2. Desorden de personalidad borderline: andlisis formal y de los contenidos del Rorschach’ Franco Burla, Stefano Ferracuti y Renato Lazzari La alteraci6n borderline es una entidad diagnéstica y clinica controversial. Hay al menos dos maneras de conceptualizar la psicopatologia borderline: clinico-descrip- tiva y psicodindmica (Milton y Davis, 1996). En la primera se considera la condicién como un patron especifico del funcionamiento de la personalidad caracterizado por la inestabilidad del humor, de las relaciones interpersonales y de la imagen del self (APA, 1987, 1994). En la tltima se utiliza el término psicopatologia borderline para describir una organizacién estructural de la personalidad basada en mecanismos de defensa primitivos. Se puede encontrar este tipo de organizacién psicol6gica en va- rios desérdenes de la personalidad, tales como el esquizotipico, el paranoico, el his- triénico, el antisocial y el narcisista (Kernberg, 1970). El test de Rorschach ha sido recomendado por Zalewski y Archer (1991) como un instrumento de diagnéstico para evaluar el desorden de personalidad borderline, a pesar de que el reexamen de descubrimientos (previos) identificé algunas incohe- rencias relacionadas con el uso de criterios de diagnéstico diferentes por autores distintos, Algunas dimensiones de la personalidad que caracterizan la alteracién bor- derline pueden ser formuladas desde un punto de vista descriptivo psicopatol6gico y evaluadas utilizando las escalas de contenidos del Rorschach (De Vos, 1952; Elizur 1949; Endicott, 1972; Fisher y Cleveland, 1958). La escala de defensa de Rorschach de Lerner (Lerner y Lerner, 1980) es con mucha frecuencia utilizada en este as- pecto, pues identifica mecanismos de defensa primitivos como la escisién, la deni- gracién, la idealizacién, la identificacién proyectiva y la negacién. Los datos de la investigacién indican que los pacientes borderline emplean los me- canismos de defensa primitivos con mayor frecuencia que las personas neuréticas y psic6ticas, con la excepeién de la idealizacién (Lerner, Albert y Walsh, 1987; Lerner y Lerner, 1980; Lerner, Sugarman y Gaughran, 1981). Estos mecanismos de defensa primitivos ocurren més comtnmente en pacientes borderline que en pacientes con al- teraciones de cluster C de la personalidad (Hilsenroth et al., 1993). Distinguir a los pacientes borderline de los pacientes con alteraciones de personalidad antisocial y 1 Extractado de Rorschachiana - Yearbook ofthe International Rorschach Society, vol. 22, 1997, Hogrefe & Hu- ber Publishers. 31 Escaneado con CamScanner ats &Meloy y Berg, 1992; Hilsenroth et qi, i del fancionamien ae Personalidaq, A i isi tenidos del Rorschach. Se ue ‘mediante el andlisis de los con’ a Puede puede oe acientes borderline de los grupos de control y eee POF el nny = tingwir uestas de Confabulacién y de Combinaciones Fabulizadas que dan (Eda oe. algunos datos indican que las Combinaciones Fabulizadas ocurren atin ma! frecuentemente en los protocolos de Rorschach been enlos registros de pa i i i i Larson, 1981; Yen, 7 cientes esquizofrénicos (Singer y ee — ésito de nuestro estudio fue compar: s fined rderline con las caracteristicas encontradas en pacientes neurétieg. den bor se ‘ ae ee iics. Se realiz6 tanto el andlisis formal como el andlisis de los contenidos dg los datos del Rorschach. arcisi controversial (Gacono, sta mes salidad es otro elemento METODO Se seleccioné a 60 individuos que fueron remitidos para nuestra asistencia durante los afios 1994-1995. Se diagnosticé a estos pacientes independientemente de nuestra evaluacion de Rorschach y se los dividi6 en tres grupos. Un grupo de 20 pacientes bor. derline (7 hombres y 13 mujeres, edad media de 30.5 +/- 2.6 afios) haba recibido 7 puntos o mds en la entrevista de diagndstico para pacientes borderline (Gunderson, Singer y Austin, 1981) y era el que se ajustaba a los criterios DSM-IIL-R para la Alte- racién de la Personalidad Borderline (BPD). No incluimos pacientes BPD que tenfan diagnosis que concurrfan en el Bje II o una diagnosis sintomética de Bje I. Adicional- mente, debido a los sintomas que se superponian entre la Alteracién BPD y el Desor- den de Disociacién de la Identidad, se les dio a los individuos BPD Ja Escala