aw KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RSUP Dr. SITANALA TANGERANG Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kotak Pos 513 Tangerang 15001 Telepon (021) 5523059, Fax. (021) 5523111 Email : rsk_sitanala@ yahoo.co.id Website : www.rsk-drsitanala. go.id & SUP Dr. SITANALA 9 Menimbang Mengingat KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG. NOMOR HK.02.03/D.XXIX/O7-234 /2023 TENTANG TARIF PELAYANAN RUANG PERAWATAN KHUSUS PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Dr. SITANALA TANGERANG a. bahwa Tarif Pelayanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit dr. Sitanala Tangerang telah ditetapkan oleh Menteri Keuangan dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 107/PMK.05/2021 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang Pada Kementerian Kesehatan; bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 6 dan Pasal 8 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 107/PMK.05/2021 _tersebut dinyatakan bahwa tarif layanan ruang perawatan khusus Rumah Sakit ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala ‘Tangerang; bahwa dengan adanya perubahan tarif dianggap perlu melakukan perubahan terhadap Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang Nomor HiK.02.03/XXX1/00678/2021 tentang Tarif Pelayanan Ruang Perawatan Khusus Pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf b dan huruf c, perlu ditetapkan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang Tentang Tarif Pelayanan Ruang Perawatan Khusus Pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang; Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4266); Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 3.Undang-Undang ... ‘TERUREDTASIMAS PARFURNA Sete ete keKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA — DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ay yo RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG e @ » Jalan Dr, Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001, Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 updrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-disitanala.co.id sup px. SITAN, Em 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 4, Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 9); 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2022 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Di Lingkungan Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 964) 7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 107/PMK.05/2021 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 906). MEMUTUSKAN: Menetapkan DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG TENTANG TARIF —PELAYANAN — RUANG. PERAWATAN KHUSUS PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG. KESATU Menetapkan besaran Tarif Pelayanan Ruang Perawatan Khusus pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang sebagaimana tercantum dalam Lampiran |, Lampiran II, Lampiran Ill, Lampiran IV, Lampiran V, Lampiran VI dan Lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Utama ini KEDUA Ruang Perawatan Khusus Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU terdiri dari a, Intersive Care Unit (ICU) b. High Care Unit (HCU) ¢. Perinatologi d. Pediatric. @ ‘TERAKREDITASI KARS PARIPURNA Ok OkKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA — DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ™~ @ Vo RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr, SITANALA TANGERANG » Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001, \- Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id