KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN FE RSUP Dr. SITANALA TANGERANG. 2 SUP br, SITANALA Jalan Dr. Sitanala Nomor $9 Kotak Pos 513 Tangerang 15001 Telepon (021) 5523089, Fax. (021) 5523111 Email :rsk_sitanala@yahoo.co.id Website : www.rsk-drsitanala.go.id KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG NOMOR HK.02.03/D.xxIx/ 0+| 84/2023 TENTANG ‘TARIF PELAYANAN BERDASARKAN KELAS (KELAS Ill, KELAS II, KELAS |, KELAS UTAMA I/VIP DAN KELAS UTAMA IIVVIP) PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Dr. SITANALA TANGERANG Menimbang a. bahwa Tarif Pelayanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit dr. Sitanala Tangerang telah ditetapkan oleh Menteri Keuangan dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 107/PMK.05/2021 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang Pada Kementerian Kesehatan; b, bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 6 dan Pasal 8 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 107/PMK.05/2021 _tersebut dinyatakan bahwa tarif layanan kelas Ill, Kelas I, kelas utama | dan kelas utama Il Rumah Sakit ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang; c. bahwa Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang Nomor HK.02.03/XXxI/03933/2021 tentang Tarif Pelayanan Kelas |, Kelas Utama | (VIP) dan Kelas Utama II (WIP). Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala_ Tangerang Nomor HK.02.03/XXX1/03932/2021 tentang Tarif Pelayanan Kelas Ill dan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang Nomor HK.02.03/XXX1/03930/2021 tentang Tarif Pelayanan Kelas Il Pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang, dianggap sudah tidak sesuai sehingga perlu dilakukan penyesuaian tariff; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf b dan huruf o, perlu ditetapkan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang Tentang Tarif Pelayanan Berdasarkan Kelas (Kelas Ill, Kelas Il, Kelas |, Kelas Utama I/VIP dan Kelas Utama I/VVIP) Pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang; Mengingat Tenants PARPURNA Sele kekDIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN -~ RSUP Dr. SITANALA TANGERANG yA Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kotak Pos 513 Tangerang 15001 ‘Telepon (021) 5523059, Fax. (021) 5523111 Email : rsk_sitanala@yahoo.co.id Website : www.rsk-drsitanala.go.id KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 6 e SUP De. SITANALA Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor §, Tambahan Lembaran Negara Republik Indone: Nomor 4355); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 9); 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2022 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Di Lingkungan Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 964); 7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 107/PMK.05/2021 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 906); MEMUTUSKAN: Menetapkan —:_ DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG TENTANG TARIF PELAYANAN BERDASARKAN KELAS (KELAS Il, KELAS ||, KELAS |, KELAS UTAMA I/VIP DAN KELAS UTAMA I/WVIP) PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG. KESATU Menetapkan besaran Tarif Pelayanan Berdasarkan Kelas pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang sebagaimana tercantum dalam Lampiran |, Lampiran ll, Lampiran Ill, Lampiran IV, dan Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Utama ini KEDUA TREKS FARPURNA See eseDIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RSUP Dr. SITANALA TANGERANG A Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kotak Pos $13 Tangerang 15001 Telepon (021) 9523059, Fax. (021) 5523111 Email : rsk_sitanala@yahoo.co.id Website : www.rsk-drsitanala.go.id KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 6 e SUP Dr. SITANALA KEDUA : Keputusan Direktur Utama ini merupakan sebagai pedoman untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan di lingkungan RSUP Dr. Sitanala Tangerang. KETIGA 1. Standar Biaya digunakan untuk penetapan Tarif Pelayanan Berdasarkan Kelas berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 107/PMK.05/2021 pasal 3 tentang Tarif Layanan berdasarkan kelas pada Badan Layanan Umum RSUP. Dr. Sitanala Tangerang (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 906). 