os disponiveis para mais usuarios. Ocenario domiciliar é desafiador para toda a equipe, pois esse ambiente possui suas proprias regras, que variam para cada pa- ciente e famflia. Cada lar possui sua historia, seus conflitos, suas perdas anteriores, nao cabendo a equipe fazer juizo desse contex- to, e sim identificar quais pontos interferem realmente na assis- téncia ao paciente. QUADROS Objetivos dos grupos de assisténcia domiciliar em cuidados paliativos Atender paciente e familiares de maneira horizontal Controle de sintomas utilizando vias de baixa invasibilidade. Priorizagao do trato gastrintestinal e subcutanea Previsdo de intercorréncias que poderiam necessitar atendimento de urgéncia Discussao de diretivas de vontade e recursos para possivel dbito em domictlio Interacao de processo com unidades hospitalares, hospice e ambulatorio, recebendo pacientes referenciados dessas trés modalidades Incluséo dos cuidadores no cuidado desde a admissao. Treinamento de familiares para cuidados do paciente e reducao progressiva da dependéncia da equipe Reabilitagao para os pacientes com indicagéoOrganizacdo e gerenciamento de servicos de cuidados paliativos O atendimento domiciliar tem suas peculiaridades em todos os aspectos, desde o controle de sintomas, o uso de medicamen- tos por vias alternativas, os cuidados com a administragao até pe- culiaridades na condugao de reuniées familiares e na segurancga do trabalho, envolvendo transporte de pessoas e insumos. INTEGRACAO DA REDE Uma rede de atendimento em cuidados paliativos deve ser or- ganizada para permitir uma interaco entre as modalidades. Essa interagdo propicia ao paciente e seu familiar seguranga na conti- nuidade dos cuidados. Muitos servicos isolados exercem cuidado de exceléncia, porém, perdem o acompanhamento de seus pacien- tes quando eles necessitam de atendimento em outro nivel assis- tencial. Imaginemos nosso paciente sr. Mauricio inserido em um sistema de saude que nao possuisse esse tipo de assisténcia. Ele correria risco de seguir uma trajetoria de maior sofrimento e mais onerosa ao sistema. A comunicagao entre modalidades deve ser preferencialmente por sistemas informatizados para a troca de in- formagées, além de propiciar um contato direto para a discussao de casos. CONSIDERAGOES FINAIS Redes modernas consideram a circulagéo do paciente entre todas as modalidades de acordo com sua demanda de atendimen- to. Deve-se entender que um paciente removido do ambulatério para a assisténcia domiciliar ou hospice possivelmente deixou de ser atendido em uma unidade de agudos hospitalar. Ele foi mais bem atendido em concordancia com a fase de sua doenga e 0 sis- tema é favorecido na medida em que utiliza sua estrutura de agu- dos para quadros reversiveis com resultados melhores.16 Conceitos gerais Apesar do encargo de se criar uma estrutura com servicos € hotelaria diferenciados para as unidades de hospice, a tendéncia é que cada vez mais existam unidades voltadas para esse tipo de cui- dado, tanto na rede publica como na privada, levando a possibi- lidade de continuidade dos cuidados a pessoas que utilizam cada um desses setores. Incluir sistemas gerenciais modernos, com controle de resul- tados por indicadores, treinamento continuado de equipes, atua- lizagao das ferramentas de trabalho em equipe, renovacao das for- mas de manejo medicamentoso ¢ 0 uso de benchmark para a melhoria dos processos é a tendéncia de evolugado dessa especia- lidade no mundo. Servicos modernos, organizados, com sistemas de informa- cao eficazes, gerenciamento de leitos e melhorias constantes sao um ambiente melhor para o trabalho em equipe e trazem resulta- dos mais previsiveis ¢ satisfatorios para personagens como o _-® Interconsulta a = _ Hospital =< | —~ — ~ Enfermaria — TT —~ — —~ «<— a re Assisténcia , Ambulatério on Hospice domiciliar Figura 3 Modelo integrado em rede especializada de cuidados paliativosOrganizacdo e gerenciamento de servicos de cuidados paliativos st. Mauricio e seus familiares, numa perspectiva macroscépica e de responsabilidade com a satide coletiva. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Ts Ze 3. Crispim. Datasus. O'Mahony §, Blank AE, Zallman L, Selwyn PA. The benefits of a hospi- tal-based inpatient palliative care consultation service: preliminary out- come data. J Pall Med, 2005;8(5):1033-9. Morrison RS, Penrod JD, Cassel JB, Caust-Ellenbogen M, Litke A, Spra- gens L, Meier DE. 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