sup pr SITANALA as Pediatric intensive Care Unit (PICU) Intensive Coronary Care Unit (CCU) Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Stroke e@r>oe KETIGA Dalam hal Pasien di Ruang Perawatan Khusus membutuhkan Pelayanan Tindakan Medik Operatif, maka tariff pelayanan yang dikenakan setara dengan tarif untuk Pelayanan Tindakan Medik Operatif pada a. Kelas Utama bagi Pasien Rawat Intensive Care dan High Care b. Kelas | (satu) bagi pasien Perinatologi KEEMPAT —: Dengan ditetapkannya Keputusan Direktur Utama ini, Keputusan Direktur Utama Nomor HK.02,03/XXXI/00678/2021 Tentang Tarif Pelayanan Ruang Perawatan Khusus Pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. KELIMA Keputusan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. @ ‘TERAKREDITASI KARS PARIPURNA Soko kkKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Rp DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ™~, @ VA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG @ yo Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 supdrsitanala@gmail.com Website: httpsi//rsup-drsitanala.co.id_ sup py, SITANALA Email: ‘aetna omecun Tana perce cre TENTANG oe Ter Panu ruc reransraninss FARR be STAAL TINGE TARIF_ PELAYANAN STROKE PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG No URAIAN ‘SATUAN TARIF RS KELAS B 7 z a a 4 |_AKOMODAST perhan 11326.000 2) wsire ‘2. Dokter spesialis pervs "450,000 ’. Dokter Umum er visite "240.000 [3 | TINDAKAN EDIE DI RAWATINAB: ~ Sedang 1_DC Shock er tndakan 376.000 2 Ekstubasi er tindakan 352.000. 3. Pemasangan nfs Bay er indakan | 260.000) “4 Irtbash per tindakan | 650,000 gas! kandung Keri per tindskan | 303,000 _Lepas CVC er indakan | 352.000. 7 Nekrotom er tindakan | 275,000 8 Pasang CVE er indakan | 825,000 ‘© Pemasangan CPAP per indaken 248,000 10 Pemasangan NGT ertindakan | 415.000, 11 Pemasangan OGT (Oral Gasrc Tube) pertindakan | 415.000 12 Pungei ates ertindaken | "481.000 13, Pungstlumbal LP per tndaken | 550,000, 4 Pung Pleura er indakan | 481,000 15, Resustasi Jantung Pant per tndakan 770.000 10 Tindakan Creo Thyrotomy per tndakan 50.000 17 Tindakan Pemasengan WSD per tndakan 990.000, 18Tracheostem er indakan 7.100.000 19, Vaginal Touche (perksa dear) dower per tndakan 215.000 Gataian Besaran taf ersebut datas belim fermasuk obai & BHP yang Gresopkan, | TINDARAN KEPERAWATAN DIRAWATINAP_ a. Asufan Keperawatan 1) Total Care er asuharthar 400.000 1, Konseling/Pendidikan Kesehatan per kedatangan 145.000 & Windakan Gieh 1)_Konsutes) Git perindakan 40,000 @ ‘TERAKREDITASI KARS PARIPURNA. tookKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 g Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https//rsup-crsitanala.co.id sup px SITANALA 2 Pengkajan aval ashen ga perindakan 700.000 &_Tindakan Keperawatan Lainnya 1 Buka tampon, pertndakan 200.000 2 Buka tampon vagina pertndakan 200.000. 3 USG Bedside per tindakan | ‘350,000 4 EKG per tindakan | 244,000 '5_ Hisap lend (Suton) er har 100.000, 6 Kisma er har 130.000, 7 Lepas ain pertindakan 88.000, _Nebulzer /inhalast per tindakan | 200,000 9 Pecang kato per tindakan 244.000 10 Pemasangan Bedside moiior er tinsakan 293,000 “Ht Pemasengan infus/Wansfusidarah per tindakan 163.000, 72 Pemasengan inus anak per tindakan | 244.000 13 Pemasengan Oropharyngeal be per tindakan | 96.000 “4 Pemasanganisetng Syringe Pump per tindakan 300.000 15. Perawatan iuka besar 20 em) per tindakan | 7500000 16 Perawatan Iuka keel («5 om) per tindakan | 375.000, "17 Perawatan Luka perineum er tindakan | 750.000 18 Perawalan iuka sedang (5-20 ca) per tndakan | 750,000 TERAKREDITASI KARS PARIPURNA tootg KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA J DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ™~ RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG @ NY Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001. Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.d sup pr, SITANALA Lawernan 1 EPUTUSAN OREKTUR UTAMA RSUP. Or SITANALA TANGERANG NOMOR HK 2 30 00 Ey rewrave 4239 TTARIF PELAVANAN RUANG PERAWATAN KHUSUS ADA RSUP. Dr. SITANALA TANGERANG ‘TARIF_PELAYANAN PICU (PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT) PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG No URAIAN. ‘SATUAN ‘TARIF RS KELAS B 7 z a = | AKOMODAST pera 1328000, 2 | visi ‘2 Dokier spesiale par vite 450,000 i. Dokier Umum er wise 240,000 3 | TNDAKAN MEDIK DI RAWATINAP. , Sedang 7 DC Sheek portndakan ‘578000 2 Ekstubas per tndakan 352,000 ‘3 Pemasangan OGT {Oral Gaatie Tube) pertindakan 415.000 “4 Pemasangan nus Bayi per tndakan "260,000 3 _Inubasi per tindakan ‘660,000 6 Iigasikendung Kemih er tindakan 03,000 T_Lepas OVC. per tind 352,000. 'Nekrotem er tindakan | 275,000) ‘9 Pasang CVE er tidak 825,000 10. Pemasangen CPAP er tindakan | 248,000. 11 Pemasangan NGT er tindakan | 415.000 12 Pung asies er tindakan | 481.000 13 Pungsivumbal LP er tindakan | 350,000, 74 Pungs Pleura per tindakan | 481.000 5. Resustasi Jantong Parw per tindakan | 770.000. 6. Tindakan Crco Thyretomy er tncakan | 60,000, "7 Tindakan Pemasangan WSD per tindakan | 90,000, 1 Tracheostomi por tindakan | 7.100.000 18, Vaginal Touche (perksa dalam) dokier per tindakan | 215.000, Catatan ‘Basaran ai ersobul datas bolum termawuk aba @ GHP yang drecepkan: | TINDAKAN KEPERAWATAN DI RAWAT INAP ‘2. Asuhan Keperawatan 3) Total Care per asthenia 400,000, ’._Konseling/Pendidikan Kesehatan per kedatangan 148.000 ‘&_Tindakan Gah ")_Kensultasi Gai per tndakan 140,000, 2) Pengkajian awal asuhan gi or tndakan 400.000, @ ‘TERAKREDITASI KARS PARIPURNA. otkAd . KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN —~ RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG @ Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id sup pr, SITANALA. &_Tindakan Reperawatan Laiaya 71 Baka tampon pertindakan 200.000) 2 Buka tampon vagina per indakan 200.000 USG Bedside pertindakan 350,000. EKG. per tindakan 244,000 “4 Hisep lend (Suction) er ar 100.000 3 Kisma eras 190.000 Lena drain er tindakan 88.000) 7 Nebulizer /inhalai er tindakan | 200.000) 8 Pasang kateler er indakan 244.000 8 Pemasangan Bedside mantor per tindakan 293.000) 10 Pemasangan nfs /wansfus! dara ertindakan 163.000 11 Pemasengan nfs anak er tindakan | 244.000) 12. Pemasangan Oropharyngeal Wb. per tindakan | 26.000 13, Pemasengariseting Syringe Pump per tindakan | 300.000. 14 Perawalaniuka besar (20 em) pertindakan 7500-000 15. Perawatan ka keol (<5 em) ertingakan 375.000 75_Perawatan Luka perineum er tindakan 750.000) 17 Perawatan ka sedang (5-20 om) er tindakan 750.000) TERAKREDTASLKARS @ ranPunitn JodsokKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN \ RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG @ Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 updrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id sup pr SITANALA Email: vairnvay KuTveAvonecrun UrAMA Tur b STANALA TANGERANG Now coat 3000 C929 g023 remo A349 TAI PELAVANA RUANGPERAMATAROUSUS PADRRSUP Dr STANALA ANGERS TARIF PELAYANAN ICCU (INTENSIVE CORONARY CARE UNIT) PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG No URAIAN ‘SATUAN TARIF RS KELAS B H z Z 4 4 AKoMODASI para 71326.000 2 vst ‘a, Dokiar Spesilia pervste 250.000, Doktor Umum pervste 240.000. 