UNIVERSIDAD VILLARREAL

NACIONAL

FEDERICO

ESCUELA UNIVERSITARIA DE POSTGRADO MAESTRIA EN PSICOLOGIA EDUCATIVA

Profesora responsable: Mg Ada Ramrez Magallanes Integrantes: Yunilda, Castro Tefilo Ccoicca Miranda Ciclo: II

2011 LIMA-PER

EUPG-UNFV-Maestra en Psicologa Educativa -2011

ndice

Introduccin 1. Antecedentes histricos de la hiperactividad 1.1 1.2 1.3 1.4 primeros pasos poca Moderna Definicin Caractersticas de la hiperactividad

2. Diagnstico Clnico de la Hiperactividad 2.1 2.2 2.3 CIE-10 DSM IV-TR Prevalencia

3. Comorbilidad 4. Pronstico y complicaciones 5. Tratamiento Multidisciplinario de la Hiperactividad. Conclusiones Recomendaciones para los padres.

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LA HIPERACTIVIDAD INFANTIL
INTRODUCCIN La hiperactividad es un trmino conocido y ampliamente difundido. Esta denominacin en realidad alude al Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). Cientficos, profesionales de las ciencias de la salud, educadores y padres de familia, estn involucrados en la dinmica de su tratamiento y para ello, sobre todo los docentes y los padres del nio diagnosticado con hiperactividad, tienen el compromiso de construir un mundo mejor para el desarrollo posterior de estos nios. Lo que hoy entendemos por dficit de atencin con hiperactividad, es un sndrome que recibi varias conceptualizaciones y denominaciones durante los ltimos aos. Inicialmente se utiliz el trmino de Disfuncin Cerebral Mnimo. Al no poder aislar el cuadro neurolgico claramente definido, aunque fuera leve, fue sustituido por el trmino Hiperactividad, dando especial importancia a la incontinencia motriz. Actualmente en la comunidad cientfica el sndrome caracterizado por deficiencias atencionales, impulsividad y un excesivo grado de actividad, se conoce como Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). Adems es de vital importancia el diagnstico apropiado y esto debe ser realizado por un especialista (es necesario realizar un cruce de datos de los informes mdiconeurolgicos, psicolgicos y pedaggicos) para evitar los clichs. Actualmente existe el tratamiento farmacolgico contra la hiperactividad, que acompaado de una buena terapia cognitivo-conductual y la participacin activa de los padres y maestros dan buenos resultados.

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Si bien es cierto que educar a un nio con hiperactividad, no es una tarea fcil y que conlleva numerosas dificultades en el proceso de enseanza-aprendizaje, si es posible lograr la educacin de estos nios, con adecuadas estrategias de enseanza, con mucha paciencia, creatividad y bajo un trabajo conjunto y multidisciplinario.

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1. Antecedentes histricos de la hiperactividad

1.1 Primeros pasos A continuacin se expone una breve revisin de cmo ha evolucionado el concepto de hiperactividad en las dos concepciones ms extendidas: la europea y el anglosajn. Bourneville (1897) en Francia, describe en su libro sobre el tratamiento mdicopedaggico a un tipo de nio con dficits importantes a nivel cognitivo o intelectual. Aqu refera a nios con mucha actividad psicomotora, inatentos, desobedientes e indisciplinados. Posteriormente Denoor (1901), en Alemania le da el nombre de COREA MENTAL en sus obras sobre la educacin infantil. Para Denoor, el nio que padeca de esta entidad podra presentar retraso mental, o no, y se caracterizaba por: Una actividad voluble. Son nios que pasan rpidamente de la clera y la rabieta a la caricia. Un dficit muy importante en los mecanismos de inhibicin conductual y de la atencin sostenida. Necesidad constante de movimiento y de cambios en su entorno inmediato y estimular. Tanto en Francia como en Alemania, la preocupacin por este problema nace en el mbito de la pedagoga. Durante esta poca, an no existe una diferenciacin y la hiperactividad se concibe como una totalidad. Bajo este contexto, la escuela francesa, la ms ligada a la pedagoga, se centra en los aspectos conductuales adaptativos.
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Boncourt, (1905) describe al escolar inestable, como aqul con grandes dificultades de aprendizaje debido a su incapacidad para fijar la atencin sea para escuchar, responder y comprender. Un aporte importante de este autor es que introduce el aspecto neuropsicolgico de los trastornos especficos cuando afirma que pueden ser brillantes en algunas reas y nulos en otras. En 1913, ya hay indicios de querer delimitar la hiperactividad como sntoma o como sndrome. As, Durot en 1913 expone en un congreso que la hiperactividad es un sntoma que pertenece a nios con retraso mental, anemia, alteraciones digestivas, cardiacas, epilepsia y corea. En ese mismo ao Dupr considerado el padre de paidopsiquiatra francesa moderna, afirma que la inestabilidad motora (equivalente de hiperactividad) es la manifestacin de un desequilibrio motor congnito y que formara parte del espectro de otros trastornos como la debilidad motora, el temblor esencial, la corea, la epilepsia, el tartamudeo, los tics y las estereotipias motoras. Para este autor la hiperactividad sera constitucional y revelara la estrecha asociacin entre lo cognitivo (atencin) y lo motor. Sin embargo Heuyer (1914) plantea la hiperactividad como un sndrome en su tesis Los nios anormales y los delincuentes juveniles. El primer estudio conocido que introduce variables de tipo neurocognitivo es el de Vermeylen en 1923 proponiendo dos categoras: los armnicos y los desarmnicos. Los nios hiperactivos obtendran unos resultados bajos en las pruebas de concentracin, aunque mejores en memoria, razonamiento e imaginacin. Este autor es el primero en proponer una etiopatogenia psicogentica pensando que la hiperactividad sera una fijacin a un estadio arcaico del desarrollo.
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Ocupa un lugar especial el gran investigador de la psicologa del desarrollo infantil francesa ha sido el mdico E. Wallon, quien en su tesis doctoral describe las grandes leyes del desarrollo psicomotor. Para Wallon, el nio debe pasar por cuatro estadios obligatoriamente: el impulsivo, el emotivo, el sensorio-motor y el proyectivo. Estas etapas seran las nicas formas de poder acceder a la conciencia de s mismo y a la inteligencia prctica. Para este investigador, la hiperactividad sera una parada del desarrollo psicomotor en algunos de los anteriores estadios. Wallon describe cuatro grandes sndromes psicomotores con el sntoma comn de la hiperactividad: 1. El sndrome de asinergia motora y mental. Consecuencia de una afeccin cerebelosa. 2. Sndrome psicomotor con hipertona. Consecuencia de una alteracin extrapiramidal. 3. Sindrome de automatismo emotivo-motor. Secundario a una alteracin del aparato opto-estriado. 4. El sndrome de insuficiencia frontal. Debido a una hipofuncin frontal. Desde la perspectiva de Wallon, el inestable prefrontal sera el ms cercano a lo que hoy entendemos por hiperactividad. Distingui tres tipos de nios hiperactivos: Los asinrgicos Los epileptoides Los subcoricos

Segn esta clasificacin los epileptoides seran los actuales nios hiperactivos con problemas de conducta. En la comunidad cientfica anglosajn, especialmente en los EE.UU, las posturas son claramente diferentes, ya que se interesaron por las causas biolgicas subyacentes y sin olvidar las consecuencias sobre el aprendizaje escolar. Still en 1902, relaciona la hiperactividad con los problemas de aprendizaje. Still estaba convencido que la hiperactividad era debido a una lesin cerebral, denominndolo por ello Sndrome de Lesin Cerebral. Smith en 1926, propuso cambiar el trmino de Lesin Cerebral por el de Lesin Cerebral Mnima con una vigencia hasta 1967 aproximadamente.
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A partir de la dcada de los 70 se toma mayor inters por este problema que aqueja a un porcentaje significativo de la poblacin infantil. En el DSM II se le tipific como La reaccin hiperquintica de la infancia, haciendo nfasis en el aspecto motor y no se contemplaban los aspectos cognitivos. 1.2 poca moderna El 1980 naci oficialmente el trmino de TRANSTORNOS DE ATENCIN (TDA), a raz de la publicacin del DSM III. Este manual definia el TDA como un trastorno que provocaba signos de inatencin e hiperactividad. Diferenciaba la hiperactividad como un signo que solo se asocia a un determinado porcentaje de casos. Por primera vez se habla de dos tipos de alteracin: el TDA y el TDA-H. En el DSM IV se habla de TDA-H como sndrome que agrupa los trastornos de la atencin y los trastornos del comportamiento.