de Cues- tionario del Desorden Disociativo y se los excluy6 si codificaban mis de 7. Un grupo de 20 pacientes neurdticos (7 hombres y 13 mujeres, edad media 94.6 +/- 2.1) se ajustaba a los criterios DSM-III-R para una diagnosis de alteracién somato- forme o un desorden de ansiedad. Como con los pacientes borderline, no se incluyé a los individuos neuréticos que podian ser diagnosticados con otra condicién de Bje Io II. El tercer grupo comprendia a los pacientes psicéticos (10 hombres y 10 mujeres, edad me- dia de 33.9 +/-3 afios) que se ajustaban a los criterios DSM-III-R para la esquizofrenia ol desorden delusional. Ninguno de los pacientes psicsticos estaba hospitalizado en el momento en que se realizé la prueba, a pesar de que todos ellos haban estado hospita- lizados por al menos 15 dfas durante los dos aflos anteriores ala prueba El nivel de edueacién medio era de 10 +/-.7 afios para el grupo borderli 4/- 8 parael grupo psiosticn,y 12. +- 6 para el grape uoardiies bee iferancian de edad entre ell Bo ae ‘6 para el grupo neurético. Las diferencias de ai entre ellos no eran estadisticamente significativas (por el test de Student) snguis autores administramos de manera individual el Rorschach a cada uno del viduos en una sola sesién, y sus protocolos se codifi pone uno. ce = colegas del departamento entrenados en el Sistema Comprchensieg Crowes pogohy ma Comprehensivo (Exner, 1993) y 82 Escaneado con CamScanneren las escalas de contenidos utilizadas en esta investigacién. Se evalué el porcentaje de acuerdo entre los codificadores para cada uno de los segmentos de los protocolos. Se utilizaron las siguientes escalas de andlisis de contenido: Barrera y Penetracién (Fis- her y Cleveland, 1958); Hostilidad (Elizur, 1949); Ansiedad (Elizur, 1949); Dependen- cia (De Vos, 1952); Depresién (Endicott, 1972; Endicott y Jortner, 1966); Suspicacia (En- dicott, 1972; Endicott, Jortner y Abramoff, 1969); Defensa (Lerner y Lerner, 1980). Se utiliz6 la incidencia de Confabulaciones definida por Bohm (1969) como una me- dida de prueba de realidad. Ademés codificamos para un nivel mas severo las Confabu- laciones definidas por Bohm (1969) como una respuesta “O-” con localizacién “DG-"y con un Movimiento como determinante. Desde una perspectiva de los contenidos, estos tipos de respuestas son una forma de hiperelaboracién del estimulo en el que se infiere una historia corta pero dramatica y en el que se pierde la prueba de realidad por completo. Para realizar un andlisis estadistico, se convirtieron las variables cuantitativas de las varias escalas en variables cualitativas, de clasificacién no paramétrica como “presente” o “ausente” utilizando los siguientes criterios: los valores iguales a, o ma- yores que 1 fueron agrupados en la clase “ausente”. Los datos del contenido del Rorschach y del anélisis formal fueron luego evaluados estadisticamente por test de chicuadrado utilizando software SPSS. RESULTADOS Los porcentajes de acuerdo para las categorias de codificacién del Rorschach fue- ron los siguientes: la localizacién = 92%, los determinantes = 94.2%, la calidad for- mal = 81.7%, los pares = 95%, los contenidos = 89%, los populares = 91.5%, y los e6- digos especiales = 93.7%. El andlisis formal, seguin se muestra en la Tabla 1, no revelé diferencias significativas entre los pacientes borderline y los neuréticos, excepto para el indice DEPT, que puede indicar un componente depresivo en los pacientes border- line. Sin embargo, los pacientes borderline si se diferenciaron significativamente de Jos pacientes psic6ticos en varios aspectos: mejor calidad formal (X+%, F+%, y X-%), menos frecuentemente elevado el indice SCZI, mas respuestas de H puras, y una EB extratensiva menos frecuente caracterizé a los individuos borderline. Nose encontraron diferencias significativas entre los pacientes psicéticos y los BPD en. la escala de defensa de Lerner (véase la Tabla 2). Entre las dimensiones de la personali- dad, los valores de la Escala de Hostilidad de Elizur fueron significativamente més altos (p<.05),y los resultados de la escala de Lerner revelaron una mayor utilizaciGn de las de- fensas de denigracién, en niveles de severidad de 2,3 y 5 (p <.05), como también una ma- yor utilizacién de la identificacién