2. Standar biaya terif sebagaimana pada ayat | merupakan batas kewajaran yang terdapat dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013. KEEMPAT Dengan ditetapkannya Keputusan Direktur Utama ini, Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang Nomor HK.02.03/XXXI/03933/2021 tentang Tarif Pelayanan Kelas |, Kelas Utama | (VIP) dan Kelas Utama Il (VVIP). Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang Nomor HK.02.03/XXX1/03932/2021 tentang Tarif Pelayanan Kelas Ill dan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sitanala Tangerang Nomor HK.02.03/XXXI/03930/2021 tentang Tarif Pelayanan Kelas ll Pada Rumah Sakit Umum Pusat Or. Sitanala ‘Tangerang, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku, KELIMA Keputusan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Tangerang pada tanggal 3| Juli 2023 DIREKTUR UTAMA, AFRIZAL WASAN TRNAS HS PBPUANA see seeat? KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA » DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001, Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https: ~ Jesup-drsitanala.co.id sup pp SITANALA LAMPIRAN KKEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP. Dx SETANALA TANGERANG NowOR MKE208D MOY A203 TARIF PELAYANAN BERDASARKAN KELAS. ADA RSUP, Dr. SITANALA TANGERANG "TARIF PELAVANAN DERDASARKAN KELAS PADS RUMAI SAKIT UMUM PUSQT Dr. SITANALA TANGERANG so ‘URAIAN SaTvay PARERS AFLAC fkemasmi] KeLasm] KeLast [vir wir H z a < 5 é z 5 1] akomonast Pectin: | 25000] 30000] sonann] 10s0000 1200000 7 [ware 8 Deeps Pevite | 7aooo] oo] zoo] sen “0000 Deir Um Pevite [sac] como] ramon] 2va00 50.00 3 | TINDARAN EDIE DIRAWATINAP Kec Tommi 150000 1A Tap Hing Ao PerTinan [| 96000] —1250| iw1s00] sors Ear) 2 Anka enn ing Poo Pertiniin | oawo| som] 1esso0] sons 36.00 3a Ren Aang Tens rng PerTinan [| seo] iano e100] sono 39.0 1G Tanpon ing FerTinian [| 96400] 123010] —ve1s00] —_sors0 a0 pelo Doki erTiwiian [| ro400] 15900] reson] 25000 390000 apelin Pertiniin | aneco| ovo] 15000] — 2s0a00 s.00 7_ Neil Kee <5 an FeV | 100] — ssem| ra9s00] asa 2790 Pan Obie Non Reeing NESE ARR) PerTinen | 25000] sso] s2so0] e700 105.00 9 Poa Olsen Reins Mi eink | 24000 | 30000] somo) 7000 0.000 10 Pema fis Doras Pertinsikn | s200| eson| ors) _16s00 Tes a ) PeTindsn | _12000| 15000] 22500) 37500 15.0 Res Touche Perini | coo] woaon| 12000) —2an000 a0 13_Te sien Penske | 40000] s0o00] 7500) 125000 15000 14 G80 hn mach onbel ernst | 120000 | 150000] 22500) 75000 250.000 15 vag Touche qr aa ae ertnsin | cow | 75000] uso) 17500 22s000 7 Sedans iss eno 1 Abert dg dit Bian PerTindin | 220000 225000 | a2) 67500 ‘as000 2 Abrus dog ial Doi Pertnaakn | —se4000 | em erfinascn | 1s2000] —2anaco | soon | — eaaon 0.000 32_ Nelson! Song $18 om erTinisn | 12x000] —enaco | 240000] ann “0.000 “Psa Bao aa Ban Terfintxam | —1sie00] 2000 | 288m] son 76000 'St_ Pangan nds Date Spas PerTinakan | 256000] —sonaco | «soa | wtoony 350.000 35 Pong OD Bian Perf | 314000] —saneco| essa | 1075000 12390000 36_Pasng IUD baker Terfinascn | eiao00| stoaco | Tannam | 200000 24000 57 Pang IUD Psa Pas Perfingsm | seaon0| sonuco | casom | _107sam0 129000 3 Pasay anita Tertintxm | Isie00] s2uco | osnom | —_aanamo 76000 39 Pang ania dae erTinskan | 256000] —sanaco| awn] enon 950.00 G0 Pasng NGT dagen Toco Dae erTindakan | sene00| —sonueo | canono | 1020000 200000 1 Pasne NOT Dakter Tertinasan | twzq00] —asoaeo | ssno00] — eaaon 70000 Pang ge Forfa | eingoo| —sonmo | 1200000] 2mnn900 200.00 (@_Pasang Tampon Ansar ang Perfintxem | Taxo00) —snawo | 2<0000] — aapa00 0000 ‘TERAKREDITAS! KARS PARIPURNA IOIKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BP DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ™~ @ VA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG e Ki Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001 Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmall.com Website: httpsi//rsup-drsitanala.co.id sup py, STANALA a aa oe TTARIFRSKELASE euasim) wenasn | xevast | vir vir 7 7 zi - = é 7 s (6 Pasng Tanpin Foor ing PerTilatan | 192000] 2aaeo | sonen0 | «ano00 0.000 (Pag Tango Tn Pertinskan | —ren000| —zoaow | sono] soem 0.00 (Pena nr mk PerTiniakin | —ren000] —20aaqo| —son000 | —s0oeoo 0000 (7 Pemsngm nis Bayi Perfiniatan | ren000| —20uo0o| sone | —_stnao0 @o000 ‘o Pemnnem NOT Pertnaston | 152000] sow | 207500] —atnso0 “95000 (© Pot Bayi a PerTindskan | _1sic00] w2ow | aae00o | —aaocoo 375000 70 Peat ha kar 25% det Pertindatan | 132000 sow | 207s] aso om Pern ka Hak 25% drt 12 Pertindstan | 152000| sow | 207s] «12300 “ps0 "Pete Lika okar> 2% da 2 PerTindskan | 17a000| 2200 | 50000 | —ssoeu0 000 Pern Haka 25% doe PerTinakan | z2n000| a7so | sigs] 87300 25000 7H Pree PerTindstan | _osno00| soo | 1275000] 212000 280000 75h pangs can pcs Pertinakan | rano00| 2380 | ss2s00] s¥700 7000 76 Pang te PerTiniatan | eina00| sean | 120000] 200000 209000 77 Pres Pe PerTiadstan | —oono00| —Teaow | 1140000 | 19000 22xDom0 "Reus Fang Pan Pertinskan | 276000| sow] si7swo] wesw 1oss.000 Resa Nea PerTinttan | r2x000| ean | 2000] namo 50000 HO Tes Fans Penh Pertintaan | 2x00] —ievow | 2000] aoa “0000 B1_TINA (eas heal nile pon) PerTinskan | _canooo| soon | 1275000] 212000 2580000 12_Veitr Pore Moning rar) Psrtinakovtinr] 132000 soo | 207500] suo 5000 5 wD PerTintakan | —ranapa| —osdow | Lasoo] aac 20000 = Boar Trano08- 200000 Alt Haing > 10am PerTinitan | ina00| ZoonoH | soon] _sooe00 e000 ‘Gen Vet Lika Open Pertinskan | 20000 | 1sovow | 2250000] —s7s000 4500000 3 Gan Vain Laka Ope Ks PerTintkan | 1200000 | souow | 22s0000] —a7s0000 1500000 "1 Mal Pha Spesais PerTinttan | 123n000| 1souow | acon] —voman “m0 000 3 Passa bids PerTinskan | 1230000 | onan | 2on00] one “tan. Pesan Pertintsan | 12na00 | rsouow | 225000] 37000 “5300007 7_USG Kepaa Pertinttan | Laman | tascow | 277500] asa sss000 3 _USG Masa en Sat PerTinken | 1200000 | sooo | 2as0000] —37s0000 “£5100 Riau ss0000- 6000000 Apis sani ema PerTiniken | 2000 | Son0w0 | ason00| 709000 00.00 2 Carat Tal Syptane PerTindakon | 3600000] sonov0| 62s000o | 11250000 1500000 23_Debiannt in rong ike PerTinkan | 20000 | sonoH0 | asono0| 7.509000 3.000.000 "ss Asp Abs Sige PerTintskn | 200000] soonov0| sone | 7300000 2.000000, tat Asi enstona Subse PerTintton | 2400000 | S000000 | asono0| 709000 2000000 Pats sti aon Dake) PerTinttan | skan0 | «senow | amooo| 1109000 T0007 7 Pats Gee Spot (Sila) Pertintskan | 210000 «0on0H0 | éoon000] 10609000 12.0000 Pats Goal Spot (Date PerTintken | 3.9ka00 | «sovow0 | ewao00| 1100000 16000 Pas peta a Sgr a) PerTindakin | 2076000] 27an000| cesneeo | «anpac0 160.00 10 Pastas Spon ay Sansa (S700) PerTindhen | 2816o00 | 3520000] s2sn000] —s00000 1056000 Pastas pont keris Pertintaan | 2senan | 3200000 | asooon] Rove 60000 Sto iecton Yertinttan | conan | soonan0 | 7s00000] 1209000 1.000000 Subdual TAP PerTintskon | 20000 | S000000 | asca00| 709000 000000 14 Tradosny PerTindakan | 2800000] ssonav0| sane | ¥7s0000 Twsan060 ‘TERAKREDITASI KARS PARIPURNA, Ok7 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA B DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN —~ @ VA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG NO Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Negiasari Kota