U N IT P E N G A M B I L A N F T MT 8 1 / 2 0 2 3 D L M

C AWA N G A N P E R J AWATA N KPN (PR) 114

P O L I S D I R A J A M A L AY S I A
B U K IT A M A N TA R I K H S I S T E M :
5 0 5 6 0 K U A L A LU M P U R 1/12/2024 2:20:08 PM
T E L : 0 3 - 2 2 6 6 2 2 2 2 FA X : 0 3 - 2 2 6 6 8 3 5 6

NAMA : MUHAMAD AFIQ BIN MOHD ZUDI

N O. K / P : 980412035979
TA R I K H / M A S A : 17/01/2024 JAM 7:15AM
T E M PAT / T E L : B ATA L I O N 8 PA S U K A N G E R A K A N A M ( P G A ) P E N G K A L A N C H E PA

P E M E R I K S A A N F I Z I K A L , U J I A N K E C E R G A S A N D A N L A R I A N 2 . 4 K M P E N G A M B I L A N B A G I J AW ATA N K O N S TA B E L P O L I S G R E D YA 1 ( L E L A K I ) B A G I
TA H U N 2 0 2 4

1 PA N G G I L A N M E N G H A D I R I P E M E R I K S A A N F I Z I K A L , U J I A N K E C E R G A S A N D A N L A R I A N 2 . 4 K M P E N G A M B I L A N B A G I J AWATA N KO N S TA B E L
P O L I S G R E D YA 1 ( L E L A K I ) B A G I TA H U N 2 0 2 4 M E N G I K U T K E T E TA PA N D I ATA S .

2 C A LO N D I K E H E N D A K I M E M B AWA D O K U M E N D A N K E P E R LU A N B E R I K U T :

2.1 KAD PENGENALAN ASAL DAN TIGA (3) SALINAN;

2.2 SIJIL KELAHIRAN ASAL DAN TIGA (3) SALINAN;

2.3 S I J I L S P M / S V M T E R M A S U K T R A N S K R I P A S A L D A N S AT U ( 1 ) S A L I N A N ( S L I P T I D A K D IT E R I M A ) ;

2.4 S I J I L P M R / P T 3 T E R M A S U K T R A N S K R I P A S A L D A N S AT U ( 1 ) S A L I N A N ( S L I P T I D A K D IT E R I M A ) ;

2.5 S I J I L B E R H E NT I S E KO L A H A S A L D A N S AT U ( 1 ) S A L I N A N ;

2.6 S I J I L P E N G H A R G A A N S E M A S A D I P E R I N G K AT S E KO L A H M E N E N G A H A S A L D A N S AT U ( 1 ) S A L I N A N ;

2.7 D U A ( 2 ) S A L I N A N K A D P E N G E N A L A N I B U D A N B A PA , D U A ( 2 ) S A L I N A N S I J I L K E L A H I R A N I B U D A N B A PA ( A K U A N S U M PA H T I D A K
D IT E R I M A ) H A NYA C A R I A N C A B U TA N K A D P E N G E N A L A N D A R I PA D A J A B ATA N P E N D A F TA R A N N E G A R A ( J P N ) ATA U S U R AT YA N G
D I K E LU A R K A N O L E H J A B ATA N P E N D A F TA R A N N E G A R A ( J P N ) S A H A J A D I T E R I M A . D U A ( 2 ) S A L I N A N S I J I L K E M AT I A N I B U D A N B A PA
(JIKA TELAH MENINGGAL DUNIA);

2.8 D U A ( 2 ) S A L I N A N K A D P E N G E N A L A N I S T E R I , D U A ( 2 ) S A L I N A N S I J I L K E L A H I R A N I S T E R I , D U A ( 2 ) S A L I N A N S I J I L N I K A H ATA U S U R AT
C E R A I S E RTA D U A ( 2 ) S A L I N A N S I J I L K E L A H I R A N ( A N A K P E RTA M A ) ATA U D U A ( 2 ) S A L I N A N S I J I L K E M AT I A N ( J I K A A N A K P E RTA M A
M E N I N G G A L D U N I A ) B A G I C A LO N YA N G T E L A H B E R K A H W I N ;