proyectiva (p < .01). Los pacientes BPD también reve- Jaron una mayor utilizacién de las defensas de escisién (p = .0960) y negacién de nivel 3 (p = 0960), pero no un nivel de diferencia que alcanzara importancia estadistica. Los in- dividuos BPD produjeron més Confabulaciones que los individuos neuréticos, sin alean- zar importancia estadistica (p = 0845). Sin embargo, produjeron Confabulaciones severas 33 Escaneado con CamScannerjan a los pacientes borderline de los pa. Tabla 4 es del Rorschach que diferenc tas eta cientes psicdticos : a : ‘% de diferenciacién 1 do falso negate fle pati mee = r 10 a m6 125 Tabla 5 del Rorschach que diferencian a los pacientes borderline de los pa- Las variat cientes neurdticos. con | % de falso positive con %de diferenclacién | % de falso negate espocto al BDP 10 20 m 70 Dependenia 3 Denigacion? 5 45 5 Denigracién 3 70 ay Denigacion 5 675 5 = denen payee 75 ° 25 ‘fables ers 725 25 DISCUSION El andlisis formal de los datos estructurales del Rorschach mostré diferencias entre los tres grupos en las dimensiones esquizofrénicas y depresivas. Los elemen- tos depresivos parecen cumplir un papel més importante en los pacientes BPD y psic6ticos que en los pacientes neuréticos. El indice SCZI diferencié al grupo psic6- tico de los grupos BPD y neurético. Con respecto a la exactitud de la percepcién y al eel es realidad, el grupo psicético fue el més deteriorado, El andlisis form: én indieé que la identificacién in i - cientes BPD que en los psicéticos. eae Nuestros datos describen un paciente BPD imi ne que esta deprimido, pero es ca- Paz de compensar la fragilidad de la prueba de realidad manteniendo ai aivet ade. cor uti da Presisién Perceptual. De manera interesante, si el andlisis formal fuera a fs an 7 la organizacién ‘yen as operaciones de los individuos BPD, no fueron prominentemente extratensivos, como si lo fue- oe Escaneado con CamScannerron aquellos estudiados por Exner (1986), y nuestra muestra aparece mds homogé- nea que la de Exner para las otras variables. Nuestros datos parecen indicar que la mayoria de nuestra muestra de BPD no fue tomada en una fase emocional ni se caracteriz6 por las conductas de acting out (Millon y Davis, 1996). En el andlisis de los contenidos, los pacientes BPD se diferenciaron de los psic6- ticos por una tendencia hacia un nivel de hostilidad y de dependencia mas alto en las escalas de Rorschach. Estos elementos son consistentes con la presencia de ra- bia y de célera, las confrontaciones fisicas y la incapacidad de tolerar la soledad. To- dos estos comportamientos indican una dependencia excesiva del objeto externo que puede ser atacado o sostenido. Suele describirse a los pacientes psicéticos como poseedores de “afectividad chata e inadecuada”. El hecho de que en algunas formas de esquizofrenia la agresin re- pentina e inexplicable pueda estar presente no refleja un rasgo constante de la per- sonalidad, como lo son la rabia y la célera recurrentes en los pacientes BPD. Ade- més, el déficit interpersonal, con retraimiento social, “frialdad” y comportamiento autista, no permite el desarrollo del apego adecuado, un elemento necesario para fo- mentar la dependencia afectiva. El hecho de que los pacientes BPD produzcan un mayor numero de respuestas con contenidos de hostilidad y dependencia que los psicéticos puede ser el “equivalente del Rorschach” de las observaciones clinicas co- munes y de los criterios DSM-III-R y DSM-IV. La dependencia afectiva es la unica variable en nuestro estudio que diferen- cié exitosamente a los pacientes BPD de los otros dos grupos. Gunderson (1984) ha indicado de manera similar que se puede diferenciar a los pacientes BPD de los individuos psicéticos y de los esquizofrénicos especificamente por su depen- dencia de, y superficialidad en las relaciones interpersonales, ademas de sus conductas impulsivas. Gunderson afirmé asimismo que el nucleo del BPD con- siste en el desarrollo de un apego fuerte, junto con los miedos ambivalentes de dependencia. Las alteraciones del pensamiento, del comportamiento y afectivas en los BPD podrian ser entonces las consecuencias de un manejo inadecuado y malogrado de las relaciones interpersonales (Gunderson, 1984). Se confirma este rasgo de dependencia