3 |__TINDAKAN MEDIK DI RAWATINAP. ~ Sedang 100 Shock pertndakan 578.000 2 Ekslubesi pertindakan 352,000. 1 Pemasangan ifis Bayi pertindakan 250,000 3 Intbash per tindakan 850.000, “igi kandi kam er tindakan 303.000. 5 Lepas CVC. pertindakan 352.000. Nekrotomi pertindakan 275.000. 7 Pasang CVE pertindakan 825.000, 8 Pemasangan CPAP. er tindakan 248.000, ‘8 Pemasangan NGT pertindakan 415.000 10 Pemasengan OGT (Oral Gastie Tube) pertndakan 15.00 711 Pungsiastes pertindakan 481.000. “12 Pungsi mibal LP er tindakan 550.000, 713 Pungsi Pleura per tindakan 481.000. “4 Resusiasi Jantung Panu per tindakan 770.000 "15 Tindakan Grice Thyrtomy pectindakan 150.000, "16 Tindakan Pemasangan WSD_ er tindakan 990.0001 "17 Tracheosiomi per tindakan 4.100.000 “1 Vaginal Touche (perks dalan) doktor ertindakan 215.000) Catalan Besaran lai ersebut datas belum termasuk obat & BHP yang dresepkan, 3 [__TINDAKAN KEPERAWATAN DI RAWAT INAP_ 2. Asuhan Keperawatan 1) Total Care Porasvhanhad 200,000) 1, Kensaling Pendidikan Resshatan per edatangan 145000, & Tindakan CEI [) Konsutasi Ge per tindakan | 790.000 2) Pengkajan aval asuhan oi er tindakan | "100.000 TERAKREDITASLKARS @ PanPUnWA SokeP yo KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN 2) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG e@ Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id sup pp SITANALA i Tindakan Keperawatan Lainaya "_Buka tampon per tindanan "200.000 2 Bak tampon vagina per tindakan "200,000 2 USG Bedside per tingakan | 350,000 4 EKG per tindakan "244,000 ‘5 Hisap indi (Sucbor) perhar 100.000 Klima perhar "130.000 7 Leas dain per indakan 98,000) Nebulizer /inhalat) per tndakan 200.00 ‘3 Pasang Katetor pet tindakan 24,000 "10 Pemacangan Bedside monitor per indakan 293.000, “Ti Pemacangan infu /anstusi darah per tindakan 163.000, "72 Pemasangan infus anak per indakan 244,000 713 Pamasangan Oropharyngeal ube per tindakan | 96.000 “14 Pemasangan/seting Synge Pump per tindakan | ‘300,000 "15 Parawatan aka besar(°20 em) per tindakan | 7.500.000 16 Peravatan luka Keo (= 5 om) per tindakan 375.000 "17 Perawatan Luka perineum er tndakan 750,000 "18 Perawatan aka sedang (52069) per tindakan | 750.000 @ ‘TERAKREDITASI KARS PARIPURNA, ottog KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Dp DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN —™~ RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG e Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: supdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.idgup pr. SITANALA vera Korusn Rec Urata ron cesooD oop 23 ‘wae m8 Ten Pavan Run PERAWATAN US Thon nour smn TANGER ‘TARIF_PELAYANAN NICU (NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT) PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG No URAIAN ‘SATUAN TARIF RS KELAS 8 n 2 3 4 + [__ AKOMODAST er hal 1.575.000 2 | wisite: Doktor spesials per vse 450,000, ’b. Dokier Umum per visite 240.000, 3 | TINDAKAN MEDIK DI RAWATINAP. ‘a. Keell "1_imunisasl HBO dolar per tndakan 000000 2 Lepas CPAP. ber tindakan | 92.000 3 Pemakaian Pompa AST poetindakan 46.000 “4 Pemasangan nus Bay pertindakan 785,000 5 Pemasangen Montor Bayi pectindakan 154,000. 