Àrea d’Igualtat i Sostenibilitat Social

Gerència de Serveis Social

Centre SPOTT

C. Sant Honorat, 5 - 08002 Barcelona

Tel. 934 022 880 - Fax 934 022 884
spott@diba.cat - www.diba.cat

PROTOCOL DE DERIVACIÓ AL CENTRE DE PREVENCIÓ I

INTERVENCIÓ EN DROGODEPENDÈNCIES (SPOTT)
Enviar encriptat a: spott@diba.cat – 934 022 880

ENS LOCAL
Municipi

Servei /Institució que deriva

Professional de referència Telèfon de contacte

Adreça
És l’Ajuntament qui directament sanciona? Si No
POTESTAT SANCIONADORA

Correu electrònic Data de la derivació

ADOLESCENT/JOVE

Nom i cognoms

Data de naixement DNI/NIE CIP

Telèfon de contacte Correu electrònic

Adreça Localitat:

FAMÍLIA
Titulars de la Pàtria
potestat o de la Tutela1

TITULAR 1 (pare/mare/representant legal)

Nom i cognoms

Telèfon de contacte Correu electrònic

Adreça
TITULAR 2 (pare/mare/representant legal)
Nom i cognoms
Telèfon de contacte Correu electrònic
Adreça

GENOGRAMA

1
Dades necessàries i que cal acreditar mitjançant Llibre de família/Acta de naixement/Resolució judicial, en cas de persones menors d’edat,
o majors incapacitades.

Aquesta informació es considera confidencial i, per tant, cal encriptar-la o xifrar-la al moment d’adjuntar-la en un correu electrònic o altre suport digital. Són d’obligat
compliment les disposicions contingudes en el Reglament Europeu de Protecció de Dades (Reglament -UE- 2016/679 del Parlament Europeu i del Consell, de
27/04/2016) i en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantia de los derechos digitales.
 Àrea d’Igualtat i Sostenibilitat Social

Gerència de Serveis Social

Centre SPOTT

C. Sant Honorat, 5 - 08002 Barcelona

Tel. 934 022 880 - Fax 934 022 884
spott@diba.cat - www.diba.cat

MOTIUS DE LA DERIVACIÓ

 Tractament per consum de substàncies  / cànnabis  alcohol  cocaïna  altres 

 Addicció a les pantalles  : Internet  xarxes socials  mòbil  videojocs 
 Justícia  / mediació  obligació de tractament  llibertat vigilada 

 Sessions educatives alternatives a la sanció administrativa  NÚM. ACTA / EXP.

ALTRES RECURSOS I/O PROFESSIONALS IMPLICATS

Recurs Referents Telèfon Correu electrònic Adreça

OBSERVACION
S

Escolarització: si  no  absentisme 
Trastorns del comportament: si  no  altres diagnòstics 
Altres:

DOCUMENTS QUE S’ADJUNTEN

1.- DNI de la persona que es deriva, i DNI del Titular/Titulars de la Pàtria potestat, o de la tutela, si es tracta d’una persona menor, o major
incapacitada.
2.- Llibre de Família/Acta naixement/Resolució judicial, en cas de persones menors d’edat, o majors incapacitades.
3.- Altres:

Signatura, data i segell

Aquesta informació es considera confidencial i, per tant, cal encriptar-la o xifrar-la al moment d’adjuntar-la en un correu electrònic o altre suport digital. Són d’obligat
compliment les disposicions contingudes en el Reglament Europeu de Protecció de Dades (Reglament -UE- 2016/679 del Parlament Europeu i del Consell, de
27/04/2016) i en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantia de los derechos digitales.