Apuntes de Ventilacion Mecanica

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VENTILACION MECANICA
Klgo. Danie Arellano S.
La ventilacin mecnica ha sido uno de los mayores avances de los ltimos
tiempos que ha cambiado el perfil de la atencin de los pacientes con
insuficiencia respiratoria grave. Actualmente es imposible pensar en el
tratamiento de procesos fisiopatolgicos agudos graves sin tener en cuenta la
ventilacin mecnica como elemento de soporte, incluso es impensable
concebir una Unidad de Cuidados Intensivos sin ventiladores mecnicos.
Los ventiladores mecnicos insuflan un flujo de gas al paciente
debiendo generar un gradiente de presin suficiente como para vencer las
resistencias impuestas por el sistema respiratorio: la resistencia elstica (dada
por la elastancia de los tejidos pulmonares) y las resistencias friccionales. El
propsito de la ventilacin mecnica es reemplazar la funcin del rgano
intercambiador de gases para mantener dentro de parmetros ptimos los
niveles de CO2 y O2 arteriales, no necesariamente dentro de parmetros
normales.
Vale la pena insistir que la ventilacin mecnica corresponde a un
mtodo de soporte ventilatorio, a travs del cual se reemplaza la funcin
ventilatoria del pulmn, hasta que la condicin del paciente mejore. La
ventilacin mecnica no es considerada una herramienta teraputica.
OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECANICA:
Basado en el Consenso de Ventilacin Mecnica, realizado en Illinois, USA
(1993), los objetivos de ventilacin mecnica se pueden clasificar en:
1. OBJETIVOS FISIOLOGICOS.-
2. OBJETIVOS CLINICOS.
OBJETIVOS FISIOLOGICOS:
- Manejo o apoyo del Intercambio Gaseoso pulmonar:
o Mejorar la Ventilacin alveolar, a travs de sus parmetros de
PaCO2, pH.
o Mejorar la Oxigenacin arterial (PaO2, SatO2, CaO2)
Cabe considerar que la ventilacin mecnica no necesariamente busca
lograr parmetros normales de oxigenacin y ventilacin, sino valores
adecuados (por ejemplo, hipercapnia permisiva, neuroquirrgicos, etc)
- Aumentar el Volumen Pulmonar, tanto el volumen pulmonar
inspiratorio (a travs del uso de un volmen corriente o presin
inspiratoria) como el volumen pulmonar espiratorio (a travs del uso de
- una presin positiva espiratoria que aumenta la capacidad residual
funcional: PEEP o CPAP).
- Manejo o disminucin del Trabajo Respiratorio, con el fin de evitar la
sobrecarga de la musculatura ventilatoria y su posible fatiga.
OBJETIVOS CLINICOS:
- Revertir la Hipoxemia, aquella refractaria al uso de oxgeno y que
requiere uso de presin positiva para reclutar unidades alveolares y as
optimizar la relacin V/Q, mejorando la oxigenacin (Shunt).
- Revertir la Acidosis Respiratoria, generalmente asociada a fatiga
muscular, hipoventilacin, etc.
- Manejo del Sndrome de Distrs Respiratorio.
- Prevenir y revertir atelectasias.
- Revertir la fatiga muscular, dado que permite el descanso de la
musculatura ventilatoria.
- Permite la sedacin y el uso de relajantes musculares.
- Disminuye el consumo de oxgeno miocrdico y sistmico.
- Estabiliza la pared torxica, en casos donde se altera su integridad lo
que afecta las condiciones mecnicas del sistema respiratorio.
- Disminuir la Presin Intracraneal.
CONCEPTOS Y DEFINICIONES EN VENTILACIN MECANICA:
VOLUMEN CORRIENTE (VC):
Cantidad de gas movilizado por el ventilador mecnico (y/o el paciente)
en un ciclo ventilatorio.(una respiracin). Se expresa en unidades de volumen
(cc, ml o litros), generalmente mililitros (ml)
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
Nmero de respiraciones realizadas en un minuto (por el VM y/o el
paciente). Se expresa en respiraciones por minuto (rpm)
VOLUMEN MINUTO:
Volumen de gas movilizado por el VM (y/o el paciente) en un minuto. El
Volumen Minuto tendr efecto sobre los parmetros ventilatorios y se expresa
en litros por minuto (LPM). Es una medida de VOLUMEN y corresponde a la
FR multiplicada por el VC.