1.3 Definicin de hiperactividad El TDAH es una alteracin producida por una mala regulacin de dos sustancias a nivel cerebral llamadas dopamina y noradrenalina, encargadas de regular los estmulos que mantienen la atencin y favorecen el control motor, y la regulacin de la impulsividad, evitando as la hiperactividad. El trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDAH), es un trastorno que se inicia en la infancia y se caracteriza por dificultades para mantener la atencin, hiperactividad o exceso de movimiento e impulsividad o dificultades en el control de los impulsos.

1.4

Caractersticas de la Hiperactividad

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La caracterstica esencial del TDAH es un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad, ms frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar.

Segn el DSM-IV, para diagnosticar el TDAH en cualquiera de sus categoras: Algunas alteraciones provocadas por los sntomas, se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo en casa y en la escuela).

Algunos de estos sntomas que causan alteraciones, estaban presentes antes de los 7 aos de edad.

Debe haber pruebas claras de deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral, es decir de que los sntomas interfieren de forma significativa la vida de la persona.

Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Algunos autores, destacan las dificultades de autocontrol como eje central del trastorno. En este sentido, se describe el TDAH como un "dficit para inhibir la conducta prepotente" (Barkley 1995). Principalmente, hay que distinguir el TDAH de comportamientos propios de la edad en nios activos, retraso mental, situaciones de ambiente acadmico poco estimulante y sujetos con comportamiento negativista desafiante (DSM-IV). Dificultades de atencin y concentracin

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Las dificultades de atencin, pueden manifestarse en situaciones sociales, acadmicas o laborales. Deben presentarse en una intensidad desadaptativa, durante un mnimo de 6 meses y en discordancia con el nivel de desarrollo del nio. Estas dificultades, se traducen en:

Dificultad para establecer un orden en sus tareas o pequeas responsabilidades en casa. Le cuesta "ponerse en marcha" (para vestirse, hacer los deberes,...), ya que se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes. Presenta problemas para mantener la atencin hasta finalizar sus tareas y tiende a dejar una actividad por otra al poco rato de haberla empezado, dejando varias inacabadas.

Pierde u olvida cosas necesarias (agenda, abrigo, bufanda, cartera, juguetes,...). Parece no escuchar cuando se le habla, tiene dificultades para seguir la conversacin adecuadamente, as como para seguir las normas de un juego o actividad propuesta, o para obedecer ya que no est atento cuando se da la orden.

A menudo olvida sus obligaciones cotidianas (cepillarse los dientes, recoger la ropa,...). Puede tener problemas para seleccionar lo que es ms importante, comete errores por descuido en las tareas escolares u otras actividades, al no prestar suficiente atencin a los detalles.

Dificultades para prestar atencin a dos estmulos alternativos o simultneos (por ejemplo escuchar al profesor y tomar notas al mismo tiempo,...) Con frecuencia evita o se resiste ante tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido y/o un grado de organizacin elevado. Barkley enfatiza los problemas que tienen para demorar la gratificacin y para resistir la distraccin entre los principales determinantes de las dificultades de atencin. Segn sus propias investigaciones, estos nios se aburren ms rpidamente con su trabajo y sienten una mayor atraccin por los aspectos ms gratificantes o divertidos de cualquier situacin (Barkley, 1995). Por lo tanto se distraen con gran facilidad interrumpiendo su tarea para dedicarse a lo gratificante sin finalizar lo importante.

"Cabe remarcar que la desmotivacin por la tarea tiene su origen en una mayor dificultad para mantener su atencin en sta y no en la vaguera o la desgana"
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En este sentido, se ha comprobado que el rendimiento de los nios con TDAH disminuye claramente ante tareas poco novedosas o repetitivas. Si la tarea es novedosa, el rendimiento inicial es bueno, deteriorndose a medida que se hace montona y aumentando la probabilidad de abandono (Orjales 1998). La atencin del nio con TDAH, suele ser dispersa y alterarse con cualquier estmulo irrelevante, mantener la atencin en las condiciones normales de una clase, puede dificultar en gran medida que el nio centre su atencin en la tarea. Cuando el sntoma predominante es el dficit de atencin, es ms difcil detectarlo, puesto que no se presentan en tan alto grado problemas de comportamiento. Con frecuencia estos nios son tildados de despistados, pasivos y desorganizados, no molestan en el aula pero tampoco aprenden, su rendimiento no resulta satisfactorio y a veces hay dudas sobre sus capacidades a pesar de que estas sean normales.

La impulsividad La impulsividad equivale a una falta de autocontrol o incapacidad para inhibir la conducta, presentan dificultades para inhibir-parar la respuesta espontnea. Tienen dificultades tanto para controlar su conducta como para controlar sus emociones (cuando se enfadan no controlan la rabia), como para controlar sus pensamientos (organizarlos, callar algunos). Principalmente implica las siguientes dificultades:

A menudo tiene dificultades para pensar antes de actuar. Se precipita en el habla diciendo cosas en momentos poco oportunos o respondiendo a preguntas incluso antes de que se le hayan acabado de formular.

Poco previsor, falta de planificacin (por ej; se ponen a hacer los deberes sin tener el material).

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Interrumpe o se inmiscuye a menudo en las conversaciones, juegos o actividades de los dems.

Se muestra impaciente, con dificultades para aplazar la gratificacin inmediata. Debido a estas caractersticas, estos nios realizan comentarios fuera de lugar, tocan o

se apropian de cosas que no deben, hacen payasadas,... Adems muestran reacciones automticas (no intencionales o premeditadas), de ira o rabia ante pequeas frustraciones o situaciones que perciben como amenazas. Tienen muchas dificultades para esperar, guardar turno en los juegos, cola para la comida o en el recreo,... y puede que se muestren quejosos si tienen que esperar o que empiecen a portarse mal. Cuando se les promete una actividad agradable, puede que insistan y la exijan antes de tiempo hasta agotar a los adultos. Estas dificultades que tienen su origen en la falta de autocontrol (impulsividad) hacen que el nio con TDAH parezca exigente y egocntrico teniendo consecuencias negativas en su adaptacin social y escolar. Respecto a su rendimiento escolar, debido a la impulsividad, empiezan las tareas sin acabar de leer las instrucciones correctamente, deben controlar los impulsos para no abandonar una tarea aburrida y para persistir en actividades cuya recompensa se haya a largo plazo. Con frecuencia, cuando realizan tareas aburridas, emplean el menor tiempo posible y parece que hacen un esfuerzo mnimo. "La impulsividad puede dar lugar a pequeos accidentes (golpes, romper cosas,...) as como a incurrir en situaciones altamente peligrosas por falta de consideracin de los riesgos asociados". La falta de control de impulsos explicara en gran medida, porqu los adolescentes y adultos con TDAH tienen mayor riesgo de beber alcohol, fumar y tomar sustancias ilegales, as como dificultades para administrar el dinero.