Tangerang - 15001, \- ‘Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id sup py, SITANALA TTaRiTAS TAS xo] mans sarvay fantasies] KvIAST| iP vir 7 z a ae jase eT 5 1 | TINDARAN REPRAWATANDIRAWATINAP aareeaT 0030000 Miia a Tension | wom] —eouno | —soeso) 100 imo 2) homes Cas Rahn | 0m —o5en0| vaso) 27500 2x80 3) Taal Cae Perhnin| wom] —vasop0] 157500) 2000 3150 1 Rng on Reha i Teksiaeen | som] econ | er Ts eel aml on) Tete | seteo) com] erawo| 0 ro Tapia 2m Fetes | weeo) saw] smo] seo Tm a dan eh ian ra 1) Rei Ga Teak | 2000) aon] vino] Waxo i 2) Reon wal aha Retin | 32000] om comme] —w0wo oo 2) Fegan Ug en ReTixkin | 19200[ 210m] —se0n0| como Teo Tk rman 3500-00 Asan Kelman TeTintien | wow] som | —wasoo) 17500 10 7 Faas Renan ta Tae 1 Paks mo Fo OF TeTinisn | coed] —amaw| howe | soon aoe 2 a pea TarTinian | ceed] mow] —raowo| 20000 anon 3 To a0) Tenn | 134400[ iow | 252000] 0000 io RG TerTinin | 160000] amo | woano| sooo enven 5 ileal ertinon | 108800] 126000 aonon0| wooo 7eR000 os artinikn | 28000 som] sano] 17500 sec 7H Son) Tartinkin | 32000] som] sono | 10000 moe oi 90 fn Tartinian | 30400] nom] reno] 120000 rato 1 jt arr Tertinkkn | e400) s00| 1.070 | 21500 2a 1 ne Tertinkn | 4000] s000[ sno] 50.0 1500 TE 5 Gn ‘artim | —w4a00| soo | ston | room veo 15 apn TerTinkkn | 28000) —s000| sao] ¥7500 1500 1H Norn ga PAP jr tntacnta] —vcono | ranoon| wom | woo 300 TE Newnes FTnkceta] —vsono| 120000 10m | 0m aoe 1 Norris op FTniacetar] —exono | sn000[ 100m | 00 ano 1 Nei ia TarTinin | —e4000[ snow] —ra0an0| 200000 aoe 1H Oe a pain FerTndn | Tonso0| 13500 | anvano| wooo eso 19 Pag ber ParTindaen | — oss00] — aso] —raven0| —ziso00 cau 20 Pangan ae Fortin | e300] how | —vess00| 277500, za 21 Penang ie ar Fertinan | 03600) — ito | —rsan0| — 00 vate 22a Sing Pomp Tertinan | 96000) to | —anon0| 30000 saw 22 Pecks ob eV Partin | 32000 eaow] como] 100m 000 2 Renkin nb Tertinkin | 19300) 20m | —ssan0| coon Toe 26 Fegan snp rh Ane GA erty | Wo] eso] —srsn0| 200 Tis 7 _ Penge dh en ak ‘ert | s2000[ eaom| —vns00| 10s 1000 TERAKREDITASI KARS PARIPURNA tokioKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Ge DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ™~ VA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SITANALA TANGERANG ba 9 Jalan Dr. Sitanala Nomor 99 Kec. Neglasari Kota Tangerang - 15001. Telepon (021) 5523059, Faximale (021) 5523111 Email: rsupdrsitanala@gmail.com Website: https://rsup-drsitanala.co.id sup pr SITANALA 0] ‘UnAlAN SATUAN (aaa? KRLASMT] KELASH] KELAST [VIP Wir T z Z i = € a * 2_Penganbiin spl arth ea Dov Sgn POH Perindan | stow] wvow| —tano00] 20000 0000 29_ Pea sank ah ea Dons eo Pai ertinkaen [| saa0o) aeemo| 72000] 120000 Te 30_Peaambinpsine ree rat Pertintsem | 25000] saw) axon] soa 3600 2 Peovaka r> 20 erindan [| ww0000] —sovemo| —sooo00| 1 smn.007 Tn 00 32_ Pawan hae (3.6m) Partick | to0000| sow | 225000] 75000 50000 75a aa per PerTinddan [| 220000] S0n000| 80000] 750000 0000 Peta ak eng 20 6 PerTndaan [23000] —s00qi0] —es0000] 750000 0.00 38_eawa Tl Pat PerTndaen {| 120000] —1s0q00| 225000] 375000 “0000 76 ewan WSD (Wer Sal Danas) FerTindaan [24000] —ss0000| —s2s000] —e75.000 Toso 36_Tndi Tetiewin | seow| cow) 750 isn 19500 59_Wagil Tosh eda) dan Petinakm | 730 | sono] 138000) 25000 6000 i ar TS 00 1 Epon Pertindtan | seam | aanooo| 200m | 1200e00 Tan 00 2 _ Pein Peon Ge Tenia |_sesow | sano00] reo) 100000 Tata 3 Ponjhiton Porno Gee Tertindacn | —s12000) anaco| —ssoo00] 1e0000 13200 Keterngan Tai Tashan aus sh nak dla BHP Das, nun un esa BP ya sepa ‘BI Dasrmepan BP yan sna soag Panag tik lay Tn dr an gs erp BP yang ‘iztan da nye etka pains. Sens BMP Ds ata i Nee 1 esa Si 6 Misepae 12 Kas Gulag 2 Hanceoe lite 15a 709 3 Aon Alot Sas 1 Kea EKG 4 Master 9, Nest 89% 500 15 Kets Tn al $ Spi Ls. 3 66,56 10ee 10. Benne Sl 1 Tenaineorasi vans 9 ranPunin FOI