2.9 B A G I K A K ITA N G A N K E R A J A A N D A N B A D A N B E R K A N U N , S E RTA K A N S U R AT S O KO N G A N D A R I PA D A K E T U A J A B ATA N D A N S AT U ( 1 )

S A L I N A N K E NYATA A N P E R K H I D M ATA N T E R K I N I YA N G T E L A H D I S A H K A N ;

2 . 1 0 L I M A ( 5 ) K E P I N G G A M B A R B E R U K U R A N PA S P O RT B E R L ATA R B E L A K A N G WA R N A B I R U ( B E R K E M E J A P U T I H D A N B E RTA L I L E H E R
H ITA M / K E M A S ) ;

2 . 1 1 P E N D A K WAT H ITA M ( B A L L - P O I N T ) S E RTA G A M ; D A N

2 . 1 2 WA J I B M E N C E TA K DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT M E L A LU I SISTEM E-PENGAMBILAN POLIS DIRAJA M A L AY S I A

( HT T P S : // E P E N G A M B I L A N P D R M . R M P. G O V. MY / ) ;

2 . 1 2 . 1 . S U R AT PA N G G I L A N P E M E R I K S A A N U J I A N F I Z I K A L D A N D U A ( 2 ) S A L I N A N ;

2 . 1 2 . 2 . B O R A N G G A NT I R U G I D A N S AT U ( 1 ) S A L I N A N ;

2 . 1 2 . 3 . B O R A N G M A K LU M AT P E R I B A D I C A LO N D A N S AT U ( 1 ) S A L I N A N ; D A N

2 . 1 2 . 4 . B O R A N G TA P I S A N E M PAT ( 4 ) K E P I N G TA N PA G A M B A R

3 C A LO N YA N G M E M P U NYA I K E LU LU S A N S V M , H A NYA B I D A N G K U R S U S D A N N A M A K U R S U S S E P E RT I D I L A M P I R A N S A H A J A D I K E H E N D A K I
HADIR:

LAMPIRAN

SIJIL VOKASIONAL
.

K LU S T E R KURSUS

TE K NO LO G I K E JURUTE RAAN E L E K TRIK - TE K NO LO G I E L E K TRIK

1. DAN E L E K TRO NIK - TE K NO LO G I E L E K TRO NIK

2. TE K NO LO G I K E JURUTE RAAN ME K ANIK AL - TE K NO LO G I K IMPAL AN

DAN P E MBUATAN
- TE K NO LO G I AUTO MOTIF
 TE K NO LO G I K E JURUTE RAAN AWAM - TE K NO LO G I P E MP RO S E S AN K AYU DAN
3. K E M AS AN

- TE K NO LO G I E NJIN M ARIN
4. TE K NO LO G I K E JURUTE RAAN M ARIN
- TE K NO LO G I P E MBUATAN BOT

- P E NG URUS AN P E RNI AG AAN

5. P E RNI AG AAN - P E RBANK AN

- P E M AS ARAN

- TE K NO LO G I S IS TE M KO MP UTE R DAN
RANG K AI AN

TE K NO LO G I M AK LUM AT DAN - MULTIME D I A K RE ATIF ( ANIM AS I)

6. KO MUNIK AS I
- RE K ABE NTUK G RAF IK IND US TRI
- S IS TE M P E NG URUS AN P E NG K AL AN
DATA DAN AP L IK AS I W E B

4 D O K U M E N A S A L D A N S A L I N A N D O K U M E N H E N D A K L A H D I S U S U N M E N G I K U T U R U TA N D I PA R A 2 . 1 . H I N G G A 2 . 9 . ( S E M U A S A L I N A N D O K U M E N
T I D A K P E R LU D I S A H K A N ) .