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En muchos casos, a medida que el nio crece, la hiperactividad motriz en el aula se manifiesta por medio de excusas constantes para levantarse (ensear la tarea al profesor, ir a buscar algo) y exceso de actividad motriz fina (rascarse, cambiar la manera de estar sentado, jugar con el lpiz) o vocal (hablar con el compaero). En los adolescentes y adultos, los sntomas de hiperactividad adoptan la forma de dificultades para dedicarse a actividades de ocio tranquilas y sensacin de inquietud interna, es importante recordar que en el adolescente con TDAH ya no se observa ni detecta la hiperactividad a pesar de tener el trastorno. En las nias el grado de hiperactividad suele ser ms ligero y manifestado a travs de movimiento fino, no obstante sigue siendo exagerado respecto a su sexo y edad. "Cuando la conducta hiperactiva es muy exagerada, puede interferir notablemente en el aprendizaje y en la adaptacin escolar- social del nio con TDAH. Cmo se puede seguir una clase? si al mover las manos caen los lpices, al recogerlos se golpea sin querer al compaero este se enfada, se pelean.y esto ocurre constantemente?" Barkley explica la hiperactividad de estos nios como una conducta hiperactiva o desmesurada ante una situacin, como un problema para inhibir la conducta en este caso motora. Por otro lado, diversos autores refieren que un grupo elevado de nios con TDAH (aproximadamente el 50%), presentan dificultades de coordinacin motriz y estructuracin perceptiva. Se ha relacionado estas dificultades con la presencia de ciertos signos neurolgicos menores (dificultades en la ejecucin de movimientos sucesivos y opuestos con rapidez, dificultades en el reconocimiento de figuras o letras trazadas en la piel, o dificultades en el reconocimiento de objetos al tacto). No obstante, todava est por descubrirse la relacin entre estos aspectos y la implicacin con el TDAH (Cabanys y Polaino Lorente 1997).

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2. Diagnstico clnico de la hiperactividad La deteccin precoz, as como un diagnstico e intervencin adecuados, sern fundamentales para la prevencin o manejo de los problemas asociados al trastorno, determinando en gran medida la evolucin del mismo. El diagnstico debe realizarlo preferentemente un equipo multidisciplinar integrado al menos por un psiquiatra, un psiclogo clnico... con conocimientos sobre el TDAH. Los padres y profesores habitualmente detectan problemas y los profesionales establecen el diagnstico. Fundamentalmente, el diagnstico se basa en una evaluacin a nivel mdico, psicolgico y pedaggico orientada respectivamente a determinar las condiciones fsicas del nio, su estado emocional, sus capacidades y su nivel de aprendizaje. Con todo esto se podr descartar que las dificultades de comportamiento o/y rendimiento escolar se deban a otros causas distintas del TDAH. El diagnstico del TDAH puede ser dificultoso por la presencia de comorbilidad y de sntomas del trastorno en otras entidades diagnsticas, que dificulta el diagnstico diferencial, para su realizacin se necesitar informacin de los padres, de los profesores y del propio nio y es importante utilizar diferentes instrumentos diagnsticos como cuestionarios, entrevistas clnicas, pruebas y si es posible la observacin directa del nio en la misma escuela. Actualmente no existen pruebas ni biolgicas ni psicolgicas que establezcan el diagnstico, ste se establece por criterio clnico, pero los instrumentos de evaluacin complementan y aportan informacin fundamental para el clnico que debe establecer el diagnstico. Hay sujetos con dificultades en la capacidad atencional y de autocontrol que no implicarn deterioro en su vida acadmica, social o familiar y por tanto no podrn ser

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diagnosticados como TDAH, sern nios/as con problemas o dificultades en las reas de atencin y autocontrol. estos nios pueden beneficiarse de las mismas estrategias cognitivo-conductuales que se utilizan en los sujetos con TDAH. El TDAH se clasifica dentro de los trastornos mentales. Principalmente el diagnstico se basar en el cumplimiento de los criterios del DSM-IVTR, que son los criterios diagnsticos establecidos por la Academia Americana de Psiquiatra (1994) o del CIE10 (1992) que son los reconocidos y establecidos por la OMS, ambas clasificaciones estn reconocidas internacionalmente. Una evaluacin completa del nio, aportar informacin fundamental para establecer el diagnstico y para establecer el plan teraputico. La edad "ideal" para acudir al profesional, depender de las caractersticas de cada caso. En principio, siempre que se observan problemas en el funcionamiento cotidiano de un nio respecto a lo esperable por su edad de desarrollo, o si es un nio al que no se consigue manejar educativamente est justificada la consulta con un profesional. No obstante, como se ha sealado con anterioridad, en general las manifestaciones del TDAH se empiezan a observar claramente con el inicio de la escuela primaria, cuando aumenta el nivel de exigencia referente a la atencin y autocontrol en clase, el horario es ms estructurado y disminuye el grado de supervisin individualizada en detrimento de la exigencia de un mayor grado de autonoma. El TDAH es uno de los trastornos mejor y ms exhaustivamente investigados desde la perspectiva clnica y, sin duda, es uno de los ms estudiados dentro de la psicologa infantil. Queda todava por concluir si se trata de un nico trastorno, tal como aparece diferenciado en el DSMIV-R (APA 2002),o si en realidad son dos trastornos

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diferenciados por la sintomatologa ms prevalente, Barkley (2005) ha delimitado los aspectos que actualmente definen al TDAH; son los siguientes: a) Se trata de un trastorno universal, se observa en todos los pases y culturas. b) Es un trastorno de inhibicin, atencin y autocontrol. c) Continua siendo desconocido para muchos e incomprendido para la mayora. Actualmente el diagnstico del Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (DSM IV-TR) contempla cuatro subtipos segn el predominio, durante seis meses, bien de sntomas de desatencin, hiperactividad-impulsividad o de ambos, atencionales e hiperactivos-impulsivos. Por ltimo si el nio presenta sntomas de desatencin o de hiperactividad pero no cumple los criterios anteriores, puede diagnosticarse como Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado. 2.1 CIE-10 En la clasificacin estadstica internacional de enfermedades de la OMS (la CIE-10 de 1992), ms utilizada en el mbito europeo, el TDAH se ubica en el apartado de Trastorno hipercintico, clasificado en cuatro categoras bsicas:

Trastorno de la actividad y de la atencin: subdividido en Trastorno de dficit de atencin y Sndrome de dficit de atencin con hiperactividad.

Trastorno hipercintico disocial. Otros trastornos hipercinticos. Trastorno hipercintico sin especificacin.

2.2 DSM-IV-TR Los criterios diagnsticos segn el DSM IV- TR (APA, 2002) son los siguientes:
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Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

A. Existen 1 o 2: 1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin: (a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) (g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

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2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

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D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (314.01) Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00) Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01) Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses

Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en "remisin parcial".

2.3 PREVALENCIA 1. Segn el DSM-IV-TR la prevalencia del trastorno se sita entre el 3 y el 7% en nios en edad escolar. Los datos sobre la adolescencia y la edad adulta son imprecisos.

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Los ndices varan segn el autor o trabajo consultado. Estas diferencias vendran dadas principalmente por la aplicacin de los criterios diagnsticos. La prevalencia del trastorno segn los criterios para Trastorno Hiperquintico de la CIE-10 estara situada alrededor de un 1%. "En lo referente a la distribucin por sexos, hasta el momento los diferentes estudios sealaban una mayor incidencia del TDAH en varones, con una relacin de entre 4/1 (4 varones por cada nia) en poblacin general y 9/1 en poblacin clnica" No obstante, cabe sealar que hay pocos estudios sobre nias hiperactivas, actualmente la mayora de autores (Barkley, Biederman, 1997) consideran que el TDAH est infradiagnosticado en las nias, puesto que presentan menos comportamientos perturbadores, que son los que interfieren la vida escolar y familiar y ms preocupan a maestros y padres, y en cambio presentan ms sntomas de humor/ansiedad que los chicos. Diversos autores coinciden en considerar el TDAH como el trastorno psiquitricopsicolgico ms comn de la infancia (Anderson y cols., 1997, Weis 1985) y de la adolescencia. Es la causa ms frecuente de derivacin a un centro de salud mental.

2.4

EPIDEMIOLOGA Hasta la actualidad ni existe un concenso general para definir la hiperactividad, a pesar de existir documentos como el DSM-IVTR y la CIE-10. Lo cierto es que la hiperactividad es una realidad que existe y que no es ajeno al status socioeconmico. Un estudio realizado en Colombia para determinar la prevalencia de los sntomas hiperactivos (Pineda et al, 2001) en una muestra de 184 nios y 157 nias entre las edades de 4 a 17 aos. El diagnstico se confirm a travs de una

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entrevista psiquitrica y neurolgica. La prevalencia encontrada fue de 17.1%, en varones 21.8% y para mujeres de 10.9%. As tambin se hall que para el grupo preescolar era de 6.2%, escolar 22.6% y adolescencia 21.6%.