1 Pemasangen Neo Puff er tndakan 185.000) 7 Rectal Touche per tindakan 200,000 8 Montring Ventilator Jam pertindakan 65,000) B Sedan Nekoi perindakan 275.000, DG Shock pertndakan 330.000 3 Ekstubasi pertndakan 352,000 “4 Inubasi pertndakan 660,000 5 Pemasangan GPAP_ pertindakan 248.000 6 Pemasangan CVC pertindakan 225.000 7 Pemasangan Kalter Vena Unbicalis pertndakan 550,000 3 Pemasangan NGT pertindakan 415.000 ‘9 Pemasangan OGT (Oral Gasiie Tube) pertndakan 415.00, 10 Perawatan Bayi bar ahr per tndakan 220.000) 1 Resustasi Bay Baru Lair er tndakan 330.00 12 Resustasi Bayi Post SC per tndakan 330.000 13. Resustasi Jantung Panv per tndakan | 550.000 14 Seting Ventiator Potable er tindakan 350.000 Catalan ‘Beseran tar oresbut dae bolum fermasuk obai & BAP yang desspkan, “@_[_TINDAKAN KEPERAWATAN DI RAWAT INAP ‘a. Asuhan Keperawatan 1) Total Care per esunanihar 60000 5 Konseling Pendidikan Kesehatan [par edatargan 745,000, TERAKREDITASI KARS PARIPURNA. Tek k&Bo yo KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr, SITANALA TANGERANG Jalan Dr. Sitanala Noor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id stp pr, SITANALA YG ‘_Tiadakan Reperawatan Lainnya “Blue Light Monitoring / nari er tndakan 795.000 2 Hisap lend (Suation) er tindekan | 100.000 '3_Imunsasi HBO bean (pevawal) per tindekan | 98.000 “4 Nebulizer inhalast per tindakan | "200,000, Oral Hygiene pertindakan 53.000, 6 Pasang kaieter pertndakan 795.000, 7_ Pemasangen Bedside monitor per tindakan 293.000 “_Pemasangan ints /tansfusi darah por tndakan 163.000, ‘9 Pemasangar nus anak /bayi er tndakan 85.000, 10" Pemasangan Oropharyngeal tube per tindakan 65.000 ‘11 Pemasangan Syringe Pump(seting) per tndakan "300,000 “2 Pengawasan OVP / Umbilical Cateter per indakan "260,000 "1 Perawatan luka baker <25 % dergjat TED or tinéakan 244.000 14 Perawatan loka besar 20 on) pet tindakan 71500.000 15 Perawatan uka kel («§ om) pertingakan '375.000 16. Perawatan ka sedang (620 om per tindakan 750,000 {7 Seting nkubator et tndakanha 190,000. "1 Tin bay er indakan 130.000, TERAKREDITAS! KARS PARIPURNA tottbokkKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ™~ RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG @ NO Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id sup pr SITANALA KEPUTUSAN OIREKTUR UTAMA SUP. Or. SITANALA TANGERANG. NOMOR HK 02 0370 KOU BY} 3 2028 TENTANG ‘TARIF PELAVANAN RUANG PERAWATAN KHUSUS PADA RSUP. Dx SITANALA TANGERANG TARIF PELAYANAN HCU (HIGH CARE UNIT) PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG No URAIAN ‘SATUAN ‘TARIFRS KELAS B fl z a a 4 | AKOMODASI era 126000 2 [wise ‘@. Dokter apesiaie perviste 450000 ’b. Dokter Unum or visite 240.000 3 | TINDAKAN MEDIK DI RAWATINAP. . Sedang Dc Shock ertndakan 70000 2 Ekstubest per tindakan 352.000 3 Pemasangan OGT (Oral Gastie Tube) per tindakan “415.000 Int er tindakan (960,000 3 gas kandung keh er tindakan 308,000 6 Lopas CVC et tindakan 352.000 T_Nekroiom er tindakan 275.000 ‘3 Paseng CVE er tindakan 825.000 ‘8 Pemasangan CPAP per tindakan 248,000 10_Pemasangen NGT er tindakan 415.000 11 Pemasangan infus Bay er tindakan 20,000 12_Pungsiastes er tindakan | 481,000 13, Pungsilumbal/LP er tindakan 350.000 14. Pungsi Pleura er tindakan 481,000 15, ResusitasiJartung Parw er tindakan 770.000, 16 Tindaken Creo Thyrtoniy per tindakan ‘260,000 {7 Tindakan Pemasangan WSD er tingakan 980.000 18 Trasheostomi er tindakan 7.100.000 18. Vaginal Touche (periksadalan) dower er tindakan | 248.000 Catalan ‘Besaran tai ersebut datas belum Ternasik obal & BHP yang desepkan. “@_|_TINDAKAN KEPERAWATAN DI RAWATINAP ‘a. Asuhan Keperawatan "Total Care ‘er asuhanthar 4005000 ’b. Kenseling