4.1. B O R A N G D I PA R A 2 . 1 2 . 4 . P E R LU D I I S I S E B E LU M M E N G H A D I R I P E M E R I K S A A N F I Z I K A L ;

4.2. C O NTO H P E N G I S I A N T E R D A PAT D I H A L A M A N B O R A N G C E TA K A N PA N G G I L A N F I Z I K A L .

5 C A LO N D I K E H E N D A K I B E R A M B U T P E N D E K ( N O. 2 ) D A N K E M A S S E RTA B E R PA K A I A N S U K A N I A IT U T- S H I RT B E R KO L A R WA R N A P U T I H , S E LU A R
T R A C K B O T T O M G E L A P D A N B E R K A S U T S U K A N S E M A S A M E N G H A D I R I P E M E R I K S A A N F I Z I K A L . ( L A I N - L A I N PA K A I A N T I D A K D I B E N A R K A N )

5.1. S E LU A R P E N D E K WA J I B D I B AWA U NT U K K E G U N A A N P E M E R I K S A A N F I Z I K A L .

6 C A LO N D I N A S I H AT K A N H A D I R D I P U S AT P E M E R I K S A A N F I Z I K A L 3 0 M I N IT AWA L D A R I M A S A YA N G T E L A H D IT E TA P K A N , C A LO N YA N G
G A G A L M E M B AWA D O K U M E N A S A L D A N S A L I N A N D O K U M E N S E P E RT I D I PA R A 2 T I D A K D I B E N A R K A N M E N J A L A N I P E M E R I K S A A N F I Z I K A L
T E R S E B U T.

7 S E G A L A P E R B E L A N J A A N M E N G H A D I R I P E M E R I K S A A N F I Z I K A L I N I A D A L A H D I B AWA H TA N G G U N G A N C A LO N S E N D I R I .

8 A H L I K E LU A R G A / R A K A N C A LO N T I D A K D I B E N A R K A N B E R A D A D I P U S AT P E M E R I K S A A N F I Z I K A L D A N D I K AWA S A N KO NT I N J E N / F O R M A S I
S E PA N J A N G P E M E R I K S A A N F I Z I K A L D I J A L A N K A N .

9 S E B A R A N G P E R U B A H A N TA R I K H D A N T E M PAT P E M E R I K S A A N F I Z I K A L A D A L A H T I D A K D I B E N A R K A N .

1 0 C A LO N D I N A S I H AT K A N S U PAYA B E R S A R A PA N PA G I S E B E LU M M E N G H A D I R I P E M E R I K S A A N F I Z I K A L .

T. T
.......................................
( R O Z I TA B I N T I M D D O N )
P E N O LO N G P E N G A R A H P E R J AWATA N ( P E N G A M B I L A N )
B . P. KETUA POLIS NEGARA
P O L I S D I R A J A M A L AY S I A .
* S U R AT I N I A D A L A H C E TA K A N KO M P U T E R , TA N D ATA N G A N T I D A K D I P E R LU K A N .
 L AMPIRAN 'A'
BORANG GANTI RUGI

Saya MUH AM AD AFIQ BIN MOHD ZUDI

No Kad Pengenalan 980412035979

Alamat tempat tinggal

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

akan menjalani Pemeriksaan Fizikal dan Ujian Kecergasan Fizikal. Saya mengaku bahawa saya atau pemegang-
pemegang hak milik saya tidak akan berhak kepada apa-apa pampasan dari Kerajaan Malaysia berkenaan
dengan kematian saya atau apa-apa bencana pada diri saya yang timbul dari atau dalam melaksanakan apa-
apa latihan bagi program ujian ini atau semasa menaiki sebarang kenderaan yang ada kaitan dengan Ujian
Pemeriksaan Fizikal ini. Saya juga mengaku bahawa saya atau pemegang-pemegang hak milik saya adalah
ber tanggungjawab untuk bayar ganti rugi kepada Kerajaan Malaysia bagi apa-apa pampasan berkenaan dengan
apa-apa perbuatan atau kecuaian di pihak saya dalam menjalani ujian ini.