3. COMORBILIDAD Cabe diferenciar las dificultades ms frecuentes que se asocian a los sntomas principales del trastorno, de la presencia de otro trastorno o cuadro sindrmico que coexiste con el TDAH (comorbilidad). Ms del 50% sufrirn al menos 1 trastorno comorbe (AACAP 1997). Factores ms comunes asociados a las caractersticas del TDAH:

Problemas de tipo emocional (labilidad emocional o llanto fcil, baja autoestima, inseguridad...).

Problemas de rendimiento escolar (poca motivacin, rendimiento variable, fracaso escolar,...).

Problemas de adaptacin en el colegio u otras actividades (baja tolerancia a la frustracin, dificultades para seguir las normas,...).

Problemas en las relaciones con los compaeros (comportamiento agresivo, rechazo por parte de los compaeros,...).

Dificultades en las relaciones familiares (poca obediencia, dificultades para adquirir hbitos, irritabilidad,...)

Mayor propensin a sufrir accidentes, debido fundamentalmente a la impulsividad y la falta de atencin.

TRASTORNOS COMRBIDOS (que pueden co-existir con el TDAH): los que se diagnostican con ms frecuencia son:

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Trastorno negativista desafiante: Del 40 al 60% de nios con TDAH presentarn en algn momento de su vida los requisitos diagnsticos de este trastorno que se caracteriza por un patrn de comportamiento hostil y desafiante, tal como discusiones o desobediencia y oposicin a las figuras de autoridad, ms grave y frecuente que el esperado por edad y sexo.

Trastorno disocial: Entre un 20 y un 40% de nios-adolescentes con TDAH. El trastorno disocial es un patrn de comportamiento en el que se violan reiteradamente los derechos bsicos de los dems i se transgreden importantes normas sociales, tales como agredir a personas o animales, destruir deliberadamente propiedades o robar. El TDAH ms la coexistencia del trastorno de conducta contribuye a los problemas que se plantean en la sociedad tales como el embarazo de adolescentes, la violencia y la criminologa (NIMH, National Institute of Health EEUU, Special

Communications, 2000) la delincuencia juvenil o los arrestos policiales (Pelham et al, 1996). En un estudio epidemiolgico realizado por Eyestone y Howell, 1994 encontraron que el 25% de los presos presentaron el diagnstico de TDAH.

Trastornos del estado de nimo: Entre un 15 y un 20% sufre adems del TDAH un trastorno depresivo en algn momento de su vida. El 10% intentar suicidarse y el 5% morir por suicidio o por lesin accidental (Weis y Hechtman, 1993). Trastornos de ansiedad: De un 20 a un 25% presentan algn trastorno de ansiedad de manera conjunta al TDAH

Trastornos del aprendizaje: Aproximadamente el 26% reunirn los criterios de gravedad clnica para ser diagnosticados de un trastorno de lectura, de la expresin escrita o del clculo.

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Trastorno de tics o sndrome de la Tourette: alrededor del 70% de personas que presentan el sndrome de Tourette (caracterizado por la emisin repetida de tics motores y /o verbales padecen TDAH

Abuso de sustancias: Son el grupo de TDAH ms trastorno de conducta aadido los que tienen mayor riesgo de sufrirlo, segn Barkley y Fisher, 1998. El 40% de adolescentes con TDAH segn Biederman, 1997, reunan criterios de dependencia o abuso de sustancias.

Trastornos de la comunicacin: En menor medida, algunos nios con TDAH presentan alteraciones significativas del desarrollo del lenguaje expresivo, o receptivo-expresivo (verbal y gestual).

4. Pronstico y complicaciones Habitualmente el trastorno se diagnostica durante los aos de inicio de la escolaridad, a partir de los 6 aos, cuando se advierte el efecto de los sntomas sobre la adaptacin escolar. Aunque puede detectarse y diagnosticarse antes, teniendo en cuenta que en preescolares el intervalo de normalidad de la capacidad atencional, de la capacidad de reflexin y control de movimiento es muy amplio. As hacia la edad de 4 aos hay estudios que indican que nios que pareceran que presentan un trastorno atencional seran el 40% de ellos, pero solo el 48% de este grupo es decir la mitad de ellos realmente tendrn el trastorno a la edad de 9 aos. "El pronstico es variable en funcin de la gravedad de los sntomas y de los problemas y/o trastornos que puedan coexistir con el TDAH. Un diagnstico

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precoz y un tratamiento adecuado, influir de forma determinante en la evolucin" Adems de esto, cabe sealar que las manifestaciones del TDAH cambian con la edad. En trminos generales, se puede afirmar que en muchos sujetos el exceso de actividad motora y/o vocal se reduce significativamente a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta. No obstante, segn Barkley (1995), ms del 80% de los nios que han sido diagnosticados de TDAH en la edad escolar, continuarn presentando el trastorno en la adolescencia y entre el 30 y el 65% lo presentarn tambin en la vida adulta. Se observa con frecuencia la aparicin de conductas agresivas o

desafiantes (mentiras, pequeos robos, desafo a la autoridad...), a medida que se acerca a la adolescencia. Entre un 20 y un 60% de estos nios y adolescentes, presentan conductas antisociales o trastorno disocial. Tambin pueden

presentarse baja autoestima, tristeza, en algn caso depresin y desconfianza en el xito futuro (Barkley 1995). En la edad adulta muchos consiguen un empleo y viven independientemente. Segn Selikowitz (1995), aproximadamente un 20% de los nios con TDAH evolucionar de manera positiva, con cambios conductuales notables y sin problemas especiales en la adolescencia y la vida adulta. No obstante en un 80% de los casos no hay remisin absoluta, de stos un 60% mantendrn un nivel medio de gravedad y continuarn con dificultades de ajuste a las normas sociales, problemas de tipo emocional y dificultades de aprendizaje y un 20% seguir presentando el trastorno de forma severa.

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Mltiples factores como una baja gravedad de los sntomas durante la infancia, recibir el tratamiento y supervisin adecuados, el nivel general de

inteligencia (Abikoff y Klein, 1992), historia familiar de TDAH, adversidad psicosocial y comorbilidad con otros trastornos (Biederman y cols., 1996) estn implicados en el pronstico de estos nios.

5.

Tratamiento multidisciplinario de la hiperactividad.

El tratamiento se considera que debe ser multimodal, en este estn implicados uno o varios profesionales clnicos, maestros-profesores, padres y el propio sujeto que sufre TDAH. Se requieren de distintas intervenciones:

Intervencin psicolgica Intervencin educativa o escolar Intervencin farmacolgica

Incluso se considera imprescindible para el abordaje del TDAH la necesidad de una cooperacin estrecha entre padres, pacientes, y escuela, siendo el profesional clnico una especie de coordinador. Es importante valorar que es un trastorno crnico que por su curso longevo va a necesitar continuos planteamientos teraputicos ante situaciones problemticas de nueva aparicin. Por lo tanto el plan teraputico deber individualizarse de acuerdo a los sntomas y a objetivos concretos (M.Garca-Giral y R. Nicolau, 2001) El informe de consenso de la NIH (National Institute of Mental Health) publicado en Febrero de 2000 insiste no solamente en la demostrada eficacia del tratamiento farmacolgico en el TDAH (principalmente estimulantes y tricclicos), sino tambin asigna a las terapias comportamentales y a los tratamientos combinados (multimodales)
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un papel relevante en el abordaje teraputico del TDAH (Jensen., 2000, Pelham et al., 1998, Spencer et al., 1996). La gua clnica para el TDAH publicada por Taylor et al (1998) tambin propone el tratamiento multimodal como tratamiento de eleccin, y en el artculo que el mismo Taylor publica sobre el grupo de profesionales Europeos (Taylor 1999)

afirma "parecera como si la combinacin de tratamiento comportamental con la medicacin, es de particular importancia para obtener una respuesta excelente". El tratamiento multimodal incluye:

Entrenamiento a padres. Intervencin escolar. Tratamiento al nio bsicamente haciendo uso de procedimientos conductuales, de autocontrol de la rabia y autoinstruccionales.

Intervencin farmacolgica.

Los sntomas nucleares del trastorno: dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad son los que orientarn sobre la primera intervencin a realizar.