FLUJO INSPIRATORIO:
Corresponde a la velocidad con la cual viaja un volumen de gas por la
va area en la inspiracin. Es dependiente del gradiente de presin generado
en el sistema respiratorio. A pesar de expresarse tambin en litros por minuto
(lpm), corresponde a un concepto de VELOCIDAD, por lo que no debe
confundirse con el volumen minuto o con un concepto de volumen.
TIEMPO INSPIRATORIO:
Tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio hacia los pulmones. Durante
este perodo se genera presin positiva
TIEMPO DE PAUSA INSPIRATORIA:
Tiempo posterior al tiempo inspiratorio, en el cual ocurre un cierre de las
vlvulas tanto inspiratoria como espiratoria del ventilador mecnico,
produciendo de esta forma que el volumen inspiratorio se manntenga por un
perodo de tiempo en los pulmones. El tiempo de pausa tendra dos utilidades
para el clnico:
1. Permite medir la presin de pausa, que corresponde a la presin generada
para vencer la resistencia elstica del sistema toracopulmonar a la entrada
de un volumen o flujo de gas, gracias a lo cual se puede medir la
distensibilidad esttica del sistema respiratorio.
2. Permitira una ventilacin ms homognea, igualando las diferentes
constante de tiempo de los distintos alvelos.
PRESION INSPIRATORIA MAXIMA (PIM):
Tambin conocida como Presin Inspiratoria Pick (o pico PIP) y corresponde a
la presin generada para vencer tanto los elementos elsticos como resistivos
del sistema toracopulmonar a la entrada de un volumen o flujo inspiratorio.
(Cabe destacar que todo volumen que ocupa un recipiente genera presin).
PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION (PEEP):
Presin positiva generada en la va area al final de la fase espiratoria, que es
producida por el atrapamiento de un volumen de gas dentro de los pulmones
del paciente dado el cierre parcial de la vlvula espiratoria del ventilador
mecnico. Esta presin es determinada y programada por el operador clnico.
El objetivo del PEEP es:
1. Aumenta el reclutamiento alveolar, por aumento del volumen pulmonar.
2. Mejora la oxigenacin arterial, debido al una mejor relacin V/Q asociada al
reclutamiento alveolar.
3. Mejorar la distensibilidad pulmonar.
4. Proteccin alveolar, al disminuir el stress producico por el constante cierre y
reapertura alveolar
Cuando este nivel de presin positiva est asociada slo a ventilacin
espontnea del paciente, se denomina Presin Positiva Continua en la Va
Area (CPAP).
CLASIFICACION D ELOS VENTILADORES MECANICOS
Los ventiladores mecnicos pueden ser clasificados segn distintos
criterios y caractersticas especiales, aqu se enumeran los que consideramos
ms importantes:
Segn la PRESION GENERADORA DEL CICLO, los ventiladores mecnicos
se pueden clasificar en :
Ventiladores de Presin Negativa Extratorxica: Son aquellos
ventiladores que generan una presin negativa que se transmite al trax
del paciente, lo que genera un gradiente de presin que permite la
entrada de un flujo inspiratorio a la va area. Estos ventiladores fueron
los primeros en usarse como mtodo de apoyo ventilatorio durante la
crisis de poliomielitis (aos 50) y los ms conocidos son el Iron Lung,
pulmotor.
Estos ventiladores tienen la ventaja de no ser invasivos, adems
de permitir una respiracin ms fisiolgico, pero son equipos muy
grandes y aparatosos, por lo que limitan el examen clnico del paciente,
la instalacin de accesos venosos, sistemas de monitorizacin, etc.
Estos equipos se utilizan en la actualidad principalmente en pacientes
con alteraciones neuromusculares, donde requieren asistencia
ventilatoria parcial (generalmente en las noches) para dar reposo a su
musculatura ventilatoria.
Ventiladores de Presin Positiva Intratorxica: Son ventiladores que
insuflan un volumen de gas en la va area del paciente y generalmente
requieren la instauracin de una va area artificial para su uso ptimo.
Son equipos ms verstiles, universales y que permiten la
monitorizacin del paciente y uso de accesos venosos.
