CUESTIONARIO PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE EXPOSICION A COVID-19 (CORONAVIRUS) Universidad Peruana Cayetano Heredia. (Objetva: EI presente cvestionarotene come objetivo identifies y actus ainformacién necesara par a VIGILANCIA PREVENCION Y CONTROL DE ExPOSICION ‘ACOVID-19 (CORONAVIRUS), para garantizar a eal integridad de la comunidad herediana de contommidad cone Plan de Contingencia ante et COVID ~ 18. oda_ainformacién qu regitre tena cardcter de Decleracion Jurada y sed gstionaés por el personal de salud del Oficina Técnica de Salud y Seguridad en el Trabajo (OTSST dela UPCH. ara mayor iformactén y consults sobre el particular, contactarse al conten: eovid1@oficinas-upch pe INFORMACION GENERAL ¥ ANIECEDENTEDESALUDY INMUNZACONCONTRALA Com-19w_ seme INFORMACION GENERAL y ANTECEDENTEDE-SALUD vINMUNIZACION CONTRALA COWD-19 ‘+N Nimero de celular 996634045, Namero tio (opcionl) (Para ener) Puesto de abajo Administrativo {Qué actividad ha estado realzando ene time mes? Remoto Presencial (© Mico (Remote/Presencal) Ninguna medalided Necionaldad @ penana Extranjers<0 ees ‘Sobre la presencia de factores de riesgo que pueden relacionarse a complicaciones por COVID-19 (coronavirus). En caso de tener signa caracteristis o conden de saat lagnonticda po un profesional de salud, marque aegin correspond ad mayor 265 aos S| @ No Hipertensin Arterial Retactavia (no controled) S| ONO @ Nose Diabetes Metitus S| NO @ Nose (besidad Merida otpo Ii (MC mayor a 40k/m2) S| ONO © Nose Enfermedades cardiovascuares Si NO @ Nose Enfermedad Puimonar Crnica st Nose (ince st @ nose (tro estas deinmunosupresion (enfermedad o tratamiento) S| @ No ©) Nose Insufclencia Rena Crénica en tratamiento con hemosiisis S| @ NO ©) Nose ‘Asma modetoda 0 grave SI @ No ©) Nose tras condiciones actuales de salud diagnosticadas por un profesional de la salud: Dingnést | | ate Sere naa ge madxn Leesan lasses? 2 em En caso de estar tomando alguna medicacién en la actualided indiquelo:INFORMACION GENERAL Y ANTECEDENTEDESALUD.Y INMUNAGION CONTRALACOVID"B w RG 100% {Ha sido vacunado(a) contra la COVID-197 @s no Fecha de Tra dose (d/mm/aaaa) (Obigatori) 07/2021 Fecha de 2da dosis (dd/mm/aes) (Obigatorio) s0ro7/2021 Fecha de 3a dosis (dd/mm/aaea) (Obigatri) 2ayoe0z2 Fecha de 4tadosi (dd/mm/aaa) Pare ener) Subir camet de vacunacién FORMATO POF. JPG (puede descargaroenel siguiente ink) | [BaeeSnarmaE] Sn wcivos teccenados {ra dosis de Tipo de vacuna(oblgatorio) 2a dosis de Tipo de vacuna (blgatrio) 3a desis de Tipo de vacuna (blgatrio) ‘ta dss e Tipo de vacuna Declaraciér a Zi Documento actual Mi caret de vcunacion Astrazeneca stnonaon Sinopharm © Prizer Moderne otra Astrazenece Jhonson Sinopharm © Przer Moderna oe Astrazenece Jhonson Sinopharm © Pricer Moderna ove Astrazeneca Jhonson Sinopharm Phase Moderna ove Alinicio del presente documento he sido informado sobre el objetivo de este cuestionarioy me comprometo a responder con datos vrdaderos. ‘conozco que la informacion que consigne tend natualeza de decaracién jurada conozco que es falta grave la lteracin o falsficeién de a inormacién que cansigne ‘Autorizo ala Oficina Técnica de Seguridad y Salud ene! Trabajo que vale Ia informacién consignada con los resultados de mi exémnen médico ocupacional