Ditandatangani oleh

yang tersebut pada ...............................haribulan ................. tahun .................

.............................................
(Tandatangan Calon)
SAKSI
(Ketua Jabatan/Ibu Bapa/Ahli Keluarga).

Tandatangan : .....................................................................................................

No Telefon : ........................................................................................................

Nama Penuh : ......................................................................................................

(Nama Saksi Dalam Huruf Besar)

No.Kad Pengenalan : ...........................................................................................

Hubungan : .........................................................................................................

UNIT PENGAMBILAN
POLIS DIRAJA MALAYSIA
 M A K LU M AT P E R I B A D I C A LO N

1 Nama : MUHAMAD AFIQ BIN MOHD ZUDI No. KP : 980412035979

Alamat surat menyurat
:

Alamat Kediaman :

Tempat Kelahiran : No Tel:

2. (a) Pekerjaan Sekarang : Tarikh dilantik :

(b) Jabatan/Majikan :
(d) Kumpulan
(c) No. Tel :
Perkhidmatan :
(e) Taraf Perkhidmatan : (f) Gaji :

3. (a) Taraf Perkahwinan : b) Bil. Isteri

(c) Nama-nama Suami / Isteri : i)

(d) Pekerjaan Suami / Isteri : (i)

(e) Alamat Majikan :

4. Kebolehan Bahasa Per tuturan dan Tulisan :

5. Lesen Memandu / Kelas :

6. Kebolehan Komputer : Boleh / Tidak *

7. Adakah anda pernah berkhidmat dalam mana-mana Jabatan Kerajaan? Jika pernah, sila nyatakan butir-butir
berikut:- :
(a) Nama Jabatan :
(b) Tarikh Lantikan :

8. Soalan bersabit penglibatan jenayah dan penyalahgunaan dadah :- :

(b) Adakah anda pernah dihukum di mahkamah kerana kesalahan? ( Ya / Tidak )* Jika ada sila nyatakan

9. Keterangan Sekolah dan Institut Pengajian yang dihadiri:- :

Tahun
Bil Nama Sekolah / Institut / Universiti Tempat
Masuk Keluar
9.1 POLITEKNIK SULTANAH BAHIYAH KULIM, KEDAH
9.2
9.3
9.4

10. Keterangan Ibu bapa dan Waris terdekat:-

Waris Terdekat Selain
Bil Perkara Bapa Ibu
IbuBapa
MOHD ZUDI BIN
10.1 Nama ROSILAYATI BINTI YASIM
ABDULLAH
10.2 No. K/P 690708035657 710112035280
10.3 Tempat Lahir KELANTAN KELANTAN
10.4 Warganegara MALAYSIA MALAYSIA
10.5 Pekerjaan BEKERJA BEKERJA
10.6 Alamat LOT 1438B, KG LOT 1438B, KG
PENGKALAN NANGKA, PENGKALAN NANGKA,
JALAN PENGKALAN JALAN PENGKALAN
CHEPA CHEPA
10.7 No Tel.
11. Senarai Nama Adik Beradik.:-
Bil Nama Umur Pekerjaan No Tel (jika ada)
24 tahun 2
11.1 NUR IZZATI BINTI MOHD ZUDI
bulan
21 tahun 0
11.2 MUHAMAD ADLI BIN MOHD ZUDI
bulan
18 tahun 5
11.3 NUR IFFAH BINTI MOHD ZUDI
bulan
11.4
11.5
11.6
11.7
11.8
11.9
11.10
11.11
11.12

Semua maklumat di atas adalah benar. Semua maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan Calon Tarikh