CLASIFICACION DE LOS VENTILADORES DE PRESION
POSITIVA:
1. Segn la FUENTE DE ENERGIA que permite la operacin de estos
equipos, los ventiladores mecnicos se pueden clasificar en:
a) Ventiladores Neumticos:
Son aquellos ventiladores que slo requieren la conexin a una fuente de
gas para ser operativos. El paso de gas, asociado a sistemas de vlvulas,
componentes fludicos, inyectores y otros mecanismos, permite la
programacin de presiones y/o volmenes, frecuencia respiratoria, flujo,
tiempo inspiratorio y otros parmetros.
Su principal ventaja radica en la no necesidad de requerir energa elctrica,
pero son equipos menos confiables en la entrega de volmenes y
presiones. Su principal uso actualmente es como equipos de transporte.
b) Ventiladores Elctricos:
Son aquellos equipos que requieren una fuente elctrica para ser
operativos. Estn asociados a sistemas microprocesados, por lo que son
ms exactos en la entrega de volmenes, presiones y otros parmetros. Su
desventaja radica en la necesidad de una fuente elctrica, aunque
actualmente poseen sistemas de respaldo elctrico (bateras recargables)
para asegurar una mayor autonoma.
2. Segn el TIPO DE FLUJO ENTREGADO los ventiladores mecnicos se
pueden clasificar en ventiladores de:
a) Flujo de Demanda:
Son aquellos ventiladores que entregan un flujo de gas slo cuando el
paciente lo requiere. Cuando no se da esta condicin, no existe paso de gas
en el circuito del paciente. Dado que estos equipos entregan un flujo de gas
slo cuando el paciente lo requiere, deben tener sistemas de gatillaje, por lo
cual es importante la programacin adecuada de la sensibilidad del equipo.
b) Flujo Continuo:
Por el circuito de estos ventiladores siempre existe el paso de unflujo de gas
de base, lo que asegura y barrido ptimo del gas espirado por el paciente,
adems de permitir en forma ms segura la ventilacin espontnea,
especialmente en pacientes peditricos y neonatales prematuros. Este paso
de un flujo de gasde base, se conoce como bias flow en algunos
ventiladores para adultos.
3. CLASIFICACION DE CHATBURN:
Robert Chatburn clasific los ventiladores mecnicos (o modalidades
ventilatorias), subdividiendo el ciclo en 4 fases:
- Fase de Cambio de Espiracin a Inspiracin (Gatillaje o Trigger)
- Fase Inspiratoria (Limitacin)
- Fase de Cambio de Inspiracin a Espiracin (Ciclaje)
- Fase Espiratoria (Nivel basal)
a) Gatillaje (Trigger):
El gatillaje corresponde al esfuerzo umbral que debe realizar el paciente
para que el ventilador entregue un ciclo ventilatorio (en este caso una
respiracin asistida). Este valor umbral es lo que se conoce como
sensibilidad. Segn el mecanismo de gatillaje, los ventiladores (o sus
modalidades) se pueden clasificar en:
Gatillado por Tiempo: Es todo ventilador que permita programar
una frecuencia respiratoria y determina una ventilacin
CONTROLADA. Aqu el comienzo de un ciclo ventilatorio est
determinado por el paso de un perodo de tiempo previamente fijado
y en relacin directa a la frecuencia respiratoria programada.
Gatillado por el paciente: Estos ventiladores generarn un ciclo
ventilatorio cuando capten un esfuerzo umbral del paciente
previamente fijado (sensibilidad). Este concepto est asociado la
modalidad ASISTIDA. Este tipo de gatillaje puede ser de dos tipos:
Gatillado por Presin: En este caso el paciente debe generar
una presin negativa predeterminada como valor umbral, para
que el ventilador mecnico entregue un volumen o flujo
inspiratorio a travs del ciclo ventilatorio.
Gatillado por Flujo: Aqu el paciente tambin debe generar un
esfuerzo inspiratorio, pero el ventilador captar como valor umbral
para iniciar el ciclo inspiratorio un esfuerzo expresado en un flujo
inspiratorio mnimo y no en una presin negativa.
Los ventiladores gatillados por flujo son ms sensibles que los
gatillados por presin, por lo tanto requieren un esfuerzo menor por
parte del paciente.
Gatillado por Tiempo y por el Paciente: Asociado a la modalidad
ASISTIDO/CONTROLADO, donde los ciclos dependen de una
frecuencia respiratoria y adems puede ser gatillado por el paciente
(superando un umbral de presin o flujo).