ENTRENAMIENTO A PADRES Es una intervencin dirigida a que los padres aprendan a manejar la conducta de su hijo utilizando tcnicas bsicamente de manejo de contingencias que son las que han demostrado su eficacia en el tratamiento del TDAH (MTA 1999, NIH 2000, Barkley 1998, Taylor 1998- 1999). Consiste en formar a los padres para que reconozcan los comportamientos propios del trastorno y aprendan estrategias para controlar las conductas perturbadoras y potenciar las conductas adecuadas.

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El manejo de contingencias incluye el uso del refuerzo positivo, la extincin, uso del tiempo fuera, economa de fichas y coste de respuesta. Esta intervencin puede aplicarse individualmente o grupalmente, la aplicacin grupal ofrece ventajas tales como: menor coste, ayuda a los padres a relativizar o ubicar los problemas de su hijo al contrastarlos con los de otras familias, los padres se ayudan mtuamente y comparten las dificultades.

INTERVENCIN ESCOLAR El abordaje escolar es necesario porque los nios con TDAH ante una tarea escolar se muestran desorganizados, impulsivos e ineficaces, las dificultades de atencin, motivacin, de mantener el esfuerzo mental ante tareas ms repetitivas y montonas, interfieren en su ejecucin. Por lo tanto su rendimiento escolar se ve afectado a pesar de que su inteligencia sea normal, alta o superior. Por otro lado el comportamiento del nio con TDAH en el aula tambin interfiere en su rendimiento y en el grupo clase, principalmente por su impulsividad ya que no pueden inhibir la primera respuesta espontnea. Por tanto, es muy importante que los maestros y profesores tengan estrategias para manejar el comportamiento de estos nios y ms teniendo en cuenta que debido a la alta prevalencia del trastorno en poblacin escolar, hay muchas posibilidades de que se encuentren en el aula un nio con TDAH por ao escolar. La prevalencia de fracaso escolar entre la poblacin con TDAH es significativamente alta, el bajo rendimiento escolar afecta al 40% de los estudiantes con TDAH (Barkley, 1998), los problemas de comportamiento llegan a provocar hasta un 15% de expulsiones en estos nios, tambin se conoce que alrededor del 30% sufrir adems del TDAH un trastorno de aprendizaje en clculo, lectura o en la expresin escrita.

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Se requiere de una intervencin escolar especfica ya que la intervencin a padres ayuda a la familia pero raramente ayuda a mejorar el rendimiento acadmico o el funcionamiento escolar del nio con TDAH (Abramowitz y O'Leary, 1991). Barkley. Los estudiantes con TDAH necesitan mayor estructura y organizacin de las clases, mayor supervisin, ms fragmentacin de las tareas, ms consecuencias positivas (refuerzo positivo, aplicacin de economa de fichas...) para mantener su conducta as como consecuencias negativas (coste de respuesta, tiempo-fuera..) y requieren de distintas acomodaciones escolares (Parker, 1994, Barkley 1998). Esta intervencin implica el entrenamiento a maestros y profesores en manejo de contingencias, uso del refuerzo positivo, la extincin, uso del tiempo fuera, economa de fichas y coste de respuesta (como consecuencia negativa ms severa generalmente se aconseja la aplicacin de tiempo fuera durante 20 minutos). Tambin se les entrena a dar mayor atencin a las conductas adecuadas del nio, ya que en general se atiende mucho a los comportamientos molestos y poco a los positivos. Es necesario reforzar y potenciar las habilidades sociales as como fomentar la tcnica de resolucin de problemas en charlas individuales con el nio/adolescente ante situaciones problemticas (identificacin del problema, posibles soluciones o modos de actuar, valoracin de ventajas e inconvenientes de cada una de las soluciones propuestas), fomentando el pensamiento reflexivo. Es til hacer uso de contratos, o registro de conductas objetivo a mejorar; concretas y viables para el nio, haciendo uso de un sistema de economa de fichas.

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Generalmente, el dficit de atencin casi siempre est asociado a problemas de hiperactividad, siendo este el subtipo ms comn (Millstein et al. 1998) los que generan problemas de aprendizaje y bajo rendimiento escolar. La escolaridad es una de las actividades que se deben programar oportunamente en nios con dificultades atencionales e hiperactividad, por lo que el profesor del aula deber conocer el problema del nio para asumir una actitud favorable y comprensiva hacia este e integrarse as al equipo teraputico multidisciplinario (Celada, 1989), apartndose de la funcin tradicional directiva e instruccional que limita el aprendizaje de los nios. El profesor debe conocer los elementos que pudieran estar perturbando una adecuada atencin en sus alumnos, as como tambin tener un sentido de autocrtica en cuanto a la metodologa de enseanza y las estrategias atencionales que est empleando, los cuales contribuirn a la eficacia en el tratamiento del dficit de atencin. Los nios con TDAH no deben ser sacados del sistema educativo normal, porque esto tiene un efecto contraproducente, no se les deben de tratar como si fueran nios especiales. Por lo tanto deben seguir estudiando en un colegio habitual, o en casos particulares recibir una educacin ms personalizada, pero el profesor de clase deber considerar que en caso de estar a cargo de nios con TDAH, estos debern ocupar los primeros asientos para evitar distracciones y as prestar mejor atencin a la clase, necesitarn adems una mayor cantidad de tiempo en resolver sus tareas escolares que el que reciben sus compaeros o caso contrario no debern recibir demasiados trabajos que no podrn culminar, el docente deber saber combinar las tareas de alto inters con las que tienen menor atractivo para evitar el cansancio; as mismo es indispensable mantener relaciones ptimas con el alumno, integrarlo al grupo mediante dinmicas, no recriminarle su problema, ni avergonzarlo, aplicar tcnicas de modificacin de conducta en clase y utilizar estrategias para captar y mantener la atencin. Estrategias destinadas a captar la atencin del alumno. Uno de los objetivos bsicos del profesor de clase es captar la atencin de sus alumnos. Teniendo en cuenta que la atencin es selectiva, el estudiante concentrar su atencin en aquello que le parezca interesante. De ah la conveniencia de que el profesor
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utilice como parte de su exposicin ancdotas, curiosidades e historias interesantes, y que con frecuencia haga preguntas que obliguen a los nios a prestar atencin (Gallego, 1997). As mismo, para llamar la atencin sobre la informacin o procedimientos, a menudo el maestro deber utilizar lminas novedosas, llenas de colorido y atractivo, plumones de diferentes colores que resalten las ideas principales del tema (Bichler, 1992). Sin embargo, un ambiente sobreestimulado contribuye tambin a incrementar los periodos de distraccin, por lo que la clase deber estar sencillamente decorada, ventilada, con un ambiente agradable, normas reguladoras del comportamiento y relaciones afectivas entre los alumnos y el profesor (Gallego, 1997). Para Gallego (1997) El profesor puede entrenar al alumno en el uso de estrategias para el manejo de informacin como los esquemas y resmenes, puede ofrecer ejercicios de relajacin y gimnasia rtmica para los que lo necesitan cuando hay agotamiento por un exceso de informacin recibida. Igualmente este autor resalta la importancia en el autoconocimiento por parte del alumno de su propia capacidad de atencin a travs del uso de cuestionarios manejados por el profesor de clase. Estrategias destinadas a mantener la atencin del alumno. Bichler (1992) considera que los alumnos prestan atencin a la clase cuando comprenden que le ser til para adaptarse a su ambiente, por lo que recomienda que las clases de aritmtica, ortografa, lectura, etc. se relacionen con los intereses naturales de los estudiantes (por ejemplo, llevar el registro de dinero para hacer compras, escribir cartas para varios funcionarios del gobierno, criticar los programas de televisin, medir la temperatura, el viento, etc.) para lograr el mismo efecto, el profesor puede establecer dinmicas o juegos que dependan del mantenimiento de la atencin como el juego de simn, seguir la pista de un objeto oculto, o determinar si dos imgenes son idnticas o diferentes. Gallego (1997) precisa ciertos procedimientos al respecto. - Acortar el tiempo de explicacin oral y utilizar la actividad motriz de los alumnos como en ejercicios en el cuaderno o alguna actividad escrita.

