PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)
NOMOR : 503/29-BD/DPMPTSP/2024
Berdasarkan Undang — Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan,
Peraturan Bupati Lebak Nomor 26 Tahun 2022 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan
Pelayanan Perizinan Berusaha, Perizinan Non Berusaha dan Non Perizinan kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lebak, dan Peraturan Daerah
Kabupaten Lebak Nomor 9 Tahun 2021 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 8
Tahun 2016 Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Lebak. Pejabat yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lebak memberikan Izin Praktik kepada
Nama i NINA HERLIANA
Tempat / Tgl.Lahir Lebak, 30 Juli 1995
Alamat Rumah :Kp. Cigintung RT/RW.003/001 Kel. / Desa Kadudamas
Kee. Cirinten Kab. Lebak
Nomor STRB 21102522 :23-4760757
Masa Berlaku SIPB :30 Juli 2028
Untuk menjalankan praktik sebagai Bidan di KLINIK ANUGERAH MEDIKA (SIP Ke - 1), JL.Raya
Gunungkencana KM.7 Kp.Pasir Hantap RT/RW 014/004 Kel. / Desa Badur Kec. Cirinten Kab. Lebak
Dikeluarkan di > Rangkasbitung
Pada Tanggal : 27 Februari 2024
a.n, BUPATI LEBAK
KEPALA DPMPTSP KABUPATEN LEBAK,
ooreaeitl YADIBASARI GUNAWAN, SE., M.Si
NIP. 19751101 199503 1 002
Tembusan disampaikan Kepada :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
2. Yth. Kepala Dinkes Kabupaten Lebak
3. Yth. Ketua IBI Cabang Kabupaten Lebak
Balai
g Betas. Dokument anda scar edo menggalan ea! kok
Stektronlk yang diterbitkan oleh BSTE.