Gatillado Manualmente: Son todos aquellos ventiladores en los
cuales se puede generar un ciclo ventilatorio en forma externa al
esfuerzo del paciente, a travs de la activacin de un mando en el
mismo VM.
b) Limitacin: La limitacin corresponde a la variable que se mantiene
constante durante la fase inspiratoria. Segn este concepto un ventilador
puede ser:
Limitado por Flujo: Son aquellos ventiladores que poseen una
modalidad ventilatoria donde el flujo inspiratorio se mantiene constante
durante todo el ciclo inspiratorio. (Por ejemplo, CMV controlado por
volumen y flujo constante). Este concepto implica que la velocidad de
entrada del gas a la va area del paciente es siempre la misma.
Limitada por Presin: En este caso, el parmetro constante durante la
inspiracin es la Presin (Por ej. ventilacin controlada por Presin,
PCV, Presin de Soporte).
c) Ciclaje: El trmino ciclaje tiene relacin con la variable que servir de
estmulo para poner fin a la fase inspiratoria. Esta variable generalmente es
prefijada por el operador. Segn este criterio un ventilador (o modalidad
ventilatoria) puede ser definida como:
Ciclada por Volumen: En este caso la fase inspiratoria finalizar
cuando se alcance un volumen corriente prefijado por el operador (Por
ej. Ventilacin Controlada por Volumen)
Ciclada por Presin: La fase inspiratoria durar hasta lograr una
presin predeterminada (Por ej. los primeros ventiladores con PCV, PR
II, Birdmark,etc)
Ciclada por Tiempo: Aqu la fase inspiratoria finalizar cuando se
complete un tiempo inspiratorio previamente fijado. En general, todo
ventilador que permita fijar un tiempo inspiratorio podra ser ciclado por
tiempo.
Ciclada por Flujo: La inspiracin finalizar cuando se alcance un flujo
inspiratorio previamente fijado (Por ej. PSV)
d) Nivel Basal:
Esta clasificacin determina si posee un valor de presin positiva de base
(PEEP o CPAP)
MODALIDADES VENTILATORIAS
Corresponde a las formas o modos de entregar un flujo de gas al paciente, con
mayor o menor cooperacin por parte de ste. Estas modalidades pueden
entregar tres tipos de respiraciones:
- Respiraciones mandatorias, que corresponde a aquellas realizadas
exclusivamente por el ventilador mecnico, donde no existe participacin
por parte del paciente.
- Respiraciones asistidas, donde el ciclo inspiratorio es comenzado o
gatillado por el paciente, y el volumen movilizado en cada ciclo
ventilatorio es realizado mayormente por el ventilador mecnico. El
esfuerzo del paciente se limita al necesario para gatillar el equipo, ya
sea logrando una presin negativa o un flujo inspiratorio predeterminado,
y que sirve de estmulo para que el ventilador genere un ciclo de presin
positiva.
- Respiraciones espontneas, en las cuales el esfuerzo es realizado por
el paciente y el volumen movilizado depender de las condiciones
mecnicas de su sistema respiratorio, del esfuerzo muscular generado y
del apoyo ventilatorio que le est entregando el equipo.
Las distintas modalidades ventilatorias, segn sus caractersticas permitirn
diferentes combinaciones de estos tipos de respiraciones. Estas
modalidades puede tener dos tipos de control:
- Volumen Control, donde el VM entrega un volumen corriente
predeterminado, y la presin que este volumen produzca depender de
las condiciones mecnicas del sistema respiratorio (distensibilidad y
resistencia) y el grado de participacin que tenga el paciente en la
ventilacin.
- Presin Control: en este caso la presin inspiratoria es prefijada por el
operador, y volumen de gas movilizado frente e este gradiente de
presin dependera de las condiciones mecnicas del sistema
respiratorio y la participacin del paciente.
Las modalidades ventilatorias ms usadas y tradicionales son:
- Ventilacin Mandatoria Controlada (CMV)
- Ventilacin Asistida Controlada (A/C)
- Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)
- Presin de Soporte
VENTILACION MANDATORIA CONTROLADA:
Corresponde a una modalidad ventilatoria donde el volumen corriente (o
presin inspiratoria), el flujo , la frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio son
realizados por el ventilador segn los parmetros programados. En este caso
no existe participacin del paciente en la ventilacin y el tipo de respiraciones
generadas son mandatorias.
Es una modalidad til en pacientes que requieren apoyo ventilatorio
completo. En paciente con actividad ventilatoria propia este modo puede ser
molesto y provocar asincrona entre el paciente y el equipo, con un mayor
riesgo de generar complicaciones. En esta modalidad el volumen minuto es
relativamente constante.