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- Realizar con frecuencia preguntas concretas para incrementar la participacin ordenada de los alumnos. - Proporcionar recompensas a las intervenciones positivas. - Es til interrumpir la transmisin de conocimientos para que los alumnos lo completen o terminen, pues cuando el alumno es ms participativo, crece su nivel de atencin. - El profesor puede tambin entrenar a los alumnos con dficit de atencin en estrategias de autocontrol, mediante el uso de registros de control de la atencin que el alumno deber llenar en cada clase y entregarla al profesor para su valoracin. - El profesor deber estar capacitado para ayudar al nio en el desarrollo de su lenguaje interno, lo que da muy buenos resultados en nios con dficit de atencin. - Reforzar directamente las actividades acadmicas en nios con dficit de atencin. - El profesor deber promover la toma de apuntes en los estudiantes durante todo el tiempo que dure su exposicin. Cabe resaltar que los materiales para el entrenamiento de la atencin no estn restringidos a la edad, como es el caso de las pruebas psicolgicas, ya que el objetivo principal es que el nio aprenda inicialmente bajo gua, un dialogo interno y posteriormente se d auto instrucciones verbales y desarrolle estrategias a travs de la resolucin de sus tareas, esto quiere decir tambin que no se deben tomar las tareas de los manuales existentes como un conjunto de ejercicios cuya solucin exitosa y repetitiva sea garanta de mejora. En dicho entrenamiento los terapeutas y profesores pueden emplear tareas de memoria visual, seguimiento visual, laberintos, discriminacin visual, bsqueda de semejanzas y diferencias, colorear recuadros y formar un dibujo, secuencias de nmeros, letras, unir puntos, y dems ejercicios, los cuales dependern tambin de la creatividad de quien entrena. Al respecto, Garca (1997) considera que las estrategias ms importantes que el nio debe desarrollar son:

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Estrategias de atencin global, que consiste en atender lo ms posible a toda la

informacin que se le presenta mediante la exploracin o el escudriamiento de la informacin. - Estrategias de atencin selectiva, en el que se deber seleccionar la informacin ms relevante mediante tcnicas de fragmentacin o subrayado. - Automatizacin de los pasos y estrategias utilizadas. - Estrategias de atencin sostenida, en la que se deber utilizar tcnicas de memoria, elaboracin de esquemas, hablar y repetir la informacin en voz alta, etc.

INTERVENCIN PSICOLGICA APLICADA AL NIO El tratamiento al nio se basa en el uso de procedimientos conductuales, de autocontrol de la rabia y autoinstruccionales, con el objetivo de fomentar el autocontrol y el pensamiento reflexivo. Tambin es importante el entrenamiento en habilidades sociales y en tcnicas para mejorar la autoestima. Los nios y adolescentes que presenten trastornos de aprendizaje o fracaso escolar adems requerirn de un abordaje psicopedaggico preferentemente individual o en pareja. Los nios con TDAH tienen dificultades en el control de la conducta y de las emociones, para conseguir un control de la conducta primero debe existir un control externo de la misma ya que ste es el proceso natural de adquisicin del control de uno mismo, este control externo es el que se intenta fomentar mediante el uso adecuado de estrategias educativas, que padres y maestros deben aplicar con coherencia y persistencia. Con el paso del tiempo este control externo se interioriza y el nio adquiere mayor autocontrol, pues le aporta mayores beneficios en cuanto a adaptacin familiar, social o acadmica. Con el manejo de contingencias se facilita el control

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externo de la conducta, para que el nio viva las ventajas de este control (recibir aprobacin social, incremento de la sensacin de autoeficacia y aumento de la autoestima) y se motive para ejercerlo de forma autnoma. El lenguaje interno o las autoinstrucciones son las que facilitan esta interiorizacin ya que fomentan el pensamiento organizado y reflexivo. Los procedimientos

autoinstruccionales y las tcnicas de resolucin de problemas tienen como objetivo que el sujeto interiorice pautas de actuacin generalizables a distintas situaciones para incrementar su autocontrol. TRATAMIENTO CONDUCTUAL. La presencia de conductas de actividad motora excesiva y distraccin, propias del nio con TDAH, an cuando no sean intensas, van a perturbar su atencin, dificultando la adecuada asimilacin de conocimientos, por lo cual un programa para el desarrollo de estrategias de atencin deber considerar tambin el control y la modificacin de determinadas conductas. Conductas Hiperactivas Conductas de Movimiento Girar la silla, mover los pies, coger objetos de otras mesas, levantarse del sitio, salir de la clase sin permiso, ponerse en cuclillas, impulsividad en la tarea, balancearse, jugar con cosas, mirar alrededor, caminar, gatear, pasear, actividad motora sin finalidad (tics, temblores), retorcerse, tirarse al suelo. De interaccin inadecuada Hablar, pellizcar, pegar patadas, poner zancadilla, insultar, mandatos inoportunos, preguntas irrelevantes, molestar, pegar, gritar, pisar, criticar negativamente, obstaculizar la conversacin. De comunicacin:

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Hablar solo, silbar, hacer ruidos con objetos, golpear el suelo, cantar, rerse solo, golpear la silla con el pie, silbar. Dentro de las tcnicas conductuales tenemos a los de base operante, que consisten en la modificacin de determinadas conductas mediante el establecimiento de un programa de refuerzos en que se le indique al nio la razn y forma de conseguirlos, estos nios responden positivamente cuando las normas que se establecen son claras, explcitas y consecuentes. Lo bsico consiste en la sustitucin de reforzadores materiales tales como premios, comida o dinero por reforzadores sociales como las alabanzas y felicitaciones. Miranda y Santamara (1986) sealan que adems del cambio comportamental, el nio aumenta los sentimientos de dignidad pues recibe la aprobacin social y se siente responsable del aumento de su autocontrol. Algunas tcnicas conductuales para tal fin son: - Programa de economa de fichas.- Esta tcnica consiste en la administracin de fichas cada vez que el nio emite una conducta deseada, como la obediencia al profesor o el estar quieto en su silla por una mayor cantidad de tiempo, el no molestar al compaero, las fichas sern cambiadas por una serie de privilegios que sean significativos para el alumno tanto en casa como en clase. Luego de algunas semanas se evala la eficacia del programa. - Contrato de contingencia.- Es una tcnica til en el tratamiento de nios con TDAH cuya edad supere los seis aos. El mtodo establece una negociacin o contrato en el que se determina concretamente que es lo que se le pide al nio, y cules sern las consecuencias derivadas de su cumplimiento o incumplimiento. Se debe partir de metas realistas, es decir, de comportamientos simples que el nio pueda realizar, para pasar posteriormente a negociar contratos ms complicados. Se debe tener en cuenta que los reforzadores deben ser negociados por el propio nio y cambiarse con frecuencia por otros para no producir saciedad - Costo de respuestas.- Consiste en la administracin de cierta cantidad de fichas significativas para el nio, al comienzo de cada sesin de tratamiento, las cuales se retirarn una a una cuando el nio transgreda las normas que se establecieron al iniciar la sesin, para lo cual se le instruye previamente, al final, las fichas podrn canjearse
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por premios. Con esta tcnica se busca que el nio aprenda nuevas habilidades en la sesin de terapia, que se pueden dar manipulando el contenido de las tareas a realizar y las normas establecidas. - Tiempo fuera.- Es un procedimiento mediante el cual se retira el acceso a las fuentes de reforzamiento durante un periodo determinado contingente a la emisin de la respuesta. Se utiliza cuando se conoce cules son los refuerzos que mantienen una conducta, pero no se pueden controlar dichas fuentes de entrega de reforzadores. Por ejemplo, si el nio golpea a sus compaeros porque no lo atienden, se enva al nio por algunos minutos al rincn del aula, donde no encuentre reforzadores positivos para su conducta. Los lugares ms utilizados en casa son el cuarto del bao, el lavadero, un rincn de la habitacin no resulta conveniente pues no se eliminan totalmente los reforzadores positivos existentes en ese lugar. Una vez que haya pasado el tiempo establecido, el nio puede volver a sus actividades. Esta tcnica se utiliza cuando la conducta del nio no puede ignorarse. - Sobre correccin.- consiste en remediar en exceso las consecuencias negativas de la conducta desadaptativa, por ejemplo, el nio que ensucia limpiar adems de lo que ha ensuciado algo ms.