Pendidikan Kesehatan per kedatangan 745.000) ‘e Tindakan Ghai 1) _Konsutasi Gui ertndakan 40.000, 2)_Pengkajan anal ashan Gal er tindakan 00000 ‘TERAKREDITASI KARS PARIPURNA tobtkkkTelepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 p DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN g KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA >) q RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG e 3 B Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id_ sup py. SITANALA "d._Tindakan Keperawatan Lainnya "1k tampon per tindakan 2001000 2 Buka tampon vagina er tindakan 200.000 USG Bedside er tindakan 350.000 EKG. er tindakan 248 000 “4 Hisap lend (Suton) or har 100.000. 5 Kisma perhar 130000) _Lepas drain er tindakan 28,000 7_Nebuizer nates per tindakan | 200.000 Pasang tateer per tindakan | 248 000 ‘9 Pemasangan Bedside monitor er tindakan | 293.000 10 _Pemasangan ifs erak per tindakan | "244 000 “It Pemasangan infus/ ansiusi darah per tindakan | 163.000. 12 Pemasangian Oropharyngeal tube per tinaakan | 98.000) 13. Pemasangan'seting Synge Pump per tindakan | 300.000. "4 Perawatanluka beear 20 om) per tindakan | 700.000 15, Perawalan loka keel (« § on) per tindakan ‘375.000 16. Perawatan Luka perineum per tindakan | "750.000 7 Perawatanluka sedang (620.6%) er tindakan "750.000 © ‘TERAKREDITASI KARS PARIPURNA. Hoke kkDp yo DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: httpsi/rsup-drsitanala.co.id sup pr, SITANALA LAMPIRAN | KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA SUP. Dr, STIANALA TANGERANG NOMOR HK.02 051 800 O39 49) 2020 rains org TARIF PELAYANAN RUANG PERAWATAN KHUSUS PADA RSUP. Dr, SITANALA TANGERANG TARIF PELAYANAN ICU (INTENSIF CARE UNIT) PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG No URAIAN SATUAN TARIF RS KELAS B i 2 3 4 1_|_AKOMODAST per hati 4.575.000 2 | visite Doktor spesialis, er visite 450.000 ‘b._Dokter Umum per visite 240,000 3_|__TINDAKAN MEDIK DI RAWAT INAP @._Keeil 6 _ Monitoring Ventilator Per Jam 66,000 b._Sedang 1D Shock per tindakan 578,000, 2 Ekstubash per tindekan 352,000 3_USG Bedside er tindakan 350,000 4_Intubas per tindaken 660,000 6_rigasi kandung Kemih per tindakan 363,000 6 _Lepas CVC per tindakan 352,000 7_Nekretomi per tindakan 330,000 @_Pasang CVE per tindakan 825,000 ‘© _Pemasangan CPAP. er tindakan 297.000 10__Pemasangan NT per tindakan 415,000 “1_Pemasangan OGT ( Oral Gastric Tube ) er tindakan 415.000 12 Pungsiastes per tindakan 578,000 13 _Pungsilumbal/ LP er tindakan 660,000 14 Pungsi Pleura per tindakan ‘578,000 15 _Resusitasi Jantung Panu per tindaken "770,000 16 Setting Ventilator per tindaken "550,000 17 Tindakan Crico Thyrotomy per tindakan 660,000 18 Tindakan Pomasangan WSD. pr tindaken ‘990,000 19 Tracheostomi ar tindakan 4.100.000) 20__ Vaginal Touche (periksa dalam) doktor er tindakan 215,000 21 Ventilator Portable Monitoring (per har) er hari 330.000 Catatan: ‘Besaran taf tersebut diatas belum lermasuk obat & BHP yang diresepkan. TERAKREDITAS! KARS PARIPURNA Ob kkDp ee KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 ~ Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id sup pr. SITANALA TTINDAKAN KEPERAWATAN DI RAWAT INAP 1) Total Care pet asuhaniian 560,000, %b.