Los ventiladores actuales permiten una modalidad Asistido/Controlado
(A/C), en la cual, el paciente puede generar esfuerzos ventilatorios propios. En
este caso el esfuerzo del paciente se limita al necesario para gatillar el
ventilador ya sea logrando una presin negativa o un flujo inspiratorio
predeterminado (concepto denominado sensibilidad), y que sirve de estmulo
para que el ventilador genere un ciclo de presin positiva. La modalidadA/C
permite respiraciones mandatorias y asistidas, por lo cual el volumen minuto es
variable.
Dado que el paciente puede gatillar ciclos idnticos a los mandatorios,
frente a una taquipnea se puede llegar a hiperventilar al paciente o aumentar el
riesgo de hiperinflacin dinmica (autopeep).
Presin (cmH2O)
Tiempo (seg)
Presin (cmH2O)
Tiempo (seg)
VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA:
Esta modalidad permite respiraciones mandatorias y espontneas, es
decir, tiene una frecuencia respiratoria de base que es generada por el equipo,
entre las cuales el paciente puede realizar respiraciones espontneas. El
volumen minuto depender del volumen mandatorio ms el volumen movilizado
por el paciente.
En este modo, el ventilador genera sus ciclos mandatorios
sincronizndose con la fase inspiratoria (presin negativa) del ciclo generado
por el paciente.
PRESION DE SOPORTE:
La Presin de Soporte (PS) consiste en una presin generada por el
ventilador mecnico para asistir las respiraciones espontneas del paciente,
con el fin de lograr un volumen corriente ptimo para satisfacer sus demandas
ventilatorias. La PS es una modalidad gatillada por el paciente, limitada por
presin y ciclada por flujo (ya que el tiempo inspiratorio finaliza cuando el flujo
inspiratorio cae hasta un valor predeterminado en el equipo o programado por
el operador). La PS puede ser utlizada en toda modalidad donde existan
respiraciones espontneas del paciente, es decir , en CPAP y asociada a
SIMV.
Presin (cmH2O)
Tiempo (seg)
Actualmente y gracias a los avances tecnolgicos, han surgido diversos
tipos de modalidades ventilatorias, donde destacan:
- Volumen control regulada por presin, tambin conocida como autoflow.
- Volumen de Soporte.
- Ventilacin Asistida Proporcional
- Presin Positiva Bi-fsica
- Compensacin del tubo endotraqueal.
- Ventilacin Mandatoria Minuto.
- Ventilacin con liberacin de presin.
Aunque no son modalidades ventilatorias, vale la pena destacar dos anexos
ventilatorios importantes para la ventilacin mecnica, como son:
- Presin Positiva al Final de la Espiracin (PEEP)
- Presin Positiva Continua en la Va Area (CPAP)
Tanto el CPAP como el PEEP corresponden a una presin positiva de base
mayor a la atmosfrica. Esta presin positiva es producida por un volumen
de gas que permanece en el sistema respiratorio con el fin de aumentar la
capacidad residual funcional (ver conceptos y definiciones: PEEP / CPAP.
BIBLIOGRAFIA
1. Steven McPherson, Captulo: Introduction to Ventilators, en Respiratory Care Equipment
(5 Edcin). Editorial . 1999.-
2. Susan Pilbeam: Captulo: Basic Concepts in Mechanical Ventilation En Mechanical
Ventilation, Physiological and Clinical Applications Editorial Mosby . Missouri 1998
3. Branson R., Chatburn R., MacIntyre N. Captulo: Technical Aspects of Mechanical
Ventilators , en Mechanical Ventilation
4. Slusky G. Concensus Conference on Mechanical Ventilation. Part I Intensive Care Med.
20: 64 79(1994)
5. Persing G. Captulo: Ventilator Managemenet En Advance Practitioner Care Review.
Editorial Saunders . California 1995.
6. Net A., Benito S. Captulo: Estado actual de la Ventilacin Mecnica En Ventilacin
Mecnica (3 Edicin) Editorial Springuer- Verlag Ibrica. Barcelona. 1998.
7. Caviedes I. Captulo Control de la Mecnica Pulmonar durante la
Ventilacin Mecnica En Insuficiencia Respiratoria y Ventilacin
Mecnica. Editorial Mediterrneo. Santiago. 2000.

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