- Extincin.- Consiste en no prestar atencin al nio cuando la conducta inadecuada es emitida. Dado que todo comportamiento se mantiene cuando se refuerza, se debe ignorar al nio, esto incluye, retirarse cuando el nio est fuera de control y no murmurar o criticar con otros la conducta del nio en presencia del mismo. Las terapias de conducta pueden ser directa (El terapeuta tratar al nio) o la indirecta (Los profesores o padres). TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL. Luria (1988) reconoce la importancia del lenguaje interior, y el papel que juega en las estructuras de las formas supremas de atencin voluntaria.

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Kirby y Grimley (1992) indican que el lenguaje o habla interna desempea una funcin esencial en la comprensin de los mecanismos que rigen la atencin por los que los nios con trastornos por dficit de atencin se pueden beneficiar del uso del lenguaje interno como medio para aumentar la concentracin y reducir la impulsividad. Miranda (2000) realiz un estudio sobre la eficacia de un tratamiento cognitivo conductual en una muestra espaola de 32 nios con TDAH con o sin manifestaciones de agresividad asociada, estos nios siguieron un programa de entrenamiento en auto instruccin, solucin de problemas y control de la ira que incluy tambin refuerzo positivo y tcnicas de costo de respuestas. Los resultados sealaron que los nios con TDAH que siguieron esta terapia mostraron mejoras significativas en las valoraciones que padres y profesores hicieron de su funcionamiento conductual, no obstante estos cambios positivos fueron superiores en el grupo sin agresividad El entrenamiento en auto instrucciones verbales. Fue elaborado por Meichembaun y Goodman, constituye la base del tratamiento cognitivo conductual, las tareas utilizadas varan desde habilidades sensoriomotrices simples a habilidades complejas de solucin de problemas. Se emplean tareas de copias de modelos y coloreados de figuras para pasar luego a tareas que requieren de un pensamiento conceptual para su resolucin (Miranda y Santamara, 1986). El entrenamiento en auto instrucciones verbales pasa por las siguientes fases: 1.- Un modelo adulto que ejecuta una determinada tarea dndose las instrucciones en voz alta (modelado cognitivo), darse autorefuerzos y autoevaluarse a fin de corregir los errores cometidos en voz alta. 2.- El nio realiza la misma tarea bajo la direccin de las instrucciones del modelo (gua externa). 3.- El nio ejecuta la tarea dndose instrucciones en voz alta. 4.- El nio realiza el trabajo susurrando las instrucciones. 5.- El nio trabaja guindose por su lenguaje interno.

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6.- Es importante que el terapeuta cometa deliberadamente errores, para luego exponer en voz alta cules sern los procedimientos que seguir a fin de corregirlos. As mismo llegar un momento en que el terapeuta y el nio se den alternativamente uno al otro las instrucciones explcitas para la ejecucin de la tarea. 7.- Las habilidades y estrategias que el nio aprende en el entrenamiento se deben poner en prctica en el juego, casa y escuela, la generalizacin de estrategias fuera de las sesiones teraputicas se favorece implicando a los padres del nio y a su profesor como co-terapeutas, para que acten como modelos a imitar. Se debe considerar que poco a poco los reforzadores materiales como dulces o figuras, deben ser sustituidos por reforzadores sociales como alabanzas sociales o autoalabanzas. Meichembaun (1977; vase en Kirby y Grimley, 1992) sugiere lo siguiente en el manejo de nios difciles para el tratamiento con Auto instrucciones verbales. - El terapeuta debe ser entusiasta y sensible al nio. - El tratamiento debe comenzar con juegos o actividades interesantes, no con tareas acadmicas. - No se debe permitir que el nio se d auto instrucciones de manera mecnica sin comprender el verdadero significado de estos. Una de las formas de frenar las respuestas impulsivas a medida que se trabaja en la enseanza de auto instrucciones verbales al nio, se basan en los experimentos realizados por Palkes, Stewart y Kahena (1968; vase en Ross, 1995) quienes utilizaron en sus sesiones instrucciones escritas con ilustraciones caricaturescas impresas en cuatro tarjetas de recordatorio con la orden de detenerse, escuchar, mirar y pensar antes de contestar, las cuales estaban sobre la mesa frente al nio, quien tena que leerlas en forma autodirigida: mirar, pensar antes de contestar. Estos auxiliares de entrenamiento visual contribuyen en reducir las respuestas rpidas, poco pensadas e impulsivas del nio, y mejoran su desempeo en tareas de atencin.

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Al final de las sesiones teraputicas se estimula al nio que utilice las auto instrucciones en clase y en casa, pudiendo obtener una ficha extra si en la prxima sesin describe como las ha utilizado. Ms adelante como una forma de valorar y reflexionar sobre su propia ejecucin, el nio se evala a s mismo en una escala que va del 1 al 5, la cual es mostrada en un cartel por el terapeuta y que indican que su ejecucin en la tarea fue: nada bien, regular, bueno, muy bueno o excelente, si coincide la calificacin del nio con la del terapeuta, aquel obtiene una ficha extra. Vigilancia cognoscitiva. Eficaz en nios con dficit de atencin, permite trabajar la conciencia de atencin del nio. Se le ensea a responder al sonido de una campana que es emitida a intervalos regulares de tiempo. El sonido es para recordarle que es necesario que razone a fin de resolver bien la tarea. El nio trabaja en una tarea asignada hasta que suena la campana, entonces anotar en una hoja de respuestas si estaba o no atento a la tarea al escuchar el sonido. Una vez que el nio aumenta la conciencia de la atencin se prolonga el intervalo de tiempo lo que implica un periodo ms largo de atencin sostenida sin la funcin recordatoria que cumple el sonido de la campana (Kirby y Grimley, 1992). Solucin de problemas interpersonales. La mayora de las investigaciones sealan que nios con dficit de atencin e hiperactividad carecen de estrategias para salir airosamente de situaciones conflictivas con sus compaeros, son rechazados por ellos y llegan a ser impopulares. El estatus de rechazo est determinado fundamentalmente por las escasas habilidades sociales y de comunicacin, es muy posible que un nio con dficit de atencin e hiperactividad no pida permiso para unirse a un juego, y cuando lo consigue no respeta las reglas establecidas. Las caractersticas desarrolladas en diferentes grados por algunos nios con TDAH como la obstinacin, el negativismo, el carcter dominante, el abuso hacia otros, su labilidad emocional aumentada, la baja tolerancia a la frustracin y sus explosiones de ira, complican an ms su ajuste social e interpersonal (Kirby y Grimley, 1992). Es muy posible que las deficiencias atencionales impidan la correcta comprensin de seales o indicadores claves para el buen desarrollo de las interacciones sociales y el
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conocimiento de reglas que regula esas interacciones, estos nios saben cmo deberan actuar en una determinada situacin, sin embargo son impulsivos, y esto dificulta las relaciones con sus compaeros (Miranda, Rosell y Soriano, 1998). Las deficiencias en las habilidades sociales suelen ser el motivo ms comn por el que los nios acuden al especialista (Kirby y Grimley, 1992). Aparentemente algunos nios con el cuadro TDAH pueden mostrarse soberbios y agresivos. Un estudio comparativo permanente realizado por medio de entrevistas a 11 familias en los Estados Unidos, revel que los hermanos de nios con TDAH sentan que eran vctimas de estos, aunque a menudo esa experiencia de victimizacin era subestimada por la familia (Kendall, 1999). Para Miranda, Rosell y Soriano (1998) el nio con dficit de atencin e hiperactividad manifiesta un sndrome de desmoralizacin, que se caracteriza por sentimientos de impotencia y minusvalorizacin en relacin con su rendimiento y competencia social, lo cual es retroalimentado por las mltiples dificultades que afrontan a diario. Estas frustraciones y castigos estn en su mayor parte dirigidas a su persona y no slo a su falta de atencin, por lo que es lgico que su percepcin personal este afectada negativamente, aunque algunos nios intentan compensar y conservar su autoimagen. Es importante ensear a los nios a reconocer y manejar emociones. Muy aparte de las prcticas simuladas y los problemas hipotticos, en la prctica real suele ser difcil para el nio aplicar lo aprendido, sobre todo en situaciones que requieren una respuesta social adecuada rpida, fracasan y reaccionan con ira y sentimientos de tristeza. Por esta razn se debe entrenar al nio en el uso de algunas tcnicas de autocontrol y relajacin. Un claro ejemplo lo constituye la tcnica de la tortuga, diseado por Schneider y Robin (1976; vase en Miranda y Santamara, 1986) como un mtodo para ensear autocontrol en nios. Implica las siguientes fases. - Se ensea al nio a responder a la palabra clave `tortuga` de la siguiente manera: cerrando los ojos y pegando los brazos al cuerpo se le narra un cuento, cuya idea central consiste en que una tortuga experta le dice a otra tortuga que tena muchas dificultades,