__Konseling/Pendidikan Kesohatan er kedatangan 145.000 ._Tindakan Gizi 7 1) Konsultasi Gai per indakan 468.000 2) Pengkajian awal asuhan gi per tindakan 120.000 @._ Tindakan Keperawatan Lainnya 1 Buka tampon per tindakan 200,000, 2__ Buka tampon vagina per tindakan 200,000, 3_ EKG per indakan 293,000) 4__Hisap lendir (Suction) er hati 100.000 3 _Kisma er indakan 156.000 6 _Lepas drain per tindakan 88.000 7_Nebulizer/inhalash er tindakan 200.000, @_Pasang katotor por tindakan 293,000, © _Pemasangan Bodside monitor or tindakan 293.000 10 _Pemasangan infus /transfusi darah per indakan 195.000 11 Pemasangan infus anak per tindakan 293.000 12_Pemasangan Oropharyngeal tube er tindakan ‘98.000 13 Perawatan luka besar (20 cm) er indakan 1.500.000 14 Perawatan luka kecll (<5 om) per tindakan 375,000 15 Perawatan Luka perineum er havi 750,000 16 _Perawatan luke sedang (5-20 om) er tindakan 750.000 17 _Pemasangan /Setting Syringe Pump er tindakan 300.000 os TERAKREDITAS! KARS PARIPURNA etkiKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Gp DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ™~ VA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG “S> Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001, Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: supdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id sup py, SITANALA awPIRAN it KEPUTUSAN OIREKTUR UTAWA SUP. Dr. SITANALA TANGERANG NowoR tc 02030 xx0U OF) 392029 Tentanc "ARIF PELAYANAN RUANG PERAWATAN KHUSUS PADA RSUP. Or SITANALA TANGERANG ‘TARIF_PELAYANAN PERINATOLOGI PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG wo URAIAN SATUAN TARIF RS KELAS B H z 3 a 1_AKOMODASI pera 1300000 2 Visite ‘a Dokter spesiatis per vite 405,000 ’b. Dokter Umum pervile 240,000 '3_TINDAKAN MEDIK DI RAWAT NAP ‘2. Koeil 7 unisael HBO dower a er indakan 200000 2 _Lepas CPAP. pertndakan 92.000 '3__Perakaian Pampa ASI er tineskan | 46,000) '5__Pemasangan Monitor Bayi er tindekan | 154,000 ‘6 _Pemasangan Neo Puff er tindskan | 185.000 7_Recial Touche er tingskan | 200.000 b Sedang 2_Nekrcioni per indakan 275000 "3 Pemasangan CPAP" per tindskan | 248.000 ‘4 _Pemasangan Kateter Vena Umbiicals er tingakan 550,000 “A Pemasangan infus Bayi er tindskan | "260,000 ‘8 Perawatan Sai bara ahr per tinsekan | 220.000 ‘8 Resusitasi Bayi Baru Lahr per tindekan | 330.000 10_Rosustasi Bayi Post SC er tindskan | 380.000 Ti Resusitas Jantang Par er tndakan | ‘550,000 '5__Pemasangan NGT er tindskan 415.00 {6 Pemasangan OGT (Oral Gastic Tube) per tingskan | 415.000 Catan Besaran taf orsebut datas balom lermoauk obat & BHP yang dvesepkan, “@_TINDAKAN KEPERAWATAN DI RAWAT INAP ‘a Asuhan Keperawatan Total Care pee asuheanihan 80000 3 KonseiingPendiaikan Kesehatan perkecsiangan 745.000, &._Tindakan Keperawatan Lainnya 7 Blue Light Monitoring periam 35.000) 2 Hisap lene (Suetion) er tindskan | 700.000, '3__Imunisasi HBO bidan parawad) er inéakan | 98.000 ‘TERAKREDITASI KARS. PARIPURNA, tokKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: httpsi//rsup-drsitanala.co.id cup pr, SITANALA —~ 7 Webalizer alas pertngakan 200000, Ora Hygiene er indakan 52000 8_Pasang kaleier per tindakan 795.000, 7_Pemasangan Bedside monitor per indakan 293.000, '8_Pemasangan ints /vensfusi darah per tindakan 163.000 12 Pemasangan infus anak / bay per tindakan 195.000, 70 Pemasangan Oropharyngeal tube per tindakan 65,000) “11 Pemasangen Syinge Pump(seting) pertindakan 300.000, 12 _Pengawasan CVP / Unbatcal Cater er tindakan 260000 13_Perawatan hka bakar <25 % deraat 1&2 er tindakan 246,000, "4 Perawatan ha beear 20 om) per tindakan | 7,500.00 5 Perawalan ha kel (<5 em) per tindakan | ‘375000, "16 Perawatan hia eodang (620 en) per tindakan 750.000, “17 Sating inkubator| Per tindakantna 730.000 "1 Tindk bay per tndakan 130.000 ‘TERAKREDITAS! KARS PARIPURNA Tek