por la semejanza entre los desérdenes afectivos y BPD (Bergeret, 1976; Stone, 1989). Nuestro estudio no hallé diferencias significativas entre los BPD y los psicéticos en su utilizacién de las defensas. Esto contradice los descubrimientos de investiga- ciones anteriores (Lerner y Lerner, 1980) y, mds especificamente, la proposicién de que los pacientes BPD tienen organizaciones defensivas diferentes de los esquizo- frénicos (Lerner y Lerner, 1982; Lerner, 1990). Sin embargo, nuestros datos concuer- dan con la hipétesis de Kernberg de que los pacientes psicéticos pueden también utilizar la misma constelacién de defensas primitivas. Con respecto a las defensas de Lerner en los individuos BPD y neuréticos, coin- cidimos con descubrimientos anteriores (Kernberg, 1975; Lerner y Lerner, 1980; Lerner, Sugarman y Gaughran, 1981) e indican que existe algtin tipo de conexién entre los grupos. La escala de Lerner identifica claramente en los pacientes BPD 37 Escaneado con CamScanner. . ito del mecanismo de denigracién niveles medio y al a menor grado, la utilizacién fee utilizacion de los 77,0 también, una mi fe rectiva, asi sdentificacion proye ivel bajo. ern ydela negacion de pte 6n mAs espectficamente como la tenden. considera "a or tilitmo, cancelar la importancia de En general, S° ducir y, P ‘mi idi cia a subestiman, obs rer Ta denigracion para los sentimientos de envidia, de yuede : tipo de defensa. En la es. puede az de organizar algun tip ; fae siya ae ae de conectar la denigracién con la inestabilidaq fera del commPort ones ‘nt ‘terpersonales, tan comin en los pacientes BPD, des. Sees dee SMLIV ‘como “alternando entre los extremos de la idealizacién y cript de la denigracién”. : i yin en los pacien- Tainan propecia ra en res indiduos BED y sn adh aoe royeeci de impulsos inaceptables en un objeto, de modo réticos, Se define como la proyeccién de imp' ti los sentimientos pueden ser experimentados a la vez que se mantiene un con- Se eaieeel oti i ; Lerner, 1980; Lerner, trol sobre el objeto de la proyeccién (Kernberg, 1975; Lerner y 4 # ; 1990). En el test de Rorschach, la jdentificacién proyectiva se muestra por regla ge- neral en las hiperelaboraciones con contenido agresivo. - Los contenidos agresivos y la Confabulacién concuerdan con el cuadro clinico del BPD, que muestra rabia intensa y alteraci6n del pensamiento formal en situa- ciones vagamente estructuradas (Gunderson, 1984). Las alteraciones de la prueba de realidad se manifiestan claramente en los pacientes BPD por los fenémenos de Confabulacién. Los pacientes BPD tienen la misma frecuencia de Confabulacién de Bohm que los psicéticos y muestran Confabulaciones severas mAs frecuente- mente que los neuréticos. Estos resultados concuerdan con datos anteriores (Edell, 1987; Singer y Larson, 1981; Yen, 1983), al considerar al test de Rorschach como “una situacién vagamente estructurada’ que facilita el surgimiento de las altera- ciones del pensamiento que, de otra manera, no son de facil deteccién durante una evaluaci6n clinica. De acuerdo con Singer (1981) en este aspecto, los imiti: z miento aparecen en los datos del Rorschach del'BED soca eet ee eee requerimientos especificos para la longitud y la calidad de Toe recat ne estipulla los indi S. Arnow y Cooper (1984) han indicado que el Rorschach, al presentar estimulos ambiguos que se pueden percibir como am i imps cones spec es ecm patrones ae pensamiento primitives, nte la regresi6n y la activacién de fe puede considerar el test de Ror: tico util en i ‘schach como una herrami i Geeihon tn of Paciontes BPD, que permite la exhibicién rerramienta de diagnés- iduos BPD y que muestra el continuum de 1: ee eS tre los distintos ti i ji i Seelas uted ceri Zasientes psiquidtricos (Weiner, 1080) nora —- formal, indican Iago el anélisis de los contenidos ¢ ‘ecto, algu- diciones prepsicéticas, ™PoSici6n en el diagnéstico dat nen alg 4 otras con- Escaneado con CamScannerBibliografla Amorican Paychiatric Annociation (1987): Diagnontic and atatintieal manual of mental disor: ders (3. ed., rovisada), Washington, DC, autor. — (1994): Diagnostic and statistical manual of mental dinordera (4 od,), Washington, DC, autor, Arnow, D. y Cooper, S. H. 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