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la forma como podra resolver dichos problemas, que consista en encerrarse en su caparazn cada vez que se encontrase amargo o colrico. - Posteriormente se pasa a discutir con el nio alternativas disponibles en la solucin de problemas determinados. - Se generaliza la aplicacin de la tcnica a otros ambientes. Otra forma de manejar emociones e impulsos consiste en la enseanza de palabras que el nio deber memorizar, tales como SILENCIO, CALMA, FACIL, DESPACIO, SUAVE, las que se presentarn escritas en cartones de colores, el nio deber respirar profundamente y decirlas de una manera lenta y personal siempre que se observe que realiza alguna actividad sin analizarla o de manera impulsiva. Finalmente se generaliza esta tcnica para tareas que se lleven a cabo en casa o en la escuela.

INTERVENCIN FARMACOLGICA La intervencin farmacolgica debe ser decidida y conducida por un profesional de la medicina, preferiblemente experto en el TDAH, es este profesional quin tiene que resolver las dudas de los padres respecto el frmaco o frmacos prescritos y es quin tiene la potestad para decidir cambios en los mismos, los maestros y padres comentarn con el mdico los cambios de comportamiento o rendimiento que observen as como los posibles efectos secundarios que pudieran observarse y el profesional decidir. Los psicoestimulantes, el grupo de frmacos de primera eleccin, han demostrado su eficaca en la reduccin del 70% de los sntomas del TDAH, reduciendo el movimiento, aumentando la capacidad atencional, facilitando la interiorizacin de instrucciones y, como consecuencia, reduciendo la impulsividad.

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El grupo de frmacos de segunda eleccin es el de los antidepresivos, en ste la respuesta al tratamiento puede variar de muy buena a moderada. Hay otros grupos de frmacos que se han utilizado como los neurolpticos, pero respecto la sintomatologa de TDAH demuestran poca utilidad y no est probada su eficacia a nivel cognitivo.

CONCLUSIN Para aseverar que un nio es hiperactivo tiene que pasar por una serie de evaluaciones, la observacin debe ser por un mnimo de 6 meses y por especialistas adecuados, paralelos a los informes del profesor y de los padres. Es una alteracin de la conducta que tiene un origen neuropsicolgico y que est relacionada a los neurotransmisores que regulan la atencin, concentracin y el movimiento: la Dopamina y la Noradrenalina. Este tipo de trastornos ocasiona en el nio un sentimiento de minusvala y problemas escolares. La comprensin y el amor, base primordial para el tratamiento de los nios con este tipo de problemas. Profesores y padres deben ser capacitados para el manejo apropiado de este tipo de conductas. Dentro de cada nio con diagnstico de hiperactividad, hay un ser humano sensible a una gran variedad de circunstancias y lo importante es ayudarle, el verlos mejorar ser nuestra satisfaccin plena.

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SUGERENCIAS PARA LOS PADRES

Empiece por obtener un diagnstico por parte de profesionales especializados; que descarte otras posibles causas que puedan provocar los mismos sntomas que el TDAH.

Solicite un tratamiento multimodal; donde se valorar la necesidad de aplicar el tratamiento psicolgico, escolar o educativo y farmacolgico.

El trastorno tiene carcter crnico, el tratamiento persigue conseguir una buena adaptacin social, acadmica y familiar, el curso del TDAH es variable por lo tanto se encontrar con pocas buenas y con otras muy malas; nunca abandone el tratamiento!

No pretenda solucionar todos los problemas diarios a la vez, marque un solo objetivo a conseguir (como por ejemplo, que el nio se vista solo por la maana).

Marque objetivos de conducta realistas, evite comparar lo que el nio es capaz de hacer con las posibilidades de otros nios. Aumente el grado de dificultad progresivamente.

No centre las conversaciones con el nio/adolescente en torno a su comportamiento o sus resultados acadmicos. El nio/adolescente necesita saber que usted se interesa por lo que hace y siente.

Asegrese de que le escucha cuando le habla, mirndole a los ojos, con mucha proximidad fsica (a medio metro de distancia).

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Siempre mostrar mayor inters en hacer lo que se le pide si obtiene reconocimiento o algn privilegio a cambio de su esfuerzo.

Si utiliza el castigo ms a menudo que el premio corre el riesgo de que ste pierda su eficacia y deba recurrir a castigos cada vez peores.

Evite prestar atencin a conductas negativas y fjese ms en conductas positivas. Mejorar la relacin familiar y evitar un exceso de castigo.

Evite conflictos programando actividades adecuadas a sus posibilidades de control, por ejemplo con un nio con TDAH pequeo (hasta 12 aos) no es apropiado planificar una comida de 2 horas en un restaurante o una tarde (4 horas) en un hipermercado. Seguro que tendr problemas!!

Debe favorecer que el ambiente que rodea al nio sea ordenado y organizado en cuanto a los horarios o rutina diaria.

El nio con TDAH requiere mayor supervisin de las tareas escolares, pero cuando sta representa un conflicto entre padres y nio, es aconsejable delegarla a un profesional.

Mantenga entrevistas frecuentes con el tutor para valorar la evolucin del nio y buscar soluciones a los problemas que puedan presentarse.

Asistir a reuniones de padres o a cursos para padres, puede ser de gran ayuda, ya que se encuentra soporte, comprensin y posibles soluciones. Sugerencias para profesores.

La informacin es el primer paso para la comprensin y la formacin. El maestro/profesor puede detectar nios/adolescentes con dificultades en atencin y autocontrol que requieran ser evaluados, el diagnstico en cambio lo establecen los profesionales de la salud, anime a los padres a conseguir esta evaluacin.

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Previo permiso de los padres pngase en contacto con el profesional que ellos han escogido, colabore, dele informacin sobre el comportamiento del nio en el aula.

El maestro/profesor describe el comportamiento y el rendimiento acadmico y el profesional mdico es quin decide si aplicar o no psicofrmacos.

Recuerde que el alumno con TDAH no es un nio problemtico sino un nio con problemas.

Procure un ambiente tranquilo, ordenado y sin demasiados cambios (o si los hay: anticpelos). La estabilidad les ayuda.

Evite etiquetas: "pasota", "gandul"... ya que pueden ocasionar que el alumno acabe asumiendo este rol.

Cuente con el nio con TDAH para realizar trabajos que supongan actividad motora: enviar encargos a otros profesores, repartir papeles entre los compaeros, borrar la pizarra...

Si se generan problemas de rechazo con los compaeros o amigos dedquele una pequea charla, tranquilamente, explicndole qu sentimientos pueden tener los otros frente a su comportamiento y hablen conjuntamente de las posibles soluciones. La calidad de las relaciones con los compaeros es de gran importancia para la autoestima del nio/adolescente.

Los nios con TDAH tienen muchos aspectos positivos: pensamiento rpido, intuicin, sinceridad, creatividad, gran expresividad afectiva, que deben ser potenciados y valorados.

No ridiculice al alumno frente a sus compaeros. La supervisin es una buena herramienta para ayudar al nio con TDAH a seguir el ritmo del aula.

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Bibliografa

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Garlati, F. (2002). Brevario-DSM-IV-TR. APA. EE.UU. Disponible en:

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Los criterios diagnsticos segn el DSM IV- TR (APA, 2002) son los siguientes: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad A. Existen 1 o 2: 1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin: (a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) (g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias 2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). CIE-10 F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (314.01) Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00) Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01) Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en "remisin parcial".

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